1

Acil Servise

Kan Basıncı Yüksekliği İle

Başvuran Hastaya Yaklaşım

Dr. Enver Atalar

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

• HT hastalarının %1’i, hayatlarının bir döneminde Hipertansif Kriz ile acile başvururlar

• Gerçek Hipertansif Acil %1

• Hastaların çoğu HT tanısı almış olan ve ilaçkullanmakta olan (sıklıkla yetersiz-kontrolsüz) hastalar

• >%50 hasta; son hafta içinde anti-HT ilaçlarınıalmayanlar.

• Hipertansif Acil/İvedi Durum ayrımında KB değeri değil, uç organ hasarı olup olmamasıayırıcı faktördür.

• DKB <130 mmHg uç organ hasarı nadir (genç, gebe hariç)

Çok Yüksek Kan Basıncı

• Geçici Hipertansiyon (en sık)

• Hipertansif ivedi durum (hypertensive urgency)

• Hipertansif acil durum (hypertensive emergency)

Hipertansif Kriz

Hipertansif Acil Durum (Hypertensive Emergency)

• KB yüksekliğine hedef organ hasarının eşlik ettiği, yoğun bakım şartlarında, IV tedavi ile, acil olarak kan basıncının düşürülmesi gereken durumlardır.

• İlk amaç ortalama kan basıncı değerinde %25 azalma sağlamak.

(normal sınırlara döndürmek değil.)

Amaç akut hedef organ hasarını önlemektir.

Kan Basıncı Artışı Nedenleri

• Hipertansiyon hastasında Akut KB yükselmesi• Anti-HT tedavi kesilmesi

• Renovasküler HT• Renal Parankimak lezyon• Glomerulonefrit• Renin salgılayan tm

• İlaçlar vb (kokain, pseudoefedrin..)

• Skleroderma, vaskulit, kollojen doku hast• Feokromasitoma• Kranyal travma• Preekleamsi-Eklamsi

• ÖyküHastaların çoğu, KB yükseldiğinde hissettikleri şikayetlerin dışında yeni semptomlarla başvururlar

– Hipertansiyon öyküsü (süre, aldıkların tedavi, ilaç dozları, ilaçlarına uyumları, KB seyri...)

– İlaç öyküsü (sempatomimetik, uyuşturucu vb)– KB artış hızı önemli

- Kronik uzun süreli HT hastasında; SKB>200 mmHg, DKB>150 mmHg uç organ hasarı olmadan olabilir- Ani yükselen KB (Post op, gebelik) çok yüksek

değerlere ulaşmasa bile uç organ hasarı yapabilir.

Tanısal Değerlendirme

2

Fizik İnceleme

- Tekrarlanan KB ölçümleri (ilk ölçüm her iki koldan)

(uygun cuff boyutu)

Uç organ hasarı olup olmadığı HIZLA değerlendirilmeli� Kardiyopulmoner değerlendirme

Kalp sesleri (S3-S4), Üfürümler, Renal arter� Periferal arter nabızların değerlendirilmesi� Nörolojik değerlendirme

Bilinç durumu, fokal nörolojik bulgular,lateralizyon, � Volüm durumunun değerlendirilmesi � Fundoskopi � Böbrekler

Hematuri, oliguri

BA�LANGIÇ TETKİKLER

• İdrar analizi

Proteinuri, Hematuri

• Üre, serum kreatinin,

• Elektrolitler

• Tam kan sayımı

• EKG

• AC grafisi

Laboratuvar

İleri laboratuvar değerlendirme–Ekokardiografi

–Beyin görüntüleme CT/ MRI

–USG/Doppler USG

–Torakoabdominal CT

–MRI

–PRA/Aldosteron

Laboratuvar Kan Basıncının Hızlı Düzeltilmesi Gereken Durumlar

- Papilödemle birlikte akselere malign HT

- Serebrovaskülera. Hipertansif ensefalopatib. İntrasertebral Kanamac. Subaraknoid Kanamad. �iddetli HT + Aterotrombotik beyin infarktüsü

- Kardiyaka. Akut Kalp Yetmezliğib. Akut aort diseksiyonuc. AMI/AKSd. CABG sonrası

