ITU recorrente nas Gestantes

FlorenceDias moreiraINFECO URINRIA NA GESTAOObjetivos GlobaisSaber a importncia da infeco urinria no determinismo da morbimortalidade perinatal.

Orientar o rastreamento sistemtico na gestao e formas de preveno e tratamento.

Introduo

A infeco do trato urinrio doena mais freqente durante a gestao, com uma prevalncia de at 20%, e est associada ao aumento de morbimortalidade maternofetal.

As mudanas fisiolgicas da gestao aumentam a suscetibilidade da gestante infeco urinria, que se apresenta de 3 formas clnicas:

1) Bacteriuria Assintomtica2) Cistite Aguda3) Pielonefrite

Modificaes anatmicas e fisiolgicas que predispem a ITU na gravidezObstruo mecnica do tero gravdico e Ao inibidora da progesterona no tono muscular e peristalse diminuio do tono muscular uretral(estase de urina), Dilatao das pores superiores do ureter e pelve renal (hidronefrose fisiolgica da gravidez/D)

Alteraes da bexiga diminuio do tono, aumento do volume residual na bexiga e esvaziamento incompleto (refluxo vesicouretral)Modificaes anatmicas e fisiolgicas que predispem a ITU na gravidezAlteraes fsico-qumicas da urina aumento da excreo urinria de Glicose e Bicabornato de sdio (elevao do PH urinrio [alcalino])- PH alcalino: favorece a taxa de multiplicao bacteriana.

Hipotonia da musculatura + refluxo vesicouretral + dilatao dos ureter ascenso de bactrias para o sistema urinrio.

O hiperestrogenismo gestacional tambm favorece a aderncia de certas cepas de Escherichia coli, que contm adesinas tipo 1, s clulas uroepiteliais.

Complicaes maternas associadas s ITUA complicao mais freqente durante a gestao a pielonefrite, que pode induzir, se no for tratada adequadamente bacteremia (15 a 20%), septicemia e raramente choque sptico, podendo levar at a bito materno.

Tambm existe a ocorrncia de insuficincia respiratria pelo aumento de permeabilidade da membrana alveolocapilar, podendo resultar em edema pulmonar, o que pode ser agravado pela hiper-hidratao e uso de tero inibidores no trabalho de parto prematuro .

Pode resultar ainda em insuficincia renal e anemia.Complicaes perinatais associadas s ITUAs principais complicaes perinatais so: trabalho de parto prematuro, prematuridade, crescimento intrauterino restrito, com recm-nascidos de baixo peso, ruptura prematura das membranas amniticas, infeco fetal intrauterina, sepse neonatal e bito fetal.

Existem evidncias de que as citocinas pr-inflamatrias, secretadas pelos moncitos e macrfagos maternos ou fetais, em resposta a endotoxinas bacterianas, podem desencadear o trabalho de parto.

Outra forma pela qual o trabalho de parto pode ser desencadeado a colonizao do lquido amnitico por bactrias originrias do trato urinrio, essas bactrias produzem fosfolipases A e C, que atuam sobre os precursores das prostaglandinas E2 e F2-alfa, iniciando o trabalho de parto.

Complicaes perinatais associadas s ITUA ITU tambm apresenta um risco maior de provocar amniorrexe prematura, pela secreo de prostaglandinas, ou indiretamente pela secreo de interleucina-1, fator de necrose tumoral ou fator ativador plaquetrio.

Tambm as bactrias que colonizam o canal vaginal podem produzir proteases, incluindo as colagenases, que reduzem a elasticidade e a resistncia da membrana amnitica.Agentes causadoresOs micro-organismos mais freqentes so da flora perineal normal, sendo a Escherichia coli responsvel por 70 a 85% das infeces do trato urinrio adquiridas na comunidade.

Tambm so responsveis, em menor frequncia: Staphylococcus saprophyticus, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus faecalis e Streptococcus beta-hemoltico do grupo B (agalactiae).

Formas clnicas

Bacteriuria assintomtica

O rastreamento para B.A. na gestao faz parte da maioria dos protocolos de pr-natal e deve ser feito por urocultura, a qual positiva quando ocorre: desenvolvimento de 100.000 colnias/mL de urina + ausncia de sinais e sintomas.

