İshalli Hastaya İshalli Hastaya Mikrobiyolojik Mikrobiyolojik

YaklaşımYaklaşımProf Dr Nedim SultanProf Dr Nedim Sultan

G.Ü.Tıp Fakültesi Tıbbi G.Ü.Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji ADMikrobiyoloji AD

İshalİshal• Dünyada her yıl 3-5 milyon insanın

ölümüne neden oluyor.• Beş yaş altı ölümlerin % 25’ine neden

oluyor.• Ülkemizde görülen çocuk ölümlerinin

nedeni olarak ikinci sırada yer alıyor.

İshal (Gastroenterit)İshal (Gastroenterit)İshal çoğunlukla kendini sınırlayan hafif seyirli bir şekilde

ortaya çıkar.Aşırı su kaybı, kanlı mukuslu dışkı, 38 derece üstündeki ateş

ve günde 6 kezden fazla dışkılama ve 48 saatten fazla sürmesi önem taşır.

Elli yaş üstündekilerde şiddetli karın ağrısı olması, 70 yaşın üstünde olanlarda ve immun sistem yetmezliği olanlarda görülen ishal tehlikelidir.

Mikrobiyolojik inceleme ile olası etkenin belirlenmesi gereksiz antibiyotik tedavisine karşı korur ve epidemiyolojik veriler sağlar.

İshallerin % 80’ine viruslar neden olmaktadır. Arsenik, civa ve deterjen etkisiyle oluşan kimyasal ishallerde seyrekte olsa görülebilmektedir.

Hastada antibiyotik kullanımı, seyahat öyküsü, ishal süresi, kilo kaybı, beslenme alışkanlıkları, ishale neden olabilecek ilaç alımı,ailede başka ishalli olup olmadığı, neler yendiği ve inkübasyon süresinin bilinmesi tanıya yardımcı olur.

İshal 10 günden daha fazla sürmüşse akla parazitoz gelmelidir.İshal ince, kalın yada her iki barsakla ilişkili olabilir. Bol

miktarda, sulu sık olmayan ve gece artan ishal ince barsakla ilişkilidir. Şişkinlik, gaz ve periumblikal ağrı olabilir.

Az az ve sık dışkılama kalın barsak tipinde görülür. Ikınma ve idrara sıkışma görülebilir.

Enterokolitte ince ve kalın barsak birlikte etkilenmiştir.

• İshalde hematolojik, biyokimyasal testler, basit mikroskopik incelemeler ve kültür yapılmalıdır.

• Serolojik tanı, toksin araştırılması ve PCR gibi testler ileri tetkiklerde kullanılır.

• Tam gelişmiş bir laboratuvarda bile etken %30-50 olasılıkla saptanabilir.

Gıda ZehirlenmeleriGıda Zehirlenmeleri• Bakteri toksinleri ile oluşanlar:• S.aureus (A, B, C, D, F

enterotoksinleri):Sütlaç, kremalı pasta, dondurma, patates salatası ve kümes hayvanları ürünleri

• B.cereus (Isıya duyarlı, ısıya dirençli): Pirinç pilavı, makarna, baklagiller, et ve ürünleri

• Cl.perfringens: Et, kümes hayvanları,konserve, sucuk,pastırma

• Cl.botulinum: Konserve, sucuk, pastırma

Besin ZehirlenmeleriBesin Zehirlenmeleri• Enfeksiyonlar:• EHEC, ETEC• V.Cholerae• Salmonella• Shigella• Aeromonas• Yersinia enterocolitica• Campylobacter• V.parahaemolyticus• Viruslar

Akut GastroenteritAkut Gastroenterit

• Dehitratasyon varsa hemokonsantrasyon, hematokrit ve Hb yüksekliği görülür.

• Dışkıda lökosit varlığı çeşitli bakterileri düşünmemizi sağlar.

• HÜS’te periferik kanda parçalanmış eritrositler ve trombositopeni görülür. (EHEC, S.dysanteria 1, Campylobacter)

DIŞKI İNCELEMESİDIŞKI İNCELEMESİ• Taze ya da en geç bir saat içinde

incelenmelidir. • Dışkı kabı temiz ve sızdırmaz olmalı• Rektal sürüntüde kullanılabilir.• Cary-Blair ya da Stuart besiyeri (Virus

için -20 den daha soğukta tutulmalı)

Dışkı MakroskopisiDışkı Makroskopisi• Bazı parazitler görülebilir.• Kırmızı taze kan alt kısım kanamalarını• Siyah katran renk üst kısım kanamalarını işaret

eder.• İrin-kanla karışmış mukus: Basilli dizanteri (bol

lokosit, bol hareketsiz basil görülmesi basilli dizanteri işareti), ülseratif kolitis ve nadirde olsa tüberkülozda olur.

• Çok sulu, pirinç suyu: Kolera, ETEC, B.cereus, C.perfringens, V.parahaemolyticus

• Salmonelloz: Bezelye çorbası• Şigelloz: Domates çorbası• EHEC: Lökosit yok yada az vardır, dışkı kanlıdır

Mikroskopik İncelemeMikroskopik İnceleme• Öze ile değişik yerlerinden alınır.• SF ile incelenirse lökosit, eritrosit,

parazitler görülür.• Lökosit varlığı ve önemi: C.jejuni, E.coli,

Shigella, Yersinia, ülseratif kolitis, Crohn hastalığı, (C.difficile’de %50)

• Lökosit yoksa: viral enf.lar, bakteri toksinleri ile olan ishaller (ETEC v.s)

• Hareket incelemesi: Vibrio, Campylobacter

Gram Boyası İncelemesiGram Boyası İncelemesi• Dışkı florasında her morfolojide

bakteri bulunur. Anlamı sınırlıdır.• Vibrio, martı kanadı, bol stafilokok

ve maya yada psödohif görülebilir.

KÜLTÜRKÜLTÜR• Tifo, sistemik enterik enfeksiyonlar, nozokomiyal

ishaller ve immun sistemi yetersiz olanlarda kan kültürüde istenmelidir.

• Kolera’dan şüpheleniliyorsa alkalen peptonlu su yada kurutma kağıdı ile alınıp gönderilir.

• Dışkı hemen ekilmeli. Buzdolabı ısısında Salmonella, Shigella inhibe olur.

• Kanlı mukuslu dışkıda Shigella veya Campylobacter ürememişse etken EIEC olabilir.

• Deniz ürünleri yenmişse V.parahaemolyticus• Hastanede 3 günden fazla yatanlarda Cl.difficile • Sulu dışkı var ve lökosit yoksa EPEC, ETEC, EAEC

BesiyerleriBesiyerleri• Mc Concey,EMB Agar, Endo Agar• Selenit F, Tetratiyonatlı buyyon• SS Agar, Monsur, TCBS Agar• Campy-BAP, Skirrow, Butzzler• CIN Agar, CCFA kullanılabilir.• Sorbitollü Mc Conccey

İshalde Mikrobiyolojik Tanıİshalde Mikrobiyolojik Tanı• Serolojik testler pek kullanılmaz.• Gruber Widal salmonelloz tanısı için• Rotavirus ve Norovirus için lateks

aglütinasyonu yada Enzim İmmunoassay kullanılır.

• Cl.difficile A ve B toksini için EIA testi yapılabilir.

• Moleküler Testler: ETEC,EIEC,EAEC,Campylobacter, Vibrio, Cl.difficile, Yersinia, Rota, Adeno, Norwalk, Noro viruslar