Explorarea lichidului cefalorahidian

I. Investigarea lichidului cefalorahidian

Lichidul cefalorahidian (LCR) este produsul de secreie al plexurilor coroide i ocup ventriculii cerebrali i spaiul subarahnoidian pericerebral i perispinal. Mecanismul de producere al LCR nu este pe deplin elucidat. Constituenii plasmatici regsii n LCR ajung aici prin fenomene de difuziune (apa) dar i de transport activ (ionii). LCR circul dinspre compartimentul ventricular spre cel subarahnoidian, comunicarea dintre aceste compartimente avnd loc la nivelul ventriculului IV. Reabsorbia LCR, realizat paralel cu secreia, are loc n principal pe cale venoas (prin intermediul vilozitilor arahnoidiene granulaiile Pacchioni) dar i pe alte ci (limfatice, transependimar, prin capilarele corticale).

Compoziia chimic a LCR seamn cu cea plasmatic dar concentraiilor diferiilor constituieni difer de cele plasmatice n funcie de mecanismele de transport. n principal :

magneziul i clorurile sunt n concentraii mai mari n LCR;

proteinele, glucoza, ureea, acidul uric, potasiul i calciul au valori mai mici n LCR comparativ cu cele plasmatice;

Diferene semnificative de compoziie apar i ntre LCR ventricular i cel spinal.

Rolul funcional al LCR. este reprezentat de :

1. Funcia mecanic de suspensie i protecie rol de protecie permenent mpotriva ocurilor externe, a fluctuaiilor de presiune din cutia cranian, amortizor al ocului pulsatil al arterelor.

2. Funcia biologic

rol protector i trofic prin meninerea unei concentraii constante a mediului perineural,

transportor de peptide, neurohormoni i neuromodulatori (TRH, opioizi, substana P, ADH, ocitocin, angiotensin II, etc)

funcie imunologic vehicul al imunitii celulare i umorale;

rol n meninerea homeostaziei reglarea excitabilitii neuronale prin coninutul n electrolii, reglarea ventilaiei pulminare i a debitului cerebral prin modificarea pH-ului.

3. Funcia excretorie rol n eliminarea

produilor catabolismului cerebral : CO2, colin;

medicamente : sulfamide, antibiotice;

elemente celulare.

Recoltarea LCR se face prin puncie lombar sau suboccipital, manevr indicat n scop diagnostic (examen LCR, mielografie), terapeutic (administrare intrarahidian de antibiotice, decompresie) sau anestezic.

Examenul LCR presupune : determinarea presiunii, examen macroscopic, examen microscopic, examen chimic, microbiologic.

I. Presiunea LCR se msoar cu manometrul Claude (normal 8-20 mmHg i este influenat de poziia bolnavului (orto/clinostatism), efort, tuse (creterea presiunii intratoracice, variaiile de volum sanguin, administrarea de sunstane osmotic active (glucoz hiperton, sulfat de magneziu).

Sindromul de hipertensiune intracranian nsoete tumorile, abcesele intracraniene, meningitele, encefalitele, hidrocefalia. LCR-ul hipertensiv vine n jet (la puncia lombar) sau picturile se succed foarte repede. Sindromul de hipotensiune apare dup traumatisme craniene sau puncii lombare repetate (sindrom postpuncuional). LCR normotensiv se scurge pictur cu pictur.

II. Examen macroscopic. Aspectul macroscopic al LCR este studiat imediat dup puncie, la patul bolnavului aducnd indicii utile diagnosticului de prim etap.

LCR limpede. LCR normal este incolor, limpede, clar ca apa de stnc. Meningitele virale sau tuberculoase pot avea LCR limpede atunci cnd numrul elementelor celulare este sub 100-200/mmc.

LCR sanguinolent poate fi rezultatul unei :

greeli de tehnic (puncionarea unui vas) LCR se clarific treptat, n timpul punciei, dup centrifugare supernatantul rmne clar, hematiile observate la examenul microscopic au morfologie normal;

hemoragii subarahnoidiene nu coaguleaz dup puncie, supernatant roz dup centrifugare, hematii crenelate la microscopul optic:

meninigite hemoragice rar ntlnit, agentul etiologic cel mai frecvent fiind Bacillus anthracis.

LCR xantocrom se caracterizeaz printr-o coloraie galben, uniform i este dovada unei sngerri anterioare (hemoglobina s-a transformat n bilirubin) sau a unui icter grav (creteri marcate ale bilirubinei plasmatice).

LCR opalescent se datoreaz creterii numrului de celule (200-2000/mmc) n meningitele virale, bacteriene i tuberculoase la debut sau tratate cu antibiotice sau creterii proteinorahiei n afeciuni inflamatorii sau dgenerative.

