Isi Case Npb

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LatarBelakang

Nyeri punggang bawah atau low back pain merupakan salah satu gangguan musculoskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. Low back pain adalah salah satu keluhan yang paling banyak dijumpai pada pasien reumatik. Low back pain adalah nyeri punggung bawah yang berasal dari tulang belakang, otot, saraf atau struktur lain pada daerah tersebut. Keluhan ini berkisar antara 65 80 % dari populasi merupakan sepertiga dari keluhan reumatik. Nyeri pinggang di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata. Kira kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Pada setiap saat lebih dari 10% penduduk menderita nyeri pinggang. Insidensi nyeri pinggang di beberapa Negara berkembang lebih kurang 15 20 % dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna.

Puncak insidensi nyeri punggung bawah adalah pada usia 45 - 60 tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah dapat mengganggu aktivitas sehari hari pada 40% penderita, dan gangguan tidur pada 20% penderita . Sebagian besar (75%) penderita akan mencari pertolongan medis dan 25% diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut ( Cohen , 2001). Usia merupakan faktor yang mendukung terjadi LBP, sehingga biasanya di derita oleh orang berusia lanjut karena penurunan fungsi fungsi tubuhnya terutama tulangnya sehingga tidak lagi elastis seperti diwaktu muda . selain itu faktor risiko terhadap pekerjaan dipengaruhi aktivitas terlalu banyak duduk atau berdiri juga merupakan faktor yang mendukung LBP. Ini dinamakan posisi tubuh kerja statis , pekerjaan yang membuat tubuh terpapar dengan getaran seperti yang dilakukan para masinis , pengemudi truk, mengoperasikan alat bergetar sering mengangkat dan menarik benda berat banyak membungkuk dan berputar .

Manusia dalam menjalankan pekerjaannya dipengaruhi oleh berbagai faktor, ada yang bersifat menguntungkan maupun yang merugikan yang dapat menyebabkan penyakit akibat kerja seperti nyeri punggung bawah. Faktor tersebut antara lain adalah faktor fisiologis, Faktor fisiologis yang disebabkan oleh sikap badan yang kurang baik dan posisi alat kerja yang tidak ergonomis dapat menimbulkan kelelahan fisik bahkan lambat laun dapat menimbulkan perubahan fisik dari tubuh pekerja . Dan dapat juga dipengaruhi oleh faktor usia. Semakin tua usia seseorang semakin tinggi angka kejadian nyeri punggung bawah .

Biasanya nyeri punggung bawah membutuhkan waktu 6 7 minggu untuk penyembuhan baik terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan dalam kurun waktu tersebut . nyeri punggung bawah merupakan gejala bukan suatu diagnosis. Nyeri punggung bawah merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan simtomatis serta rehabilitasi .

1.2 Tujuan PenulisanMelengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior ( KKS ) di Rumah Sakit Umum Daerah ( RSUD ) Solok.BAB II

NYERI PUNGGUNG BAWAHI. DEFINISI

Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbosacral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (refferd pain)

II. KLASIFIKASI

Pembagian Klinis NBP untuk triage :

a. NBP dengan tanda bahaya (red flags) Neoplasma / karsinoma

Infeksi

Fraktur vertebra

Sindrom kauda equina

NBP dengan kelainan neurologik berat

b. NBP dengan sindrom radikuler

c. NBP nonspesifik

Kelainan pada kauda equina dan konus medularis menimbulkan gambaran klinis khusus berupa sindrome konus kauda, dimana rasa nyeri dan defisit sensori dirasakan asimetri pada kedua tungkai akibat lesi pada kauda equina, dan saddle anasthesia bila konus medularis ikut terlibat, sering juga disertai retensio urin dan kelemahan motorik seperti kesetrum dan superficial.