- Renala. Akut Glomerulonefritb. Kollajen vasküler hastalıkta renal kriz c. Renal TX sonrası şiddetli HT

- Aşırı Katakolamin DeşarjıFeokromasitomaKokain kriziRibound HT (ani ilaç kesilmesi sonucu)

- Eklampsi- Cerrahi

Acil cerrahi gerektiren hastalardaki şiddetli HTPostop HTPostop dikiş yerlerinden kanama

- �iddetli Yanık

- �iddetli Burun Kanaması- TTP

Kan Basıncının Hızlı Düzeltilmesi Gereken Durumlar Hipertansif Aciller

• Hipertansif Ensefalopati

• Akut Aort Diseksiyonu

• Akut Miyokard İnfarktüsü

• Akut Koroner Sendromlar

• Pulmoner ödem

• �iddetli Preeklamsi/Eklampsi/HELLP Send

• Akut Böbrek Yetmezliği

• Mikroanjiyopatik Hemolitik Anemi

3

İlk Yaklaşım• Seçilecek ilaç:

Hızlı etkili, kısa etki süreli, Titre edilebilir, yan etkisi azIV kullanıma UYGUN

IM ve Sublingual ilaçlarda sakınılmalıdır

Hastalar yoğun bakım ünitesinde, monitorize olarak yakın takip edilmelidir

KB takibi: tercihen intraarterial

KB artışını tetikleyen faktörün saptanması/giderilmesi

Genel Yaklaşım

• Kan basıncı hızlı���� ���� Mortalite-Morbidite ����

• MAP: ilk 1 saatte %10 ���� (DKB 110 mmHg)

Sonraki 2-3 saate %10-15 ����

• Anti-HT tedavi etkinliği 1 saat içinde başlamalı

• AORT diseksiyonu: Hedefe (SKB <120 mmHg) 10 dak içinde ulaşılmalı

ESC:Hipertansif Acillerde İ.V. Tedavide Kullanılabilecek Ajanlar

Rosei ve arK. J. Hypertension 2006

Sodyum Nitroprusid• Direkt arterioler ve venöz vazodilatatör• En Etkili parenteral ilaç

• İndikasyon: Tüm aciller, IK basınç artışı ve azotemisi olanlarda dikkatli kullanılmalı

• Doz: 0.25 -10mcg/kg/dak i.v infüzyon• Etki başlangıcı: Hemen (saniyeler içinde)• Etki süresi: 1-2 dak (t1/2: 3-4 dak)

• Işığa hassas• Intraarterial KB monitorizasyonu gerekli• Yan etki: Bulantı,kusma,terleme, siyanat, tiosiyanat

intoksikasyonu, koma, konvulsiyon, antiplatelet etki Uzun kullanım (>24-48 saat) ve yüksek doz (> 2mcg/kg/dak) risk����Tedavi: Hidroksiyosiyanokobalamin

Nicardipin HCL

• Dihidropiridin KKB

• İndikasyon: Akut kalp yetmezliği dışında tüm aciller, Koroner iskemide dikkatli kullanılmalı

• Doz: 5 -15 mg/saat i.v infüzyon• Etki başlangıcı: 5-10 dak• Etki süresi: 15-30 dak(4saat uzayabilir)

• Yan etki: Taşikardi, başağrısı, flebit

Feneldopam Mesilat

• Periferal dopamin reseptör agonist

• İndikasyon: Tüm aciller, Glokom varlığında dikkatli kullanım

• Doz: 0.1-0.3mcg/kg/dak i.v infüzyon• Etki başlangıcı: <5 dak• Etki süresi: 30 dak

• Yan etki: Taşikardi, başağrısı, bulantı, flushing

4

• Venodilator (���� doz arterial dilatasyon)

• İndikasyon: Koroner iskemi, Pulmoner ödem, postCABG HT

• Doz: 5 -100mcg/kg/dak i.v infüzyon• Etki başlangıcı: 2-5 dak• Etki süresi: 5-10 dak

