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Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/

ITEM 227 : BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

GENERALITES

Bronchite chronique

Toux + expectorations quotidiennes ≥ 3 mois/an pdt ≥ 2 ans consécutifs Examen physique et fct respiratoire normales (pas de dyspnée)

BPCO Maladie respiratoire chronique lentement progressive Associe bronchite chronique (= hypersécrétion bronchique) + emphysème (destruction parenchymateuse) Caractérisée par diminution non complètement réversible des débits respiratoires

Emphysème Elargissement permanent des espaces aériens distaux (au-delà de la bronchiole terminale)

CLINIQUE Terrain - Tabagisme – Sexe masculin – Age > 40 ans

- Exposition à des polluants : professionnel, domestique… - Allergies connues - TTT en cours

Respi SF - Toux d’installation progressive – Productive (expectorations matinales) - Dyspnée d’effort puis de repos - Durée d’évolution des sptmes – Nbre de décompensations

Clinique - Distension thoracique : * Thorax en tonneau avec sternum et côtes saillantes * Signe de Hoover : diminution du diamètre transversal thoracique en inspiration * Signe de Campbell : raccourcissement de la trachée sus-sternale en inspiration - Cyanose – Expirations à lèvres pincées - Polypnée - Ronchi et sibilants diffus - ↓ MV – Freinage expiratoire /!\ Pas d’hippocratisme digital dans la BPCO Evoquer un CBP

Signes cardiaques - ICD (tardif) - DD devant une dyspnée: ICGauche

Etat nutritionnel Poids – Taille – IMC – Signes de dénutrition Bilan du tabagisme FDRCV – AOMI – ECG – Auscult des axes artériels

BU – Examen ORL et bucco-dentaire - FCV

PARACLINIQUE

Bilan respiratoire EFR - TVO : VEMS/CV < 70% - Non/incomplètement réversible ss BD (↑ VEMS < 12% ou < 200ml)

- Distension thoracique si emphysème : CPT > 120% - Courbe débit/vol : concavité de la courbe (obstruction) – allongement du tps expiratoire (emphysème)

EE/TM6 Evaluation du handicap respiratoire Rx thorax /!\ La normalité n’exclut pas le diagnostic

Distension thoracique – Encombrement bronchique C° : PNO – PNP

TDM tho Bronchectasie – Emphysème Endoscopie bronchique

Non systématique en l’absence de suspicion de CBP

GDS /!\ La normalité n’exclut pas le diagnostic Hypoxémie +/- hypercapnie – Acidose respiratoire compensée

ECBC Recherche d’une colonisation bronchique si DDB NFS Polyglobulie

Bilan cardiaque ECG HAD – HVD – BBD


ETT HTAP Bilan nutritionnel : Alb – Pré-alb

Bilan du tabagisme FDRCV EAL – GAJ – Echo-TSA –IPS - ECG+/- Holter +/- selon clinique K Cs ORL – Panoramique dentaire – BU+/-ECBU – FCV

CLASSIFICATION VEMS/CV VEMS Symptômes Stade I – BPCO légère < 70% > 80% - Stade IIa – BPCO modérée 50 % < VEMS ≤ 80% - Stade IIb – BPCO sévère 30 % < VEMS ≤ 50% + Stade III – BPCO très sévère VEMS ≤ 30% ou

VEMS ≤ 50% + IRC +

IRC = PaO2 < 60mmHg ou HTAP

COMPLICATIONS - PRONOSTIC Complications Aiguës Chroniques - Exacerbation / décompensation de BPCO - Infection : PNP – Surinfection bronchique - EP - PNO (rupture de bulle d’emphysème)

- IRC / Handicap respiratoire - Décès - Cœur pulmonaire chronique / HTAP pré-cap - Emphysème centro-lobulaire - Cancer broncho-pulmonaire

Mnémotechnique : CHIPIE CBP HTAP IRC PNO Infection EP – Emphysème – Exacerbation Mauvais pronostic Clinique Fonctionnel - > 70 ans – Comorbidité (pathie) - Amaigrissement - Dyspnée au moindre effort - IRC – ICD - Désaturation nocturne - Exacerbations fréquentes

- VEMS < 1l/30% - Décroissance rapide du VEMS - Non réversibilité sous BD

PRISE EN CHARGE

Stade I Stade IIa Stade IIb Stade III - 100% - Soutien psychologique - Suppression des facteurs aggravants : Sevrage tabagique – Eviction d’un polluant respiratoire - Prévention des décompensations : * Eradication des foyers infectieux ORL et dentaires – Vaccination grippe/an, pneumo/5 ans – TTT précoce des infections respiratoires * CI à l’automédication – CI aux hypnotiques – βB – Anxyolytique – Morphinique - Antitussif - Education : maladie – évolution – C° - TTT – facteur de décompensation - Exercice physique régulier - Régime hypercalorique hyperprotidique si dénutrition


