[Javier Perez Frias . Estela Perez Ruiz . Ana Cord(Bookos.org)

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B R O N C O S C O P I AP E D I T R I C A2 edicin

Directores

Dr. Javier Prez Fras Dra. Estela Prez Ruiz Dra. Ana Cordn Martnez Dra. Gabriela Spitaleri

B R O N C O S C O P I AP E D I T R I C A2 edicin Directores

Dr. Javier Prez Fras Dra. Estela Prez Ruiz Dra. Ana Cordn Martnez Dra. Gabriela Spitaleri

Universidad de Mlaga. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Carlos Haya (Materno-Infantil). Mlaga.

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. 2008 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 978-84-8473-644-8 Depsito Legal: M-....?-2008

AUTORES

Anselmo Andrs Martn Unidad de Neumologa Peditrica. Serviciode Pediatra. Hospital Universitario de Valme. Sevilla M.C. Antelo Landeira Seccin de Neumologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid M Dolores Argos Rodrguez Unidad de Endocirgua. Unidad Clnica de Ciruga Peditrica. Hospital Regional Universitario (Materno-Infantil) Carlos Haya. Universidad de Mlaga scar Asensio de la Cruz Unidad de Neumologa Infantil. Hospital de Sabadell. Barcelona M Isabel Barrio Gmez de Agero Unidad de Neumologa. Hospital Infantil La Paz. Madrid Guillermo Caleffa Seccin de ORL peditrica. Hospital Regional Universitario (Materno-Infantil) Carlos Haya. Universidad de Mlaga Pilar Caro Aguilera Seccin de ORL peditrica. Hospital Regional Universitario (Materno-Infantil) Carlos Haya. Universidad de Mlaga

Luciano Ceballos Seccin de ORL peditrica. Hospital Regional Universitario (Materno-Infantil) Carlos Haya. Universidad de Mlaga Ana Cordn Martnez Unidad de Neumologa Infantil. Hospital Regional Universitario (Materno-Infantil) Carlos Haya. Universidad de Mlaga Amparo Escribano Montaner Unidad de Neumologa Infantil. Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia. Valencia Silvia Gartner Unidad de Neumologa Peditrica y Fibrosis Qustica. Hospital Vall dHebron. Barcelona M.C. Martnez Carrasco Seccin de Neumologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid Carlos Martn de Vicente Unidad de Neumologa Peditrica y Fibrosis Qustica. Hospital Vall dHebron. Barcelona Antonio Moreno Gald Unidad de Neumologa Peditrica y Fibrosis Qustica. Hospital Vall dHebron. Barcelona

Javier Prez Fras Unidad de Neumologa Infantil. Hospital Regional Universitario (Materno-Infantil) Carlos Haya. Universidad de Mlaga Estela Prez Ruiz Unidad de Neumologa Infantil. Hospital Regional Universitario (Materno-Infantil) Carlos Haya. Universidad de Mlaga Antonio Ruiz Orpez Unidad de Endociruga. Unidad Clnica de Ciruga Peditrica. Hospital Regional Universitario (Materno-Infantil) Carlos Haya. Universidad de Mlaga Josep Sirvent Gmez Unidad de Neumologa y Alergia Peditrica. Hospital Materno-Infantil. Complexo Hospitalario Juan Canalej. A Corua

Gabriela Spitaleri Seccin de Neumologa Infantil. Hospital Regional Universitario (Materno-Infantil) Carlos Haya. Universidad de Mlaga Alejandro Unda Freire Unidad de Endociruga. Unidad Clnica de Ciruga Peditrica. Hospital Regional Universitario (Materno-Infantil) Carlos Haya. Universidad de Mlaga Alberto Valdivielso Serna Unidad de Tratamiento del Dolor. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital del Nio Jess. Madrid Jos Ramn Villa Asensi Seccin de Neumologa Peditrica. Hospital del Nio Jess. Madrid

NDICE

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Historia de la broncoscopia peditrica J. Prez Fras, E. Prez Ruiz, A. Cordn Martnez, G. Spitalei, P. Caro Indicaciones de la fibrobroncoscopia en pediatra A. Cordn Martnez, G. Spitaleri, E. Prez Ruiz, J. Prez Fras La sala de endoscopia respiratoria peditrica ideal P. Caro, G. Spitaleri, A. Cordn Martnez, E. Prez Ruiz, J. Prez Fras Broncoscopios flexibles peditricos y accesorios J. Sirvent Gmez Sedacin en fibrobroncoscopia peditrica A. Valdivielso Serna, J.R. Villa Asensi Manejo del fibrobroncoscopio O. Asensio de la Cruz Complicaciones de la fibrobroncoscopia O. Asensio de la Cruz Va area superior M.I. Barrio Gmez de Agero, M.C. Martnez Carrasco, M.C. Antelo Landeira Exploracin anatmica y hallazgos endoscpicos en la patologa trqueo-bronquial del nio E. Prez Ruiz, P. Caro, A. Cordn Martnez, G. Spitaleri, J. Prez Fras

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Lavado broncoalveolar A. Escribano Montaner Biopsia bronquial y biopsia transbronquial A. Moreno Gald, C. Martn de Vicente, S. Gartner Mantenimiento, cuidados y desinfeccin del fibrobroncoscopio A. Andrs Martn Ciruga toracoscpica en nios M.D. Argos Rodrguez, A. Ruiz Orpez, A. Unda Freire Broncoscopia rgida L. Ceballos, G. Caleffa

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HISTORIA DE LA BRONCOSCOPIA PEDITRICAJavier Prez Fras, Estela Prez Ruiz, Ana Cordn Martnez, Gabriela Spitaleri, Pilar CaroSeccin de Neumologa Infantil. Hospital Materno-Infantil. Universidad de Mlaga

INTRODUCCIN La fibrobroncoscopia es uno de los procedimientos ms habituales en la prctica neumolgica. Ambas, la broncoscopia rgida y la flexible, son exploraciones diagnsticas y teraputicas rutinarias en el paciente adulto y, en el momento actual, tambin en la neumologa infantil. Sus indicaciones incluyen la ayuda diagnstica para mltiples procesos, entre los que destacan infecciones, enfermedades pulmonares difusas y malformaciones de la va area. No tan comunes, pero de gran importancia, son las aplicaciones teraputicas del lser, prtesis y dilataciones bronquiales para solventar obstrucciones de la va area causadas por anomalas o procesos de diferentes caractersticas, congnitos, inflamatorios, infecciosos o, raramente en la infancia, neoplsicos(1). No cabe la menor duda de que la fibrobroncoscopia (FBC) peditrica es un procedimiento diagnstico e intervencionista seguro y eficaz, aun en recin nacidos y prematuros(2). Cada vez ms(3) los pediatras ideamos nuevas aplicaciones y recomendaciones que amplan da a da, sus indicaciones. La primera mencin de la laringe en la literatura mdica se atribuye a Aristteles, quien describe el cuello y se refiere a la laringe como el tubo de viento, el lugar donde tienen lugar el habla y la respiracin. Aristteles (384 - 322 A.C.), es una de las torres del conocimiento de todos los tiempos y considerado por Charles Darwin como el ms grande cientfico y filosofo del mundo occidental, junto con su maestro

Platn. Es considerado el padre de la anatoma comparada(4). Eristratos (250 A.C.), uno de los ms reconocidos investigadores mdicos de Alejandra, describi la epiglotis y la funcin protectora de la misma durante la deglucin. Galeno de Prgamo (129-200 D.C.), el mdico griego probablemente ms influyente de todos los tiempos, cuyos conceptos guiaron el ejercicio de la medicina durante casi quinientos aos, reconocido por su trabajo delicado en detalles anatmicos y experimentacin con animales, demostr la funcin de la inervacin larngea al interrumpir el chillido de un cerdo al cortar el nervio adecuado en el cuello, procedimiento descrito de nuevo muchos aos despus por Claude Bernard en un perro. De Galeno en adelante se pueden citar a personajes que contribuyeron al conocimiento de la funcin larngea y de la va area, como Leonardo Da Vinci (1519), quien describi las funciones de la laringe, Andreas Vesalius (1514-1564), conocido por sus ilustraciones anatmicas detalladas y por la descripcin de los errores en los enunciados de Galeno y Fabricio de Padua (1600), que dio el nombre al msculo cricoaritenoideo posterior. Thomas Willis (1621-1675) menciona los efectos de la manipulacin del nervio vago sobre la laringe, el corazn y los pulmones en un perro y Giovanni Morgagni (1719) describi los ventrculos larngeos, dio el nombre de glotis al espacio entre los pliegues vocales e ilustr de manera detallada la anatoma larngea.

