IRM des lésions kystiques IRM des lésions kystiques du pelvis féminindu pelvis féminin

LS Fournier, M Brisa, C Lefort, G Frija

DéfinitionsDéfinitions

Kyste:

Collection liquidienne avec une paroi

A l’IRM, ce sont des lésions en hypersignal T2

En fonction de leur étiologie, le signal en pondération T1 sera variable

Protocole IRM d’exploration Protocole IRM d’exploration du pelvis féminindu pelvis féminin

�Antenne phased-array

�Axial, Sagittal, Coronal T2

�Axial T1, Axial T1 FATSAT

�Axial T1 FATSAT Gd

Problématiques adresséesProblématiques adressées

� Les lésions kystiques bénignes de la filière génitale

- Col de l’utérus: kyste de Naboth- Vagin: kyste d’inclusion ou vestigial du canal de Gartner- Vulve: kyste de la glande de Bartholin

Problématiques adresséesProblématiques adressées

� Les lésions kystiques annexielles- Est-ce l’ovaire ?- Si la réponse est oui, est-ce un cancer?� Critères de malignité à connaître

� Les lésions kystiques tubaires- Hydrosalpinx- Hématosalpinx

Problématiques adresséesProblématiques adressées

� Les lésions kystiques: diagnostic différentiel

- origine digestive- origine péritonéale- origine ostéoarticulaire

Les lésions kystiques Les lésions kystiques bénignes de la filière bénignes de la filière

génitalegénitale

Kyste de Kyste de NabothNaboth

�Au niveau du col utérin

�Inversion de l’épithélium glandulaire� sécrète du mucus et se kystise

�Parfois multiples

�Hypointense en T1, hyperintense en T2Pas de prise de contraste

Sagittal T2:Lésion arrondie hyperintensedu col

Sagittal T2 + saturation de graisse:Lésion hyperintensene chutant pas de signal

Sagittal T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium:Lésion hypointensesans prise de contraste

Peuvent être multiples

Axial T1: parfois hyperintense(contenu riche en protides)

Axial T2: hyperintense

Kyste du vaginKyste du vagin

�Kyste d’inclusion épithéliale, après un traumatisme chirurgical ou obstétrical, correspond à un granulome inflammatoire chronique

�Plutôt dans les parois latérales

�Hypointense en T1, hyperintense en T2Pas de prise de contraste

Axial, sagittal, coronal T2:Lésion arrondie hyperintense de la paroi latérale du vagin

Axial T1: lésion hypointense

Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: pas de prise de contraste

Aviez-vous vu les kystes de Naboth?

Kyste du vaginKyste du vagin

�Kyste du canal de Malpighi-Gartner, naît de vestiges du canal de Wolff

�Plutôt à la partie antérolatérale du vagin

�IRM: même séméiologie

Kyste de la vulveKyste de la vulve

�Kyste de la glande de Bartholin

�Oblitération du canal excréteur de la glande (inflammatoire ou traumatique)

�A la partie postérieure d’une des grandes lèvres

�Hyperintense en T2Hyperintense en T1 si contenu mucineuxPas de prise de contraste

Axial T2:Lésion arrondie hyperintense à la partie postérieure de la grande lèvre droite

Axial T1:Lésion arrondie hyperintense

Pas de chute de signal après saturation de la graisse (contenu mucineux)

Les lésions kystiques Les lésions kystiques annexiellesannexielles

Kystes de l’ovaireKystes de l’ovaire

�Kyste latéro-utérin

�Doute sur origine ovarienne?PAS D’ATCD D’OVARIECTOMIE !!!

PAS D’OVAIRE NORMAL VISIBLE

�Enjeu: diagnostiquer le cancer

Kyste simpleKyste simple

�Hypointense en T1, hyperintense en T2

�Paroi fine

�Pas de septations

�Pas de nodule mural

Kystes simples: Kystes simples: préménopausepréménopause

�Ovaire normal présente des structures liquidiennes = follicules

�Kyste folliculaire si taille ≥ 3-4 cm en première partie de cycle (< J10)

�Ou kyste lutéinique (kyste du corps jaune ou kyste progestatif)

� Surveillance

�Peuvent se compliquer: rupture, hémorragie

Follicules ovariensAxial T2 + saturation de graisse

Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium

Follicules ovariens

Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium

Axial T2

Sagittal T2:Lésion ovarienne hyperintense en T2 mesurant 35 mm

Axial T1:Lésion ovarienne hypointense

Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium:Paroi fine, pas de cloison

Kyste simpleFemme en activité génitale

Kystes simple: Kystes simple: postménopausepostménopause

�Ovaires atrophiques, souvent non visibles

�Lésion < 3 cm

� surveillance

�Lésion kystique taille ≥ 3 cm

� 20% sont des cancers !!!

