IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO Realizzato con il contributo educazionale di Valutazione del rischio cardiovascolare e del danno d’organo nel paziente iperteso

IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO

Realizzato con il contributo educazionale di

Valutazione del rischio cardiovascolare e del danno d’organo nel paziente iperteso

Lancet 2002;360:1903-13

Collaborazione per gli Studi Prospettici

IHD e mortalità per ictus e pressione arteriosa normale

Definizione e classificazione in base ai valori pressori (mmHg)

Definizione e classificazione in base ai valori pressori (mmHg)

Sistolica DiastolicaClasse

Ottimale < 120 < 80

Normale 120-129 80-84

Normale alta 130-139 85-89

Ipertensione di grado 1 (lieve) 140-159 90-99

Ipertensione di grado 2 (moderata) 160-179 100-109

Ipertensione di grado 3 (grave) 180 110

Ipertensione sistolica isolata 140 <90

ee

e/oe/o

e/oe/o

e/oe/o

e/oe/o

e/oe/o

ee

L’ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch’essa in gradi 1,2,3 a seconda dell’entità dell’incremento pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione inferiori a 90 mmHg. I gradi 1,2,3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia è stata omessa per evitare confusione con la quantificazione del rischio cardiovascolare totale

Linee Guida ESH/ESC 2007Linee Guida ESH/ESC 2007

Valori soglia per la definizione di ipertensione arteriosa (mmHg)

Valori soglia per la definizione di ipertensione arteriosa (mmHg)

Sfigmomanometrica o clinica

Monitoraggio ambulatorio delle 24 ore

Periodo diurno

Periodo notturno

Domiciliare

PA Sistolica

140

125-130

130-135

120

130-135

PA diastolica

90

80

85

70

85

I recenti risultati di uno studio osservazionale (Studio PAMELA) hanno dimostrato che il rischio

di eventi fatali nel corso di un follow up di 12 anni è progressivamente maggiore nei pazienti

che risultano ipertesi ad una, due o a tutte e tre le modalità di valutazione pressoria.

Linee uida ESH/ESC 2007Linee uida ESH/ESC 2007

Percentuale di incidenza di morte CV (□) e per tutte le cause (■) durante un follow-up medio di 148 mesi in soggetti con varie combinazioni di normalità o aumento della PA in ufficio, a casa e nelle 24 ore

Hypertension 2006


Ipertensione “clinica isolata” (“da camice bianco”)

Ipertensione ambulatoria isolata” (“mascherata”)

PA “centrale”


• Pressione sistolica e diastolica

• Pressione pulsatoria (anziani)

• Età (M > 55anni; F > 65 anni)

• Abitudine al fumo

• Dislipidemia

- CT > 5.0 mmol/l (190 mg/dl) oppure:

- C-LDL > 3.0 mmol/l (115 mg/dl) oppure:

- C-HDL: M < 1.0 mmol/l (40 mg/dl), F < 1.2 mmol/l (46 mg/dl)

oppure:

- TG > 1.7 mmol/l (150 mg/dl)

• Glicemia a digiuno: 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dl)

• Glicemia da carico alterata

• Obesità addominale [circonferenza addominale > 102 cm (M), > 88 cm (F)]

• Familiarità per malattie cardiovascolari precoci (M età < 55 anni; F età < 65 anni)

Fattori che influenzano la prognosiFattori di rischioFattori di rischio


Fattori che influenzano la prognosiFattori che influenzano la prognosi

• Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms)

o:

• Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M ≥ 125 g/m2, F ≥ 110 g/m2) *

• Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche ateromasiche

• Velocità dell’onda di polso carotidea - femorale >12 m/sec

• Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9

• Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: 1.3-1.5 mg/dl; F:1.2-1.4 mg/dl

• Riduzione del filtrato glomerulare ┼ (< 60 ml/min/1.73m2)

o della clearance della creatinina◊ (< 60 ml/min)

• Microalbuminuria 30-300 mg/24h o rapporto albumina-creatinina urin.: ≥ 22 (M) o ≥ 31 (F) mg/g

*rischio maggiore per IVS concentrica; ◊ formula di Cockroft Gault; ┼ formula MDRD;

Danno d’organo subclinicoDanno d’organo subclinico


Fattori che influenzano la prognosiFattori che influenzano la prognosi

• Glicemia a digiuno ≥ 7.0 mmol/l

(126 mg/dl) (ripetute valutazioni)

o:• Glicemia postprandiale > 11.0

mmol/l

(198 mg/dl)

• Malattie cerebrovascolari: ictus ischemico;

emorragia cerebrale; attacco ischemico transitorio

(TIA)• Malattie cardiache: infarto del miocardico;

angina; rivascolarizzazione coronarica;

scompenso cardiaco• Malattie renali: nefropatia diabetica;

insufficienza renale (creatininemia M > 133, F >

124 mmol/l); proteinuria (> 300 mg/24h)• Vasculopatia periferica• Retinopatia avanzata: emorragie o essudati,

papilledema

Malattie CV o renali conclamateDiabete mellito

Nota: La presenza di almeno 3 di questi 5 fattori di rischio: obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA ≥ 130/85 mmHg, basso colesterolo–HDL, elevati TG fa porre diagnosi di sindrome metabolica


• PA sistolica > 180 mmHg e/o diastolica > 110 mmHg

• PA sistolica > 160 mmHg con valori diastolici bassi (< 70 mmHg)