• Yan etki: Başağrısı, bulantı, tolerans, methemoglobinemi

Nitrogliserin Enalaprilat

• İndikasyon: Akut sol ventriküler yetmezliği,

Akut MI Kullanılmamalı

• Doz: 1.25-5mg/kg i.v 6 saat• Etki başlangıcı: 15-30 dak• Etki süresi: 6-12 saat

• Yan etki: Renin yüksek durumlarda ani düşüş, değişken cevap

Esmolol HCL (Metoprolol)

• Kardiyoselektif beta blokör

• İndikasyon: Aort diseksiyonu, perioperatif, SVT, KAH

• Doz: 250-500 mcg/kg/dak i.v bolus, 50-100 mcg/kg/dak iv. infüzyoniv bolus tekrarı veya 300 mcg/kg/dk artış

• Etki başlangıcı: 1-2 dak• Etki süresi: 10-30 dak

• Yan etki: Kusma, hipotansiyon, astım, 1.derece AV blok, Kalp yetmezliği

Hidrazalin HCL

• Direk arteriyel vazodilatatör

• İndikasyon: Eklampsi, IK basınç artışına dikkat edilmeli

• Doz: 10-20 mg i.v/ 10-40 mg im• Etki başlangıcı: 10-30 dak• Etki süresi: 1-4 saat/4-6 saat

• Yan etki: Taşikardi, flushing, başağrısı, bulantı kusma, anjinada artış

Labetolol HCL

• αααα ve ββββ bloker

• İndikasyon: Kalp yetmezliği hariç tüm aciller

• Doz: 20-80 mg i.v her 10 dak,0.5-2.0 mg/dak iv. infüzyon

• Etki başlangıcı: 5-10 dak• Etki süresi: 3-6 saat

• Yan etki: Kusma, kafada uyuşma başdönmesiı, bronkokonstriksiyon, bulantı,kalpde blok, ortostototikhipotansyon anjinada artış

Fentolamin

• αααα bloker

• İndikasyon: Katakolamin fazlalığı

• Doz:5-15 mg/iv bolus• Etki başlangıcı: 1-2 dak• Etki süresi: 10-30 dak

• Yan etki: Taşikardi, flushing başağrısı

5

Furosemid

• İndikasyon: Tüm acillerde yardımcı ilaç, Volüm fazlalığında kullanılmalı

• Doz:40-60 mg/iv bolus

• Etki başlangıcı: 5 dak

• Etki süresi: 2 saat

• Yan etki: Taşikardi, volüm kontraksiyonu

Urapidil

• αααα bloker ve santral etki

• İndikasyon: Tüm acillerde,koroner iskemide kullanılmamalı

• Doz: 25-50 mg/iv bolus• Etki başlangıcı: 5 dak• Etki süresi: 8-12 saat

• Yan etki: Sedasyon

Serebral otoregulasyon:Normal MAP 70-150 mmHgHipertansif MAP 120-180 mmHg

Hipertansif Ensefalopati

Serebral hiperperfüzyon ����Endotel disfonk. ���� Permeabilite ���� Beyin Ödemi

Hipertansif Ensefalopati

�iddetli Başağrısı, Bulantı, Kusma, Görme bozuklukları

Konfüzyon, somnolans, stupor, Fokal nörolojik defisitler, Koma

Kasılmalar: Lokalize/Genaralize

Bulgu ve Semptomlar sıklıkla son 24-48 saatte progresif olarak vardır.

İntrakranyal kanamadan ayrımda önemli: Hızlı

Retinopati OLMAYABİLİR

İNME

•Kan Basıncı Yaklaşımı

•Optimal Tedavi

•Optimal Hedef

•Optimal İlaç

NET Değil AMAÇ- Yeni iskemik olayların önlenmesi- Kanamanın önlenmesi- İskemik bölge komşuluğundaki perfuzyonu

azalmış bölgenin kanlanmasının artırılması

KB >%25 düşürülmesi MORTALİTE ����

6

SKB<220 mmHgve DKB<120

mmHg

SKB>220 mmHgveya

DKB>120 mmHg

Labetolol10-20 mg iv

Nicardipine5-15 mg/st inf

(Nitroprusside)

Semptom Komplikasyon

İZLEM

Son Organ Hasarı YOKAort diseksiyonu, Böbrek Yet,

AMI, AKY, HT ensefalopati

Hedef KB

%10-15

İnme & KB Kontrolü

TROMBOLİTİK TEDAVİ İÇİN UYGUN MU ?