Evolui para Pielonefrite em 20 a 30% das vezes, e se for adequadamente tratada, essa evoluo ocorrer somente em 1 a 1,5% das gestantes.

Esta associada a baixo peso ao nascer.

Algumas patologias aumentam sua incidncia como: imunoglobinopatias, anemias, hipertenso arterial, diabetes mellitus, anormalidades do trato urinrio e tabagismo.

CistiteEssa forma clnica de infeco do trato urinrio baixo mais comum no segundo e terceiro trimestres da gestao e, em geral, diferencia-se da B.A. pelos sintomas: disria, dor, polaciria, urgncia miccional, dor em regio suprapbica, urina com odor ftido ou sangue, na ausncia de sintomas sistmicos como febre e dor lombar.

Esta freqentemente relacionada ao coito.

A urocultura o padro-ouro para o diagnstico, mas no necessrio esperar o resultado para o tratamento das ITUs sintomticas.

A cistite aguda tambm est associada ao trabalho de parto prematuro.

Aps o tratamento obrigatria a realizao de urocultura de controle, o que deve ocorrer 7 dias aps o trmino da antibioticoterapia.

Pielonefrite uma das mais comuns complicaes que ocorrem na gravidez.

Caracterizada por sinais e sintomas como: febre (acima de 38C), calafrios, taquicardia, dor em regio lombar, sensibilidade ao toque em regio lombar (Giordano +) nuseas, vmitos, urina turva e comprometimento do estado geral e achados laboratoriais, como bacteriria, sendo confirmado com urocultura positiva.

Em geral, decorrente Infeco de bacteriria assintomtica no tratada. Cerca de 15% das gestantes com pielonefrite apresentam bacteremia, podendo evoluir para sepse, choque sptico e insuficincia respiratria.

Esto associadas ao trabalho de parto e parto prematuro corioamnionite, crescimento intrauterino restrito, infeco perinatal e bitos fetal e neonatal.Pielonefrite Todas as pacientes com Pielonefrite aguda tm indicao de internao hospitalar e se tiverem sinais de sepse ou insuficincia respiratria, devero ser internadas na unidade de terapia intensiva (UTI) .

Devem ser adotadas medidas gerais, como: hidratao, administrao de antitrmicos, analgsicos, antiemticos e antiespasmdicos, (EV)

A teraputica antimicrobiana deve ser iniciada logo que forem colhidos os exames, vias parenteral, intravenosa (IV), s passando para via oral aps 24 a 48 horas da remisso dos sintomas. -14 dias de ATB.

ITU recorrenteCaracteriza-se por: dois ou mais episdios de ITU na gestao, ou um fator de risco associado como: litase, malformao do trato urinrio ou dilatao pielocalicial.

Devido freqncia de 20% de ITUr aps pielonefrite na gestao recomenda-se antibioticoprofilaxia com nitrofurantona.

Uso de antimicrobianosO uso de antibiticos durante a gestao deve levar em conta a : - sensibilidade das bactrias mais prevalentes,- facilidade de sua obteno pela paciente,- comodidade da posologia, - custo e - toxicidade ( benefcios x riscos.)

Antibioticoterapia em obstetrcia: Grau de recomendao A: ESTUDOS CONTROLADOS MOSTRAM AUSNCIA DE RISCOEstudos bem controlados que no demonstram riscos fetais no primeiro trimestre e no h evidncia de riscos em outros trimestres. Ex: vitaminas (doses habituais)

B: NENHUMA EVIDNCIA DE RISCOS EM HUMANOSNo esto disponveis estudos em humanos, mas estudos em animais nodemonstraram riscos Ex.: antibiticos betalactmicos, prednisona, antihistamnicos

C: RISCO NO PODE SER EXCLUDOEstudos em animais mostram risco (efeito teratognico ouembriotxico), mas no existem estudos controlados em humanosS devem ser administradas se os possveis benefcios justificam os riscosPOTENCIAIS. Ex.: fluoroquinolonas, fluconazol, furosemida