Umumnya penyakit neuromuskular berupa kelemahan ataupun kesemutan atau bisa juga keduanya bersamaan. Gejala penyakit ini bersifat lower motor neuron (LMN). Oleh karena itu bila kita mencurigai pasien dengan penyakit neuromuscular langkah pertama tentunya memastikan bahwa kelainan pada pasien tersebut bukan merupakan upper motor neuron (UMN).Tabel.1 Beda Kelainan UMN dan LMN

Upper Motor Neuron (UMN)Lower Motor Neuron (LMN)

Bentuk KelumpuhanHemiparesis, kuadriparesis, paraparesisKelemahan pada otot tertentu sesuai distribusi radiks atau plexus

AtrofiDisuse Atrophy (muncul belakangan atau tidak terlalu jelas)Atrofi akibat denervasi (muncul lebih cepat dan lebih jelas)

Fasikulasi atau fibrilasi--

Refleks FisiologisMeningkat Menurun atau hilang

Klonus+-

TonusHipertonusHipotonus

Reflek Patologis+-

Gambar 1. Dermatom Sensorik

Pada NPB harus dicari adanya Red Flags ( Bendera Merah), yaitu kondisi yang mengindikasikan adanya suatu keadaan serius. Red Flags ini bisa dideteksi melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Tabel.2 RED FLAGS (BENDERA MERAH)

Kemungkinan FrakturKemungkinan Tumor/infeksiKemungkinan Sindrome Kauda Equina

Dari riwayat Klinis

Trauma mayor, seperti kecelakaan lalu linntas atau jatuh dari ketinggian

Trauma minor atau bahkan saat mengangkat beban pad a usia lanjut atau pasien yang potensial mengalami osteopororsis Usia >50th osteoporosis Riwayat pendidikan tamatan SD dan sudah berkeluarga dengan 2 orang anak

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum

: sedang

Kesadaran

: Compos Mentis Cooperative, GCS 15 (E4M6V5)

Tekanan Darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 82x/i kuat dan teratur

Nafas

: 20x/i

Suhu

: 36,5oC

Berat Badan

: 80 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

Gizi

: Obesitas 2

Turgor Kulit

: Baik

STATUS LOKALISATA

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Kelenjar Getah Bening:Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB

Aksila


Inguinal


Torak

Paru

Inspeksi: Simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi

: Sonor dikedua lapangan paru

Auskultasi: Suara nafas normal vesicular, ronki( - / - ), Wheezing ( -/- )

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Dalam Batas Normal

Auskultasi: irama teratur, bising( - )

Abdomen

Inspeksi: tidak ada sikatrik, venektasi

Palpasi

: nyeri tekan dan nyeri lepas ( - ), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi: Bising usus( + ) normal

Colum Vertebrae: Vertebrae lumbal bengkok ke kiric. Pemeriksaan lasseque dan patrick