HAYIRTROMBOLİTİK TEDAVİ İÇİN UYGUN MU ? EVET

Labetolol(Nitroprusside)

10-20 mg iv 2 kez

SKB<185mmHg ve

DKB<110 mmHg

İskemik İnme & KB Kontrolü

SKB>185 mmHgveya

DKB>110 mm Hg

Hedef KB<185 /110 mmHg

Trombolotik tedavi

Labetolol 10-20 mg iv (300mg)

Labetolol 10 mg i.v 2-8mg/inf

Nicardipine 5-15 mg/st infTrombolotik tedavi

Tx sırasında KB>180 /105 mmHg

INTRASEREBRAL KANAMA

İnfüzyonAralıklı i.v tedavi

15 dak takip

SKB>200 mmHgveya

OKB>150 mmHg

İnfüzyon

5 dak takip

Agresif Tedavi Hedef KB 160/90 mmHg

0KB 110 mmHg

SKB >180 mmHgveya OKB >130

mmHg

ISB artışı yok

İnme & KB Kontrolü

SKB >180 mmHgveya

OKB>130 mmHgISB artış var

Hedef KB:SPB 60-70 mmHg

olacak

İnfüzyonAralıklı i.v tedavi

15 dak takip

• KB yüksekliği biliniyorsa – Sınır > 180/105 mmHg– Tedavi edilecekse; hedefi 170/100mmHg

OKB 125 mmHg

• KB yüksekliği yok ise – Sınır > 160/95 mmHg– Tedavi hedefi 150/90 mmHg

OKB 110mmHg

• SPB: (OKB-ICB) 60-70 mmHg olacak şekilde hedefler ayarlanmalı

• OKB’de düşme <% 20 olmalı• Labetolol, Uropidil, Nitrogliserin,

Nitroprussid

İntraserebral Kanama & KB Kontrolü

Fizik Muayene Yeterli mi?

• 71yE

• Ani başlayan şiddetli göğüs ağrısı ve sırta yayılıyor• Ağrı yırtıcı tarzda, pozisyonla değişmiyor

• Terleme• KB: 210/110 mmHg

• N: 110/dak/r

• Özgeçmiş: HT, Sigara

• İlaç Kullanımı: Amlodipin 5 mg, Ramipril 5 mg

• Sağ kol: KB 210/110 mmHg

• Sol kol: KB 180/100 mmHg

• Nabız: Sol radiyal daha zayıf

Hangi Tetkikleri İstersiniz ?

7

Transtorasik Ekokardiyografi CT

Transözofajiyal Ekokardiyografi Diseksiyon Tanı

– Düz Film• Mediyastende genişleme• Plevral efuzyon• Trakea-özofagusta deviyasyon

– CT• Sensitivite 83-100%• Spesifite 87-100%

– TEE• Operator bğımlı• Sensitivite 97-100%• Spesifite 97-99%

– Angiografi• Altın Standard• Sensitivite 88%• Spesifite 94%

8

Akut Aort Diseksiyonu Tedavi

• SKB en kısa sürede 100-120 mmHg (<10 dak)• Kalp hızı 60-80/dak tutulmaya çalışılmalı

• Önce: Beta Bloker (Esmolol – Metoprolol)• Sonra: Nitroprusside

• Nikardipin• Fenoldopam

• Kalp Damar Cerrahi konsultasyonuTip A: Cerrahi Tip B: Medikal

• 55y E

• Kontrol muayenesinde KB 220/120 mmHg

• �ikayeti: Baş ağrısı

• Fizik Muayene: Genel durum iyi N: 78/d/r

• Önemli bulgu yok

Ne YAPARSINIZ ?