LCR purulent este un aspect favorizat de creterea peste 2000/mmc a elementelor celulare i caracterizeaz frecvent meningitele bacteriene (stafilococice, meningococice, pneumococice) n perioada de stare sau netratate cu antibiotice.

III. Examenul microscopic al LCR se practic ct mai rapid dup recoltare (maxim o or) i pune n eviden elementele celulare. acestea pot fi numrate cu ajutorul camerei Fuchs-Rosenthal sau evideniate morfologic prin frotiu din sedimentul obinut dup centrifugare colorat May-Grumwald-Giemsa sau Samson.

Tabloul celular normal conine limfocite i monocite n proporie 1:1 n numr de maxim 5 elemente nucleate/mmc. Ocazional pot aprea celule gliale, celule epiteliale sau celule aparinnd maduvei. n condiii patologice se constat creterea numrului de celule n LCR (pleiocitoz). Interpretarea rezultatelor se face din punct de vedere cantitativ i calitativ (apariia altor celule dect cele normale.

Tipul celularAspecte patologice

1. PMN neutrofil meningite bacteriene

infarcte cerebrale nsoite de necroz

debutul meningitei tbc

2. PMN eozinofil reacii alergice

parazitoze ale SNC

3. Limfocit meningite virale

meningite tbc

afeciuni SNC tabes

afeciuni virale : poliomelita, parotidita epidemic

4. Plasmocit plasmocitom intracranian

5. Eritrocit traumatisme cranio-cerebrale

accidente vasculare cerebrale (AVC) hemoragice

sindroame hemoragice (coagulopatii)

6. Celule tumorale tumori cerebrale primitive

metastaze cerebrale

7. Macrofag, celul glial afeciuni nsoite de necroz cerebral (AVC, afeciuni degenerative ale SNC)

Examenul microscopic al LCR mai poate evidenia, prin coloraii specifice bacterii, parazii (cisticercoz, trzpanosomiaz), fungi (criptococoz).

IV. Examenul biochimic al LCR se efectueaz din supernatantul obinut dup centrifugarea LCR i cuprinde :

a. determinarea calitativ i cantitativ a proteinelor n LCR (proteinorahia) la care se poate aduga separarea electroforetic i imunelectroforetic a proteinelor din LCR;

b. determinarea cantitativ a glucozei (glucorahia);

c. dozarea clorurilor (clorurorahia),

d. lipidograma LCR;

e. determinarea acidului lactic;

f. markerii inflamaiei n LCR;

g. activitatea enzimatic n LCR

Tabloul normal al LCR la adult

proteine totale

albumine

globuline0,15-0,45 g/L

0,15-0,30 g/L

0,04-0,09 g/L

glucoz

0,45-0,75 g/L

cloruri

7-7,5 g/L

a. Proteinorahia se determin calitativ i cantitativ. Proteinele au n LCR valori sub 0,45 g/L. Electroforeza acestora au n mod normal urmtorul aspect : albumine 60%, alfa+beta globuline 30% i gamaglobuline mai puin de 10%.

Determinarea cantitativ a proteinelor din LCR se poate face prin metoda Folin utiliznd principiul reaciei biuretului, un spectofotometru i soluia standard de protein 0,1 %. Concentraia proteinelor n mg % se calculeaz astfel = (EP-EB)/(ES-EB) x Cs

Cs este concentraia standardului iar EP extincia probei citit la spectofotometru.

Determinarea calitativ a proteinorahiei se face prin dou reacii simple.

Reacia Pandy const n precipitarea proteinelor (n exces) n prezena unei soluii saturate de fenol 10 %. ntr-o eprubet se pipeteaz 1 ml soluie de fenol la care se adaug cu o pipet Pasteur 1+2 picturi LCR.Prezena opalesceinei indic o reacie pozitiv a crei intensitate se noteaz cu +,++,+++,++++. Reacia este intens pozitiv n meningitele purulente i meningita tuberculoas.

Reacia Nonne-Appelt este util pentru determinarea calitativ a excesului de globuline care precipit n prezena unei soluii saturate de sulfat de amoniu. ntr-o eprubet se pipeteaz 1 ml de LCR i apoi 1 ml de soluie saturat de sulfat de amoniu. Se agit uor i apoi se las n repaus 5 minute dup care se observ absena sau prezena opalescenei care indic o cretere a globulinelor (meningita luetic).

Creterea patologic a proteinorahiei se datoreaz unei deteriorri a barierei hematoencefalice determinat fie de o afeciuni inflamatorii infecioase (meningite), afeciuni degenerative (scleroz multipl, scleroz lateral amiotrofic),traumatisme, compresiunii medulare, crize epileptice, poliradiculonevrite, carcinomatozei menigeale.

