Istituto di Radiologia – Università di Parma Asintomatico scoperto con palpazione o screening mammografico Sintomatico massa dolore secrezione pellea buccia

Istituto di Radiologia – Università di Parma

Asintomatico scoperto con palpazione o

screening mammografico

Sintomatico massa dolore secrezione

pelle a buccia d’arancio linfedema retrazione cute o capezzolo

adenopatie ascellari o sovraclaveari metastasi ematogene

CARCINOMA MAMMARIO


Fattori favorenti: storia familiare diagnosi bioptica di iperplasia atipica

menarca precoce, menopausa tardiva prima gravidanza tardiva radioterapia in età < 30 anni gene BRCA 1 o 2

precedente ca. mammella (rischio di ca. controlaterale =1%

per anno di follow up)

? : uso di contraccettivi orali prima della prima gravidanzaterapia ormonale sostitutiva post- menopausadieta ricca di grassi

MAMMOGRAFIA: Nodulo spiculato

Microcalcificazioni

Distorsione architettura

Agobiopsia guidata

D.D. con fibroadenoma calcifico,

lipoma,linfonodo normale

intramammario

ECOGRAFIA: Utile per cisti o linfonodi normali



Le masse solide o complesse non chiaramente benigne dopo mammografia + eco richiedono agobiopsia guidata da eco o stereotassi

• Imaging utile anche nel follow-up dopo mastectomia

(mammografia)

•Staging: Rx torace; scintigrafia ossea; eco fegato; talora

TAC o PET.

SCREENING DELLA MAMMELLA


Donna > 40 anni: autopalpazione periodica e una mammografia / 1-2 anni

30-40% dei ca visibili con mammografia non sono palpabili10% dei casi si scoprono con palpazione ma non si vedono

con la mammografia7-10% di richiami per approfondimenti1,5-2% richiedono biopsia0,5-0,7% CancroFra i cancri trovati con screening > 40% sono piccoli (diametro <1cm, duttali, in situ) e 75% sono “N0”


Problema del CA. DUTTALE

(comedocarcinoma; microcalcificazioni):

Possibile overdiagnosis

Se elevato rischio genetico in giovani donne (seno denso) con gene BRCA1 o 2

Screening con MR +Gd e NAB


• asintomatico finchè non è molto grande

• dolore

• disturbi digestivi

• metrorragia

• tardivamente ascite; massa pelvica

CARCINOMA dell’OVAIO

CLINICA


ECOGRAFIA

• Massa annessiale

• Cisti multiloculare con vegetazioni

• Massa complessa con elementi solidi

• Neovascolarizzazione con eco-Color-Doppler


Valore predittivo positivo > 90% per la diagnosi

differenziale tra massa ovarica benigna o maligna

RM : dopo la TC se la TC è dubbia o al posto della TC

se vi è controindicazione al MDC iodato

TC/MR


TAC > MR

Estensione alle strutture adiacenti

ascite, noduli, masse mesenteriche, peritoneali

omentali (omental cake).

adenopatie pelviche e retroperitoneali

Metastasi al fegato e poi polmone, pleura

Spesso re-staging chirurgico (laparotomia second look)

STAGING:


CARCINOMA della CERVICE

• virus Papova (alcuni ceppi)• metrorragia• emorragia post-menopausa• PAP test di screening

Eco endovaginale per valutazione diametro neoplasia ma MR > ECO

Urografia e clisma opaco: obsoleti

CLINICA


TAC: per staging T e N in neoplasie avanzate;

frequenti meta in linfonodi pelvici,

inguinali, retroperitoneali anche senza

ingrandimento

PET: utile specie per metastasi N in linfonodi di

diametro normale

MR : presenza, diametro, estensione in vagina,

vescica, retto.

Parametri e tessuti adiacenti

MR > TAC


CARCINOMA dell’ ENDOMETRIO

CLINICA: metrorragia post-menopausa

fattori favorenti: menopausa tardiva

cancro ovarico con produzione di estrogeni

storia di dismenorrea e infertilità

assenza di ovulazione

obesità

ipertensione-diabete

familiarità per ca. mammella e ovaio

precedente ca. mammella e terapia con

Tamoxifen


Eco endovaginale: spessore endometrio

se, dopo la menopausa, supera 5 mm biopsia

endometrio Dopo terapia sostitutiva o tamoxifen, la soglia è = 8 mm

TAC: staging per ca. avanzato


MR+ Gd > TAC/Eco

per valutare la profondità di invasione del miometrio

• Estensione a cervice, ovaio, legamenti larghi,

parametrio, parete pelvica laterale

• Adenopatie pelviche e retroperitoneali

PET/TAC: metastasi ematogene.