a.Dilaltı nifedipin veririm

b. Dilaltı kaptopril veririm

c. Damar yolu açıp parenteral tedavi başlarım

d. Hiçbiri

Çok Yüksek Kan Basıncı

• Geçici Hipertansiyon (en sık)Beyaz Önlük, Anksiyete, Ağrı, İlaç kesilmesiToksik, Hipoglisemi, Postiktal, Üriner retansiyon, Asidoz, Hiperkapni

• Hipertansif ivedi durum (hypertensive urgency)

• Hipertansif acil durum (hypertensive emergency)

Geçici Hipertansiyon

Kontrol için <72 saat randevu ver

1-3 saat izle;

İlaçları başla; Yetersiz tedavi dozlarını artır

Hedef organ hasarı yok,

Klinik kardiyovasküler hastalık yok

Başağrısı, anksiyete; Sıklıkla asemptomatik

>180/110 mmHg

• 55y E

• Kontrol muayenesinde KB 220/120 mmHg• �ikayeti: baş ağrısı• Fizik Muayene: Genel durum iyi N: 78/d/r• Önemli bulgu yok

• YÜKSEK TANSİYON• HEDEF ORGAN HASARI YOK

• İlaç kullanan hasta: İlaç/Doz ayarla

• Yeni Hasta: İlaç Başla

Hipertansiyon Tedavi Algoritmi

Hedef KB’nda Değil (<140/90 mmHg) (Diyabet ve kronik böbrek hastalığı için <130/80 mmHg)

İlk İlaç Seçimi

Yaşam Stili Değişiklikleri

Hedef KB’nda Değil

Evre 2 HipertansiyonÇoğu için 2 ilaç kombinasyonu(genellikle tiyazid diüretik veACEI, ARB, BB, CCB)

Evre 1 HipertansiyonÇoğu için tiyazid diüretikACEI, ARB, BB, CCB, veya kombinasyon

Özel indikasyoniçin ilaçlarDiüretik, ACEI, ARB, BB, CCB

Özel İndikasyon Yok Özel İndikasyon Var

KB kontrole gelinceye kadar dozları optimize et veya ek ilaç tedavisi başla.

HT uzmanı ile konsülte et.

Evre 2 HT

≥2 ilaç

9

AASK OAB <92

Hedef KB(mmHg)

Ortalama Antihipertansif İlaç Sayısı

1

UKPDS DKB <85

ABCD DKB <75

MDRD OAB <92

HOT DKB <80

Çalışma 2 3 4

IDNT SKB/DKB 135/85

Hedef KB Değerlerine Ulaşmak İçin Birden Fazla Antihipertansif İlaç Gerekmektedir

UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. OAB: Ortalama Arteryel BasınçBakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

Diüretik

Beta-Bloker ACE-inhibitörü

Kalsiyum Kanal Blokeri

ARB

Alfa-Bloker

Hypertension Detection and Follow-up Programme Cooperative Group: Hypertension 1984;6:198

Beta-Bloker

Alfa-Bloker

Cinsiyet Sayı Ortalama SD

NaCl Alımı (gr/gün) Tüm grup 1767 18.04 8.34

Erkek 857 19,31 8,67

Kadın 910 16,83 7,86

Türk Toplumunda Tuz Tüketimi Çalışışışışmasıııı SALTURK

NaCl Alımı

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalııııklarıııı Derneğğğği, 2008

10

12

14

16

18

20

Tüm grup Erkek Kadın

HT(TA ≥140/90 mmHg)

Sayı Ortalama SD Ortanca

NaCl Alımı HT var 622 18,08 8,01 16,64

HT yok 1145 18,01 8,54 16,70

NaClNaClNaClNaCl alalalal ıııımmmm ıııı p=0,853p=0,853p=0,853p=0,853

Hipertansiyon & NaCl Alımı (gr/gün)

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalııııklarıııı Derneğğğği, 2008

Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ÇalışmasıSALTURK

ARB (Valsartan) Diüretik Eklenmesi (HCTZ) Sinerjist Etki

1. Weir MR et al. J Clin Hypertens. 2007 Feb;9(2):103-12. 2. Pool J et al. Clin Ther. 1998

Nov-Dec;20(6):1106-14. 3. Calhoun DA. et al. Curr. Med. Res. Opin. 2008;24(8):2303-11. 4. Data on file - Study CVAH631D2301.

