IRM et bilan d’extension du cancer de la prostate

J Radiol 2006;87:228-43© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2006 formation médicale continue le point sur…

IRM et bilan d’extension du cancer de la prostate

F Cornud, MF Bellin et D Portalez

éterminer le stade pathologique d’un cancer de prostatereste difficile à affirmer formellement avant l’examenanatomopathologique de la pièce de prostatectomie. Dans

une étude datant de 1997, O’Dowd et al. (1) constataient que seu-le la moitié des 5 000 cancers présumés cliniquement localisés, re-censés dans la littérature, l’était réellement à l’examen de la pièce.Or, la détermination la plus exacte que possible du stade patholo-gique est plus nécessaire que jamais en raison de la diffusion deplus en plus large des traitements non chirurgicaux, comme lacuriethérapie écho-guidée dont l’indication privilégiée est le can-cer confiné. Depuis ses premières applications dans l’explorationdu cancer de la prostate en 1991 (2), l’IRM endorectale a fait l’ob-jet de multiples publications avec des résultats contradictoires ex-pliquant qu’un consensus sur son utilité n’a pas encore été obte-nu. Des chiffres extrêmement variables de sensibilité et despécificité, l’absence de précision des indications en fonction desparamètres disponibles avant l’IRM (toucher rectal, taux de PSA,score de Gleason et quantité de cancer présente sur les biopsies) et

l’absence de prédiction de l’évolution biologique après chirurgieont conduit certains auteurs (1) à ne pas recommander l’examendans le bilan pré-opératoire d’un cancer de prostate. Cependant,depuis 1995, plusieurs études réalisées par d’Amico et al. (3-8) ontau contraire illustré la fiabilité de l’IRM pour détecter l’extensionextraprostatique d’un cancer de prostate cliniquement localisé enmontrant à l’occasion de ces études les limites des abaques (no-mogrammes ou Tables de Partin (9-11)) qui intègrent les don-nées du toucher rectal, du taux de PSA et du score Gleason sur lesbiopsies pour prédire l’extension extraprostatique du cancer.Le but de cette revue est de préciser les signes IRM d’extensionextraprostatique d’un cancer de prostate et de montrer commentl’indication de l’IRM peut être sélectionnée.

Bilan d’extension locale : IRM endorectale

1. Les précautions avant l’examen1.1. Le respect du délai entre la biopsie et l’IRMUne IRM réalisée dans les jours qui suivent une biopsie est sourcede fausses images d’envahissement extraprostatique probable-ment par des petits hématomes pariétaux causés par les biopsies

Abstract RésuméMRI and staging evaluation of prostate cancer.J Radiol 2006;87:228-43

MRI can assess local and locoregional spread of a newly diagnosed prostate cancer by detecting extracapsular extension (ECE), seminal vesicle invasion (SVI) and lymph node invasion. Endorectal MRI remains the only accurate means to assess local extension. Pelvic MRI with surface coils and the use of superparamagnetic particules provide the sensitivity and the specificity which have never been obtained by the sole measurement of node size of the lymphatic chains draining the prostate gland. With the endorectal coil, only direct signs of extracap-sular extension have been maintained and indirect signs have been discarded, giving their too low specificity. Early SVI can only be consistently detected if result of TRUS guided biopsies show involvement of the prostate base. With the pelvic phased array coil, superparamagnetic particules show that metastatic lymph nodes have a specific MR signal which can be detected in normal size nodes. Indica-tions of imaging relies on results of parametrers available before MR imaging. More important than PSA level and Gleason score on biopsies is the so called quantitative histology, represented by the number of sextants involved by tumor and the amount of cancer (measured in mm of tumor) present on biopsies which determine a risk of extraprostatic spread. Of the risk of extraprostatic spread depends indication of MR, which is most probably unnecessary in patients at low risk (<20%) of extraprostatic extension.

L’IRM évalue l’extension locale et locorégionale d’un cancer de prostate nouvellement diagnostiqué en détectant l’extension extra-capsulaire (EEC), l’envahissement des vésicules séminales (EVS) et l’atteinte ganglionnaire. La voie endorectale reste encore la seule manière fiable d’estimer l’extension locale. L’IRM pelvienne avec antenne de surface et utilisation de particules superparamagnétiques représente le seul moyen d’obtenir la sensibilité et la spécificité jamais procurées par la seule étude de la taille des ganglions des chaînes de drainage lymphatique de la glande prostatique. Avec l’antenne rectale, seuls les signes directs de franchissement capsulaire ont été retenus et les signes indirects abandonnés compte tenu de leur spéci-ficité trop faible. Les signes d’envahissement débutant des vésicules séminales n’ont une spécificité suffisante qu’en fonction du résultat des biopsies écho-guidées si elles montrent une atteinte de la base prostatique. Avec l’antenne pelvienne en réseau phasé, les particules superparamagnétiques d’oxyde de fer révèlent que les ganglions métastatiques ont un signal spécifique qui se retrouve dans des ganglions de taille normale. L’indication de l’imagerie est basée sur le résultat des paramètres disponibles avant l’IRM. Au-delà du taux de PSA et du score de Gleason sur les biopsies, ils sont dominés par ce qu’il est convenu d’appeler l’histologie quantitative, représentée par le nombre de sextants envahis par la lésion et la quantité de tumeur, mesurée en mm de cancer, présent sur les biopsies qui déterminent un risque d’extension extraprostatique. Du risque d’extension dépend l’indication de l’imagerie qui est très probablement superflue chez les patients présentant un faible risque (< 20 %) d’extension extraprosta-tique.

Key words: Prostate, neoplasms. Prostate, MR. Mots-clés : Prostate. Cancer. IRM.

D

Service de Radiologie B, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris.Correspondance : F CornudE-mail : [email protected]

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(12). Faire une IRM endorectale dans les jours qui suivent unebiopsie nous paraît être vivement déconseillé, car elle peut dimi-nuer de moitié la fiabilité de l’examen (12). Les indications crois-santes de la spectroscopie suggèrent que le bon délai entre labiopsie et l’IRM est de 8 semaines (13), ce qui n’est pas encore fa-cile à faire admettre en France. Si le diagnostic de cancer est qua-siment certain, notamment en cas de tumeur palpable ou sil’échographie montre des arguments de forte présomption, il estjudicieux de faire l’IRM avant les biopsies. On raccourcit les dé-lais entre les deux examens, on évite les artefacts qui sont encoreprésents à des degrés variables dans 50 % des cas (12) trois semai-nes après les biopsies (fig. 1) et on peut également guider les biop-sies des espaces péri-prostatiques si l’IRM montre des signes deprésomption de stade T3 capsulaire (T3a) ou séminal (T3b).

