Ischemia Acuta Mezenterica

ISCHEMIA ACUTA ISCHEMIA ACUTA MEZENTERICAMEZENTERICA

““Infarctul Infarctul enteromezenteric”enteromezenteric”

Ischemia acuta mezentericaIschemia acuta mezenterica

Date istorice despre evolutia conceptuluiDate istorice despre evolutia conceptului Antonio Beniviene – sec. al XV-leaAntonio Beniviene – sec. al XV-lea Virchow – sec. al XIX-leaVirchow – sec. al XIX-lea Eliot (1895) – primul succes chirurgicalEliot (1895) – primul succes chirurgical Inc. sec. XX: Inc. sec. XX: - heparina in trat. TVM;- heparina in trat. TVM; - “spasm arterial rezidual”.- “spasm arterial rezidual”. 1950: - “ischemia mezenterica non-obstructiva”;1950: - “ischemia mezenterica non-obstructiva”; - introducerea dezobstructiei vasculare.- introducerea dezobstructiei vasculare. 1957: - prima embolectomie fara rezectie.1957: - prima embolectomie fara rezectie. 1960: - heparina + enterectomie = trat. standard in TVM.1960: - heparina + enterectomie = trat. standard in TVM. 1970: - angiografia in dg. si trat.( papaverina intra-1970: - angiografia in dg. si trat.( papaverina intra-

arterial)arterial) 1980: - ecografia + CT pt. dg. precoce.1980: - ecografia + CT pt. dg. precoce.


CLASIFICARECLASIFICARE

1.1. IAME (embolica) – 50%IAME (embolica) – 50%

2.2. IAMT (trombotica) – 25%IAMT (trombotica) – 25%

3.3. IMNO (non-ocluziva) – 20%IMNO (non-ocluziva) – 20%

4.4. TVM (tromboza venoasa) <10%TVM (tromboza venoasa) <10%

5.5. Secundara extravascularaSecundara extravasculara


ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Emboli cardiaci: IMA, SM, FA, endocarditaEmboli cardiaci: IMA, SM, FA, endocardita Trombembolie ateromatoasa aorticaTrombembolie ateromatoasa aortica

Cateterizarea arterialaCateterizarea arteriala

1. IAME1. IAME



AterosclerozaAteroscleroza ICC severa, IMAICC severa, IMA

ArteriteArterite Anevrismul Ao.Anevrismul Ao.

Disectia Ao.Disectia Ao. Socul endotoxinic (CID)Socul endotoxinic (CID) Displazia fibromuscularaDisplazia fibromusculara

2. IAMT2. IAMT



Hipovolemia Hipovolemia Vasopresoare (cocaina, digitala, Vasopresoare (cocaina, digitala, vasopresina, diuretice, ergotamina)vasopresina, diuretice, ergotamina)

Socul septicSocul septic ICC severa, IAoICC severa, IAo

Chirurgie cardiaca sau abdominalaChirurgie cardiaca sau abdominala

3.IMNO3.IMNO



Hipercoagulabilitate: deficit de prot. C / S, Hipercoagulabilitate: deficit de prot. C / S, deficit de AT III, siclemia, trombocitoza, deficit de AT III, siclemia, trombocitoza, disfibrinogenemia, mutatii ale fact.V Leiden, disfibrinogenemia, mutatii ale fact.V Leiden, policitemia vera, contraceptivele orale, policitemia vera, contraceptivele orale, sarcina;sarcina;

Infectii ( apendicite, diverticulite, abcese Infectii ( apendicite, diverticulite, abcese peritoneale ) peritoneale ) flebite / pileflebite; flebite / pileflebite;

Tumori Tumori compresiune / hipercoagulabilitate; compresiune / hipercoagulabilitate; Ciroza Ciroza HTP HTP congestie venoasa; congestie venoasa; Traumatisme venoase ( accidente, chirurgie );Traumatisme venoase ( accidente, chirurgie ); Pancreatita.Pancreatita.

4. TVP4. TVP



StrangulareStrangulare VolvulusVolvulus

InvaginatieInvaginatie

5. Extravasculara5. Extravasculara

Ischemia acuta mezentericaIschemia acuta mezentericaFIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

F luxul a rte ria l F luxu l venos

H ipoxie

S pasmarteria l

P arezain testina la

O cluzied inam ica

Lez.ce l.N ervoase

Lez.ce l.E ndotelia le

Lez.ce l.E pite lia le

P erforatieN ecroza intestinala

H ipovo lem ie+

presiuniiin tra -abd.