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La historia dio un cambio radical con la idea del profesor espaol de canto Manuel Garca, inventor de la laringoscopia 1855, cuyo mtodo para ver los pliegues vocales con un espejo sigue siendo de gran utilidad en otolaringologa un siglo y medio despus. Otros mtodos de observacin contribuyeron al desarrollo de la endoscopia, como el invento del espejo frontal por parte de Adam Politzer (Viena, 1841), aunque su intencin inicial era aplicarlo a la mejor observacin del odo. En Hungra, Janos Czermack, Jefe de Biologa de la Universidad de Pest, construy (1858) un aparato que denomin autolaringoscopio, y fue l quien populariz la laringoscopia indirecta con el uso de un espejo cncavo perforado para reflejar la luz en el espejo larngeo. La tcnica broncoscpica reconoce a su pionero en Gustav Kilian cuando en 1897 emple un endoscopio digestivo para explorar la va area. Chevalier Jackson perfeccion el material hasta conseguir el broncoscopio rgido, que fue el nico tipo de instrumento disponible hasta la dcada de los setenta (1970), en que Shigeto Ikeda desarroll el broncoscopio flexible de fibra ptica (FB). El fibrobroncoscopio ha sido empleado con fines clnicos y de investigacin en enfermedades pulmonares peditricas desde hace ms de un cuarto de siglo. Su uso en la prctica clnica no solo ha mejorado nuestro conocimiento y manejo de gran variedad de procesos pulmonares y de la va area del nio, sino que el estudio del material del lavado broncoalveolar (LBA) y las biopsias obtenidas por fibrobroncoscopia han contribuido enormemente al conocimiento de los fenmenos inflamatorios e infecciosos pulmonares infantiles. Las mejoras y desarrollo de nuevos fibrobroncoscopios, en el adiestramiento de fibrobroncoscopistas, en la preparacin del paciente y la sedoanalgesia, en la monitorizacin, en el perfeccionamiento de las tcnicas endoscpicas y de las tcnicas diagnsticas complementarias mnimamente invasivas y no invasivas, marcan la continua redefinicin y desarrollo de las aplicaciones en la prctica clnica e investigacin peditrica del fibrobroncoscopio(5).

Uno de los padres de la broncoscopia peditrica es Robert E. Wood(6), quien estableci 1980s que la broncoscopia flexible, con la debida atencin a las caractersticas propias del nio y contando con los instrumentos apropiados, era un procedimiento seguro y til en el campo de la neumologa infantil. En su primera serie publicada con mil procedimientos objetivo hallazgos endoscpicos que justificaron la indicacin primaria en el 76% de los casos. La broncoscopia obtuvo mayor rendimiento diagnstico en la evaluacin de pacientes que presentaban estridor, atelectasias, sibilancias persistentes o sospecha de cuerpo extrao y tambin en los pacientes traqueotomizados. Desde entonces y cada vez ms, el amplio campo de aplicaciones y las relativamente escasas complicaciones, sustentan el empleo del fibrobroncoscopio en la evaluacin diagnstica de lactantes y nios afectos por una amplia variedad de problemas pulmonares(7,8). A finales de la dcada de los 90 un estudio colaborativo de la ERS(9) indicaba que la broncoscopia en nios era un procedimiento bien arraigado en varios centros europeos, mientras que otros estaban inicindose en el empleo e esta tcnica. Cincuenta y un centros participaron en el estudio. Las controversias fueron variadas, principalmente sobre los regmenes de sedacin, controversias que an continan en las revisiones del mismo grupo(10). Otras conclusiones de ambos artculos fueron que el LBA diagnstico o la extraccin de impactos mucosos y cuerpos extraos, para la mayora de los autores, deberan realizarse con un control ptimo de la va area bajo anestesia general, si bien hay que considerar el empleo de la mscara larngea como seguro y cmodo para el paciente y podra ser empleado como una alternativa a la intubacin endotraqueal(11). A este respecto ver una buena revisin de ttulo explcito: Cmo entrar a la va area del nio para realizar la broncoscopia, de Niggeman y cols. en el rgano oficial de la Sociedad Japonesa de Pediatra(12). En nuestro pas se estn publicando excelentes trabajos sobre el tema; uno de los mejores y mas recientes el de M.I. Barrios y cols: Fibrobroncoscopia Infantil(13).

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MATERIAL EN LA BRONCOSCOPIA PEDITRICA Disponemos de una amplia variedad de instrumentos auxiliares para llevar a cabo procedimientos diagnsticos y teraputicos con el fibrobroncoscopio. Si bien la broncoscopia flexible tiene un papel relevante en la patologa respiratoria del nio, se encuentra tcnicamente limitada; por ejemplo, la ausencia o el pequeo dimetro del canal de succin en los fibrobroncoscopios ultrafinos comercializados ha limitado su empleo en neonatos y lactantes. Disponemos de varios modelos ultrafinos-(1,8; 2,3 y 2,7 mm de dimetro externo)-estos instrumentos facilitan procedimientos que eran difciles, si no imposibles, con los broncoscopios previos; entre las indicaciones estn la intubacin endoscpica nasotraqueal con tubos de tan solo 3,0 mm (DI), la inspeccin de los segmentos de los lbulos superiores en nios con pesos inferiores a 2,5 kg y la evaluacin de las vas areas inferiores a travs de tubos endotraqueales de 2,5 mm (DI) o de cnulas de traqueotoma de escaso dimetro (3,1 mm DI). Como se indic anteriormente, pese a que algunos de estos instrumentos no poseen canal de succin, por lo que no permiten la aspiracin de las secreciones o la obtencin de muestras, son de gran utilidad en el manejo clnico, muy especialmente en las unidades de cuidados intensivos neonatales y nios pequeos en situaciones crticas(14). Fibrobroncoscopios ultrafinos con canal de succin permiten ya la obtencin de LBA en las vas areas de los neonatos y prematuros de menos de 1.000 g de peso(15). El fibrobroncoscopio est dejando paso al videobroncoscopio; bsicamente, este es un broncoscopio flexible equipado en su extreme distal con un sistema electrnico de vdeo. Las imgenes son capturadas digitalmente y transmitidas, sin necesidad de fibra ptica, a un procesador de vdeo para visualizarse en un monitor. La ventaja est en disponer de canales de trabajo de mayor dimetro, en la mejor calidad de las imgenes y el que puedan ser vistas simultneamente por varios espectadores, lo que supone una estupenda herramienta con fines do-

FIGURA 1.

centes y que, adems, pueden ser almacenadas en soportes digitales. Las desventajas son su alto coste ms el aadido del videograbador y del computador necesario, adems de la escasez de modelos peditricos disponibles y la necesidad de ms espacio para las exploraciones y almacenamiento del equipo. En las unidades infantiles, obligatoriamente con menos procedimientos y presupuesto, hasta que estos problemas tcnicos y econmicos se resuelvan los fibrobroncoscopios tradicionales continan siendo vlidos para el estudio de la va area del nio, bien bajo visin directa o, mejor, con la ayuda de cmaras acopladas a su cabezal. DIAGNSTICO Y TERAPUTICA FIBROBRONCOSCPICA EN EL NIO La fibrobroncoscopia con fines diagnsticos en enfermedades respiratorias peditricas se realiza cada vez ms en los servicios hospitalarios de nuestro pas, y los avances tcnicos han permitido tambin la realizacin de broncoscopias con fines teraputicos y la investigacin de nuevas aplicaciones. Indicaciones con beneficio clnico documentado incluyen la investigacin endoscpica en casos de obstruccin progresiva o inexplicable de la va area, congnita o adquirida; infecciones pulmonares en pacientes, inmunodeficientes(16) o no, que no responden al tratamiento antibitico emprico pueden intentar ser diagnosticadas etiolgicamente con la ayuda del bron-