1.2. L’importance des recommandations à donner aux patients pour éviter les contractions rectalesElles prennent toute leur valeur si des séquences supplémentairessont réalisées (IRM dynamique et spectroscopie) qui font passerau patient un minimum de 30 mn dans l’aimant. Si elles sont maltransmises, elles ne seront jamais remplacées par l’injection IMd’un antispasmodique du type Glucagen® qui limite le péristal-tisme rectal.

2. Réalisation de l’examenRappelons les points pratiques importants.• Les coupes de la séquence T2 axiale doivent être perpendicu-laires à la face antérieure du ballonnet (et donc à la face antérieu-re du rectum). Cette précaution évite les effets de volume partielpotentiellement créés par les coupes obliques. Elle est le seulmoyen de réaliser des corrélations fiables avec des pièces de pros-tatectomie radicale. En revanche, la séquence coronale n’est pasperpendiculaire à la coupe axiale, car on s’éloigne cette fois duplan du système vésiculo-déférentiel à l’analyse duquel elle estdestinée. Les deux séquences doivent inclure l’urètre sous-pros-tatique et les vésicules séminales.• La séquence T1 doit remonter jusqu’à la bifurcation aortiquepour le bilan de l’extension ganglionnaire. Elle est indispensablepour détecter les artefacts de biopsie.• Le résultat des biopsies doit être connu au moment de l’exa-men. On ne voit en effet pas toujours la tumeur, notamment enraison des artefacts de biopsie. De plus, l’absence de spécificitédes hyposignaux est notoirement connue (14). On comprend l’in-térêt de disposer des biopsies au moment de l’examen.• L’interprétation est conduite à partir des coupes axiales. La ba-se et l’apex sont également étudiés sur les coupes frontales et/ousagittales. Les signes d’extension à la face postérieure sont recherchéssur les coupes sagittales et les signes d’extension postéro-latérale oulatérale sur les coupes frontales. Deux plans sont recommandéspour un examen complet (15).

3. La sémiologie IRM de l’extension extracapsulaireElle a été réévaluée en 1997 (16) dans une étude portant sur 77 pa-tients examinés à la fois par antenne endorectale et antenne en ré-seau phasé.Cinq signes ont été retenus dont la sensibilité et la spécificité figu-rent dans le tableau I : masse > 12 mm en contact avec la capsule,déformation régulière de la capsule, déformation irrégulière dela capsule (fig. 1a), incluant l’aspect spiculé des contours prostati-

ques (fig. 1b), oblitération de l’angle recto-prostatique (fig. 1c) etasymétrie ou envahissement des pédicules neuro-vasculaires(fig. 1d). Les deux signes indirects (masse > 12 mm au contact dela capsule et déformation régulière du contour de la prostate) ontles spécificités les plus faibles.Les signes directs d’extension sont désormais les seuls signes rete-nus dans les séries postérieures à 1997 (17-18) et sont ceux quenous utilisons en routine clinique pour le diagnostic de stade T3IRM. Le signe essentiel est la continuité de la lésion en hyposignalavec le tissu péri-prostatique, responsable de la déformation irré-gulière ou spiculée du contour prostatique, et/ou de la visibilitédirecte de l’hyposignal de la tumeur dans le tissu péri-prostati-que. Dans tous les cas, la capsule n’est plus visible et se confondavec la lésion. Le comblement de l’angle prostato-rectal ainsi quel’asymétrie des pédicules neuro-vasculaires sont l’illustration deces signes directs dans deux territoires anatomiques précis. Cor-nud et al. (19) insistent également sur l’envahissement du sphinc-ter strié (rarement observé) à l’apex qui représente un signe directde T3 IRM apical et sous apical.En dépit de cette sémiologie plus standardisée, l’interprétationreste délicate, malgré une expérience de plusieurs années. Lesfigures 2 et 3 illustrent deux cas de stade T3 IRM difficiles à dia-gnostiquer.

4. L’envahissement des vésicules séminalesLe stade T3b n’est détectable que dans sa portion extraprostati-que dont la racine, terme souvent employé par les anatomo-pa-thologistes, fait partie.• Quand l’envahissement est massif avec un hyposignal uni oubilatéral visible dans tout ou partie de la vésicule, le diagnostic nepose pas de problème (fig. 4a-b). Certains de ces patients ont déjàun diagnostique de pT3 diagnostiqué sur les biopsies (pT3 biop-sique) et l’IRM n’est là que pour confirmer l’importance de l’ex-tension séminale et capsulaire (exceptionnellement non associéeà l’envahissement séminal), tout en faisant le bilan d’extensionganglionnaire. Chez d’autres patients, présentant un cancer deprostate de stade T2 ou moins, mais à risque intermédiaire depT3, l’envahissement d’une ou des deux vésicules est une décou-verte IRM qui conduit à repenser la stratégie du traitement. Si laprostatectomie radicale est en jeu, une biopsie guidée des vésicu-les devient souhaitable pour avoir la preuve histologique de l’at-teinte séminale.• Quand l’envahissement extraprostatique est débutant, lesimages lacunaires dans la racine des vésicules sont plus discrèteset la comparaison avec le côté opposé est souvent utile (fig. 5a).

Tableau ISensibilité et spécificité des signes d’extension extracapsulaire d’un cancer de prostate (16).

Table ISensitivity and specificity of signs of extracapsular extension (16).