Imunelectroforeza LCR. In mod normal LCRul conine numai Ig G i Ig A. Prezena celorlalte tipuri este patologic i poate indica IgM n leziuni severe al barierei hemato-encefalice i n plasmocitomul intracranian, creteri ale IgG sceroza multipl, PESS, tabes, IgA i IgM n infecii n paralel cu Ig plasmatice.

ntre proteinorahie i citologia LCR se stabilesc urmtoarele relaii:

1. Creterea simultan a ambelor elemente ca n meningitele bacteriene;

2. Creterea n special a albuminelor (disociaia albumino-citologic) ca n poliradiculonevrite i compresiuni medulare;

3. creterea mai ales a elementelor celulare (disociaie cito albuminoas) ca n meningitele virale.

b. Glucorahia se efectueaz cantitativ (metoda cu ortotoluidin) sau calitativ (metoda Haines). Glicorahia crete n diabetul zaharat decompensat i n unele congestii meningiene i scade ferm n memningitele bacteriene, tuberculoas, fungice i carcinomatoase (celulele active metaboli i microorganismele consum glucoza). Normalizarea glicorahiei dup 48 de ore de tratament cu antibiotice este un factor de prognostic pozitiv.

c. Clorurorahia se determin prin metoda Volhard. Valori crescute ale clorurilor se ntlnesc n nefrite (prin retenie) i scade n meningitele bacteriene i tuberculoas.

d. Lipidograma LCR este net diferit de cea plamatic; are o singur band de lipoproteine (alfa). Prezena fraciunii beta este patologic, creterea colesterolului indic un proces de demielinizare.

e. Determinarea acidului lactic. Valoarea normal a acestuia n LCR este de 2 mmol/L. n meningitele bacteriene i tuberculoas acidul lactic crete ceea ce face ca pH-ul LCR s devin acid.

f. Markerii inflamaiei dozabili n LCR sunt :

Proteina C reactiv crete n inflamaii bacteriene

Interferonul gama i TNF cresc n meningitele virale n special n cele cu virusuri herpetice.

Examenul LCR poate grupa afeciunile investigate n cteva tipuri de sindroame.

I. Sindrom inflamator caracterizat prin prezena elementelor celulare caracteristice inflamaiei (acute, subacute i cronice) : PMN, macrofage, limfocite, plasmocite, monocite i a proteinorahiei de tip exudativ.

II. Sindrom hemoragic LCR de aspect sanghinolent sai xantocrom (hemoragii vechi) la care frotiul pune n eviden eritrocite deformate, crenelate i uneori macrofage cnd exist i necroz (AVC)

III. Sindrom imunopatologic aspect clar, inflamaie discret sau absent, creterea gamaglobulinelor att n LCR ct i n ser, modificarea lipidogramei LCR n afeciuni demielinizante degenerative cronice.

IV. Sindrom de disociere albumino-citologic creterea proteinorahiei pe seama albuminelor, nensoit de reacie inflamatorie celular n poliradiculonevrite i sindroame compresive (tumori medulare).

B. Electroencefalograma (EEG)

1. Electroencefalograma reprezint nregistrarea activitii electrice a neuronilor cerebrali. Se folosesc doi electrozi impolarizabili din argint; doi electrozi alctuiesc o derivaie. Exist dou tipuri de derivaii :

2. Derivaii bipolare au doi electrozi exploratori;

3. Derivaii unipolare un singur electrod este explorator cellalt fiind indiferent.

Electrozii sunt plasai bilateral frontal, parietal, temporal i occipital realiznd derivaii scurte, care exploreaz mai bine suprafaa (OP, PF, TP) i derivaii cu distan mai mare ntre electrozi (OF) care exploreaz zonele profunde ale scoarei.

Originea undelor o reprezint potenialele postsinaptice i dendritice ale neuronilor din straturile II i III ale scoarei cerebrale. EEG nregistreaz mai multe unde, cortexul avnd activitate continu. Aceste unde difer ca form (mono-, bi- sau polifazic), durat, amplitudine i ritm.

Ritmul alfa () se caracterizeaz prin :

frecvena 8-12 cicli/sec;

amplitudinea 50-100 V;

unde sinusoidale organizate n fusuri cu durata de 1-3 secunde;se

se nregistreaz bilateral i simetric n regiunile occipitale;

se gsete n procent de 20-90 % pe EEG;

este ritm de repaus psihosenzorial al adultului n starea de veghe;

prin stimuli luminoi, auditivi, emoionali se blocheaz.