- Saignée si polyglobulie Réhabilitation respiratoire : réentrainement à l’effort - ↑ dyspnée - ↓ autonomie

Kinésithérapie respiratoire : ap bilan respiratoire et ostéo-musculaire Désencobrement bronchique – Apprentissage de la toux – Ventilation dirigée BD LDA (β2+ - AC) + β2+ AR SB

CSI si exacerbations fréquentes OLD si IRC

1-3l/min ac contrôle PaCO2 > 15h/j

EXACERBATIONS – DECOMPENSATIONS DE BPCO

Définitions Exacerbation Aggravat° des sptmes existants ou apparit° de nvex sptmes nécessitant une ≠ de ttt

PEC ambulatoire Décompensation Exacerbation grave et brutale menaçant le pronostic vital

PEC hospitalière Diagnostic FdR - BPCO stade IIb et III – IRC

- ≥ 3 exacerbations/an - Tabagisme actif - CorticoT orale au long cours - Comorbidités : Cardiopathie – PNP infectieuse

Diagnostic + Dyspnée +/- Détresse respiratoire – Freinage bronchique Expectoration s purulentes verdâtres et abondantes

Facteurs déclenchant

- Infectieux : surinfection bronchique (Pneumo – Hib – Moraxella C.) - Inobservance du TTT de fond – Poursuite du tabagisme - Prise de médicament CI - Intoxication à l’oxygène haut débit - Pathologie intercurrente (EP++)

Paraclinique - Rx thorax : facteur déclenchant (PNP, OAP, Cardiomégalie, EP) - ECG (CPA, EP) - GDS, lactates – Iono créat - Infectieux : ECBC – NFS CRP – HC - Agurie

Gravité Clinique - Terrain : ATCD de décompensation en réa – Alcool – Cardiopathie… - Respi : Dyspnée de repos – Cyanose – Tirage – Polypnée – Balancement thoraco-abdo – Toux inefficace – Epuisement respiratoire – Hypercapnie/Hypoxémie - HD : hTA – Tachycardie – Marbrures – TdR – OMI - Neuro : Agitation – Tb de la vigilance

Bio PaO2 < 55mmHg en AA – Hypercapnie – Acidose respiratoire Prise en charge thérapeutique d’une décompensation = Urgence thérapeutique – Hospitalisation en pneumologie Mise en condition - VVP + G5% (Pas de sérum phy)

- Arrêt des ttt CI – CI aux antitussifs et sédatifs Facteurs déclenchant - Eviction du facteur déclenchant

- ATB : Indications * Dyspnée d’effort (en situation stable) + 2/3 des critères d’Anthonisen Majoration de 1 : la dyspnée – 2 : la purulence – 3 : du volume des expectorations * Dyspnée au moindre effort/au repos * Nécessité d’une VNI/VMI * Bactérie mise en évidence sur les prélèvements - Modalités : MonoATB PO vs Pneumo – Hib – Moraxella C.


* Augmentin 1gx3/j – 7j * Pristinamycine 1gx3/j – 5j * FQAP 500mgx2/j – 7j

Respi O2 - Objectif SaO2 = 88-92% - O2 nasal ≤ 2l/min - VNI si hypercapnie - VMI : échec/CI à la VMI

Kiné respi Drainage bronchique pluriquotidien BD AR Nébulisation sous O2

Terbutaline 5mg /6-8h – Ipratoprium 1 aérosol/2 CorticoT PO

Forte dose 1g/j – Si réversibilité bronchique

Autre Prévention des complications de décubitus : Bas de contention – HBPM Régime hypercalorique hyperprotidique

Surveillance Clinique Cste (T° - TA – FC – FR – Sat) – DEP – Auscultation – Expectoration – ICD Paracl GDS - NFS

Place des ATB dans les exacerbations Stade BPCO ATB Modalités Pas d’EFR EFR connus Pas de dyspnée VEMS > 50% Pas en 1ère intention Dyspnée d’effort 30% < VEMS ≤ 50% Ssi expectoration

franchement purulente verdâtre

Amox – C3G orale – Pristinamycine 7-10j

Dyspnée au moindre effort / au repos

VEMS < 30% + FdR : O2dép - CorticoT

ATB systématique Augmentin – C3G IM/IV FQAP 7-10j

ITEM 227: BRONCHECTASIES – DILATATION DES BRONCHES

GENERALITES

Définition

Dilatation anormale et irréversible du calibre bronchique + Destruction du parenchyme pulmonaire péribronchique

Physiopath

Cercle vicieux de Cole : Inflammation bronchique Hypersécrétion Diminution du transport muco-ciliaire Colonisation bactérienne Destruction parenchymateuse Inflammation