Sensibilité (%) Spécificité (%)

Masse en contact 75 40

Déformation régulière 38 70

Déformation irrégulière 35 80

Angle recto-prostatique 45 90

Bandes neuro-vasculaires 30 90

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Fig. 1 : Illustrations des signes d’extension extra-capsulaire en IRM endorectale.a La bosselure irrégulière avec disparition du signal de la capsule (flèches blanches). Noter la disparition de la capsule chirurgicale à gauche

et son aspect normal à droite (têtes de flèches), devant faire suspecter l’envahissement de la zone de transition gauche par la tumeur.b Aspect spiculé des contours prostatiques, les spicules hypointenses s’infiltrant dans la graisse périprostatique (flèches).c-d L’oblitération de l’angle recto-prostatique. Stade T2c clinique. Sur deux coupes transversales jointives, hyposignal tumoral bilatéral

(astérisque) venant combler l’angle prostato-rectal gauche (flèche, c, d). Noter l’asymétrie par rapport au côté droit où l’on voit la per-sistance d’un hypersignal normal du tissu inter prostato-rectal.

e-f L’asymétrie des pédicules neuro-vasculaires. Cancer palpable à la base droite. Stade T2 clinique. Les deux coupes jointives montrent que l’hyposignal du cancer se propage dans le tissu périprostatique (flèche, e) et infiltre le pédicule neuro-vasculaire qui a le même hyposignal que la tumeur (flèche, f).

Fig. 1: MR signs of extacapsular extension.a Irregular bulging of prostate contour with absence of capsular signal (white arrows). Note the lack of visibility of the surgical capsule

which is normal on the right side (arrowheads). Invasion of the transition zone must be suspected.b Spiculated aspect of prostate contour with infiltration of the periprostatic fat (arrows).c-d Obliteration of the recto-prostatic angle. Low tumor signal on two consecutive views (asterisk), obscuring the recto-prostatic angle (arrow).

Note asymmetry compared with the contra-lateral side in which normal high fatty signal of the recto-prostatic angle is maintained.e-f Asymmetrical neuro-vascular bundles. Palpable cancer of the right base. Clinical stage T2. Extension of low signal of the tumor into the

periprostatic fat visible on two consecutive views (arrow, e). Infiltration of the neurovascular bundle is also clearly shown (arrow, f).

a bc de f

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Fig. 2 : Stade T3a IRM. Patient de 52 ans, PSA = 9,5 ng/ml, TR nodule pal-pable à droite (stade T2). Une seule carotte envahie (50 %) à la par-tie moyenne du lobe droit, Gleason 7.

a Hyposignal limité à l’apex de la prostate. L’aspect irrégulier des contours de la prostate est à peine visible sur la coupe axiale, car les petits hyposignaux arrondis correspondent à des vaisseaux vus en coupe (flèches blanches).

b Sur la coupe coronale, le signal de la capsule est conservé en regard de la tumeur (flèches noires).

c Seule la coupe sagittale décèle une extension de l’hyposignal dans la graisse périprostatique postérieure (flèches noires).

Fig. 2: MR T3 stage. 52 year old patient, PSA level=9,5ng/ml. Right palpa-ble nodule. Only 50% of one core involved by the tumor in the right mid sextant, Gleason score 7.

a Apical low signal and irregular prostate contour barely visible axi-ally. Low intensity signals are visible in the periprostatic fat and correspond to axial sections of vessels (white arrows).

b-c ECE is only visible on the sagittal view (black arrows).

a bc

Fig. 3 : Stade IRM T2 ou IRM T3 ? Patient de 69 ans, PSA = 8 ng/ml. Toucher rectal : tumeur palpable à droite de stade T2. Deux carottes envahies (50 %) à la partie moyenne et à la base du lobe droit, Gleason 7. La capsule est rétractée, ce qui ne suf-fit pas pour évoquer un stade pT3a. Cependant d’autres ano-malies sont présentes : le signal de la capsule est inter-rompu sur une courte distance (flèche) et l’hyposignal de la tumeur se prolonge dans la graisse périprostatique (têtes de flèche). Stade T3a IRM confirmé sur la pièce de prostatecto-mie.

Fig. 3: MR T2 or T3 stage? 69 year old patient. PSA level=8ng/ml. Clinical stage T2. Two cores involved by the tumor (right mid portion and base). Gleason score 7. The prostate capsule is retracted, which is not a definite sign of ECE. However, other signs are present: interruption of the capsule signal on a short distance (arrow) and extension of the low signal tumor within the the periprostatic fat (arrowheads). Pathologically confirmed MR T3a stage.

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Les envahissements tout débutants (fig. 5b), donnent un épais-sissement de la paroi des tubes glandulaires dont la lumière n’estpas comblée (2). La portion immédiatement sus prostatique desvésicules est touchée alors que le fond de la vésicule est normal.Ce signe représente l’élément diagnostique différentiel avec lesépaississements non tumoraux (inflammatoire ou amyloïde (20-21)), qui atteignent l’ensemble des vésicules séminales. Quandcette distinction n’est pas possible, on doit s’aider du résultat desbiopsies écho-guidées des bases prostatiques (22). Si elles sontnégatives, l’envahissement des vésicules séminales est virtuelle-ment exclu. Si la biopsie est positive aux deux bases, l’envahisse-ment séminal est d’environ 75 %. Si une seule base est touchée,l’envahissement de la vésicule correspondante n’est observé quedans 10 % des cas, ce qui limite l’intérêt de l’information. Unebiopsie écho-guidée en passant le plus près possible de la base dela prostate devient donc souvent souhaitable si l’on veut obtenirla preuve histologique d’un envahissement débutant des vésicu-les séminales.• L’envahissement de l’ampoule déférentielle (14) représenteune extension extraprostatique du cancer. Il est en règle généraleassocié à un envahissement de la paroi d’une ou des deux vési-cules séminales et rejoint donc le pronostic de l’envahissementséminal.

5. Les discordances entre IRMet anatomo-pathologie5.1. Les faux positifsEn cas de perte de la continuité capsulaire, le risque est deconsidérer la tumeur comme un stade T3. Il n’y a pas de recettepour éviter cet écueil. La tentation est de tracer un contour quirelie les segments de capsule visibles de part et d’autre du seg-ment où le signal capsulaire a disparu, avec le risque de retom-ber dans la faible spécificité des signes indirects dont l’utilisa-tion a été volontairement abandonnée (fig. 6a). Il vaut mieuxaccepter une limite dans la sensibilité de l’IRM plutôt que defaire des faux positifs.

5.2. Les faux négatifsStade T2 à l’IRM et stade pT3 à l’anatomo-pathologie.

5.2.1. Les faux négatifs de franchissement capsulaireCertains sont évitables si l’on garde à l’esprit que le franchis-sement capsulaire ne se produit pas toujours en regard du sitetumoral le plus évident, mais en un autre point de la capsulequ’il est donc important de vérifier sur tout son pourtour(fig. 6b).

