LAMPIRAN 1 Borang Permohonan SBGP-OKU

- 1 -

JABATAN TENAGA KERJA

KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN GALAKAN PERNIAGAAN ORANG KURANG UPAYA

(SBGP-OKU) A : MAKLUMAT ASAS

1. JTK NEGERI : ______________________________________

2. PTK DAERAH : _____________________________________

3. TARIKH TERIMA : __________________________________ (Diisi oleh PTK Daerah)

4. TARIKH DOKUMEN LENGKAP : ______________________ (Diisi oleh PTK Daerah)

B MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

4. NAMA PEMOHON ______________________________________________________________________________

5. NO. KAD PENGENALAN __________________________________ 6. NO KAD JKM_______________________

7. UMUR :________ 8. TARIKH LAHIR : ____________________ 9. WARGANEGARA: _____________________

10. JANTINA : Lelaki Wanita 11. AGAMA : Islam Bukan Islam

12. BANGSA : Melayu Cina India Bumiputra Lain-Lain ______________

(Nyatakan)

13. KATEGORI : (Sila tanda () di petak berkenaan) 14. TARAF PENDIDIKAN : (Sila tanda () di petak berkenaan)

Ijazah Sijil PMR

Diploma SPM Lain-lain ___________

(Nyatakan)

15. ALAMAT KEDIAMAN : ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

16. NO. TEL : _____________________ (Rumah) _________________________(Tel Bimbit)

PENGLIHATAN

PENDENGARAN

PERTUTURAN

ANGGOTA

MASALAH PEMBELAJARAN

MENTAL

MULTIPLE

LAMPIRAN 1 Borang Permohonan SBGP-OKU

- 2 -

C MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON (Sekiranya berkahwin)

15. NAMA SUAMI / ISTERI _________________________________________________________________________

16. NO. KAD PENGENALAN ________________________________

17. PEKERJAAN _________________________________________________________________________

18. ALAMAT MAJIKAN _________________________________________________________________________

D MAKLUMAT PERNIAGAAN

19. NAMA PERNIAGAAN/SYARIKAT _____________________________________________________

20. ALAMAT SYARIKAT/PERNIAGAAN ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

21. TEL __________________FAKS ________________ EMEL __________________________________

22. NO. PENDAFTARAN SURUHANJAYA SYARIKAT MALAYSIA (SSM) _______________________

23. TARIKH PENUBUHAN SYARIKAT/PERNIAGAAN ________________________________________

24. TARIKH MULA BEROPERASI _______________ 26. PENGALAMAN BERNIAGA : _______ (Tahun)

27. AKTIVITI PERNIAGAAN _______________________________________________________________

28. JENIS PERNIAGAAN (Sila tanda () di petak berkenaan) :

Milikan Tunggal Perkongsian

Sendirian Berhad (Modal Berbayar RM ____________________ )

Lain-lain (sila nyatakan) _________________________________

29. NAMA PEMILIK SYARIKAT PENGARAH :_______________________________________________

30. SEKTOR PERNIAGAAN (Sila tanda () di petak berkenaan) :

31. PENDAPATAN KASAR SEBULAN : RM _____________________

32. STATUS PREMIS PERNIAGAAN : Sendiri Sewa Keluarga Lain-lain

(Sila tanda () di petak berkenaan)

PERTANIAN & PERUSAHAAN ASAS TANI

PENTERNAKAN

PERKHIDMATAN : Nyatakan _________________________

PEMBUATAN : Nyatakan _________________________

JAHITAN/ANDAMAN

REFLEKSOLOGI

BENGKEL PEMBAIKAN KENDERAAN

LAMPIRAN 1 Borang Permohonan SBGP-OKU

- 3 -

E MAKLUMAT PINJAMAN/BANTUAN PERNIAGAAN SEDIA ADA /LAIN

41. Ada Tiada Sekiranya ada nyatakan :

a. Institusi / Agensi : JKM/MARA/TEKUN/AIM/CGC/ : Nyatakan _________________________

b. Jumlah Bantuan/Pinjaman : RM ________________

F MAKLUMAT PEKERJA

42. BILANGAN PEKERJA ( TIDAK TERMASUK PEMILIK/PENGUSAHA)

Bidang

Bil.Pekerja

Semasa

Bil.pekerja yang

dicadangkan (tidak

termasuk pemilik)