Ritmul beta ( ) :

frecven dubl fa de alfa 14-30 cicli/sec;

amplitudinea de dou ori mai mic 5-30 V;

asimetric;

nregistrat n regiunile frontale i temporale anterioare (arii motorii);

se gsete n procent de 2-30 % pe EEG;

ritm al adultului n stare de activitate cortical;

blocat de stimuli proprioceptivi (strngerea pumnului din hemicorpul opus);

Ritmurile alfa i beta sunt ritmuri rapide.

Ritmul teta () :

are frecvena de 4-7 cicli/seundp;

amplitudine este mare n jur de 100 V;

form sinusoidal de 1-4 cicli/secundp;

dominant ntre 2-7 ani n special n ariile temporale i frontale dar i n alte derivaii; se exacerbeaz la emoii;

dac depete 30 % din traseu (la adult i adolescent) denot imaturitate cerebral (tulburri de comportament);

Ritmul delta () :

frecvena 0,5-3 cicli/secund;

amplitudine mare peste 100 V;

ritm fiziologic la nou-nscut i adult n somn profund;

patologic la adult n stare de veghe (traumatisme, tumori cerebrale):

Ritmurile teta i delta sunt ritmuri lente.

Aspectul EEG este influenat de :

vrst Odat cu creterea copilului ritmurile lente sunt nlocuite cu ritmuri mai rapide. Maturitate cerebral (certificat de prezena ritmului alfa pe traseu) apare la adolescen, mai devreme la fete i se menine pn n jurul vrstei de 55-60 de ani; dup aceast vrst apar ritmuri lente, tip teta n regiunile temporale.

sex procesul de maturare (apariia ritmului alfa) este mai precoce la fete dect la biei; se citeaz variaii lunare ale EEG la fete datorate aciunii hormonale ciclice asupra diencefalului.

constante biologice EEG prezint modificri determinate de temperatur corpului, pH, nivelul glicemiei, gradul de oxigenare i de hidratare al celulei, nivelul unor electrolii.

Aspecte patologice ale EEG :

I. Focarul iritativ apare atunci cnd mai muli neuroni din cortex au activitate electric sincron. Pe traseul EEG apare un atac care const n descrcri paroxistice de vrfuri (unde ascuite cu frecven foarte mare) n una sau mai multe derivaii apropiate..

1. Apar n:

2. Epilepsia generalizat criza tip Grand-Mal, clinic se caracterizeaz prin convulsii tonico clonice generalizate, pe EEG paroxisme de vrfuri n toate derivaiile.

3. Epilepsia generalizat criza tip Petit-Mal, clinic apar absene epileptice (scurte pierderi de cunotin), EEG complexe vrf und (complex format dintr-o und ascuit urmat de o und ampl) cu frecvena de 3 cicli/secund n toate derivaiile.

4. Epilepsia localizat clinic convulsii localizate, EEG paroxisme de vrfuri n anumite derivaii.

II. Focarul lezional este reprezentat de anomalii lente (unde delta sau teta polimorfe) sau chiar de linie izoelectric.Apare n leziuni profune, ireversibile adesea ale scoarei cerebrale : tumori, abcese, infarcte cerebrale.

1. Dac pacientul are simptomatologie clinic sugestiv iar traseul EEG este normal se aplic metode de activare a EEG :

2. Stimulare luminoas intermitent (se stinge i se aprinde repetat lumina) poate accentua frecvena ritmului alfa sau apariia de anomalii n special in criza tip Petit Mal.3. Hiperpneea timp de 3 minute cu prelungirea expirului determin hipocapnie, alcaloz respiratorie i creterea pH-ului cu efecte asupra activitii corticale. Metoda este eficient n special n Petit-Mal cnd apar complexe vrf-und cu frecvena de 3 cicli/secund, hipersincron generalizate.4. Activarea prin somn provocat evideniaz anomaliile predominent n faza de somn suprficail.5. Activrile farmacodinamice constau n administrarea unor substane care pot provoca criza, din punct de vedere clinic sau anomalii de traseu EEG.Indicaii majore ale EEG :

1. Diagnosticul tuturor formelor de epilepsie;

2. Tumori cerebrale.

3. Meningoencefalite, n special n urmrirea formelor subacute, difuze.

4. Afeciuni vasculare cerebrale (ischemii, tromboze, accidente vasculare hemoragice, anevrisme, hematoame compresive).

5. Traumatisme cranio-cerebrale aprecierea gravitii i evoluiei leziunilor.

6. Unele tulburri psihice.

7. Unele endocrinopatii nsoite de tulburri psihice.

8. Afeciuni metabolice toxice (diabet zaharat decompensat, uremie, insuficien hepatic, tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice) pentru determinarea gradului de afectare a SNC.