S taza venoasa

P erm eabilita tevasculara

H em orag ii

Trom boze

Transm igratiebacteriana

S epsis

O cluzied inam ica

E xudatserohem atic

peritoneal

E dementera l s i

m ezenteric


Durerea:Durerea:

Sindromul dispeptic – 75%Sindromul dispeptic – 75% AnorexiaAnorexia Tulburari de tranzit intestinalTulburari de tranzit intestinal Distensie abdominala Distensie abdominala Sangerare intestinalaSangerare intestinala Sepsis: tahicardie, tahipnee, hipotensiune, febra, Sepsis: tahicardie, tahipnee, hipotensiune, febra,

alterarea statusului mental.alterarea statusului mental. Factori de risc ( ex. varsta > 50 de ani , s.a. ) Factori de risc ( ex. varsta > 50 de ani , s.a. )

- Disproportionata in comparatie cu datele obiective- Intensitate variabila in functie de tipul ischemiei- Colicativa sau sub forma de crampa- Nu raspunde la analgezice si este constanta in timp

25% la debut

Prezentare clinica generala


““Apoplexie abdominala”Apoplexie abdominala” Varsaturi si diareeVarsaturi si diaree

Factori de risc cardiaci: IMA, FA, BVM.Factori de risc cardiaci: IMA, FA, BVM.

IAME


Istoric de “angina abdominala” – 20-50%Istoric de “angina abdominala” – 20-50% ““Frica de mancare”Frica de mancare” Satietate precoceSatietate precoce Alterarea florei intestinaleAlterarea florei intestinale

Factori declansatoriFactori declansatori

Factori de riscFactori de risc

Scadere ponderala

DC (IMA, ICC)- ruptura placii de aterom- deshidratarea

- boala aterosclerotica- chirurgia aortica

IAMTIAMT


Pacienti varsnici internati in ATI / UTICPacienti varsnici internati in ATI / UTIC SDRA, soc septic / cardiogenicSDRA, soc septic / cardiogenic In tratament cu vasopresoare / digitalaIn tratament cu vasopresoare / digitala Debut insidios: disconfort gen. / abd.Debut insidios: disconfort gen. / abd. DurereDurere + voma + voma Tahicardie + hTATahicardie + hTA Melena/rectoragiiMelena/rectoragii

in infartul constituit

IMNOIMNO


Pacienti mai tineri, paucisimptomaticiPacienti mai tineri, paucisimptomatici Debut insidios si evolutie lentaDebut insidios si evolutie lenta 27% au simptome mai vechi de 30 de zile27% au simptome mai vechi de 30 de zile Durere abdominala acuta / subacuta cu Durere abdominala acuta / subacuta cu

accentuare progresivaaccentuare progresiva HDS din varice esofagiene (forma cronica)HDS din varice esofagiene (forma cronica) Factori de risc pentru hipercoagulabilitate: Factori de risc pentru hipercoagulabilitate:

defecte genetice, boli hepatice, tumori abd., defecte genetice, boli hepatice, tumori abd., TVP, chirurgie portocava, anticonceptionaleTVP, chirurgie portocava, anticonceptionale

TVMTVM


Semne clinice generaleSemne clinice generale Revelatoare pt. factorii de risc:Revelatoare pt. factorii de risc:

FA, BVM, anevrism sau disectie de FA, BVM, anevrism sau disectie de aorta, neoplasm, ciroza, TVP, aorta, neoplasm, ciroza, TVP, cicatrice post-operatorii.cicatrice post-operatorii.

Revelatoare pentru evolutia bolii:Revelatoare pentru evolutia bolii: febra, hTA, tahicardie, tahipnee, febra, hTA, tahicardie, tahipnee, alterarea statusului mental, halena alterarea statusului mental, halena fetida.fetida.


Semne clinice localeSemne clinice locale

Sensibilitate minima/absentaSensibilitate minima/absentaaccentuataaccentuata Zgomote intestinale accentuateZgomote intestinale accentuateabsenteabsente Scaune guaiac poz.Scaune guaiac poz. melena / rectoragii melena / rectoragii

Semne de iritatie peritonealaSemne de iritatie peritoneala Masa tumorala palpabilaMasa tumorala palpabila


Leucocitoza si deviere la stanga a FLLeucocitoza si deviere la stanga a FL HtHt (hemoconcentrare) (hemoconcentrare) Ht Ht(sangerare)(sangerare) Uree/creatinina, bilirubinaUree/creatinina, bilirubina Amilaze moderat crescute ( de 1 – 3 ori )Amilaze moderat crescute ( de 1 – 3 ori ) Alcool-dehidrogenaza crescutaAlcool-dehidrogenaza crescuta Glutation-S-transferaza crescutaGlutation-S-transferaza crescuta Nivelul fosfatilor crescutNivelul fosfatilor crescut EAB: acidoza metabolica – lactat crescutEAB: acidoza metabolica – lactat crescut Prezenta PDF – D-dimeri de fibrinaPrezenta PDF – D-dimeri de fibrina

Analize de laboratorAnalize de laborator


Diagnostic imagisticDiagnostic imagistic

Radiografia simplaRadiografia simpla

Adesea normalaAdesea normalautila in dg. dif. al Ab.Ac.utila in dg. dif. al Ab.Ac. Ileus cu absenta aeroenteriei (“abd. opac”)Ileus cu absenta aeroenteriei (“abd. opac”)

Pneumatoza intestinala (submucoasa)Pneumatoza intestinala (submucoasa) Aspecte de “amprente de police”Aspecte de “amprente de police”


