Upload
vodat
View
284
Download
12
Embed Size (px)
Citation preview
LAMPIRAN 1 Borang Permohonan SBGP-OKU
- 1 -
JABATAN TENAGA KERJA
KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN GALAKAN PERNIAGAAN ORANG KURANG UPAYA
(SBGP-OKU) A : MAKLUMAT ASAS
1. JTK NEGERI : ______________________________________
2. PTK DAERAH : _____________________________________
3. TARIKH TERIMA : __________________________________ (Diisi oleh PTK Daerah)
4. TARIKH DOKUMEN LENGKAP : ______________________ (Diisi oleh PTK Daerah)
B MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON
4. NAMA PEMOHON ______________________________________________________________________________
5. NO. KAD PENGENALAN __________________________________ 6. NO KAD JKM_______________________
7. UMUR :________ 8. TARIKH LAHIR : ____________________ 9. WARGANEGARA: _____________________
10. JANTINA : Lelaki Wanita 11. AGAMA : Islam Bukan Islam
12. BANGSA : Melayu Cina India Bumiputra Lain-Lain ______________
(Nyatakan)
13. KATEGORI : (Sila tanda () di petak berkenaan) 14. TARAF PENDIDIKAN : (Sila tanda () di petak berkenaan)
Ijazah Sijil PMR
Diploma SPM Lain-lain ___________
(Nyatakan)
15. ALAMAT KEDIAMAN : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
16. NO. TEL : _____________________ (Rumah) _________________________(Tel Bimbit)
PENGLIHATAN
PENDENGARAN
PERTUTURAN
ANGGOTA
MASALAH PEMBELAJARAN
MENTAL
MULTIPLE
LAMPIRAN 1 Borang Permohonan SBGP-OKU
- 2 -
C MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON (Sekiranya berkahwin)
15. NAMA SUAMI / ISTERI _________________________________________________________________________
16. NO. KAD PENGENALAN ________________________________
17. PEKERJAAN _________________________________________________________________________
18. ALAMAT MAJIKAN _________________________________________________________________________
D MAKLUMAT PERNIAGAAN
19. NAMA PERNIAGAAN/SYARIKAT _____________________________________________________
20. ALAMAT SYARIKAT/PERNIAGAAN ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
21. TEL __________________FAKS ________________ EMEL __________________________________
22. NO. PENDAFTARAN SURUHANJAYA SYARIKAT MALAYSIA (SSM) _______________________
23. TARIKH PENUBUHAN SYARIKAT/PERNIAGAAN ________________________________________
24. TARIKH MULA BEROPERASI _______________ 26. PENGALAMAN BERNIAGA : _______ (Tahun)
27. AKTIVITI PERNIAGAAN _______________________________________________________________
28. JENIS PERNIAGAAN (Sila tanda () di petak berkenaan) :
Milikan Tunggal Perkongsian
Sendirian Berhad (Modal Berbayar RM ____________________ )
Lain-lain (sila nyatakan) _________________________________
29. NAMA PEMILIK SYARIKAT PENGARAH :_______________________________________________
30. SEKTOR PERNIAGAAN (Sila tanda () di petak berkenaan) :
31. PENDAPATAN KASAR SEBULAN : RM _____________________
32. STATUS PREMIS PERNIAGAAN : Sendiri Sewa Keluarga Lain-lain
(Sila tanda () di petak berkenaan)
PERTANIAN & PERUSAHAAN ASAS TANI
PENTERNAKAN
PERKHIDMATAN : Nyatakan _________________________
PEMBUATAN : Nyatakan _________________________
JAHITAN/ANDAMAN
REFLEKSOLOGI
BENGKEL PEMBAIKAN KENDERAAN
LAMPIRAN 1 Borang Permohonan SBGP-OKU
- 3 -
E MAKLUMAT PINJAMAN/BANTUAN PERNIAGAAN SEDIA ADA /LAIN
41. Ada Tiada Sekiranya ada nyatakan :
a. Institusi / Agensi : JKM/MARA/TEKUN/AIM/CGC/ : Nyatakan _________________________
b. Jumlah Bantuan/Pinjaman : RM ________________
F MAKLUMAT PEKERJA
42. BILANGAN PEKERJA ( TIDAK TERMASUK PEMILIK/PENGUSAHA)
Bidang
Bil.Pekerja
Semasa
Bil.pekerja yang
dicadangkan (tidak
termasuk pemilik)
OKU Bukan
OKU
OKU Bukan
OKU
Pengurusan
Teknikal dan penyeliaan
Pekerja jualan, pengkeranian dan lain-lain
Pekerja am
JUMLAH
Nota : Pemohon hendaklah mempunyai calon pekerja OKU terlebih dahulu serta jenis kerja yang
bersesuaian dengan OKU.