Ort

alam

a S

KB

düşüşl

eri4

(mm

Hg

)

Valsartan

Valsartan+HTZ

0

-10

-20

-30

-40

-50-45

-36

-28

-17

-24

Valsartan

160 mg

SKB: 140-199

Valsartan320 mg

SKB: 140-199

Valsartan-HCTZ160/25 mg

SKB: 160-169SKB: 170-179 SKB: 180-189

Valsartan-HCTZ320/25 mg

2 hafta 6 hafta 4 hafta 6 hafta 6 hafta

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hafta

320/25 mg

160/12.5 mg

320 mg

160 mg

2.1 hafta

2.6 hafta

6.1 hafta

8.1 hafta

Valsartan ve Valsartan/HCT ile

KB hedefine ulaşma Süresi

Mathew R et al. Am J Hypertension 2007:20: 607

10

ARB (Valsartan) KKB (Amlodipin) Eklenmesi Sinerjist Etki

−50

0

−10

−20

−30

Başlangıca göre oturur durumdaki SKB’de ortalama değişim (mmHg)

−40

n=69n=69

−20

Hafif HTN1 Ağır HTN2Sistolik KB≥180 mmHg2Orta HTN1

n=140n=140

−30

n=64n=64

−36

n=15n=15

−43

DKBazalması –17 –18 –29 –26(mmHg)

1Smith ve al. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 verisi. Doz 10/160 mg2Poldermans ve ark. Clin Ther 2007;29:279–89 verisi. Doz 5–10/160 mg

• 55y K• Baş ağrısı var• Göğüs Ağrısı YOK• KB: 210/110 mmHg N: 90/r• FM: AC Bazallerinde krapitan ral• Pretibiyal ödem +/+• Özgeçmiş: HT KAH

• Kullandığı ilaçlar: Metoprolol 50 mgASA 100 mg/gStatin

(ACE inh Öksürük yapmış)

PAAC Grafisi: Hafif Kardiyomegali

EKG: Eski İnferiyor MI

BFT: Normal

KCFT: Normal

Ekokardiyografi: EF %40

YokNBelirgin apikal vuru

Başağrısı, NormalGenellikle 210/110mm Hg

GİSemptomlar

RenalBulgular

Kardiyak Bulgular

Nörolojik Bulgular

FundoskopikBulgular

Kan Basıncı Kalp Yetmezliğinde Tedavi Yaklaşımı

Evre A

Yüksek Risk,

Yapısal Kalp hastalığı

YOK

Evre B

Yapısal hastalık VAR, Asemptomatik

Evre D

Özel girişim gerektiren ciddi

Refrakter

KKYTedavi

• Hipertansiyon tedavisi

• Dislipidemitedavisi

• Düzenli Egzersiz

• Alkol alımında kısıtlama

• Sigara bırakma

• ACE inhibisyonu

• ARB

Tedavi

• Evre A dakilerinhepsi

• Uygun hastaya ACE inh.

• Uygun hastaya Beta bloker

• Uygun hastaya ARB

• Uygun hastaya aldesteronblokajı

Tedavi• Evre A dakilerin

hepsi

• Diuretik

• Beta-bloker

• ACE inhibitor

• ARB

• Aldesteronblokajı

• Digital

• Tuz kısıtlama

TedaviEvre A-B-C

dekilerin hepsi

• Mekanik asistdevices

• Kalptransplantasyonu

• IV inotropik

• EECP

Evre C

Yapısal hastalık

VAR +

�imdi/önce KKY

semptomları

TEDAVİ Planı

• Metoprolol 50 mg

• ASA 100 mg/g

• Statin

+• RAS Bloker + Diüretik

(Valsartan 320 mg + HCTZ 25 mg/g)

ASA: KB kontrol altına alınıncaya kadar verilmemeli

• 68y K• Baş ağrısı var• Göğüs Ağrısı YOK• KB: 200/110 mmHg N: 80/r

• FM: Özellik yok

• Özgeçmiş: HT, KAH,

• İlaçlarını düzenli KULLANMIYOR

• Kullandığı ilaçlar:RAS Bloker (Valsartan 160 mg)Karvedilol 12.5 mg/gASA 100 mg/g