Axial, sagittal, coronal T2:Lésion kystique de 18 cm refoulant la vessie

Axial T1:Lésion hypointense(liquidienne)

Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium:Pas de prise de contraste

�Femme ménopausée

�Lésion loculée

� intervention chiruricale

= kyste simple

Kystes hémorragiquesKystes hémorragiques

�Complication d’un kyste simple

�Endométriome

�Mais ! Le sang n’est pas toujours hyperintense en T2

Signal du sang en IRMSignal du sang en IRM

hypoHypo> 1 an

HyperHyperSemaines-mois

HypoHyper3-5j

HypoIso24-48h

isoIso< 24h

T2T1Délai

Lésions qui vont nous intéresser

Sagittal T2 Sagittale T1 + injection de gadolinium

Lésion hyperintense en T2

Niveau liquide-liquide en T1 = sédiment hémorragique d’âge différent (hypo et hyperT1, hyperT2)

Kyste Kyste dermoïdedermoïde

�= Tératome mature

�Signal de la graisse:hyperintense en T1hyperintense en T2chute du signal en T1 + saturation de graisse

�± calcification

�± nodule de Rokitansky = nodule tissulaire correspondant à matériel sébacé

Axial T1:Lésion ovarienne droite en hypersignal

Axial T2:Lésion ovarienne droite en hypersignal

Axial T1 + saturation de graisse:Chute du signal = GRAISSE

Axial T1 :Hyperintense= sang ou graisse

Axial T2:Hyperintense, hétérogène (matériel)

Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium

Axial T1 + saturation de graisse:Chute du signal d’une portion de la lésion= GRAISSE

OvairesOvaires

Parois épaisses, septas, vegétations

POST MENOPAUSE

Cancer

T1 variable, inchangé en FATSAT

Hémorragique ou endométriosique

HyperT1, chute de signal en FATSAT

Calcium, nodule de Rokitansky

Dermoïde

HypoT1, Gd(-)Follicule ou kyste simple

Cancer ovarienCancer ovarien

� Taille > 4 cm

� Parois > 3mm

� Septas > 3mm

� Végétations (Gado+)

Autres

� Ascite

� Adénopathies

Sagittal T2 + saturation de graisse:Lésion ovarienne cloisonnée chez une patiente ménopausée

Présence d’ascite = CANCER

Axial T2 Axial T1

Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium

Lésion ovarienne cloisonnée avec prise de contraste des septas

CANCER

Coronal T2:Lésion ovarienne volumineuse avec logettes

Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium:Lésion ovarienne volumineuse avec logettes et prise de contraste nodulaire de la paroiCANCER

AnnexielAnnexiel non ovarien = non ovarien = Origine tubaireOrigine tubaire

� Forme tubulée

� Plicaturée (peut ressembler à des septas)Un septa va d’une paroi à l’autresi ne s’insère qu’à une paroi, possiblement paroi tubaire

� Parois marginées

Coronal T2: lésion hyperintense = lésion ovarienne cloisonnée ou trompe?

Septa incomplet

Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: lésion hypointense et prise de contraste des parois

SUIVRE SUR LES COUPES SUCCESSIVES

Structure tubulaire = TROMPE = hydrosalpinx

Ov

Axial T1 =structure plicaturée en hypersignal

Ovaire en avant, aussi en hypersignal, donc structure = trompe

Sagittal T2 =lésion ovarienne et dilatation de la trompe gauches en hypersignal

Ov

Sagittal T2 + saturation de graisse = hypersignalpersiste = SANG = endométriome ovarien et hématosalpinx

Ov

Les lésions kystiques: Les lésions kystiques: diagnostic différentieldiagnostic différentiel

Diagnostics différentielsDiagnostics différentiels

� Origine digestive: abcès appendiculaire (droite) ou diverticulaire (gauche)

� Origine péritonéale = pseudokystepéritonéal (forme irrégulière, parois très fines)

Patiente de 68 ans, ATCD d’hysterectomie pour lésion bénigne (?). Découverte d’une masse pelvienne kystique à l’échographie avec adénopathie iliaque gauche.

Axial et sagittal T2: volumineuse lésion kystique et tissulaire

Coronal T2: deux portions kystiques

Dilatation urétérale gauche avec compression extrinsèque

Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium

Axial T1

Masse tissulaire et kystique mal limitée occupant la totalité du pelvis

Axial T2: envahissement de la paroi postérieure de la vessie

Axial T1: atteinte péritonéale avec infiltration de la graisse et « stranding »

�Diagnostic évoqué: cancer ovarien

�Diagnostic opératoire: sigmoïdite pseudo-tumorale

Axial T2: très nombreux diverticules sigmoïdiens

Patiente de 56 ans, ATCD d’hysterectomieet annexectomiebilatérale pour fibromes

Sagittal T2: Formations kystiques en arrière de la vessie

Vessie

Axial T1 + saturation de graisse + injection de gadolinium: prise de contraste de la paroi

�Diagnostic opératoire: pseudo-kystes péritonéaux

�Secondaire à des cloisonnements ou adhérences post-traumatiques, post-chirurgicales avec suites inflammatoires

Diagnostics différentielsDiagnostics différentiels

� Origine ostéoarticulaire

� Origine rachidienne

Coronal T2

Patiente de 41 ans: découverte fortuite de lésions kystiques pelviennes bilatéralesOVAIRES?

A L’IRM, le diagnostic différentiel est simple: kyste périradiculaire sacré (« de Tarlov ») s’étendant à partir des racines sacrées.Chez cette patiente, kystes multiples et bilatéraux.

Kyste ovarien gauche?

Suivre la structure

NON: Kyste mucoïde para-articulaire coxo-fémoral

Suivre la structure

Aviez-vous vu les kystes de Naboth?

ConclusionConclusion

�Les lésions kystiques du pelvis sont fréquentes

�Leur origine est variable: filière génitale mais aussi digestive et rachidienne

�L’enjeu des kystes ovariens est de diagnostiquer le cancer