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coscopio y la realizacin del lavado broncoalveolar (LBA), si bien estas tcnicas no parecen aportar la misma fiabilidad para el manejo de la tos crnica, sibilancias y casos seleccionados de asma o fibrosis qustica, para lo cual una recomendacin formal requiere ms estudios. La utilidad de la biopsia transbronquial est documentada en los trasplantes pulmonares peditricos, pero su papel en el diagnstico de la patologa pulmonar intersticial crnica en nios permanece an sin determinar. Para ciertas indicaciones en nios se puede precisar el endoscopio rgido, y el broncoscopista peditrico debera ser entrenado para su empleo y simultanearlo con el flexible, o formar un quipo que cuente con personal entrenado en esta tcnica. Es una de nuestras asignaturas pendientes. Las complicaciones de las broncoscopias peditricas son escasas. Aparte de casos de desaturacin transitoria y en general leves, se han descrito cuadros graves por infecciones nosocomiales o reacciones a anestsicos tpicos. En cualquier caso, los beneficios parecen superar claramente a los riesgos, si bien la variabilidad de los hallazgos entre observadores y la ausencia de un proceder comn hace necesaria una reevaluacin, ahora que la broncoscopia infantil ya no es un procedimiento restringido a las grandes unidades de neumologa peditrica(17). Como acabamos de exponer, la exploracin broncoscpica de rutina para detectar anormalidades endobronquiales, el LBA para la identificacin de infecciones y de ciertas enfermedades no infecciosas y el uso del broncoscopio en el lavado y biopsia de lesiones visibles en la va area y lesiones pulmonares parenquimatosas no visibles broncoscpicamente, son prcticas habituales, tanto en nios como en adultos. No obstante, existen procedimientos endoscpicos considerablemente menos extendidos y no realizados rutinariamente por los endoscopistas peditricos, como los siguientes: Aspiracin broncoscpica con aguja Los procedimientos de estudio de las neoplasias broncopulmonares incluyen mediastinoscopia, toracoscopia (ciruga toracoscpica

videoasistida), aspiracin con aguja transbronquial, aspiracin con aguja transtorcica y uso de ultrasonidos por va endoscpica para guiar la aspiracin con aguja fina. Cada uno de estos procedimientos requiere una habilidad especfica, tienen riesgos particulares y consideraciones tcnicas que los hacen ms o menos adecuados para masas en localizaciones determinadas(18). En pediatra estos procedimientos son poco frecuentes dada la rareza de las neoplasias pulmonares en la infancia y solo se recogen casos peditricos incluidos en series de pacientes adultos. La aspiracin broncoscpica con aguja en adenopatas o lesiones localizadas paratraqueales, subcarinales y en reas perihiliares, es, como queda dicho, de utilidad en el diagnstico y estadiaje de neoplasias torcicas en adultos. La tcnica tambin puede ser aplicada en nios y lo es para el diagnstico de lesiones endobronquiales submucosas y ndulos o masas perifricas. La puncin broncoscpica se ha usado para drenar quistes broncognicos y mediastnicos localizados adyacentes a la va area principal o, ms frecuente, para monitorizar endoscpicamente la va area durante la anestesia, para la escisin y extirpacin quirrgica(18,19). Las complicaciones son raras e incluyen neumotrax y hemomediastino. Ms comnmente, el paso inadvertido de la aguja a travs de la pared del canal de trabajo del pequeo broncoscopio flexible conlleva daos importantes y costosas reparaciones en el mismo. En las neumonas no bacterimicas la nica evidencia real de la etiologa de la neumona procede del aislamiento del microorganismo en muestras de lquido pleural o del parnquima pulmonar. En los nios que precisan ingreso en la UCIP y ventilacin mecnica o en neumonas graves que no evolucionan bien, puede estar indicada la prctica de pruebas invasivas como el lavado broncoalveolar o el cepillado bronquial protegido y en casos excepcionales la biopsia pulmonar broncoscpica o toracoscpica(20). Broncoscopa autofluorescente Es una tcnica que detecta cambios neoplsicos precoces por la diferencia entre la auto-

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fluorescencia de la mucosa normal y anormal. La broncoscopa aprovecha la capacidad de las clulas malignas de acumular sustancias fotosensibles en proporcin menor que las clulas normales, hecho que se pone de manifiesto mediante la luz LASER o de una lmpara de xenn con la que podemos ver la menor capacidad de fluorescencia de los tejidos malignos y premalignos, en base a lo que se conoce como autofluorescencia disminuida. Los cambios mucosos observados de rutina (luz blanca) pueden ser comparados con aqullos observados utilizando fuentes de luz ve tiene, por ahora, escasa utilidad en nios. Ultrasonografa endobronquial (EBUS) La ultrasonografa endobronquial o USEB (ms conocida como EBUS de endobronchial ultrasonography), es una tcnica broncoscpica diagnstica que permite la visualizacin por ultrasonidos de la pared traqueobronquial y las estructuras adyacentes, as como del parnquima pulmonar. La aplicacin clnica del examen por ultrasonido endoscpico del rbol traqueobronquial se est implantando de forma progresiva en las unidades de adultos y contina en perodo de adaptacin a las peditricas, debido, como es habitual, a problemas de material. La mayor ventaja de esta tcnica es la posibilidad de visualizar por ultrasonidos los rganos que rodean la va area y que no pueden verse con el broncoscopio. Estudios preliminares han mostrado su capacidad de identificar estructuras mediastnicas, incluyendo ndulos linfticos, grandes vasos y esfago. Actualmente existen dos modelos de ecobroncoscopia: radial y sectorial. El modo de visin radial se obtiene con transductores rotatorios miniaturizados que emiten un haz de ultrasonidos de 360, perpendicular al eje del endoscopio, y que se introducen en el canal de trabajo de un broncoscopio teraputico como sondas-catter de un dimetro de 2,8 a 3,2 mm. Estos transductores radiales emiten ultrasonidos en frecuencias de 12 a 20 MHz y, para transmitir mejor los ecos han sido diseados con un baln en la punta que se infla con agua destilada que ocluye la luz bronquial y consigue un contac-

to circular completo. El ecobroncoscopio sectorial posee un transductor incorporado en la punta de un ecobroncoscopio especialmente diseado, y emite un haz de ultrasonidos paralelo al eje mayor del endoscopio de 50 90, con frecuencias entre 5 y 7,5 MHz. Su campo de visin no es frontal y tiene una direccin oblicua de 30. Este ecobroncoscopio est provisto de doppler color pulsado para detectar flujo sanguneo y tiene un diseo que permite realizar maniobras invasivas como la puncin ecodirigida. El dimetro del extremo distal del tubo con el transductor es de 7 mm, lo cual por el momento, imposibilita su uso en nios(21). Broncoscopia virtual No necesita fibrobroncoscopio ni la insercin de instrumentos en la va area. Las imgenes, similares a las obtenidas con el broncoscopio, son creadas de datos digitalizados obtenidos de la TAC torcica. Si bien la broncoscopia es el medio de diagnstico estndar en pacientes con malformaciones de la va area, el TAC helicoidal ha hecho realidad estudios como la broncoscopia virtual y la reconstruccin tridimensional de la luz traqueobronquial(22). Obviamente, la principal ventaja del broncoscopio virtual es la posibilidad de visualizar la anatoma endobronquial sin realizar la broncoscopia. Aparte de la informacin obtenida de la broncoscopia virtual, se requerir la realizacin de una broncoscopia convencional y otros procedimientos asociados a ella para obtener muestras de tejido para diagnstico histolgico, por ejemplo. La broncoscopia virtual es una herramienta de investigacin en manos del radilogo y puede ser de especial inters en nios pequeos. Broncoscopia teraputica La broncoscopia teraputica se utiliza comnmente para extraer cuerpos extraos retenidos, secreciones respiratorias, tapones mucosos y cogulos sanguneos de la va area. Lo habitual, como en el adulto, es la realizacin conjunta con la diagnstica, aunque, dadas las especiales caractersticas del nio y la necesidad de realizar los procedimientos teraputicos