11

LABORATUVAR

• Kan Sayımı: Hb: 14.4 gr BK: 8600/mm3

• Biyokimya:

Kreatinin 1.5 mg/dl BUN 28 mg/dlAST: 21 U/L ALT: 24 U/L

K+: 4.7 mEq/L Ürik asit: 6.4 mg/dlKan �ekeri: 98 mg/dl

PAAC Grafisi:

EKG: LVHTVK

Ekokardiyografi: EF %60

TEDAVİ Planı

• Karvedilol 25 mg/g

• RAS Bloker (Valsartan 160 mg)

+

• KKB (Amlodipin 10 mg/g)

ASA: KB kontrol altına alınıncaya kadar verilmemeli

• Parenteral tedavi ile KB kontrol altına alındıktan 6-12 saat sonra oral tedavi başlanabilir.

• Hastayı taburcu ederken mutlaka HT tedavisi planlanmalıdır.

Kombinasyon Tedavisi

RAS Bloker + Diüretik ±±±± KKB

RAS Bloker + KKB ±±±± Diüretik

RAS Bloker + B Bloker ±±±± KKB

+ Alfa Bloker

SONUÇ SONUÇ• Acil servise KB yüksekliği ile başvuran hastaların

çoğu kronik HT hastalarıdır ve çoğunda Uç Organ Hasarı Yoktur

• Bu hastaların oral anti-HT ilaçları düzenlenmeli ve tedavi acil serviste başlanmalıdır

• Uç Organ Hasarı olan Hipertansif Acillerde ise, mortalite-morbiditesi yüksek olan ciddi bir medikal durumdur• Hızlı - etkin tanı ve tedaviyle; hedef organlardaki hasarların ilerlemesi önlenmeli ve diğer organlar da korunmalıdır•KB Agresif düşürülmemelidir (Aort diseksiyonu Hariç)

Beni Türk Hekimlerine Emanet Ediniz

Hipertansif Acillerde Hangi ilaç ?

• Kalp yetmezliği: Nitrogliserin, Nitroprusid, Enalaprilat, Diüretik (furosemid)

• A.Koroner Sendrom: Nitrogliserin, Nitroprusid,

Labetolol, Esmolol, Metoprolol

• Aort diseksiyonu: Esmolol + Nitroprusid, (Nitroglycerin)Labetalol

12

• Perioperatif: Esmolol, Labetolol, Nitrogliserin, Nitroprusid, fenoldopam

• İnme: Labetolol, Nicardipin, Nitroprusid, Enalaprilat…

• Katakolamin fazlalığı: Fentolamin, Labetolol ββββ bloker,

Hipertansif Acillerde Hangi ilaç ? Akut İskemik İnmedeYüksek Kan Basıncına Yaklaşım

Son organ hasarı (aort diseksiyonu, böbrek yetm, AMI, AKY, HT ensefalopati) yoksa İZLEM

SKB<220 mmHg ve

DKB<120 mmHg

Labetalol

Nicardipin 5 mg/saat IV inf.

SKB>220 mmHg veya

DKB>120 mmHg

Sodyum Nitroprussid 0.5 ugr/kg/dak

(Hedef %10-15 azalma)

DKB>140 mmHg

SKB>185 mmHg veya DKB>110 mmHg ise Labetalol veya

KB düşmezse tPA verilmemesi

IV tPA planlanan hasta

ÖNERİKLİNİK

tPA Uygulamasından Sonra Kan Basıncı Yaklaşımı

• İlk 2 saat içinde, 15 dak ara ile KB ölçümü, sonraki 6-24 saat içinde 1 saat ara ile ölçüm

• SKB>180 mmHg veya DKB>105 mmHg ise, antihipertansif ilaç başlanması

• DKB 105-120 mmHg veya SKB 180-230 mmHg ise, IV Labetalol

• DKB>120 veya SKB>230 mmHg; IV Labetalol veya Nikardipin

• DKB>140 mmHg; IV Nitropruside

HT Acil