Fig. 4 : Les signes d’extension aux vésicules séminales.a-b Extension massive et bilatérale sous la forme d’un hyposignal (flè-

ches noires) qui ne respecte que le fond des vésicules séminales. La coupe coronale, qui montre un cancer diffus (astérisques), illustre bien le mode de propagation du cancer à travers les confluents vésiculo-déférentiels (flèches blanches).

c Extension massive après franchissement capsulaire à la base de la prostate. La coupe coronale montre un volumineux cancer enva-hissant massivement les trois sextants droits (astérisque) et qui se prolonge dans le tissu péri-prostatique au-dessus de la base de la prostate. Le mode de propagation à la vésicule séminale droite n’a pas emprunté le confluent vésiculo-déférentiel qui est respecté (flè-che blanche). L’envahissement de la paroi de vésicule qui est épais-sie (tête de flèche) s’est fait à partir du tissu péri-prostatique. Ces formes sont le plus souvent des stades T3 cliniques.

Fig. 4: Signs of seminal vesicle invasion (SVI).a-b Bilateral massive SVI. Low signal (arrows, a) without involvment of

the distal portion of the SV. The coronal view, corresponding to an extension of a diffuse carcinoma (asterisk) through the caudal junc-tion of the SV and the vas deferens (arrows, b).

c Massive SVI with ECE at the prostate base. Massive involvement of the three right sextants and extension to the SV sparing the caudal junction of the SV and the vas deferens (white arrow). Thickened invaded SV wall (arrowhead) comes from the periprostatic fat. These MR T3 stage tumors are clinical T3 stage carcinomas.

a bc

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Dans d’autres cas, le franchissement capsulaire n’est pas déce-lable en IRM. Outre les envahissements focaux, indétectablespar aucun test diagnostique, certains envahissements étendusde moins de 3 mm sortent du pouvoir de résolution de l’IRMavec un aimant de 1,5 Tesla. L’utilisation d’aimants plus puis-sants (3 Tesla) réduira très probablement ce taux de faux né-gatifs.

5.2.2. Les faux négatifs d’envahissement séminalLa détection d’un envahissement de la portion intra-prostatiquedes vésicules séminales n’est pas possible par IRM endorectale.Ces envahissements ne sont pas non plus accessibles à une biopsie

écho-guidée, car la distinction entre la tumeur elle-même et sonextension séminale n’est pas faisable. Ces extensions séminales aminima ont un bien meilleur pronostic (23) que l’envahissementde la portion extra-prostatique.Des faux négatifs d’envahissement séminal peuvent être observésen cas de tumeur de la base qui franchissent la capsule et qui en-vahissent la graisse autour des vésicules séminales. Cet envahisse-ment n’est pas considéré comme un envahissement séminal (24),car il faut que la paroi de la vésicule soit infiltrée par la tumeur.La distinction entre envahissement de la graisse péri-vésiculaireet infiltration de la paroi vésiculaire est parfois difficile à faire parIRM (14).

Fig. 5 : Envahissement débutant des vésicules séminales.a Stade T2 clinique, à risque intermédiaire de pT3. Volumineux cancer de la zone périphérique gauche, envahissant les trois sextants gau-

ches (astérisque). Noter l’hyposignal dans la racine de la vésicule séminale gauche correspondant à un envahissement macroscopique débutant (flèches). L’image est discrète, mais l’asymétrie avec le côté opposé est manifeste.

b-c Envahissement débutant des vésicules séminales. Stade T1c. avec taux de PSA à 18 ng/ml et 4 sextants envahis par les biopsies, incluant la base gauche. Patient de 55 ans. Deux coupes axiales jointives (b et c) montrent un épaississement focal de la paroi des tubes de la vésicule gauche (flèches, b et c). Le fond de la vésicule est d’aspect normal (têtes de flèche). L’âge du patient a fait opter pour une prostatectomie radicale, sans biopsie écho-guidée de la vésicule. L’examen de la pièce a montré un envahissement jugé massif de la racine de la vésicule gauche.

Fig. 5: Early SVI.a Clinical T2 stage with intermediate risk of pT3 stage. Large carcinoma involving the 3 left sextants (asterisk). Low intensity signal in the

root of the left SV corresponding to early SVI (arrows). The abnormality is subtle, but asymmetry with the contralateral side is clearly visible.

b-c Early SVI. T1c cinical stage. PSA level: 18ng/ml. Foursextants involved by the tumor, including the left base. Two consecutive axial views (b-c). Focal thickening of the left SV tubular walls (arrows, b-c). The distal portion of the SV is normal (arrowheads). Pathologically confirmed gross invasion of the left SV root.

ab c

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ac de

Fig. 6 : Faux positifs et faux négatifs de l’IRM endorectale.a Faux positif de franchissement capsulaire. Tumeur palpable api-

cale droite. PSA 7,8 ng/ml. Deux sextants envahis sur les biopsies (apex et partie moyenne droites, score de Gleason 6). L’hyposignal de la tumeur (astérisque) est homogène et bien limité. Il existe un bombement capsulaire et le signal de la capsule est interrompu en regard de la tumeur (flèches). Le bombement fait saillie dans la graisse périprostatique en dehors du contour de la capsule que l’on peut tracer à partir des segments capsulaires d’amont et d’aval et évoquer un stade T3a IRM. Sur la pièce de prostatecto-mie, infiltration de la capsule qui n’est pas franchie. Faux positif de l’IRM que l’on peut éviter par l’application de la sémiologie des franchissements étendus.

b-e Faux négatif de franchissement capsulaire. Patient de 65 ans, PSA = 8,4 ng/ml. Toucher rectal : fermeté du lobe droit. Quatre carottes envahies (2 sur toute leur longueur et 2 à 50 %) à la partie moyenne et à la base droites. Score de Gleason 7. À l’IRM, quatre coupes jointives montrent l’hyposignal du lobe droit (astérisque), sans anomalie capsulaire postéro-latérale droite. Il existe cependant une franche asymétrie capsulaire antéro-latérale droite, constatée rétrospectivement, avec interruption focale du signal capsulaire (flèche, b, c) s’accompagnant d’un aspect irrégulier du contour antéro-latéral droit de la prostate. Sur la figure d, le bombement du contour prostatique est rétrospectivement manifeste (têtes de flèche). L’ensemble des manifestations pouvait probablement suggérer un stade T3a IRM. Sur la pièce de prostatectomie, la capsule était envahie avec extension au tissu péri-prostatique antéro-latéralement. Stade pT3a. Noter l’intérêt d’étudier la capsule sur tout le contour de la prostate et pas seulement en regard du site principal de la tumeur.