• Diabete mellito

• Sindrome metabolica

• 3 o più fattori di rischio cardiovascolare

• Uno o più markers di danno d’organo subclinico:– Evidenza elettrocardiografica (in particolare sovraccarico ventricolare)

o ecocardiografica di ipertrofia ventricolare sinistra (di tipo concentrico)

– Evidenza ultrasonografica di ispessimento della parete arteriosa carotidea o di placche ateromasiche

– Ridotta distensibilità arteriosa

– Moderato incremento della creatinina serica

– Riduzione del filtrato glomerulare calcolato o della clearance della creatinina

– Microalbuminuria o proteinuria

• Malattie cardiovascolari o renali conclamate

Soggetti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato


Stratificazione del rischio CVStratificazione del rischio CV

Rischio aggiuntomolto elevato



Rischio aggiunto elevato





Rischio aggiunto moderato

Rischio aggiunto basso

Pressione arteriosa (mmHg)

Altri Fattori di rischio,danno d’organoo presenza di patologiaconcomitante

Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99

Grado 2 PAS 160-179

o PAD 100-109

Grado 3 PAS ≥ 180

o PAD ≥ 110

3 o più fattori di rischio,SM, Danno d’organo o Diabete




Rischio aggiuntomoderato

Rischio nella media

Rischio aggiuntobasso

Rischio aggiuntobasso

Rischio nella media

NormalePAS 120-129o PAD 80-84

Normale altaPAS 130-139o PAD 85-89

PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; Basso, moderato,elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Il termine “aggiunto” indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica. La linea tratteggiata indica che la definizione di ipertensione può essere flessibile, poiché dipende dal livello di rischio CV globale.

1-2 fattori di rischio

Malattia CV o renale



Nessun fattore di rischioaggiunto


Kannel WB, Am J Hypertens 2000;13(1 Pt 2):3S-10S

No RF19%

4+RF8%

1 RF26%

2 RF25%

3 RF22%

No RF17%

4+RF12%

1 RF27%2 RF

24%

3 RF20%

Uomini Donne

Relazione tra ipertensione arteriosa e fattori di rischio

cardiovascolare nella popolazione di Framingham

0

10

20

30

40

50

60

Percentage of Patients (%)

Smoking

Hypercholesterolemia

Overweight or

Obesity

Diabetes Mellitus

N=52,715

28,7 55,9 36,4 15,0

FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI

Fumo

Ipercolesterolemia Sovrappeso o obesità

Diabete

J Hypertens 2007

Eliott et al, Lancet 2007

Inibizione del sistema renina-angiotensina

Azioni:• Ridotto stress ossidativo• Interazione con il segnale insulinico• Azione di ritenzione del potassio • Azione parziale degli agonisti • Effetto vasodilatatorio

– Aumentato flusso sanguigno nel muscolo scheletrico

Aumentata sensibilità all’insulina

Indicatori danno d’organo subclinicoIndicatori danno d’organo subclinico

Markers

Elettrocardiografia

Ecocardiografia

Spessore carotideo medio-intimale

Distensibilità arteriosa (velocità dell’onda di polso)

Indice pressorio arti inferiori / arti superiori

Filtrato glomerulare/clear creatinina

Microalbuminuria

Predittività ev CV

++

+++

+++

+++

++

+++

+++

Costo

+

++

++

++

+

+

+

Disponibilità

++++

+++

+++

+

++

++++

++++


Regressione dell’IVS durante il trattamento antipertensivo

0

-5

-10

-15

-20

Diuretici BetabloccantiCalcio-Antagonisti

ACE-Inibitori AT1- Antagonisti

Dim

inu

z. d

i mas

sa d

el v

entr

ico

lo s

in.

(%

)

p < 0,01

p < 0,01

P < 0,05

-13/-11PA (mmHg) -11/-14 -12/-13 -11/-11 -12/-14

Klingbeil et al, Am J Med. 2003

Valore prognostico della regressione dell’IVS Valore prognostico della regressione dell’IVS all’ecocardiografiaall’ecocardiografia

0

40

10

20

30

1 terzile (LVMI < 91 g/m2)

2 terzile (LVMI 91-117 g/m2)

3 terzile (LVMI > 117 g/m2)

149+32g/m2

75+11 g/m2

79+9 g/m2

104 + 7g/m2

104 + 8g/m2

141+21 g/m2

CV ev (%)

RWT < 0,44

RWT > 0,44

*

* §

Eventi CV in base ai cambiamenti della geometria del ventricolo sinistro

n° di pazienti 424; Follow-up 2-18 anni, media 6,4 anni

Muiesan, Agabiti Rosei et al, Hypertension 2004

*

§

§

* vs. geometria eccentrica; § vs. primo terzile geometria eccentrica

Prevenzione della microalbuminuria nel Diabete di tipo 2Ricercatori dello studio BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial)

1204 pazienti diabetici assegnati in modo casuale ad assumere:

- trandolapril (alla dose di 2 mg/die) più verapamil (formula a rilascio prolungato, 180 mg/die)- trandolapril da solo (2 mg/die)- verapamil da solo (formula a rilascio prolungato, 240 mg/die)- o placebo.

Conclusioni: nei soggetti con DM di tipo 2 e ipertensione, ma con albuminuria normale, l’uso di trandolapril più verapamil e trandolapril da solo ha diminuito l’incidenza di microalbuminuria, in misura simile. L’effetto del verapamil da solo è risultato sovrapponibile a quello del placebo.

NEJM 2004

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