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casi siempre bajo anestesia general, no es raro realizar un primer procedimiento diagnstico bajo sedoanalgesia previo al teraputico. Broncoscopia lser El tratamiento broncoscpico de neoplasias malignas de la va area se considera en aquellos pacientes con lesiones no resecables quirrgicamente. La mayora de los tratamientos con lser utilizan el lser Nd-YAG. En adultos la terapia lser puede aplicarse para tratar tumores benignos y malignos que obstruyen la va area principal. La tcnica lser tambin ayuda en la insercin de stents en la va area. Tanto el broncoscopio rgido como el flexible pueden servir para aplicarlos, aunque el primero lo ha logrado ms rpidamente. En los nios la ciruga lser por endoscopia puede realizarse de forma segura y eficaz desde haece tiempo(23). Fue empleado por primera vez en la laringe en 1972 por Strong. Hay varios tipos de lser; los ms utilizados son el de CO2, el de Neodimio: Yag, el KTP y el lser de argn. Cada uno tiene una longitud de onda diferente que le dota de unas caractersticas propias. El ms empleado con el broncoscopio rgido es el de Neodimio: Yag de 1.064 nm. Sus ventajas son: 1) Mayor capacidad de penetracin en los tejidos, hasta 6 mm, que otros lseres; lo que facilita la destruccin de las obstrucciones malignas. 2) Sencilla utilizacin, dentro de la luz del broncoscopio, al transmitirse por una fibra flexible de cuarzo. La fibra se coloca a una distancia de 5 a 10 mm de la lesin a tratar. Acoplado al lser de Neodimio: Yag hay un haz gua de lser de helio de color rojo que seala el punto de impacto. La potencia del lser vara entre 20 y 60 W y se puede usar en modo continuo o intermitente, con contacto o sin contacto. La energa luminosa del lser se transmite a los tejidos donde se libera en forma de calor(24). Hay amplias series publicadas sobre su uso, especialmente para la patologa laringea con el laser de neodinium. El lser de CO2 se ha utilizado para el tratamiento de patologa traqueobronquial y han sido tratados con xito mediante lser cuatro tipos distintos de patologas: estenosis traqueobronquial secundaria a trauma y/o

ventilacin mecnica, granulomas traqueobronquiales (debidos a cuerpo extrao o traqueotoma), granulomas de origen infeccioso (tuberculosis, papilomas), y raros casos de tumores traqueobronquiales(25). Dilatacin de estenosis de la va area El broncoscopio rgido por s mismo puede usarse como instrumento para dilatar las estenosis benignas o malignas de la va area. La dilatacin con baln a travs del broncoscopio rgido o flexible es mejor en estenosis de escasa longitud. Todos los tipos de procedimientos de dilatacin son efectivos si la causa de la estenosis son membranas o pseudomembranas de corta longitud y escasa temporalidad, pero las constricciones transmurales o de segmentos largos requieren tratamiento quirrgico o la colocacin de un sistema dilatador permanente (stent)(26). Prtesis de la va area (stents) Los stents de la va area de metal, silicona u otros materiales, estn disponibles en varias formas y tamaos, pueden colocarse en la va area obstruida para proporcionar alivio de los sntomas ocasionados por alteraciones benignas o malignas. Son ms efectivos en los pacientes con problemas de trquea o bronquios principales que en aqullos con afectacin de bronquios lobares o distales. El broncoscopio rgido es preciso para la insercin, manipulacin y recambios de los stents de silicona; los metlicos se pueden insertar con la ayuda del broncoscopio flexible. Las complicaciones del stent de silicona incluyen migracin e inclusin de mucosa dentro de la luz del stent. Los metlicos parecen estimular el crecimiento de tejido de granulacin, lo que los hace difcil de retirar o reemplazar. El uso de stent en nios es poco comn, reflejndose en las pocas series de pacientes recogidas en la literatura. Los stents expandibles metlicos son efectivos en aliviar traqueomalacias y broncomalacias en pacientes seleccionados; aunque el uso en nios es reciente y la experiencia acumulada es todava escasa, los resultados obtenidos son prometedores. En pacientes seleccionados,

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en los que otras formas de tratamiento han fracasado, las PTBE pueden constituir la nica alternativa teraputica(27). En cualquier caso estimamos que slo en aquellos pacientes en los que la terapia convencional ha fracasado debera considerarse la colocacin de un stent traqueal(28) ya que su uso en pacientes peditricos no est carente de riesgos(29). Extraccin de cuerpos extraos traqueobronquiales Algunos estudios insisten en el hecho de que la broncoscopia rgida es ideal para la extraccin de cuerpos extraos aspirados, especialmente en pacientes peditricos(30). Otros artculos indican que la extraccin mediante broncoscopio flexible de algunos de ellos puede realizarse de forma segura con mnimos riesgos y complicaciones(31); pero la controversia est lejos de cerrarse(32) y hay considerables avances con una u otra tcnica(33). Para nosotros, y siguiendo a Wood, el manejo de ambas tcnicas es primordial y en nuestros procedimientos as lo hacemos. En pacientes adultos con cuerpos extraos en la va area, el broncoscopio flexible peditrico puede utilizarse para extraer aquellos impactados muy dstales como para ser accesibles al broncoscopio rgido, pero trabajando desde su interior. BIBLIOGRAFA1. Prakash UB. Advances in bronchoscopic procedures. Chest 1999; 116: 1403-8. 2. Nussbaum E. Pediatric fiberoptic bronchoscopy: Clinical experience with 2,836 bronchoscopies. Pediatr Crit Care Med 2002; 3: 171-6. 3. Prez Ruiz E, Prez Fras J, Martnez Gonzlez B, Martnez Arn T, Milano Manso G, Martnez Valverde A. Fibrobroncoscopia peditrica. Anlisis de una dcada. An Esp Pediatr 2001; 55: 421-8. 4. Malomo AO,Idowu OE,Osuagwu FC. Lessons from History: Human Anatomy, from the Origin to the Renaissance. Int. J. Morphol., 2006; 24(1): 99-104. 5. Schellhase DE. Pediatric flexible airway endoscopy. Curr Opin Pediatr 2002; 14: 327-33. 6. Wood RE, Sherman JM. Pediatric flexible bronchoscopy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980; 89: 414-6.

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INDICACIONES DE LA FIBROBRONCOSCOPIA EN PEDIATRAAna Cordn Martnez, Gabriela Spitaleri, Estela Prez Ruiz, Javier Prez FrasHospital Materno Infantil. Mlaga.

INTRODUCCIN Desde que, en 1978, Robert E. Wood estableci las primeras indicaciones de la fibrobroncoscopia en los pacientes peditricos(1), hasta las recientes recomendaciones que la ERS recoge en la Task Force(2), los avances tcnicos(3), con la miniaturizacin de los broncoscopios, las mejoras en las tcnicas anestsicas y el adiestramiento de los profesionales, han permitido que el campo de aplicaciones se vea ampliado en las ultimas dcadas, tanto en su vertiente diagnstica como en la teraputica(4-7). La fibrobroncoscopia se perfila en la actualidad como un procedimiento seguro, que permite obtener informacin de las propiedades anatmicas y dinmicas de las vas areas, as como el conocimiento de las reacciones inflamatorias e infecciosa pulmonares mediante la obtencin de muestras biolgicas, de pacientes peditricos desde la edad neonatal, incluso en pacientes graves, con un margen de seguridad aceptable. Dada su consolidacin actual, en muchos servicios de pediatra y neumologa se realizan guas que tratan de establecer recomendaciones comunes a los distintos grupos de trabajo, como la establecida por la Sociedad de Neumologa Peditrica Espaola(8). INDICACIONES La fibrobroncoscopia estar indicada siempre que los beneficios que aporten la exploracin superen los riesgos que conlleva su reali-

zacin y siempre que la informacin que esperamos obtener no puedan ser alcanzados por mtodos menos invasivos. Las indicaciones fundamentalmente persiguen fines diagnsticos, bien mediante la visualizacin de las vas areas ante la existencia de ciertos sntomas o signos respiratorios persistentes, o para la obtencin de muestras biolgicas lavado broncoalveolar (LBA), biopsia bronquial, broncoaspirado (BA), cepillado bronquial o broncografa selectiva en determinadas patologas respiratorias. Las aplicaciones con fines teraputicos an son limitadas por el escaso desarrollo del instrumental accesorio necesario, de fibrobroncoscopios ultrafinos con canal de trabajo que permita su empleo en la edad peditrica, as como por el mejor control ventilatorio y de actuacin ante posibles complicaciones que se obtienen en estos procedimientos con el broncoscopio rgido (Tabla I). EXPLORATORIAS Semiologa respiratoria persistente o preocupante Estridor La presencia de estridor u otros sntomas indicativos de obstruccin de la va area superior constituye uno de los motivos ms frecuentes para la realizacin de fibrobroncoscopia. El estridor durante el primer ao de vida generalmente traduce la presencia de una laringomalacia(9,10), por lo que en ausencia de otros datos clnicos no sera precisa la realizacin de explora-