Lasseque: -/+

Patrikc

: -/+

Kontra petrikc: -/+d. Pemeriksaan Neurologikus

1. Glassgow Coma Scale ( GCS ): E4M6V5 = 152. Tanda Ransangan Meningeal

a. KakuKuduk

: Tidak ada

b. Brudzinki I

: Tidak ada

c. Brudzinki II

: Tidak ada

d. TandaKernig

: Tidak ada3. Tanda peningkatan TIK

a. Pupil

: Isokor, diameter 3 mm / 3 mm

b. Refleks cahaya

: +/+

c. Muntah proyektil

: tidak ada4. Pemeriksaan Nervus Cranialis

a. N I

: Olfaktorius

PenciumankananKiri

SubjektifnormalNormal

Objektif dengan bahanTidak dilakukanTidak dilakukan

b. N II: Optikus

PenglihatankananKiri

Tajam penglihatanNormalNormal

Lapang pandangNormalNormal

Melihat warnaTidak dilakukanTidak dilakukan

FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

c. N III: Okulomotorius

kananKiri

Bola mataNormalNormal

PtosisTidak adaTidak ada

Gerakan bulbusBebas kesegala arahBebas kesegala arah

StrabismusTidak adaTidak ada

NistagmusTidak adaTidak ada

Ekso-endotalmusTidak adaTidak ada

Pupil

BentukIsokorIsokor

Reflek cahaya++

Reflex akomodasiTidak dilakukanTidak dilakukan

Reflex KonvergenTidak dilakukanTidak dilakukan

d. N IV: troklearis

KananKiri

GerakanmatakebawahNormalNormal

SikapbulbusDalambatas normalDalambatas normal

DiplopiaTidakadaTidakada

e. N V: Trigeminus

KananKiri

Motoric

MembukamulutNormalNormal

MenggerakanrahangNormalNormal

MenggigitNormalNormal

MengunyahNormalNormal

Sensorik

Divisioptalmika

Reflekkornea++

SensibilitasBaikBaik

Divisimaksila

Reflek masseterBaikBaik


Divisi mandibular


f. N. VI : Abdusen

kananKiri

Gerakanmata lateralNormalNormal

SikapbulbusDalambatas normalDalambatas normal

DiplopiaTidakadaTidakada

g. N.VII: Fasialis

kananKiri

RautwajahSimetrisSimetris

Sekresi air mataNormalNormal

Fissura palpebralSimetrissimetris

Menggerakkan dahiSimetrisSimetris

Menutup mataNormalNormal

Mencibir/bersiulNormalNormal

Memperlihatkan gigiNormalNormal

Sensasi 2/3 depanTidak dilakukanTidak dilakukan

HiperakustikTidak dilakukanTidak dilakukan

h. N.VIII:Vestibularis

KananKiri

Suara berbisikTidak dilakukanTidak dilakukan

Detik arlojiTidak dilakukanTidak dilakukan

Rinne testTidak dilakukanTidak dilakukan

Weber testTidak dilakukanTidak dilakukan

Swabach test

MemanjangTidak dilakukanTidak dilakukan

MemendekTidak dilakukanTidak dilakukan

Nistagmus

PendularTidak dilakukanTidak dilakukan

VerticalTidak dilakukanTidak dilakukan

SiklikalTidak dilakukanTidak dilakukan

Pengaruh posisi kepalaTidak dilakukanTidak dilakukan

i. N.IX: Glossopharingeus

KananKiri

Sensasi lidah 1/3 belakangTidak dilakukanTidak dilakukan

Reflek muntah/ Gag reflekTidak dilakukanTidak dilakukan

j. N.X: VaguskananKiri

Arkus faringSimetrisSimetris

UvulaDitengahDitengah

MenelanNormalNormal

ArtikulasiNormalNormal

SuaraNormalNormal

NadiTeraturTeratur

k. N. XI:Asssesorius

kananKiri

Menoleh ke kananNormalNormal

Menoleh ke kiriNormalNormal

Mengangkat bahu ke kananNormalNormal

Mengangkat bahu ke kiriNormalNormal

l. N. XII: Hipoglosus

kananKiri

Kedudukan lidah dalamSimetrisSimetris

Kedudukan lidah dijulurkanSimetrisSimetris

Tremor--

Fasikulasi--

AtrofiSimetrisSimetris

5. Pemeriksaan koordinasi

Cara berjalanTidak lakukanDisatriaTidak lakukan

Romberg testTidak lakukanDisfagiaTidak lakukan

AtaksiaTidak lakukanSupinasi-pronasiTidak lakukan

Rebound phenomenTidak lakukanTes jari hidungTidak lakukan

Tes tumit lututTidak lakukanTes hidung jariTidak lakukan

6. Pemeriksaan fungsi Motorik

a. BadanRespirasiTidak lakukanTidak lakukan

DudukTidak lakukanTidak lakukan

b. Berdiri & berjalanGerakan spontanTidak lakukanTidak lakukan

TremorTidak lakukanTidak lakukan

AtetosisTidak lakukanTidak lakukan

MioklonikTidak lakukanTidak lakukan

KhoreaTidak lakukanTidak lakukan

c. EkstremitasSuperiorInferior

KananKiriKananKiri

GerakanNormalNormalNormalLemah

Kekuatan555555555444

TrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi

TonusEutonusEutonusEutonusEutonus

7. Pemeriksaan Sensibilitas

Sensibilitas taktilTidak dilakukan

Sensibilitas nyeriNormal

Sensibilitas termisTidak dilakukan

SensibilitasTidak dilakukan

Sensibilitas kortikalTidak dilakukan

StreognosisTidak dilakukan

Pengenalan 2 titikNormal

Pengenalan rabaanNormal

8. System reflex

1.FisiologiKananKiriKananKiri

Kornea++Biseps++++

BerbamgkisTidak dilakukanTidak dilakukanTriceps++++

LaringTidak dilakukanTidak dilakukanAPR+++

MaseterTidak dilakukanTidak dilakukanKPR+++

DindingperutTidak dilakukanTidak dilakukanBulboca vernosusTidak dilakukanTidak dilakukan