Fig. 6: False positive and false negative cases.a False positive case of ECE. Palpable right apical tumor. PSA level: 7.8ng/ml. Two sextants involved by the tumor (right apex and mid

sextants, Gleason score 6)). Homogeneous and well marginated tumor low intensity signal (asterisk). Regular capsular bulging and interruption of the capsular signal abutting the tumor (arrows) bulging within the periprostatic fat outside the prostate contour, sug-gesting pT3 stage. Pathogically proved infiltration of the prostate capsule without ECE. False positive case which can be avoided if only direct signs of ECE are used.

b-e False negative case of ECE. 65 year old man. PSA level: 8.4ng/ml. Four sextants involved by the tumor, Gleason score 7. Low intensity signal of the right lobe (asterisk) without capsular abnormality. However, asymmetrical irregular prostate contour anterolaterally, retrospectively detected, with interruption of the prostate capsular signal (arrow, b-c). Pathologically proved anterolateral ECE.

b

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6. Fiabilité de l’IRM

Les résultats de la littérature sont très contradictoires avecde grandes variations de la sensibilité et de la spécificité(tableau II).Une méta-analyse (25) a essayé d’identifier les raisons suscepti-bles d’expliquer les résultats contradictoires de la littérature. Lesauteurs ont retrouvé 134 articles sur le sujet dont ils ont extrait20 séries qui pouvaient être comparées. La seule conclusion pos-sible que les auteurs ont pu tirer de cette étude est l’améliorationsignificative des résultats par l’utilisation d’une antenne endorec-tale et par la réalisation d’au moins deux séquences en écho despin rapide T2.Les caractéristiques des patients sélectionnés représentent proba-blement la valeur manquante la plus significative pour expliquerles discordances de la littérature. Parmi celles-ci figurent laquantification de l’extension extraprostatique. Depuis l’étuded’Epstein et al. (26), l’envahissement extraprostatique a été classéen focal (ou microscopique) et étendu (ou extensif). Le premierest indétectable et son pronostic rejoint celui d’un cancer confiné(26). Le second s’accompagne d’une progression biologique aprèsprostatectomie radicale dans environ 70-75 % des cas (6). La dis-tinction entre ces deux types d’envahissement pour apprécier lesperformances de l’IRM a été appliquée dans deux études (17-18).L’une d’entre elles conclut que l’envahissement focal n’est pasdétectable par IRM (17) et l’autre rapporte un taux de détectionde 14 % pour un franchissement capsulaire de moins d’un milli-mètre d’épaisseur (18). Les deux études concluent à une sensibili-té d’environ 70 % pour détecter une EEC étendue. Le chiffre de95 % dans la série de Bartolozzi et al. (27) sans chute de la spécifi-cité ne peut s’expliquer que par un biais de sélection des patientsprobablement porteurs de lésions étendues dont l’extension ex-traprostatique est détectable avec une sensibilité élevée.

7. Indications de l’IRM endorectaleL’indication de l’examen se discute au moment de la synthèse desinformations disponibles à la fin des investigations. Les donnéesdu toucher rectal, le taux de PSA et les renseignements pronosti-ques procurés par les biopsies permettent d’estimer le risqued’extension statistique qui est faible (score de Gleason ≤ 6, PSA≤ 10 ng/ml), intermédiaire (score de Gleason ≤ 7, PSA 10-20 ng/ml)ou élevé (score de Gleason > 7, PSA ≥ 20 ng/ml).Si la présomption d’extension est faible, c’est-à-dire inférieure à20 %, la réalisation d’une IRM est probablement discutable. Eneffet, le risque de stade pT3 étendu (et donc d’une IRM positive)est au maximum de 10 % dans cette population (17). L’IRMayant une sensibilité d’au mieux 70 %, il faudrait accepter l’idéeque 7 % seulement des IRM soient positives pour 93 examensnormaux. Il est donc difficile de recommander l’examen danscette population.Si la présomption d’extension est élevée, l’IRM peut être indi-quée pour apprécier l’importance de l’envahissement et recher-cher en même temps une extension ganglionnaire. Même quandla présomption élevée est devenue une certitude chez les patientsavec une biopsie positive des espaces périprostatiques ou des vési-cules séminales, l’IRM reste probablement encore indiquée pourapprécier l’importance du stade pT3 biopsique. En cas de T3biopsique avec IRM positive, il devient en effet presque évidentqu’un traitement par prostatectomie radicale a toutes les chancesde n’être pas curateur et comporte un risque d’environ 75 % de

progression biologique, même si les marges de résection sont né-gatives (28).Si le risque d’extension est intermédiaire (PSA 10-20 ng/ml, PSA≤ 7), l’IRM trouve probablement là ses meilleures indications.Les nomogrammes de Partin et al. (11) ne montrent en effet pasde prédiction d’extension reproductible chez ces patients, puis-que le taux de pT3 dans ce groupe varie de 24 à 68 % (5) encombinant de façon variable le résultat du toucher rectal, duscore de Gleason et du taux de PSA, rendant le nomogrammeinapplicable pour un individu donné dans ce groupe.Dès 1995, D’Amico et al. (3) ont montré que l’IRM améliorait laprobabilité de prédiction dans ce groupe intermédiaire et mon-trait la valeur pronostique d’un stade T3 IRM capsulaire (T3aIRM) ou séminal (T3b IRM).Dans une série de 347 malades traités par prostatectomie radica-le, l’étude montrait une ré-ascension du taux de PSA dans 84 %des cas, en cas de T3b IRM et dans environ 50 % des cas, en cas deT3a IRM correspondant à un stade pT3a étendu. Dans une autresérie de 480 patients (6), le même auteur montre que le taux de ré-ascension du PSA en post-opératoire dépassait 70 % des cas pourun stade T3 IRM.La conséquence essentielle des ces études a été de prêter à un sta-de T3 IRM la même valeur pronostique que celle d’un score 8 deGleason ou d’un taux de PSA > 20 ng/ml.L’idée d’inclure le nombre de biopsies positives (biopsies en sex-tant) parmi les facteurs pronostiques repose sur une sélection in-directe des cancers de volume important (29). D’Amico et al. ontrecommandé l’incorporation de ce critère dès 1996 (5) et l’in-cluent dans leurs propres nomogrammes (30) comme étant unfacteur pronostique indépendant qui conditionne l’indicationd’une IRM endorectale. L’analyse multivariée de Cornud et al.(17) portant sur 336 patients porteurs d’un cancer de prostate cli-niquement localisé, avec pour la majorité d’entre eux, un taux dePSA < 20 ng/ml et un score de Gleason ≤ 7, a analysé les facteurs

Tableau IIFiabilité de l’IRM endorectale : résultats de la littérature.