LEIOMIOMA (FIBROMA) UTERO

I sintomi e i segni dipendono dalla dimensione e dalla sede (intramurale, sottomucosa, sottosierosa)

CLINICA: asintomatico, scoperta casuale

meno-metrorragia

massa con compressione organi

addome acuto se torsione acuta di leiomioma

sottosieroso


RX: calcificazioni pelviche tipiche (pop corn )

ISTEROSALPINGOGRAFIA: obsoleta

TAC: massa pelvica, calcificazioni

ECO addominale e transvaginale: (varia ecostruttura)

MR > ECO come sensibilità.

Si impiega la RM dopo eco negativa o dubbia, per distinguere

il leiomioma da masse annessiali e adenomiosi e per la

ricerca di L. sottomucosi in caso di infertilità o emorragie

genitali non spiegabili


ECO e RM non possono consentire con sicurezza la

diagnosi differenziale tra Leiomioma e iniziale

Leiomiosarcoma.


Invasione benigna dell’endometrio nel miometrio, da causa

sconosciuta.

Richiede l’isterectomia.

Talora difficile è la diagnosi differenziale tra adenomiosi

e leiomiomatosi diffusa

In questo settore, MR > ECO

ADENOMIOSI


IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (BPH) ( ADENOMA)

• Origina dalla zona transizionale • Frequente ingrandimento prevalente del “lobo” medio

Clinica: pollachiuria, disuria, nicturia, ritenzione e globo vescicale, infezioni urinarie (sintomi irritativi e ostruttivi). Talora ematuria.

Il volume della ghiandola non si correla con la gravità dei sintomi. Esame rettale.


Eco addome: Idronefrosi Vescica da lotta Diverticoli Residuo post-minzionale

Valutazione prostatica grossolana

Eco transrettale: Aumento di volume ghiandola centrale

Pseudocapsula

Esatta misura del diametro e del volume


Urografia : non necessaria

Uro- TAC

Uro- MR

Cistoscopia


Asintomatico

Sintomi simili all’adenoma

Sintomi legati a metastasi (es. ossa)

PSA

Fosfatasi acida (indica estensione locale o metastasi)

CLINICA

CARCINOMA DELLA PROSTATA


Esame rettale

eco TR: nodulo ipo-ecogeno periferico

ingrandimento asimmetrico

ipervascolarizzazione con color- Doppler

volume prostatico (calcolo PSA density)

agobiopsia ecoguidata


Nel 25% i Ca. sono isoecogeni o si trovano nella

zona centrale e/o sono associati a BPH e pertanto

sono difficili da vedere (eco contrasto)

urografia: obsoleta

eco addome per idronefrosi


Rx Torace

Scintigrafia ossea (metastasi osteosclerotiche)

non di routine ma solo se dolori ossei oppure

PSA> 10 ng/ml +/-

fosfatasi acida, ipercalcemia

TAC addome : non di routine ma solo se

dubbio di metastasi N, in pazienti

con PSA > 20 ng/ml e score Gleason > 8

STAGING:


MR addome e con bobina endorettale:

estensione extracapsulare

vescichette seminali

adenopatie

Spettrometria RM della colina per diagnosi precoce

in casi dubbi, dopo ecotransrettale.

NB: possibile superscan (iperfissazione) da

metastasi ossee diffuse alla scinti. ossea


NEOPLASIA TESTICOLARE

CLINICA:

massa scrotale, indolente con crescita progressiva

dolore nel 10% per emorragia

spesso scoperta casuale dopo trauma minore


ECO: primo esame da fare se il quadro clinico persiste dopo 7-10 gg di antibiotici

Eco addome per masse adenopatiche retroperitoneali

MR: se quadro eco dubbio.