OKU Bukan

OKU

OKU Bukan

OKU

Pengurusan

Teknikal dan penyeliaan

Pekerja jualan, pengkeranian dan lain-lain

Pekerja am

JUMLAH

Nota : Pemohon hendaklah mempunyai calon pekerja OKU terlebih dahulu serta jenis kerja yang

bersesuaian dengan OKU.

43. BILANGAN PEKERJA OKU MENGIKUT KATEGORI (SEMASA & CADANGAN)

Kategori OKU

Bil.Pekerja Semasa

(tidak termasuk

pemilik)

Bil. Pekerja yang

dicadangkan

Penglihatan

Pendengaran

Pertuturan

Anggota

Masalah Pembelajaran

Mental

Pelbagai

JUMLAH

LAMPIRAN 1 Borang Permohonan SBGP-OKU

- 4 -

G PERINCIAN PERMOHONAN SBGP-OKU

44 LATAR BELAKANG PERNIAGAAN

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

45 HURAIAN RINGKAS PERALATAN /UBAHSUAI YANG DIPOHON

(Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi )

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

46 PERALATAN PERNIAGAAN SEDIA ADA

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

47 PRODUK YANG AKAN DIKELUARKAN

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

48 FAEDAH YANG DIJANGKA DIPEROLEHI DARI KELULUSAN INI

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

LAMPIRAN 1 Borang Permohonan SBGP-OKU

- 5 -

G PERINCIAN PERMOHONAN SBGP-OKU (Sambungan…)

49 BUTIRAN TERPERINCI PERMOHONAN

a. Senarai Peralatan / Mesin

(Sertakan sekurang-kurang 2 Sebut Harga untuk setiap peralatan atau mesin yang ingin dibeli)

Bil

Jenis Peralatan

Kos (RM)

Sebab diperlukan

JUMLAH

RM

b. Pengubahsuaian & Pembaikan Premis Perniagaan

(Sertakan sekurang-kurang 2 Sebut Harga untuk ubahsuai yang ingin dilakukan)

Bil

Keterangan

Pengubahsuaian/Pembaikan

Kos (RM)

Sebab diperlukan

JUMLAH

RM

c. Promosi dan Pemasaran

(Sertakan sekurang-kurang 2 Sebut Harga untuk promosi dan pemasaran yang ingin dilakukan)

Bil

Promosi & Pemasaran

Kos (RM)

Sebab diperlukan

JUMLAH

RM

LAMPIRAN 1 Borang Permohonan SBGP-OKU

- 6 -

G PERINCIAN PERMOHONAN SBGP-OKU (Sambungan…)

50. RINGKASAN PERMOHONAN SBGP-OKU

Bil

Senarai Permohonan

Kos (RM)

1.

Kos pembelian peralatan dan mesin

2.

Kos pengubahsuaian dan pembaikan

3.

Kos pemasaran dan promosi

Jumlah

H AKUAN PEMOHON

51. ADALAH DENGAN INI SAYA MENGAKU BAHAWA

a. Segala maklumat dan keterangan yang diberikan dalam permohonan ini adalah benar;

b. Pihak Jabatan Tenaga Kerja berhak menolak permohonan ini jika didapati butir yang diberikan tidak benar;

c. Saya memperakukan bahawa kemudahan ini tidak akan disalahgunakan;

d. Saya mengakujanji akan menggajikan seramai ____OKU sekiranya permohonan ini diluluskan.

TANDATANGAN : _____________________________________________________

NAMA PEMOHON : _____________________________________________________

JAWATAN : _____________________________________________________

TARIKH : _____________________________________________________

COP RASMI PERNIAGAAN :