Table IIAccuracy of endorectal MRI. Results of published studies.

Auteurs Patients EEP Sensibilité Spécificité

Ikonen (47) 51 EEC 13 97

ESV 59 84

Chelsky (48) 47 EEC 58 78

ESV 63 97

Bartolozzi (27) 73 EEC 95 82

ESV 80 93

Cornud (17) 336 EEC 38 95

ESV 34 95

Perotti (49) 56 EEC 22 84

ESV 23 93

Presti (50) 56 EEC 91 49

ESV 50 94

Jager (18) 34 EEC 43 84

Yu (16) 77 EEC 38 95

EEP : envahissement extra prostatique ; EEC : envahissement extra capsulaire ; ESV :envahissement des vésicules séminales.

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Fig. 7 : Ganglion normal (flèche) chez un patient ayant un carci-nome prostatique.

a Séquence pondérée en T1.b Séquence pondérée en T2 avec suppression de graisse.c Séquence pondérée en T2 avec suppression de graisse

après injection de Sinerem®. On observe une baisse homogène du signal ganglionnaire.

Fig. 7: Normal lymph node (arrow) in a patient presenting with a prostate carcinoma.

a T1 weighted sequence.b T2 weighted sequence with fat suppression.c T2 weighted sequence with fat suppression following

injection of Sinerem: homogeneous nodal low signal.

a bc

Fig. 8 : Ganglion métastatique avec extension ganglionnaire massive.a Séquence pondérée en T2 sans injection de contraste. L’adénopathie (flèche) a un signal supérieur à celui du muscle psoas (astérisque).b Séquence pondérée T2 après injection de Sinerem®. L’adénopathie latéro-aortique garde un signal élevé, inchangé (flèche blanche).

Noter la dilatation de l’uretère gauche (têtes de flèche) comprimé par la prolifération ganglionnaire.

Fig. 8: Metastatic lymph node with massive invasion.a Precontrast T2 weighted sequence. The lymph node signal (arrow) is higher than that of the psoas muscle (asterisk).b Post contrast T2 image. High nodal signal similar to that visible on the precontrast image (white arrow). Hydronephrosis is visible due

to ureteral compression (white arrowheads).

a b

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prédictifs d’un stade T3 IRM. Le facteur le plus puissant était lenombre de sextants envahis par la tumeur. L’étude montrait quele risque de T3 IRM ne dépassait pas 10 % si un ou deux sextantsétaient envahis par la tumeur et qu’il atteignait 33 % à partir detrois sextants envahis. Le seuil de trois sextants envahis permet-tait de sélectionner 84 % des stades pT3 étendus de la série et lasensibilité de l’IRM pour les détecter était de 69 %. Un stade T2IRM signifiait que la tumeur était stade pT2 ou au plus pT3 focaldans 85 % des cas.Les autres facteurs prédictifs d’un stade T3 IRM après le nombrede sextants envahis sont le caractère palpable de la tumeur et untaux de PSA supérieur à 10 ng/ml. La faible performance del’IRM endorectale pour détecter les stades pT3 étendus quand latumeur n’est pas palpable est un phénomène connu (31), car lafréquence de ce stade est rare en cas de tumeur non palpable. Parconséquent, le rôle de l’IRM endorectale apparaît limité dans lebilan des stades T1c et l’examen est probablement superfluquand le taux de PSA est inférieur à 10 ng/ml.Les indications de l’IRM avant prostatectomie radicale neconcernent probablement pas plus de 20 % des cancers de pros-tate nouvellement diagnostiqués. D’Amico et al. (8) avaientconclu dans ce sens au terme d’une série d’articles portant sur lamême cohorte de patients étendue à 1025 cas et évaluant la pro-gression du PSA après prostatectomie radicale. La valeur pro-nostique des différents paramètres disponibles avant l’IRM (tauxde PSA, score de Gleason et nombre de biopsies positives) n’étaitpas modifiée par l’IRM dans 80 % des cas. L’examen ne servaitque chez 20 % des patients avec risque intermédiaire de pT3 enmontrant que le taux de progression biologique 5 ans après chi-rurgie était de 33 % en cas d’IRM négative contre 72 % en casd’IRM positive.

Bilan d’extension ganglionnaire : IRM pelvienneLa recherche de métastases ganglionnaires est un des points es-sentiels du bilan pré-thérapeutique du cancer de prostate car lesimplications pronostiques et thérapeutiques sont majeures. Avecle scanner et l’IRM conventionnelle la détection des métastasesganglionnaires repose sur la mise en évidence de ganglions hy-pertrophiés. Or, une analyse fondée sur le seul critère non spéci-fique de taille ne permet pas de distinguer avec une fiabilité satis-faisante les ganglions bénins des ganglions métastatiques.Cette situation a conduit à la mise au point de produits decontraste IRM destinés à améliorer la détection des métastasesganglionnaires en associant à l’imagerie morphologique uneimagerie fonctionnelle. Les particules superparamagnétiquesd’oxyde de fer qui sont captées spécifiquement par les macropha-ges des ganglions normaux donnent des informations sur la fonc-tion macrophagique des ganglions et ont permis le développe-ment de la lympho-IRM, apparue au cours des années 1990. Cesparticules superparamagnétiques d’oxyde de fer (encore appeléesUSPIO (Ultra Small Superparmagnetic Iron Oxide), Sinerem®

en France et Combidex® aux États-Unis) ont fait l’objet d’étudescliniques dont certaines, peu nombreuses, ont été ciblées sur lesganglions pelviens. Les études de phase 4 sont en cours, le pro-duit n’étant pas encore commercialisé.