43. BILANGAN PEKERJA OKU MENGIKUT KATEGORI (SEMASA & CADANGAN)
Kategori OKU
Bil.Pekerja Semasa
(tidak termasuk
pemilik)
Bil. Pekerja yang
dicadangkan
Penglihatan
Pendengaran
Pertuturan
Anggota
Masalah Pembelajaran
Mental
Pelbagai
JUMLAH
LAMPIRAN 1 Borang Permohonan SBGP-OKU
- 4 -
G PERINCIAN PERMOHONAN SBGP-OKU
44 LATAR BELAKANG PERNIAGAAN
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
45 HURAIAN RINGKAS PERALATAN /UBAHSUAI YANG DIPOHON
(Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi )
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
46 PERALATAN PERNIAGAAN SEDIA ADA
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
47 PRODUK YANG AKAN DIKELUARKAN
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
48 FAEDAH YANG DIJANGKA DIPEROLEHI DARI KELULUSAN INI
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
LAMPIRAN 1 Borang Permohonan SBGP-OKU
- 5 -
G PERINCIAN PERMOHONAN SBGP-OKU (Sambungan…)
49 BUTIRAN TERPERINCI PERMOHONAN
a. Senarai Peralatan / Mesin
(Sertakan sekurang-kurang 2 Sebut Harga untuk setiap peralatan atau mesin yang ingin dibeli)
Bil
Jenis Peralatan
Kos (RM)
Sebab diperlukan
JUMLAH
RM
b. Pengubahsuaian & Pembaikan Premis Perniagaan
(Sertakan sekurang-kurang 2 Sebut Harga untuk ubahsuai yang ingin dilakukan)
Bil
Keterangan
Pengubahsuaian/Pembaikan
Kos (RM)
Sebab diperlukan
JUMLAH
RM
c. Promosi dan Pemasaran
(Sertakan sekurang-kurang 2 Sebut Harga untuk promosi dan pemasaran yang ingin dilakukan)
Bil
Promosi & Pemasaran
Kos (RM)
Sebab diperlukan
JUMLAH
RM
LAMPIRAN 1 Borang Permohonan SBGP-OKU
- 6 -
G PERINCIAN PERMOHONAN SBGP-OKU (Sambungan…)
50. RINGKASAN PERMOHONAN SBGP-OKU
Bil
Senarai Permohonan
Kos (RM)
1.
Kos pembelian peralatan dan mesin
2.
Kos pengubahsuaian dan pembaikan
3.
Kos pemasaran dan promosi
Jumlah
H AKUAN PEMOHON
51. ADALAH DENGAN INI SAYA MENGAKU BAHAWA
a. Segala maklumat dan keterangan yang diberikan dalam permohonan ini adalah benar;
b. Pihak Jabatan Tenaga Kerja berhak menolak permohonan ini jika didapati butir yang diberikan tidak benar;
c. Saya memperakukan bahawa kemudahan ini tidak akan disalahgunakan;
d. Saya mengakujanji akan menggajikan seramai ____OKU sekiranya permohonan ini diluluskan.
TANDATANGAN : _____________________________________________________
NAMA PEMOHON : _____________________________________________________
JAWATAN : _____________________________________________________
TARIKH : _____________________________________________________
COP RASMI PERNIAGAAN :