10 TABLA I. Indicaciones en pediatra Exploratorias 1. Semiologa respiratoria persistente o preocupante Estridor Sibilancias persistentes Tos crnica Hemoptisis Alteraciones de la fonacin Sospecha de aspiracin de cuerpo extrao 2. Anomalas radiolgicas persistentes Atelectasias persistentes Neumonas recurrentes Hiperclaridad pulmonar localizada 3. Problemas relacionados con las vas areas artificiales Fallo repetido de extubacin Comprobacin de la permeabilidad y posicin del tubo endotraqueal Evaluacin del paciente crnico con traqueostoma 4. Miscelneas Tuberculosis pulmonar Bronquitis plstica Evaluacin de lesiones traumticas en la va area Obtencin de muestras biolgicas 1. Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos 2. Neumopata intersticial crnica 3. Patologa obstructiva intraluminal 4. Situaciones patolgicas especiales Fibrosis qustica Seguimiento del trasplante pulmonar o de mdula sea Bronquitis crnica Teraputica 1. Intubacin traqueal difcil 2. Administracin de frmacos 3. Lavados broncoalveolares seriados 4. Aspiracin de secreciones intrabronquiales 5. Extraccin de cuerpos extraos distales 6. Miscelnea Permeabilidad de la va area Titulacin de PEEP Extraccin de cuerpos extraos distales

cin endoscopica, quedando limitadas las indicaciones a aquellos casos en que el estridor se acompae de otros sntomas que nos hagan sospechar la presencia de otra etiologa(7,11,12). Entre otros datos asociados destacamos: estridor progresivo o de aparicin tarda, alteraciones de la deglucin o el llanto, dificultad respiratoria, apnea o desaturaciones, retraso ponderal o su presencia en nios con patologa de base (cardiopata, sndromes polimalformativos, etc.)(13). La coexistencia en hasta entre un 17-68% de lesiones de la va area superior e inferior en los pacientes explorados confirma la exploracin fibrobroncoscpica como tcnica superior a la laringoscopia en la evaluacin de pacientes con estridor(14-16).

Sibilancias persistentes La presencia de sibilancias persistentes, con escasa respuesta al tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio habitual, tras descartarse el diagnstico de fibrosis qustica o asma, as como la presencia de sibilancias localizadas, pueden traducir la presencia de cuerpos extraos no sospechados, malformaciones congnitas traqueobronquiales(11), trqueo-broncomalacia secundarias a compresiones extrnsecas o fstula traqueoesofgica. La evaluacin fibrobroncoscopica en pacientes con sibilancias inexplicables o persistentes evidencia alteraciones en ms del 50%(7), permitiendo adems evaluar la presencia de datos anatmicos sugerentes de reflujo gastroesofgico(17,18) o mediante el estudio de marcadores, como el ndice de macrfagos cargados de lpidos, parmetro an pendiente de validar(19,20). Tos crnica Ante la presencia de tos atpica y persistente, en pacientes con estudios de imagen, espirometra y datos hematolgicos normales, sin respuesta a medidas farmacolgicas habituales, la fibrobroncoscopia nos permitir descartar la presencia de cuerpos extraos endobronquiales, presencia de traqueobroncomalacia localizada(7), anomalas congnitas de la va area, permitiendo adems la realizacin de LBA para evaluar otras etiologas como la microaspiracin. Publicaciones recientes cuestionan la utilidad

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de los hallazgos broncoscpicos en pacientes adultos con tos crnica y pruebas de imagen normales, que permitan modificar la actitud teraputica ante los pacientes(21,22). Hemoptisis El papel de la fibrobroncoscopia en los pacientes con hemoptisis se limita generalmente a la inspeccin de la va area para localizar el punto sangrante e intentos teraputicos como la instilacin local de adrenalina o taponamiento, en aquellos casos de sangrado poco cuantioso en pacientes hemodinmicamente estables, ya que para hemoptisis francas el broncoscopio rgido permite un mejor control ventilatorio del paciente y un mayor espectro de instrumental accesorio que nos permita controlar el cuadro y las posibles complicaciones que surjan durante el proceso(6). Ante sospecha de hemorragia pulmonar difusa, la presencia de macrfagos cargados de hemosiderina en el LBA nos permite confirmar el cuadro(7).

nstica o exclusin de la aspiracin(28,29). La extraccin de cuerpos extraos con el fibrobroncoscopio se ha realizado con mrgenes de seguridad adecuados, aconsejndose que el endoscopista est entrenado en el empleo de ambos broncoscopios por la posibilidad de obstruccin traqueal por prdida del cuerpo extrao durante su extraccin con el fibrobroncoscopio(30), lo que limita su aplicacin en muchos centros. Anomalas radiolgicas persistentes Atelectasias persistentes La presencia de atelectasias durante un perodo de tiempo prolongado pese a tratamiento mdico, y sin clara patologa de base como asma o fibrosis qustica, precisara de exploracin fibrobroncoscpica para descartar factores anatmicos o presencia de cuerpo extrao, pudiendo obtenerse adems resultados teraputicos tras la aspiracin de impactos mucosos(7).

Alteraciones de la fonacin La presencia de disfona, llanto anmalo o ante cuadros que induzcan sospecha sobre la presencia de alteraciones de la dinmica larngea, como cuadros de crup recurrente, asma o estridor atpicos en adolescentes o en pacientes con parlisis cerebral, la fibrobroncoscopia nos permitir descartar cuadros de parlisis o paresias de cuerdas vocales, o disfuncin de las mismas(7,23-25). Sospecha de aspiracin de cuerpo extrao Ante cuadros claros de aspiracin de cuerpo extrao, la fibrobroncoscopia generalmente se emplea como tcnica complementaria al broncoscopio rgido que, por su mejor control ventilatorio y material accesorio para la extraccin del cuerpo extrao, contina siendo de eleccin en estos casos, permitiendo el FBC la exploracin de las vas areas ms distales(3), inaccesibles al rgido, y evaluar la presencia de cuerpos extraos residuales(26,27). Sin embargo, ante cuadros dudosos, la fibrobroncoscopia permite la inspeccin inicial de las vas areas y la confirmacin diag-

Neumonas recurrentes Con iguales objetivos que en el caso de atelectasias persistentes(7), se aade el potencial diagnstico mediante el broncoaspirado y el LBA(31,32), tcnicas tambin indicadas en las neumonas agudas con mala evolucin pese al tratamiento antibitico habitual. Hiperclaridad pulmonar localizada La existencia de zonas de atrapamiento areo localizadas pueden ser causadas por la obstruccin bronquial parcial como consecuencia de la aspiracin de cuerpo extrao, compresiones bronquiales extrnsecas o broncomalacia localizada(7,13).Problemas relacionados con las vas areas artificiales Fallo repetido de extubacin En pacientes sometidos a ventilacin mecnica, la presencia de atelectasia que impiden la adecuada ventilacin o condicionan el fracaso de la extubacin, la exploracin endoscpica permite descartar la presencia de factores como estenosis por intubacin prolongada(33,34), lesiones secundarias a la aspiracin de secreciones a travs del tubo endotraqueal, zonas malcicas, ano-

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malas anatmicas o compresiones bronquiales extrnsecas, permitiendo establecer medidas teraputicas especficas. Asimismo, nos permite la aspiracin de secreciones o impactos mucosos, observndose la resolucin de las atelectasias por estas causas en un plazo de 72 horas(35,36).

siones por inhalacin de sustancias txicas o ingestin de custicos, la fibrobroncoscopia puede contribuir inicialmente a la intubacin de los pacientes, a la delimitacin de las lesiones, as como al control evolutivo de las mismas(13,41).