1. Scanner et IRM sans injectionLe scanner et l’IRM sont actuellement les deux méthodes d’ima-gerie non invasive les plus utilisées pour détecter les métastasesganglionnaires (32-34). Les performances diagnostiques del’IRM ne sont pas meilleures que celles du scanner car ces deuxméthodes utilisent le même critère morphologique, fondé sur lediamètre ganglionnaire, pour distinguer les ganglions normauxdes ganglions métastatiques (35).Le signal des ganglions métastatiques n’est pas significativementdifférent de celui des ganglions normaux, avec un chevauche-ment des valeurs de T1 et de T2 (36). Il est généralement admisqu’il est plus facile de distinguer les ganglions des vaisseaux enIRM plutôt qu’en scanner, particulièrement au niveau du pelvis.Les sensibilités et spécificités rapportées dans la littérature dé-pendent des paramètres techniques (épaisseur de coupe, taille dela matrice, etc.) et des critères diagnostiques. Optimiser la résolu-tion spatiale est essentiel pour visualiser les ganglions de petitetaille, celle des ganglions pelviens normaux excédant rarement8 mm de plus grand axe.Les antennes pelviennes en réseau phasé sont celles qui fournis-sent les meilleures résolutions spatiales. Le choix des paramètresd’examen est important : champ de vue et épaisseur de coupe enscanner et IRM, taille de la matrice, séquence, nombre d’excita-tions en IRM.En utilisant le seul critère de taille, la sensibilité et la spécificitédiagnostiques peuvent varier en fonction du choix du diamètreseuil au-delà duquel le ganglion est considéré comme pathologi-que. Cette valeur seuil varie dans la littérature, depuis 0,6 jusqu’à1,2 cm, le diamètre le plus généralement cité étant de 0,8 cm pourles ganglions pelviens (34) et de 1 à 1,5 cm pour les ganglions ré-tropéritonéaux. La plupart des ganglions normaux ont une for-me ovale, tandis que les ganglions métastatiques ont en règle gé-nérale une forme arrondie. Ceci est important car les différentsarticles n’indiquent pas toujours s’ils ont utilisé le plus grand oule petit diamètre comme critère.Dans une série de 134 patients consécutifs porteurs de cancer deprostate ou de vessie, Jager et al. (34) ont rapporté une fiabilitéglobale de 90 % en utilisant une séquence d’IRM 3D en écho degradient. Plus généralement, la littérature est discordante pourestimer la fiabilité de la TDM et de l’IRM, avec des taux rappor-tés de 67 % à 97 % pour la TDM (37-38) et de 77 % à 93 % pourl’IRM (18).Le nombre croissant de cancers de prostate nouvellement dia-gnostiqués sans métastase ganglionnaire impose une sélectiondes indications de l’IRM ou du scanner abdomino-pelvien dansle bilan d’extension du cancer. Celle-ci passe par l’estimation durisque d’extension ganglionnaire en se basant sur le taux de PSAet les renseignements fournis par les biopsies (score de Gleason etnombre de sextants envahis par la lésion).Une étude de 588 patients (39) avec cancer de prostate nouvelle-ment diagnostiqué a montré que le scanner était positif dans seu-lement 7 % des cas. Tous les patients avec score de Gleason ≤ 7 etPSA ≤ 15 avaient un scanner négatif rendant donc, selon lesauteurs, l’examen superflu dans cette situation. Sans tenir comp-te du taux de PSA, le scanner était positif chez 8 et 22 % des pa-tients avec score de Gleason respectivement ≤ 7 et > 7.Une autre étude de 102 patients (40) avait conclu que le scannern’était pas indiqué chez les patients avec un taux de PSA < 20 ng/mlet un score de Gleason ≤ 6, car un seul patient avec PSA ≤ 20avait un scanner positif.

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La fiabilité d’une IRM pelvienne étant équivalente à celle duscanner, on peut sélectionner ses indications en fonction du ris-que d’extension extra-prostatique défini plus haut. Le bilan gan-glionnaire n’a donc pas lieu d’être demandé chez les patients àfaible risque d’extension extra-prostatique. Chez les patients àrisque intermédiaire ou élevé le bilan ganglionnaire est réalisé enmême temps que l’IRM endorectale. Si l’état de la capsule prosta-tique n’a pas besoin d’être connu avec le maximum de précision,le bilan local et ganglionnaire peut alors être réalisé par l’antennepelvienne seule. Quelle que soit l’antenne utilisée, le bilan gan-glionnaire ne concerne pas plus de 20 % des cancers de prostatenouvellement diagnostiqués (17).

2. Biopsie ganglionnairePour améliorer la spécificité du scanner, une ponction guidéesous scanner à l’aiguille fine de toute adénomégalie constatée a

été proposée. Dans une série de 285 patients (37) avec cancer deprostate cliniquement localisé, le scanner pelvien était positifdans 15 % des cas. L’adénomégalie était définie par une simpleasymétrie de taille d’un ganglion en comparant les deux côtés.La sensibilité était de 78 %, la spécificité de 100 % et la fiabilitéde 97 %. Le diagnostic cytologique ne faisait pas baisser la sen-sibilité du scanner, mais donnait une spécificité de 100 %, soitune amélioration de 5 % par rapport au scanner seul. Le messa-ge des auteurs était que, s’il fallait choisir entre un curageganglionnaire et une ponction guidée, la deuxième alternativeétait préférable.L’examen est devenu incomparablement plus simple et pluscourt depuis que l’on dispose du fluoro-scanner. Le taux decomplication est faible et varie de 0,05 à 2,5 %. La technique nes’est cependant pas imposée devant le curage ganglionnaire parcœlioscopie ou chirurgie.

Fig. 9 : Micrométastase ganglionnaire.a-b Séquence pondérée en T1, avec vue d’ensemble sur le pelvis (a) et détail sur le ganglion de taille normale (flèche, b).c Séquence pondérée en T2 avec suppression de graisse.d Séquence pondérée T2 après injection de Sinerem®. On observe une baisse du signal ganglionnaire à la partie postérieure du ganglion

(flèches noires), tandis que sa partie antérieure, massivement envahie, garde un signal élevé (flèche blanche).

