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Item 99 – UE 4 – Paralysie faciale

I. Distinguer une paralysie faciale d'un déficit facial centralII. Principales étiologies d'une paralysie faciale

I. Distinguer une paralysie faciale d'un déficit facial central

A. Déficit facial central• Ilprédominenettementsurlapartieinférieureduvisage(enraisondelaprojectionbila-

téraledupremierneurone,operculaire,surlesnoyauxdufacialsupérieur,danslaprotu-bérance) :effacementduplinasogénien,chutedelacommissurelabiale,impossibilitédesiffleroudegonflerlesjoues,attractiondelaboucheducôtésainlorsdusourire.Unetrèsdiscrèteatteintedelapartiesupérieureduvisageestpossible.

• Ilestleplussouventassociéàundéficitmoteurdel'hémicorpshomolatéral(participationàunehémiparésie/hémiplégie,quipeutêtreounonàprédominancebrachiofaciale).

• Ilcomporteengénéralunedissociationautomatico-volontaire :l'asymétrieestplusmar-quée lorsdesmouvementsvolontairesexécutés surconsigneque lorsdesmouvementsautomatiques(mimiquesspontanées,rires);parfoisladissociationestinverse.

B. Paralysie faciale périphérique• Àladifférencedudéficitfacialcentral :

– laparalysiefacialepériphériquetouchedefaçonéquivalentelespartiessupérieureetinférieureduvisage :auxsignesdécritsci-dessuss'associentunefermetureincomplètedel'œil,découvrantlabasculeduglobeoculaireverslehaut(signe de Charles Bell)etuneffacementdesridesdufront(vidéo 11.1);

– iln'yapasdedissociationautomatico-volontaire.• D'autressymptômesetsignessontobservés :

– élocutionlabialegênéeetmasticationimparfaite;– danslesformesfrustes,cilsplusapparentsducôtéparalyséqueducôtésainàl'occlu-

sionforcéedesyeux(signedescilsdeSouques);– réflexecornéenaboli(atteintedumuscleorbiculaireinnervéparleVII)bienquelasen-

sibilitédelacornéesoitpréservée(nerftrijumeauintact);

Objectif pédagogique Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complé-mentaires pertinents.

CHAPITRE

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Connaissances

– abolitiondesréflexesnasopalpébral,cochléopalpébral(aubruitimprévu)etducligne-mentàlamenace;

– hypoesthésiecutanéedanslazonedeRamsay-Hunt(conquedel'oreille,conduitauditifexterne);

– hyperacousiedouloureuseparatteintedumusclestapédien;– agueusiedesdeuxtiersantérieursdel'hémilangue;– tarissementdessécrétionslacrymales(testdeSchirmer).

• L'examendesmusclesfaciauxinnervéspard'autresnerfscrâniensestnormal :– masticateurs(masséter,temporal,ptérygoïdien)innervésparletrijumeau(V);– motricitédupharynxetduvoiledupalais,quidépendentdesnerfsglossopharyngien

(IX)etvague(X);– motricitélinguale,quidépendentdunerfgrandhypoglosse(XII).

• Encasdeparalysiefacialebilatérale(diplégie faciale) :– levisageestatone,inexpressif;– lesignedeCharlesBellestbilatéral;– lestroublesdel'élocutionetdelamasticationsontimportants.

• L'électroneuromyogramme peut être effectué en cas d'atteinte sévère et en l'absencederécupérationrapide.Ilpermetd'apprécierl'intensitédeladénervationetdesuivrelaréinnervation.

II. Principales étiologies d'une paralysie faciale

A. En cas de déficit facial centralL'orientationdudiagnostic est superposable à celled'undéficit neurologique focal central(cf. chapitre 4[Item89–Déficitneurologiquerécent]).

B. En cas de paralysie faciale périphérique

1. Paralysie faciale aiguë idiopathique, dite a frigore• Ils'agit,detrèsloin,delacausela plus fréquentedesparalysiesfaciales.• Elles'installe,souventlematinauréveilouaprèsuneexpositionaufroid,d'embléemaxi-

maleouprogressantsurquelquesheures.• Elle est volontiers précédée de douleurs rétroauriculaires et peut s'accompagner d'une

hyperacousie.Dansenvironuntiersdescas,lemaladesignaleunesensationd'engourdis-sementdelaface.

• Elleesttotalement isolée :l'examencliniquedesautresnerfscrâniens,enparticulier,eststrictementnormal.

• Elleseraitliéeàuneneuropathieœdémateuse(nerfcompriméauniveaudesatroisièmeportionintrapétreuse)enlienavecunprocessusinflammatoireouviral.

• Évolution :– favorabledanslaplusgrandemajoritédescas,surtoutsilaparalysieestincomplète.La

récupérationdébuteen8à15 joursetlaguérisonsurvientenmoinsde2 moisdanslaplupartdescas;

– dans5à10 %descas, la récupérationest lenteet incomplète,pouvant laisserdesséquelles  : persistance du déficit, hémispasme facial post-paralytique, mouvements

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