Comprobacin de la permeabilidad y posicin del tubo endotraqueal En pacientes intubados, la fibrobroncoscopia permite la localizacin del TET as como su permeabilidad(35) en casos de intubaciones difciles. Evaluacin del paciente crnico con traqueostoma En pacientes portadores de cnula de traqueostoma, la exploracin endoscpica permite la medicin de la distancia desde el estoma cutneo hasta la carina para la eleccin del tamao apropiado de la cnula o el diseo de cnulas especiales en determinados casos, establecer el dimetro de la va area previo a los cambios de cnula o en el planteamiento de la decanulacin, evaluar la presencia de granulomas o la obstruccin de la cnula(37).Miscelnea Tuberculosis pulmonar La fibrobroncoscopia permite evaluar la presencia de granulomas endobronquiales, compresin bronquial extrnseca por adenopatas, fistulizacin de las mismas y presencia endobronquial de tejido de granulacin, en aquellos pacientes afectos de tuberculosis que presenten datos clnicos o radiolgicos sugerentes de obstruccin bronquial(38), pudiendo conllevar la asociacin al tratamiento tuberculosttico de corticoides al evidenciarse lesin endobronquial. Por otra parte, la recuperacin de muestras de broncoaspirado para la deteccin de micobacterias no se muestra ms rentable que el aislamiento en jugo gstrico(39,40).

Bronquitis plstica En pacientes con drepanocitosis e insuficiencia respiratoria aguda, la exploracin endoscpica detect en el 72% de los casos la presencia de moldes caractersticos de la bronquitis plstica, realizndose estudio microbiolgico de las muestras obtenidas por LBA, modificndose el manejo teraputico en funcin de los resultados del mismo(4,42,43).OBTENCIN DE MUESTRAS BIOLGICAS Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos La presencia de infiltrados localizados agudos sin respuesta al tratamiento emprico en 48 horas, o de infiltrados difusos con insuficiencia respiratoria previa al inicio del tratamiento, estn indicadas la realizacin de LBA y en ocasiones de biopsia transbronquial para estudio anatomopatolgico y microbiolgico(31,44,45). Neumopata intersticial crnica En el estudio de la neumopata intersticial crnica, el LBA(31) nos puede proporcionar el diagnstico en casos como la histiocitosis X(46), proteinosis alveolar y hemosiderosis pulmonar, pudindose obtener asimismo datos diagnsticos mediante realizacin de una biopsia transbronquial en las enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, TBC miliar), neumona eosinoflica, neumona intersticial linfoide, enfermedad injerto contra husped pulmonar, alveolitis alrgica extrnseca, microlitiasis alveolar, linfangitis carcinomatosa y vasculitis. Patologa obstructiva intraluminal La toma de muestra por biopsia de lesiones intrabronquiales nos pueden proporcionar el diagnstico de granulomas tuberculosos o de patologa tumoral, poco frecuente en estas edades, como papilomas, hamartomas, tumores carcinoides y carcinomas bronquiales(13,47,48).

Evaluacin de lesiones traumticas en la va area En los pacientes con lesiones traumticas de la va area o en traumatismos faciales severos, as como en pacientes quemados y con le-

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Situaciones patolgicas especiales Fibrosis qustica (FQ) La obtencin de muestras por LBA para estudio microbiolgico en pacientes con FQ, estara indicada en nios pequeos incapaces de producir esputo y en nios con mala evolucin y ausencia de resultados microbiolgicos en esputos o aspirados nasofarngeos(7). Actualmente se discuten la repercusin teraputica que tendra la deteccin precoz de colonizaciones, as como en caso de discrepancia con los resultados microbiolgicos de los cultivos nasofarngeos. Los datos obtenidos en LBA de pacientes afectos de FQ, en estadios precoces de la enfermedad(49), estn permitiendo disear aproximaciones teraputicas que tratan de modificar la evolucin pulmonar de la enfermedad(31,50).

nica complementaria durante la exploracin endoscpica(61). TERAPUTICA Intubacin traqueal difcil En caso de intubacin traqueal difcil en pacientes con alteraciones del macizo craneofacial o cervicotorcicas, congnitas o secundarias a mltiples procesos, o indicacin de intubaciones selectivas, el fibrobroncoscopio puede actuar como gua sobre la que se desliza el TET, consiguindose su emplazamiento bajo visin directa(62-65). Administracin de frmacos En casos seleccionados, el canal de trabajo del fibrobroncoscopio puede emplearse para la instilacin local de frmacos como DNasa en atelectasias graves(66), anfotericina B en la aspergilosis broncopulmonar, material adhesivo para el cierre de fstulas bronquiales(67), surfactante en pacientes con distrs respiratorio del adulto(68,69). Lavados broncoalveolares seriados La realizacin de lavados broncoalveolares seriados puede ser de utilidad en las neumonas lipoideas(31), formando parte del protocolo teraputico en la proteinosis alveolar(70). Aspiracin de secreciones intrabronquiales La aspiracin de secreciones bronquiales, impactos de moco o cogulos, contribuyen a la resolucin de atelectasias que motiven dificultad para la ventilacin o extubacin del paciente(71-73). Extraccin de cuerpos extraos distales Aunque algunos autores consideran que la fibrobroncoscopia es un mtodo seguro para la extraccin de cuerpos extraos(30), la mayora de centros la consideran limitada a la localizacin del cuerpo extrao, la revisin tras el procedimiento para descartar la existencia de cuerpos residuales y la extraccin de cuerpos enclavados en regiones distales(3,74), emplendose generalmente de manera conjunta con el broncoscopio rgido(7).

Seguimiento del trasplante pulmonar o de mdula sea En la actualidad, la exploracin fibrobroncoscpica permite la deteccin precoz y el diagnstico diferencial en pacientes trasplantados entre procesos infecciosos y el rechazo pulmonar agudo mediante la realizacin de LBA(31,51) y biopsia transbronquial, bien de manera selectiva en pacientes con datos clnicos compatibles o como parte integrante de los protocolos de seguimiento del paciente trasplantado(5254), siendo an discutido si la deteccin precoz de grados mnimos de rechazo agudo, intensificndose el tratamiento en fases asintomticas, modificaran la supervivencia de los pacientes(55,56). Por otra parte, la inspeccin de la va area permite evaluar la permeabilidad de las anastomosis bronquiales y zonas distales isqumicas que pudieran originar zonas estenticas(57,58). Bronquitis crnica Diversos autores proponen la realizacin de biopsias bronquiales o cepillados para la deteccin de alteraciones utraestructurales ciliares en el diagnstico de defectos parciales de la motilidad ciliar(59,60), como parte de la evaluacin de pacientes con infecciones sino-pulmonares recurrentes, con imposibilidad de realizar tcnicas diagnsticas menos invasivas o como tc-

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Miscelnea Titulacin de PEEP La medicin y registro fotogrfico de la trquea y los bronquios principales se propone para titular la presin positiva al final de la espiracin ptima en pacientes en regmenes de ventilacin mecnica invasiva o en BiPAP(4).

