EVSİZ HASTAYA YAKLA�IM

Dr. Murat AYDIN

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi

Acil Tıp Anabilim Dalı

IV. Acil Tıp Asistan Sempozyumu, 20 Haziran 2009-İzmir

Halk içinde muteber bir nesne yok

devlet gibi; olmaya devlet cihanda bir

nefes sıhhat gibi

Kanuni Sultan Süleyman Han

EVSİZLİK = DÜNYA ÇAPINDA BİR PROBLEM

Evsizlik

Sağlığı bozan, mortaliteyi arttıran ve ömrü kısaltan bağımsız bir risk faktörüdür.

Evsizlik, 1980'li yılların başından bu yana yükselişte olan sosyal bir sorundur.

�Gelir dağılımındaki adaletsizlik

�Yoksulluk

�Hızlı kentleşme�Doğal afetlerin bir sonucu olarak

ortaya çıkmaktadır.

ABD’de 800000 insan/gün 200000çocuk/gün bulunmaktadır (1).

EVSİZ ?Evsiz

�Geceyi geçirebileceği sabit bir yeri olmayan

�Barınaklar, toplum sağlığı merkezleri ve açık alanlar gibi geçici yerleri kullanan

EVSİZLİK MULTİFAKTÖRYEL

BİR PROBLEMDİR!

� Yoksulluk

� Genel ve halk sağlığıhizmetlerinin yetersizliği

� Kazalar

� Ödenmeyen ücretler

� Alkol – ilaç – kokain - eroin gibi madde bağımlılığı

� Sosyal planların yetersizliği

� Beklenmeyen hastalıklar

� Doğal afetler

� Depresyon – bipolar bozukluklar – şizofreni gibi mental hastalıklar

� Aile içi şiddet

BİR EVSİZİN PORTRESİ

Evsizlerin özellikleri� Beslenme, barınma için fazla enerji sarf ederler

� Sağlık algılamaları bozulmuştur

� Düzenli kontrol altında değildirler

� Hayatlarını idame ettirebilmek ve sağlık giderleri için gerekli parayı kazanabilecekleri bir işleri yoktur

� Mahremiyetleri yoktur

� Korku içinde yaşarlar

� Kendilerini güvende hissetmezler

� Çoğu emosyonel stres altında ilaç ve alkol bağımlısıhale gelir

� Kendilerini dışlanmış olarak görürler

� Sağlık çalışanlarının şefkatsiz olduğuna inanırlar

KİMSESİZ HASTALAR

VE

ACİL SERVİS

Acil Servis�Tüm talepleri karşılayabilir� 7 gün 24 saat hizmet verir�Genel populasyona göre yaklaşık 4 kat daha

fazla kullanılmaktadır (2)

� Los Angeles’ta evsizlerin % 57’si bir sağlık hizmeti alabildiği;

% 23 kadarının acil servisten yararlandığı tespit edilmiştir (3)

Acil Servise Başvuruda Karşılaşılan Problemler� Kimlik tespiti güçlüğü

� Sosyal güvence yokluğu

� Tıbbi ve hukuki sorumluluğu paylaşacak yakınlarının yokluğu

� Ekonomik durumun yetersizliği

� Genel sağlık durumları ve hijyen koşulları nedeniyle kabuldeki isteksizlik

� Tam bir mahrumiyet yaşamaktadırlar

Acil Servise Başvuru Nedenleri

� Enfeksiyon

� Diyabet ve komplikasyonları

� Hipertansiyon ve komplikasyonları

� KVS hastalıkları

� Nöropsikiyatrik hastalıklar

� Anemi

� İlaç-madde kullanımı ve onunla ilişkili durumlar

� Yanıklar

� Darp, tecavüz, istismar ve diğer travmalar

� Kronik Akciğer hastalıkları

� Kanser

� Malnütrisyon

Enfeksiyon:

�Fiziksel bozulma, travma, yetersiz beslenme, hijyenin olmaması

�Hapşırık, öksürük, uygun olarak temizlenmemiş yiyecek kapları veya kişisel eşyaların ortak kullanımı

�Uygun olmayan kişisel hijyen (nadir banyo, saçfırçası ve saç, yıkanmamış elbise, kirli yatak)

Enfeksiyon:

�Solunum yolu ile bulaşan virüsler, uyuz, bit

�Tüberküloz basili

�HIV

�HBV, HCV

�Tüberküloz (Tbc) ve HIV major klinik bozukluklar

Tbc

�Aktif tüberkülozun tedavisi zordur ve yakın takip gerektirir

�Tedavide başarılı olunamazsa hava yoluyla diğer kişilere yayılır ve ilaçlara dirençli hale gelir

� DOT ( directly observed theraphy )uygulaması bu hasta grubunda başarılı olabilir.

HIV�Seksüel yolla ve intravenöz ilaç kullanımı ile

yayılmaktadır �Homoseksüellik önemli bir risk faktörüdür�Hastalığın bulaşma yolları ve korunma

önlemleri hakkında evsizlerin eğitimi önemlidir� İmmün yetersizlik nedeniyle ortaya çıkan

fırsatçı enfeksiyonlar morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır

Diyabet ve komplikasyonları� Uygun bir diyet� Düzenli insülin enjeksiyonu veya oral antidiyabetikler� Kan şekeri düzeyinin düzenli olarak takip edilmesi

� Diyabetik koma,� vasküler komplikasyonlar,� inme,

� kronik böbrek hastalığı, � bacak amputasyonu, � körlük ve mortalite açısından yüksek risklidirler.