Diagnostic imagisticDiagnostic imagisticCT/RMN si CT/RMN-angiografiaCT/RMN si CT/RMN-angiografia Nativ sau cu subst. de contrast arterialaNativ sau cu subst. de contrast arteriala

Sensibilitate 71-96% si specificitate 92-94%Sensibilitate 71-96% si specificitate 92-94% Preferat in TVM – sensibilitete >90%Preferat in TVM – sensibilitete >90%

Ingrosarea peretilor intest. / voalarea mezenterului Ingrosarea peretilor intest. / voalarea mezenterului (infiltrat seros/hemoragic submucos)(infiltrat seros/hemoragic submucos)

Pneumatoza intestinala si portala,“amprente de police”Pneumatoza intestinala si portala,“amprente de police”

- absenta opacifierii arteriale mezenterice

- Vizualizarea trombului in VMS si VP- Monitorizarea pacientilor anticoagulati


Diagnostic imagisticDiagnostic imagistic

AngiografiaAngiografia Principala metoda de dg. in IM arterialaPrincipala metoda de dg. in IM arteriala Sensibilitate de 88% pt. dg. IM arterialaSensibilitate de 88% pt. dg. IM arteriala Amputare brusca a AMS:Amputare brusca a AMS:

Ingustarea la origine a ramurilor AMSIngustarea la origine a ramurilor AMS Aspect caracteristic de “sir de carnati”Aspect caracteristic de “sir de carnati” Spasm al arcadelor mezentericeSpasm al arcadelor mezenterice Opacifiere slaba a vaselor intramuraleOpacifiere slaba a vaselor intramurale Repetarea examinarii dupa inj. i.a. de papaverinaRepetarea examinarii dupa inj. i.a. de papaverina

- la origine in IAMT- in dreptul colicei medii in IAME

in IMNO


Diagnostic imagisticDiagnostic imagisticEcografia (simpla/doppler/duplex)Ecografia (simpla/doppler/duplex) Prezenta gazului in VP/intramuralPrezenta gazului in VP/intramural Prezenta lichidului peritonealPrezenta lichidului peritoneal Ingrosarea peretilor intestinaliIngrosarea peretilor intestinali

Absenta fluxului arterial / venosAbsenta fluxului arterial / venos Prezenta trombului in vasele mariPrezenta trombului in vasele mari

Sensibilitate 70-90%Sensibilitate 70-90% Specificitate 90-100%Specificitate 90-100% Similara cu CT in TVMSimilara cu CT in TVM Inutila in diag. IMNOInutila in diag. IMNO

Echo standard

Echo doppler

Echo duplex (3D)


Ecocardiografia – trombi A / VEcocardiografia – trombi A / V Electrocardiografia – FA / IMAElectrocardiografia – FA / IMA

Punctie-lavaj peritonealaPunctie-lavaj peritoneala(neindicata in suspiciunea de IM arteriala)(neindicata in suspiciunea de IM arteriala)

Injectarea de fluoresceinaInjectarea de fluoresceina

Alte testeAlte teste


Abdomenul acut chirurgical / medicalAbdomenul acut chirurgical / medical Disectia si anevrismul de aortaDisectia si anevrismul de aorta Tromboza de vena splenicaTromboza de vena splenica

Patologia ac. BiliaraPatologia ac. Biliara Pancreatita acutaPancreatita acuta Diverticulite, coliteDiverticulite, colite

Boala CrohnBoala Crohn ApendicitaApendicita

SoculSocul

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential


Tratament medical generalTratament medical general Sonda urinaraSonda urinara

Sonda nazo-gastricaSonda nazo-gastrica Oxigenoterapie / IOTOxigenoterapie / IOT

Masurarea PVC / cateter S-GMasurarea PVC / cateter S-G Caterer venos periferic / centralCaterer venos periferic / central

Analgezie parenterala / periduralaAnalgezie parenterala / peridurala Terapie volemica (Terapie volemica (NUNU vasopresoare) vasopresoare)

Antibioterapie cu spectru largAntibioterapie cu spectru larg Tratament cardiologicTratament cardiologic


Tratament medical specificTratament medical specific

Papaverina intra-arterialPapaverina intra-arterial

Trombolitice intra-arterialTrombolitice intra-arterial

Angioplastie dupa tromboliza Angioplastie dupa tromboliza 20-50% restenozari 20-50% restenozari

Anticoagulare in TVMAnticoagulare in TVM

- Reduce vasospasmul reactiv- Unicul tratament in IMNO- 30-60mg/h min. 24 de ore

- Administrare in primele 8 h- Test terapeutic 4 h

-Heparina / Enoxaparina (LMWH)-Heparina: 80U/kg bolus + 18u/hg/h-Heparina Warfarina-Monitorizare APTT


Tratament chirurgicalTratament chirurgical

Trombembolectomie cu sonda Fogarty 3-Trombembolectomie cu sonda Fogarty 3-44

Endarterectomie transaorticaEndarterectomie transaortica By-pass aortomezentericBy-pass aortomezenteric

Rezectie intestinala/colonica (TVM, Rezectie intestinala/colonica (TVM, IMNO)IMNO)

Documents

Ischemia Acuta Mezenterica