Permeabilidad de la va area La colocacin de prtesis endobronquiales, dilataciones con baln o la realizacin de tcnicas de repermeabilizacin con lser de zonas de estenosis congnitas o secundarias, se realizan de manera preferente con el broncoscopio rgido, por las ventajas previamente descritas en el manejo del cuerpo extrao, si bien la realizacin con el broncoscopio flexibe es posible(3,75-80).CONTRAINDICACIONES Al disponer en la actualidad de fibrobroscoscopios de menor tamao, que nos permiten realizar exploraciones en vas areas de pequeo tamao, o a travs de tubos endotraqueales o de mscaras faciales(81), que nos permiten disminuir las repercusiones sobre la ventilacin durante la exploracin, las contraindicaciones a la fibrobroncoscopia se ven limitadas a pacientes con compromiso severo de la oxigenacin, ditesis hemorrgica no controlada e inestabilidad hemodinmica, especialmente en aquellos procedimientos que impliquen toma de muestras(82). Se consideran contraindicaciones relativas: la presencia de hipertensin pulmonar grave o de cardiopatas congnitas cianosantes con aumento de vasos colaterales bronquiales, insuficiencia respiratoria grave, alteraciones de la coagulacin no corregidas o tos incoercible durante el procedimiento(7). BIBLIOGRAFA1. Wood RE, Fink RJ. Applications of flexible fiberoptic bronchoscopes in infants and children. Chest 1978; 5 (Suppl): 737-40. 2. Midulla F, de Blic J, Barbato A. Flexible endoscopy of paediatric airways. Eur Respir J 2003; 22: 698-708. 3. Prakash UB. Advances in Bronchoscopic Procedures. Chest 1999; 116: 1403-8.

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LA SALA DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA PEDITRICA IDEALPilar Caro, Gabriela Spitaleri, Ana Cordn, Estela Prez Ruiz, Javier Prez FrasHospital Materno Infantil. Mlaga

En los ltimos aos estamos siendo testigos de la progresin tcnica y metodolgica acontecida en los procedimientos de exploracin endoscpica de la va area; as, la incorporacin de la broncoscopia intervencionista, tcnicas de sedacin, videobroncoscopios, entre otros, nos obliga a una revisin de los requisitos mnimos de una Unidad de Broncoscopia. Dichos avances junto al uso creciente de la endoscopia respiratoria estn situando a esta tcnica en un lugar primordial entre las exploraciones instrumentales en neumologa(1). Asociado a las mejoras tcnicas aparece la necesidad de contar con personal cada vez ms especializado, que incluya tanto a los broncoscopistas como a sus asistentes, personal de enfermera y auxiliar. Se trata de un procedimiento mdico, una tcnica poco invasiva y con baja incidencia de complicaciones que, no obstante, requiere cumplimentar unos requisitos para garantizar su eficacia y seguridad por ello debe practicarse en un espacio acomodado para tal fin, en el mbito hospitalario, aunque pueda contar con un carcter ambulatorio. El hospital, no solo ofrece el medio adecuado para una correcta exploracin y un ptimo procesamiento de las muestras obtenidas, sino tambin permite solventar las posibles complicaciones derivadas del procedimiento. La exploracin debe realizarse fundamentalmente en la unidad de endoscopia. sta puede ser un espacio dedicado exclusivamente para este fin o bien el quirfano o la unidad de cui-

dados intensivos. Lo importante es que siempre se debe contar con un rpido y fcil acceso a un rea donde poder realizar una posible reanimacin cardiopulmonar si sta fuese necesaria y avalar as la seguridad del paciente; la sala de endoscopia debera ubicarse, por tanto, en una zona con fcil acceso a las reas de urgencias y cuidados intensivos peditricas para facilitar el manejo de cualquier complicacin grave. Si el nmero de broncoscopias es limitado, el espacio puede compartirse con otros servicios (otorrinos, cirujanos, intensivistas). Los requisitos mnimos para una unidad de endoscopia respiratoria de adultos se han recogido en documentos elaborados por distintas sociedades y para abordar este captulo nos basaremos en el documentos creado por la SEPAR titulado Requisitos mnimos para una unidad de endoscopia respiratoria(2) y la revisin realizada por la ERS(3). Tambin nuestra sociedad los ha recogido(4). Los espacios que se citan a continuacin son aplicables a una unidad en la que se practican ms de mil broncoscopias al ao; por tanto, no creemos que sean aplicables a ninguna de las unidades peditricas de nuestro pas, pero puede ser de inters conocer cules seran las caractersticas ptimas que debiera cumplir. Debe contar con: - Una sala de espera para enfermos no graves y acompaantes: 8 m2. - Un rea de recepcin, secretaria y archivo: 10 m2.

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Un rea de espera para enfermos graves y recuperacin dotada con fuente de oxgeno y aspiracin: 7 m2. Una o dos salas de broncoscopia con fuente de oxgeno y aspiracin y, por lo menos una, con paredes y puertas protegidas para uso de aparatos de radioscopia: 20 m2 cada una. Una sala de limpieza y desinfeccin del instrumental con buena ventilacin: 6 m2. Una sala de informes y valoracin de historias clnicas: 8-16 m2. Uno o dos despachos mdicos: 9 m2 cada uno. Un almacn: 8 m2. Un vestidor con aseo: 8 m2. Un vertedero y armario de limpieza: 3 m2.

gidos para procedimientos con lser con un adaptador especfico para el mismo y con un interior anodinado para evitar la reflexin del rayo lser. Para una completa realizacin de la tcnica debe disponerse de lentes rgidas (telescopios) con las que se consigue una visin magnificada. Presentan diferentes longitudes y con dimetros entre 1,7 y 10 mm. As mismo, presentan ngulos de refraccin, los ms usados son los ngulos de visin de 0, 30 y 70 en todas las medidas necesarias. Los frceps pticos y la varilla de soporte para limpieza y compresin de sangrado, completan el material necesario.

Equipamiento - Mesa de exploracin. - Negatoscopio. - Fuente de oxgeno y aspiracin. - Pulsioxmetro. - Monitor electrocardiogrfico. - Equipo de RCP avanzada. - Equipo de televisin y vdeo para broncoscopio. - Aparato de radioscopia con intensificador de imagen. - Armario para almacn de broncoscopios y materiales accesorios. Instrumental y accesorios Broncoscopio rgido Los broncoscopios rgidos son estructuras metlicas cilndricas huecas de longitud entre 20-40 cm. Los utilizados en la edad infantil se numeran del 2,5 al 6 cuyo dimetro externo corresponde a 3,7 a 8,2 mm respectivamente. Los dimetros entre 3 y 6 mm son los ms utilizados entre nios y adolescentes. Debe usarse, en general, el broncoscopio con mayor dimetro que, con facilidad, pueda pasar a travs de las cuerdas vocales. Al ser huecos, permiten la administracin de oxgeno, gases anestsicos, prestar soporte ventilatorio, as como la introduccin de una gran variedad de aspiradores y pinzas a travs de ellos. Existen broncoscopios r-

Fibrobroncoscopio Debera haber por lo menos tres, pero idealmente cuatro: dos o tres para nios y uno neonatal. De los peditricos, dos sern para alternar durante las exploraciones programadas y el tercero para ser usado en exploraciones urgentes en otras reas. Los dimetros externos sern 4,9; 3,6 y 2,8 mm. Disponen de un canal de trabajo de dimetro variable segn el tamao del Fibrobroncoscopio. Tambin existe una gran variedad de pinzas para utilizar a travs de dicho canal as como la posibilidad de instilar un flujo de oxgeno o realizar aspiracin de secreciones o fluidos. Fuentes de luz fra Sera aconsejable disponer de tres unidades, una ms o menos fija, adosada a los aparatos de grabacin, habiendo otra fuente accesoria. La ltima sera mvil, a disposicin para exploraciones que se realice en otras reas. Otros utensilios complementarios(5) - Pinzas de biopsia de distintos tipos (bronquial, transbronquial). - Pinzas para extraccin de cuerpos extraos (dentada). - Agujas de puncin transbronquial (de al menos 13 cm de longitud). - Catteres para cepillado bacteriolgico. - Catter-sonda para lavado broncoalveolar. - Cepillos para cepillado citolgico. - Sondas de aspiracin y para control de hemoptisis.

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Recipientes para colocar material aspirado y de lavado. Lubricante para facilitar el paso de los instrumentos a travs de la va area. Material fungible (gasas, jeringas, sondas, suero fisiolgico). Medicacin (broncodilatadores, atropina, anestsicos-sedantes y sus antdotos, anestsico local, mucolticos e incluso antibiticos segn algunas recomendaciones). Preparados para fijar las muestras.