Se masse testicolari solide bilaterali, pensare a linfoma in anziani o leucemie in giovani

MR se controindicazione all’uso di TAC con MDC iodato, in caso di sospette meta retroperitoneali

Utile MR cerebrale se istologicamente si tratta di Corioncarcinoma testicolare (frequenti metastasi)


TAC addome- pelvi:

routine per adenopatie retroperitoneali a livello degli

ili renali o dei vasi iliaci esterni

TAC torace per metastasi polmonari o adenopatie

mediastiniche


PATOLOGIA SCROTALE ACUTA (non traumatica)

Epididimite - Orchite

Torsione (non dd clinicaUrgenza entro 6 ore)

Torsione appendice testicolare

PATOLOGIA SCROTALE CRONICA

Tumore Idrocele

Spermatocele Ascesso

Epididimite Torsione cronica

Ernia scrotale


eco-Color-Doppler

MR

Scintigrafia Tc99 O4

Normale

Flogosi (iperperfusione)

Torsione (ipoperfusione) ma dopo 24 ore quadro spesso ambiguo e

difficile dd con flogosi o ascesso. La torsione dell’appendice

testicolare alla scintigrafia simula flogosi ma ha scarso rilievo

clinico.


IPERPARATIROIDISMO

Clinica : ipercalcemia, nefrocalcinosi, calcoli, dolori addominali, disturbi psichici. della calcemia, PTH sierico Primitivo: - adenoma paratiroidi 90% - iperplasia “ 9% - cancro “ 1%Secondario: - IRC - sindromi paraneoplastiche (ca broncogeno, ca renale) Sindromi MEN: MEN I (paratiroidi, ipofisi, pancreas) ereditarie


CAUSE DI IPERCALCEMIA

IperPTH primitivo e secondario (IRC) Ipotiroidismo Addison Metastasi ossee Mieloma Immobilizzazione prolungata Farmaci (litio, tiazide, antiacidi con Al) Eccessivo assorbimento intestinale di calcio Intossicazione da vitamina D Sarcoidosi


ASPETTI RX

Riassorbimento subperiostale alle falangi terminali ed alla parte radiale delle falangi medie (Rx mani)

Erosione della porzione distale delle clavicole (Rx torace)

Rugger jersey spine (Rx colonna D-L)

Cranio sale e pepe (Rx cranio)

Cisti brune (iperPTH primitivo)

In genere basta Rx mani per diagnosi e per follow-up.


DIAGNOSI

La diagnosi è clinica.

Alla diagnostica per immagini si chiede di individuare e localizzare la causa.

Ecografia: svela l’80% degli adenomi paratiroidei

Scintigrafia: Tc/Tl con sottrazione o altre tecniche (Tc99m sestamibi) captazione positiva; sensibilità 60-75%, specificità 85%. L’adenoma capta Tl mentre la tiroide entrambi (falsi positivi da noduli tiroidei, metastasi linfonodali, adenopatie sarcoidee).

La combinazione Eco+Scinti ha sensibilità e specificità del 90% circa.


TC/RM: per adenomi ectopici (timo 10%; mediastino

posteriore 5%; regione retroesofagea, parafaringea,

carotidea).


IPOTIROIDISMO

Clinica:

aumento di peso

tumefazione periorbitale e palpebrale (mixedema)

voce roca

cute secca

torpore

costipazione

intolleranza al freddo

Laboratorio: ipofunzione tiroidea


Cause:

dieta povera di iodio (gozzo endemico)

tiroidite cronica di Hashimoto (autoanticorpi)

Diagnosi: clinica+laboratorio.

Imaging poco utile:

- Rx torace per cardiopatia

- Scinti+eco tiroide


IPERTIROIDISMO

Clinica: gozzo dimagramento con polifagia cute calda e sudata tremore intolleranza al caldo irritabilità insonnia tachicardia palpitazioni debolezza muscolare esoftalmo diarrea tempesta tiroidea (tireotossicosi)


Cause:

gozzo tossico diffuso con esoftalmo (M. di Graves)

gozzo tossico multinodulare (M. di Plummer)

adenoma tossico

tireotossicosi farmacologica (abuso di Eutirox a scopo dimagrante)

Diagnosi: clinica, palpazione, dosaggio ormonale (T3, T4 , TSH)


Eco: per gozzo diffuso o multinodulare.

Bassa probabilità di Ca per gozzo multinodulare.

Scinti: Tc 99m o I131,123 :d.d. tra Graves, Plummer o

adenoma tossico (ipercaptazione diffusa multifocale o

focale) e d.d. con tiroidite (subacuta, ipocaptazione).