ETIOLOGIES

Diffuse Congénitale - Mucoviscidose

- Sd de Kartagener = Dyskinésie ciliaire primitive = DDB + Sinusite chronique + Infertilité + Situs inversus - DICV – Hypoγglobulinémie - Polykystose rénale

Acquise - Toxique : tabac - Infection : BK – Bronchiolite à répétition – Coqueluche – Rougeole - Connectivite : PR – Gougerot Sjögren

Localisée - Tuberculose : séquelles (lobe sup) – Sd de Brocq (Obstruction bronchique par ADP hilaire calcifiée – Lobe moyen) - Sténose bronchique (tumeur, ADP, CE) - ABPA - Sd de Mac Leod = Poumon hyperclair unilatéral = Hypoplasie artérielle pulmonaire + DDB séquelles d’une infection pulmonaire infantile


- Poumon radique

CLINIQUE

Diagnostic + - Bronchorrhée +++

- Exacerbations bronchiques fqtes - Hippocratisme digital - Ronchi

C° - Hémoptysie de grande abondance, récidivante - PNO - Surinfection : AEG – T° - Dégradat° respi - IRC

Dg étio - ATCD : BK – K – Infection pulmonaire infantile - Signes d’Immunodépression - Palpation hépato-rénale : PKR - Signes de mucoviscidose : Diarrhée chronique – Retard SP … - Signes de connectivites : arthralgies, sd sec… - Tabagisme

PARACLINIQUE

Diagnostic + - Rx thorax :

/!\ La normalité n’exclut pas le diagnostic Sd bronchique : Epaississement des parois bronchiques – Images aériques arrondies en grappe +/- NHA – Impactions mucoïdes -TDM thorax : Bronchectasies = Aspect en rail sans diminution centrifuge du calibre bronchique – Diamètre bronchique > diamètre AP voisine Impactions mucoïdes Bronchocèle

Retentissement - EFR : Sd mixte – Pronostic lié au TVO - GDS : IRC - ECBC +/- Aspiration/PDP : colonisation (avec recherche de mycobactéries) * Initiale = Pneumo – Hib * Evoluée : Staph doré – Pseudomonas aeruginosa * Tardif : Mycobactéries – Aspergillus

Pré-thérapeutique Bronchographie aux hydrosolubles en pré-opératoire d’exérèse = Localisation des DDB Etiologique Selon OD : Test à la sueur – EPP – Bilan immuno

PRISE EN CHARGE Kinésithérapie Respiratoire

Quotidienne Drainage bronchique – Accélération du flux expiratoire – Apprentissage d’autoexercice

Chirurgie - Lobectomie/Segmentectomie si formes localisées Médicaments - ATB : programmée (cure séquentielle)/lors des exacerbations

PA : Augmentin – PA : βlactamine antipyocianique + FQ ou aminosides - Anti-inflammatoire : azithromycine - BD + CSI

Prévention des décompensations

- Eradication des foyers infectieux ORL et dentaires – Vaccination grippe/an, pneumo/5 ans – TTT précoce des infections respiratoires - Sevrage tabagique – Eviction d’un polluant respiratoire - Education thérapeutique

Autre - 100% - Soutien psychologique - Prise en charge nutritionnelle


ITEM 227 : EMPHYSEME

Emphysème centro-lobulaire Emphysème pan-lobulaire Physiopath Dilatation alvéolaire avec destruction centrale des acini alvéolaire

respectant les vaisseaux (effet shunt) Destruction de la paroi alvéolaire + des vaisseaux (pas d’effet shunt)

Etiologie Tabac Déficit en α1 AT (EPL + Cirrhose) Maladie du tissu élastique (Marfan – Ehler- Danlos)

Clinique = Blue Bloater - Obèse - > 50 ans – Tabac - Bronchite chronique – Dyspnée d’effort – Expiration lèvre pincée - Cyanose – Ronchi/sibilants diffus – ICD - Distension thoracique modérée

= Pink puffer - Maigre - < 40 ans - Dyspnée d’effort – Expiration à lèvres pincées - Pas de cyanose/toux/expectoration - ↓ MV – Pas d’insuffisance cardiaque - Distension thoracique majeure

GDS Hypoxémie de repos – Normo/hypercapnie Normale (pas d’effet shunt) +/- désaturation à l’effort Imagerie Hyperclartés apicales

Cardiomégalie en sabot AP dilatées

Hyperclartés diffuses – Prédominant aux bases Petit cœur en goutte

EFR CPT > 120% VR – CRF augmentées - DLCO/VA diminuée Compliance pulmonaire normale

CPT > 120% VR – CRF augmentées - DLCO/VA diminuée Compliance pulmonaire augmentée

C° - Hémoptysie - Cancer bronchique sur cicatrice - Tamponnade bulleuse - Rupture : PNO – Pneumomédiastin – DT

TTT - Chirurgie de réduction du volume pulmonaire – Exérèse de bulle - Déficit en α1 AT : supplémentation

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