AtasTidak dilakukanTidak dilakukanCremater Tidak dilakukanTidak dilakukan

TengahTidak dilakukanTidak dilakukanSfingter Tidak dilakukanTidak dilakukan

BawahTidak dilakukanTidak dilakukan

2. Patologis

LenganTungkai

Hoffman-TromnerTidak dilakukanBabinski

--

Chaddoks--

Oppenheim--

Gordon--

Schaeffer--

Klonus pahaTidak dilakukanTidak dilakukan

Klonus kakiTidak dilakukanTidak dilakukan

ROM

Fleksi

: Terbatas

Ekstensi

: Terbatas

Rotasi

: Terbatas3. Fungsi Otonom

Miksi

: Normal

Defekasi

: Normal

Sekresi keringat : NormalFungsi luhur

Kesadaran Tanda dementia

Reaksi bicaraNormal Refleks GlabelaTidak dilakukan

Fungsi IntelektualNormal Refleks Snout Tidak dilakukan

Reaksi EmosiNormal Refleks memegang Tidak dilakukan

Refleks PalmomentalTidak dilakukan

III. Diagnosis

Diagnosis klinik : Iscialgia Sinistra

Diagnosis Topik: Radix Dorsalis setinggi dermatom vertebrae L4-L5

Diagnosis Etiologi: Trauma mekanik

Diagnosis Sekunder: Hernia Nukleus Pulposus , hipertensi stage 1IV. Terapi dan Anjuran

Terapi Umum:

Tirah baring 2-4 hari Tidur dengan alas keras

Mengurangi berat badan (BB ideal) Olahraga : berenang Fisioterapi diatermi

Terapi Khusus

NSAID

: meloxicam tablet 2x7,5 mg Muscle Relaxan: diazepam tablet 3x2 mg

Neutropik

: Mikobalamin ....

: Amlodipin

Anjuran

a. Pemeriksaan Darah rutin

b. Pemeriksaan Kimia Klinik

c. Foto rontgen lumbosakral AP dan Lateral

d. Emg ( Electromyoraphy)e. CT- Scan vertebrae Lumbal

f. MRI vertebrae LumbalPrognosis

a. Quo at vitam

: Bonam

b. Quo at fungtionam: Bonam

c. Quo at sanationam: Bonam

BAB IV

DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien laki laki berumur 45 tahun yang datang ke poli neurologi rsud solok dengan diagnosis klinis ischialgia sinistra ec. Trauma mekanik. Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri pinggang kiri sejak 2,5 bulan yang lalu. Nyeri menjalar dari pinggang ke kaki kiri terasa panas dan kesemutan. Nyeri bertambah berat jika batuk, mengangkat berat dan membungkuk. Nyeri berkurang bila tidur dan istirahat. Nyeri ini menyebabkan pasien kesulitan dalam beraktivitas. Keluhan disertai adanya baal mulai dari pinggang bawah, menjalar sampai paha samping dan punggung kaki kanan.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien merasakan nyeri dipinggang kiri. Hasil positif ditemukan pada tes lasseque, tes patrick dan kontra patrick. KPR dan APR mengalami penurunan. ROM fleksi, ekstensi, rotasi, terbatas. Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa sebagai Ischialgia Sinistra yang terjadi pada nervus Ischiadicus. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah rutin dan foto polos lumbosacral serta MRI sebagai standar pasti untuk penegakkan diagnosis.

Nyeri pinggang dapat diatasi dengan istirahat dan pemberian obat-obatan. Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Pada terapi medikamentosa : NSAID ( meloxicam tablet 50 mg 3 x 1 pc ). Muscle Relaxan ( diazepam tablet 2 mg 2 x 1 ), Neurotropik ( micobalamin x 1, PPI ( Ranitidin tablet 150 mg 2 x 1 ). BAB V

PENUTUP5.1 Kesimpulan

5

Documents

Isi Case Npb