Utile il test di soppressione ( scinti di base e

ripetizione dopo 7 giorni di T3).


TC orbite: nel Graves con oftalmopatia e proptosi

mostra ingrandimento dei muscoli extraoculari;

possibile riduzione del visus per compressione del

nervo ottico.


DIAGNOSI DIFFERENZIALE

1) Tiroide ingrandita, omogenea, con scinti normale, sopprimibile con T3 - Hashimoto

-tiroidite subacuta

-variante normale

2) Tiroide ingrandita, omogenea, con ipercaptazione ed aumento degli ormoni sierici: M. di Graves

3) Tiroide ingrandita, eterogenea, con aree fredde e calde, diminuzione della funzione: gozzo multinodulare (bassa probabilità di Ca)

4) Multipli noduli caldi con restante parenchima sopprimibile: M. di Plummer (non Ca)


5) Un nodulo caldo con parenchima rimanente

sopprimibile: adenoma (quasi mai Ca)

6) Un nodulo freddo e ligneo: 15-40% Ca; biopsia

(d.d.: cicatrice, adenoma)

7) Multipli noduli freddi, il resto della tiroide normale:

gozzo multinodulare (raro Ca)

8) Grossa tiroide dolorosa, ipocaptante: tiroidite

subacuta.


NODULO TIROIDEO

Gozzo diffuso o nodulare (cisti, adenoma)

Cisti

Tiroidite

Ascesso

Neoplasia (adenoma, Ca, metastasi, linfoma)


Scintigrafia con:

-Tc99mO4 (pertecnetato): analogo dello iodio, viene captato ma non incorporato negli ormoni

-I131 lunga emivita (8 giorni) ed alta dose radiante

-I123 organificato; consente una valutazione funzionale.

Non utile la scinti se precedente iniezione e.v. di m.d.c. iodato per esami radiologici.

NODULO

Freddo (10-20% Ca)

Caldo (quasi mai Ca)


Ecografia:

-cisti (benigno)

-nodulo solido o eterogeneo: se il nodulo è iperecogeno, netto,

con alone ipoecogeno, oppure se vi sono noduli multipli: gozzo,

raro il Ca.

Nel Ca margini irregolari, piccole calcificazioni, adenopatie:

biopsia ecoguidata.

TC/RM; utili per studio di gozzo retrosternale (compressione

trachea) e sospetto Ca (staging TNM).


CARCINOMA DELLA TIROIDE

Follicolare (noduli o infiltrazione diffusa; metastasi

ematogene)

Papillifero (unico o multiplo, calcificazioni; meta N)

Anaplastico

Midollare (produzione di amiloide, meta N)


CLINICA:

Asintomatico oppure:

massa

nodulo

voce roca o bitonale (paralisi nervo laringeo

ricorrente)

adenopatie

metastasi ematogene


SCINTIGRAFIA: nodulo freddo (Ca nel 10-20%) ma

se vi è stata radioterapia del collo nell’infanzia > 50%

ECOGRAFIA: agobiopsia guidata

Staging TNM: TC/RM (coinvolgimento linfonodi collo

e torace; vasi, muscoli, laringe e trachea, esofago…)


Re-staging: dopo tiroidectomia per Ca papillifero

(non midollare o anaplastico)

- Scintigrafia total body con I131 dopo sospensione

prolungata dell’Eutirox per individuare metastasi

N o M (osso, polmone) o recidiva locale e per

terapia


La captazione di iodio nell’area della tiroide operata

rappresenta tessuto residuo.

Possibili falsi positivi da captazione fisiologica del

tubo digerente, gh. salivari, vescica, mammella

- RM: in T2W la fibrosi è ipointensa rispetto al

muscolo; le recidive sono T2W

SINUSITECLINICA: dolore, dolorabilità, tumefazione locale, febbre

CAUSE:infezioni dentali, cure odontoiatriche, infezioni vie aeree superiori, mucoviscidosi, mal. ciglia, deficit immunologici

RX: poco utile. Opacamento, polipi,ipertrofia turbinati, deviazione setto

TC: senza MDC in assiale e coronale. Diagnosi e complicanze (mucocele, osteomielite, infezione intracranica). Attenzione alla dose radiante in bambini. Valutare bene l’indicazione dopo visita ORL.

RM: dopo la TC nel dubbio di complicanze neurologiche o infezioni intracraniche (empiema epi- o sub- durale)

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