Grau de recomendaoD: EVIDNCIA POSITIVA DE RISCODados de investigao evidenciam riscos fetais. Efeitos teratognicos em humanosj foram demonstrados. No entanto, os benefcios em potencial podem superar osriscos (risco de morte ou doena grave), se drogas mais seguras so ineficazes ou no existirem. No usar se existem outras opes teraputicas ou se os benefcios no justificam os riscos Ex.: drogas antiepilpticas, metotrexato, vinblastina, diazepam, tetraciclina

X: CONTRA-INDICADOS NA GRAVIDEZDados de investigao ou depois da liberao no mercado evidenciam riscos fetaisimportantes. Efeitos teratognicos em humanos j foram demonstrados. O risco claramente maior que os potenciais benefcios. Drogas contra-indicadas em gestantes ou mulheres que venham a engravidar. Ex.: isotretinona

Toxicidade dos agentes antibiticos mais utilizados no tratamento deITU durante a gravidez

TABELA 1TratamentoMedidas de Higiene

Hidratao

Bacteriruria assintomatica (7 dias)-nitrofurantona 100 mg, VO, 6/6h, - cefalexina 500 mg, VO, 6/6h, -axetil-cefuroxima 250 mg, VO, 8/8h, -sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg, VO, 12/12h (usar somente no segundo trimestre da gestao)

Cistite (7 dias)-axetil-cefuroxima 250 mg, 8/8h, VO-nitrofurantona 100 mg, 6/6h, VO, (at 36 semanas) -cefalexina 500 mg, 6/6h, VO -ampicilina 500 mg, 6/6h, VO, (Enterococcus sp. e SBHB).

TratamentoPielonefrite- ceftriaxona 1 g, IV, 12/12h, - cefotaxima 1 g, IV, 8/8h ou- cefuroxima 750 mg, IV, 8/8h.- gentamicina 160 mg, IV, em dose nica diria, dependendo da sensibilidade do antibiograma.

( 14 dias) Aps a melhora clnica com o tratamento intravenoso(24-48h), a via oral deve ser orientada, j baseada na sensibilidade do antibiograma.- axetil-cefuroxima, 250 mg, VO, 8/8h- Cefalotina 1g, VO, 6/6 h

Tambm est recomendada a quimioprofilaxia aps o tratamento, para diminuio da recorrncia.

Quimioprofilaxia (ITUr)Os antimicrobianos mais indicados so: - nitrofurantona 100 mg/dia, VO, at 36 semanas. - cefalexina 500 mg/dia, VO, at o final da gestao .

Cuidado :Uso da nitrofurantoina nas ltimas semanas de gestao em mulheres com fetos com deficincia da G6PD, deve ser SUSPENSO pelo risco de anemia hemoltica neonatal.

Este esquema teraputico reduz em 95% a recorrncia de infeco e deve ser acompanhado com uroculturas mensais.

Estudos demonstram que o uso de 100 mg de cido ascrbico (vitamina C) na gestao diminui a frequncia de ITUr em cerca de 25%.

Controle de curaA eficcia do tratamento deve ser avaliada com a melhora clnica e se, em 48 horas, no houver resposta teraputica, deve-se trocar o antibitico, baseado na urocultura e no antibiograma.

O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura 7 dias aps o trmino do tratamento e mensalmente at o final da gestao.

ConclusesEst fortemente recomendada a investigao da bacteriria assintomtica durante a gestao, pois sua identificao e tratamento diminuem o risco de evoluo para pielonefrite, devendo ser realizada por exame de urina parcial e urocultura nos trs trimestres da gravidez.

O tratamento baseado na sensibilidade bacteriana detectada no antibiograma, com durao de no minimo 7 dias.

O controle de cura feito por nova urocultura 7 dias aps o trmino do tratamento.

Na cistite aguda, est indicado o incio imediato do tratamento, devido aos sintomas, com coleta de exame parcial de urina e urocultura, sempre que possvel.

Bibliografia

1.FEBRASGO Manual de Orientao Gestao de Alto Risco /2011 pag. 197-204

2.Cistite Recorrente: Tratamento e Preveno Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar /Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar

3.Montenegro | Resende Filho, obstetrcia fundamental12 edio Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011, capitulo 37, pginas 453-458

4.Infeco urinria - Indexado na Lilacs Virtual sob n LLXP: S0034-72642009003000001

Obrigada!