Fig. 9: Lymph node micrometastasis.a-b T1 image, global view of the pelvis (a) and detailed view focused on a normal size lymph node (arrow, b).c-d Pre and post contrast T2 images with fat suppression. Focal posterior low signal within the lymph node corresponding to normal nodal

tissue (black arrows) and anterior high signal filling defect corresponding to partial nodal invasion (white arrow).

a bc d

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3. Lympho-IRM3.1. Principaux résultats des études cliniquesLe principe de la lympho-IRM est le suivant : après injection, lesmacrophages normaux des ganglions bénins captent les particu-les, ce qui entraîne une diminution du signal ganglionnaire parrapport à l’IRM sans injection sur les séquences pondérées en T2et T2* (fig. 7-8). Au contraire, dans le tissu tumoral, les macro-phages sont remplacés par des cellules néoplasiques qui ne cap-tent pas les particules superparamagnétiques. Le signal des gan-glions métastatiques reste élevé ou intermédiaire (fig. 8). Ladétection des micrométastases repose sur la mise en évidenced’une chute partielle de signal au niveau des ganglions traduisantla persistance de macrophages dans les seules portions non enva-hies du ganglion (fig. 9).Toutes les séries publiées ont montré une amélioration des per-formances diagnostiques pour la détection des métastases gan-glionnaires en utilisant la lympho-IRM (41-45).Une étude de phase II réalisée en Europe et publiée en 1998 (41)a rapporté une sensibilité de 100 % et une spécificité de 80 %. Lapopulation étudiée comportait 30 patients porteurs de tumeurspelviennes ou urologiques qui avaient reçu une dose de 1,7 mg defer/kg. Le signal des ganglions métastatiques est resté inchangéen T2 et T2* et un effet T1 a été observé dans 33 % des cas deganglions métastatiques. Il a été possible de distinguer les gan-glions métastatiques des ganglions bénins en mesurant le ratiod’intensité de signal pré/post Sinerem®.Deux séries américaines rapportées en 1997 et 1999 (43-44) ontégalement montré, pour les ganglions pelviens, une améliorationde la sensibilité diagnostique en faveur de la lympho-IRM.L’étude la plus récente (45) a inclus 80 patients porteurs de cancerde prostate de stade clinique T1, T2 ou T3, ayant bénéficié d’uncurage ganglionnaire ou d’une biopsie chirurgicale. Tous ont bé-néficié d’une IRM avant et 24 h après injection de particules su-perparamagnétiques à la dose de 2,6 mg de fer/kg.Parmi les 334 ganglions réséqués ou biopsiés, 63 (18,9 %) chez33 patients (41 %) étaient métastatiques. Parmi ces 63 ganglionsmétastatiques 45 (71,4 %) ne remplissaient pas les critères habi-tuels de ganglions métastatiques en IRM sans injection decontraste. La lympho-IRM a permis d’identifier la totalité despatients porteurs de métastases ganglionnaires et l’analyse gan-glion par ganglion a montré une augmentation significative de lasensibilité pour la lympho-IRM comparativement à l’IRM sansinjection de contraste (90,5 % contre 35,4 %). Il est à noter que,parmi les 63 ganglions métastatiques, 17 mesuraient moins de5 mm, 28 entre 5 et 10 mm et 18 plus de 10 mm. Pour les gan-glions de diamètre compris entre 5 et 10 mm, la sensibilité de lalympho-IRM était de 96,4 %. Cette augmentation de la sensibili-té a été associée à une meilleure spécificité de la lympho-IRM(97,8 %) comparativement à l’IRM sans injection (90,4 %). Lacourbe ROC a montré une meilleure confiance diagnostiqueaprès injection de particules superparamagnétiques.Ces résultats particulièrement spectaculaires de la lympho-IRMtiennent à des facteurs techniques : un protocole d’étude particu-lièrement strict avec des coupes réalisées dans plusieurs plans del’espace et des séquences tri-dimensionnelles, et une résolutionspatiale optimisée (des micrométastases de 2 mm de diamètre ontpu être mis en évidence). Ils demandent cependant à être confir-més par d’autres études multicentriques comportant un nombreimportant de patients.

3.2. Les limites de la lympho-IRM• Les faux positifs concernent les ganglions de plus de 10 mmsiège d’une hyperplasie réactionnelle au niveau desquels la capta-tion des particules était hétérogène. La plupart des ganglions in-flammatoires sont en effet le siège d’une infiltration lymphocy-taire, mais contiennent peu de macrophages et captent donc peules particules superparamagnétiques. Une lipomatose ganglion-naire localisée peut également se traduire par un aspect hétérogè-ne du ganglion et être source de faux positifs.• Les faux négatifs concernaient des ganglions dont le plus petitdiamètre était inférieur à 5 mm dans l’étude d’Harisinghani et al.• L’absence de disponibilité du produit avant 2005 ou 2006.

ConclusionBien que l’utilisation de l’ensemble des méthodes d’imageriedans les différents stades du cancer ait régressé entre 1991 et2001 (46), il apparaît souhaitable que l’indication de l’IRM soitétendue à une plus large population de patients avec risque in-termédiaire de stade pT3. Chez les patients à faible risqued’extension, l’IRM ne se conçoit que si un traitement non chi-rurgical est envisagé pour préciser le volume tumoral en prévi-sion d’une irradiation. L’imagerie T2 seule est superflue chezces patients et l’imagerie pré-thérapeutique ne peut se conce-voir qu’en intégrant la spectroscopie, seule façon de localiserde façon fiable la tumeur à l’intérieur de la prostate. L’autrevoie d’amélioration est l’utilisation d’aimants de 3 Tesla quiaméliorent substantiellement la résolution spatiale, aveccomme conséquence une amélioration de la sensibilité del’IRM pour une stadification plus précise du cancer à un stadeplus précoce que celui recommandé actuellement avec unaimant de 1,5 Tesla. Les indications de la lympho-IRM restentà clarifier. Elles devraient se superposer à celles de l’IRM en-dorectale et la compléter dans la même catégorie de patients.Cependant, son innocuité, comparée au caractère invasif ducurage ganglionnaire aura pour effet d’augmenter de façonsubstantielle les indications. On peut même anticiper, si la fia-bilité de l’examen se confirme, une augmentation massive de lademande dans le bilan d’extension d’un cancer de prostatenouvellement diagnostiqué.

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IRM et bilan d’extension du cancer de la prostate