İlaç-madde kullanımı ve onunla ilişkili durumlar� Hepatit B/C, HIV,

� Derin ven trombozu,

� Pulmoner embolizm,

� Septisemi,

� Ensefalit,

� Endokardit,

� Selülit ve apse

Huzur benim deseydin, vallahi düşünmezdim eyyy ÖLÜM!

Aşık Sefai

Mortalite�Mortalite oranı genel populasyona

göre 3.5 kat yüksek olarak

bulunmuştur (4)

�Ortalama ölüm yaşları 44 olarak

bulunmuştur (5)

Acil Servise Kabul SonrasıKarşılaşılan Problemler� Evsizler yardıma ihtiyacı olduğu zaman; genellikle tipik olarak

hastadırlar

� Hospitalizasyon oranları, yoğun bakım ihtiyaçları ve mortalite oranları yüksektir

� Kendi görüşleri genellikle atlanmaktadır

� Tıbbi ihtiyacı karşılanmakla beraber sosyal ihtiyaçlarıçoğunlukla göz ardı edilmektedir

� Acil serviste açlık çekmektedirler

� Bir kısmı acil servisin soğuk ortamında bırakılmaktadır

� Uygun ve temiz giyecek bulamamaktadırlar

Taburculuk Problemleri�Taburcu etmekte güçlükler var�Yaşları 18-60 arasında olan hastaları sosyal

yardım kuruluşları kabul etmemektedir�Hastane yöneticileri, kimsesiz hastaları

yakınlarına ulaşarak ya da valilikten yardım isteyerek taburcu etmeye çalışmaktadırlar

�Boş yere yatak işgal etmektedirler ve başka bir hastanın yatarak tedavi almasına engel olmaktadırlar

Sosyal yardım kuruluşları�Böyle bir hastanın Çocuk Esirgeme Kurumu

tarafından kabul edilmesi için 18 yaşından küçük olması gerekiyor, Darülaceze tarafından kabul edilmesi için de 60 yaşının üstünde olması gerekiyor

�Arada kalan hastalar için şu anda kabul edilecekleri herhangi bir sığınma evi de bulunmamaktadır

Yabancı Uyruklular�Son zamanlarda yabancı uyruklu kimsesiz

hastalarda bir artış yaşanmaktadır.

�Yabancı uyruklu kimsesiz hastaların taburcu edilmesi biraz daha kolay olabilmektedir

�Yabancı uyruklu hastaların taburculuk problemleri; tedavilerinin ardından emniyet müdürlüğü yetkililerine yada kendi büyükelçilik/konsolosluk görevlilerine bildirerek çözülebilmektedir

Ne yapmalı?� Önyargılı tutumlar değiştirilmeli� Tüm bireylerin temel sağlık hizmetlerinden eşit bir şekilde yararlanması ilkesini her zaman hatırlanmalı

� Onları dinlemeli� İşbirliği için destekleyici önlemler alınmalı� Onları kendi hayatları üzerinde uzman olarak görmeli� Onlar için bir şey yapmak yerine, onlarla bağlantı

kurmalı, onları kazanmalı ve kendilerine olan saygılarını geri kazandırmalıyız

Ne yapmalı?� İstikrarlı ve güvenli konutlar sağlamalı�Bu şekilde bağımlılık tedavileri de dahil bir

çok sağlık hizmetin ulaşımı kolaylaşır�Bulaşıcı hastalıkların önemli bir kısmı

önlenmiş olur�Taburculuk sonrası evde bakım ve

rehabilitasyon verilerek uzun dönemde ortaya çıkabilecek problemler önlenebilir

Kapalı bir kapı şiddeti önler,

korkuları azaltır ve insanların

onuru geri verir

Ne yapmalı?�Boston’da başlatılan ve kısa adı ASSERT

(Alcohol, Substance Abuse, Service, Educate, Referral, Treatment Program ) olan proje, acil servisler ile sosyal hizmet kuruluşları arasında bir iletişim kurulması açısından örnek teşkil edebilir (6).

Referanslar1) Aron LY, Sharkey PT. 1996 national survey of homeless assistance providers and clients. Accessed April 12,

2006, at: http://www.urban.org/publications/410496.html.

2) Mandelberg JH, Kuhn RE, Kohn MA. Epidemiologic analysis of an urban, public emergency department’s frequent users. Acad Emerg Med. 2000;7:637-646.

3)Gallagher TC, Andersen RM, Koegel P, et al. Determinants of regular source of care among homeless adults in Los Angeles. Med Care 1997;35(8):814–30.

4) Hibbs JR, Benner L, Klugman L, et al. Mortality in a cohort of homeless adults in Philadelphia.N Engl J Med 1994;331(5):304–9.

5) Kushel MB, Vittinghoff E, Haas JS. Factors associated with health care utilization of homeless persons. JAMA 2001;285(2):200–6.

6) Bernstein E, Bernstein J, Levenson S. Project ASSERT: anEDbased intervention to increase access to primary care, preventive services, and the substance abuse treatment system. Ann Emerg Med 1997;30:181–9.

TEŞEKKÜRLER