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Personal El personal dedicado a la realizacin de fibrobroncoscopias puede variar(6) en funcin de la demanda asistencial, nivel de especializacin (hospital de referencia, comarcal, etc.) y medios disponibles. Bsicamente el mdico broncoscopista (neumlogo infantil) debe estar asistido por dos ayudantes y, al menos, uno de ellos un enfermero cualificado. Todo el personal que participe en la prctica de la broncoscopia debera estar vacunado contra la gripe y la hepatitis B y debe realizarse una prueba de Mantoux (intradermorreaccin) cada 6 meses mientras que se mantenga negativo.

BRONCOSCOPIOS FLEXIBLES PEDITRICOS Y ACCESORIOSJosep Sirvent GmezUnidad de Neumologa y Alergia Peditrica. Hospital Materno-Infantil. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua

INTRODUCCIN Gustav Killian, otorrinolaringlogo alemn, es considerado el padre de la broncoscopia. En 1897, en Friburgo (Alemania), us un espejo de cabeza como fuente de luz, un esofagoscopio y un frceps para extraer un hueso de cerdo enclavado en el bronquio principal derecho de un granjero de 63 aos. Un ao ms tarde acu el trmino directe bromkoskopie para describir la extraccin de cuerpos extraos traqueobronquiales en otros 3 pacientes. As naca el broncoscopio rgido (BR) y, al tiempo, defina su principal campo de actuacin como instrumento teraputico(1). Posteriormente, en 1904, Chevalier Jackson, en Philadelphia (EE.UU.), logra un gran avance tcnico al idear un broncoscopio con iluminacin distal y un canal de aspiracin, lo que signific una importante reduccin de la mortalidad de la tcnica, cifrada en aquel entonces en un 25%. Su principal aplicacin segua siendo la extraccin de cuerpos extraos, pero tras incorporar un sistema de lentes telescpicas en diferentes ngulos, idea del profesor Harold H. Hopkins en 1956, se consigui mejorar la imagen obtenida, permitiendo ampliar las aplicaciones a la localizacin de hemoptisis y otras lesiones endobronquiales(2). Fue en 1968 cuando el japons Shigeto Ikeda (Fig. 1), aplicando la tecnologa de la fibra de vidrio como transmisora de imgenes, consigue el diseo del primer broncoscopio flexible (BF). Se inicia la era de la fibrobroncoscopia (FBC). La sencillez de su uso por parte del mismo clnico y los constantes avances tecno-

FIGURA 1. Dr. Shigeto Ikeda.

lgicos han permitido que esta tcnica suponga una verdadera revolucin en la prctica de la neumologa, convirtindose en una herramienta con infinitas posibilidades diagnsticas y teraputicas(3). Pero an pasaran unos aos hasta que el desarrollo de instrumentos adaptados al pequeo tamao de la va area infantil permitiera la aplicacin de la broncoscopia flexible como tcnica exploradora tambin del nio (Robert E. Wood, 1978)(4). Desde entonces, la industria no ha dejado de proporcionarnos nuevos diseos de BF que se adaptan cada vez mejor a las necesidades de nuestros pequeos pacientes (Fig. 2).

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Si est provisto de la lente de Hopkins, la resolucin de la imagen obtenida es superior a la del BF. Dispone de un variado arsenal de instrumentos accesorios, lo que facilita la realizacin de procedimientos teraputicos.

FIGURA 2. Fibrobroncoscopios peditricos.

BRONCOSCOPIOS RGIDOS Y FLEXIBLES Hoy da, pasado ms de un siglo desde la descripcin de la directe bromkoskopie, la exploracin de las vas areas puede hacerse tanto con broncoscopios rgidos como flexibles. Cada tipo de instrumento presenta una serie de ventajas y de inconvenientes, que los hace no excluyentes entre s sino complementarios (Tabla I). Broncoscopio rgido - Solo puede introducirse por va oral, bajo anestesia general. - El procedimiento es necesario realizarlo en una area especfica de endoscopia o en quirfano. - Su alcance distal es limitado, lo que dificulta la exploracin ms all de los bronquios segmentarios.

Broncoscopio flexible - Puede introducirse a travs de todas las posibles vas de abordaje de la va area, requiriendo solo sedacin profunda. - En el nio en ventilacin espontnea la entrada habitual es la nasal, tras anestesia tpica con lidocana. - En el nio con ventilacin asistida se puede acceder a la va area a travs de mscaras larngeas, tubos endotraqueales, cnulas de traqueostoma e incluso el mismo BR. Para limitar la obstruccin resultante de la introduccin del BF se requiere la existencia de un espacio circundante suficiente entre la va area artificial y el fibrobroncoscopio; esto evita riesgos al paciente y daos al instrumento. En lneas generales, la fibrobroncoscopia, por su sencillez y bajo riesgo, es la herramienta de eleccin para fines diagnsticos, tanto para la exploracin visual de las vas areas como para la obtencin de muestras biolgicas (lavado broncoalveolar, cepillado o biopsia bronquial). Por el contrario, el BR resulta superior en intervenciones teraputicas tales como extrac-

TABLA I. Diferencias entre el broncoscopio rgido y el flexible Rgido Insercin Oral Flexible Nasal, tubo endotraqueal, mscara larngea, oral, traqueostoma, BR Espontnea/asistida Sedacin profunda 25% +++ +/-

Ventilacin Sedacin/anestesia Visin Alcance perifrico Accesorios

Asistida Anestesia general 600% (lente de Hopkins) +/+++

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Vlvula de succin

Canal de trabajo Cordn/tubo flexible

Ocular

Foco

Palanca controladora angulacin distal Cabezal

Extremo distal (angulacin dirigible)

FIGURA 3. Componentes del broncoscopio flexible.

cin de cuerpos extraos, terapia lser o insercin de endoprtesis(5,6). Por tanto, en el momento actual el broncoscopista ideal sera aqul que, formado en las dos tcnicas, lograra la combinacin de las grandes posibilidades diagnsticas del broncoscopio flexible con las cada vez ms desarrolladas posibilidades teraputicas del broncoscopio rgido(7). BRONCOSCOPIOS FLEXIBLES. CARACTERSTICAS El fibrobroncoscopio es en esencia un instrumento flexible, fabricado con haces de fibra ptica fuertemente unidos entre s, protegidos por una cubierta exterior de vinilo tambin flexible. Los haces de fibra ptica tienen la propiedad de transmitir la luz y proporcionar una imagen magnificada a travs de un sistema de lentes. Cuando la luz pasa a travs de la fibra, ocurre un proceso de reflexin interna total, en virtud del cual, cada rayo de luz se refleja cientos o miles de veces dentro de la fibra ptica. Cada fibra del haz est revestida con otro tipo de vidrio para lograr el aislamiento ptico completo y mejorar el coeficiente de reflexin de la fibra, as se elimina la prdida de luz y se mejora significativamente la transmisin de la misma. La imagen ptica entra por un extremo de los haces (el distal) y es transmitida hasta el otro

extremo. Esta transmisin de la imagen requiere que los haces estn alineados de forma precisa, a diferencia de la sola transmisin de la luz. As, para reproducir la imagen con precisin, las fibras pticas se organizan de forma idntica en ambos extremos del instrumento, de ah que se les denominen haces coherentes (coherent bundle)(8). Partes del fibrobroncoscopio(8) (Fig. 3) Cordn o tubo flexible Es el componente insertado propiamente en el rbol traqueobronquial con una longitud variable (entre 55 y 60 cm) para los de uso peditrico. El dimetro externo del tubo marca el punto de referencia para la eleccin de los distintos modelos de BF disponibles, en relacin con el tamao del nio. El instrumento peditrico estndar tiene un dimetro externo en torno a los 3,6 mm, pero existen BF con dimetro de 4,9 mm que se pueden usar a partir de los 4 aos de edad (o un peso superior a 20-25 kg), y BF ultrafinos con dimetros que oscilan entre 1,3 y 2,8 mm, con los que se puede explorar a recin nacidos incluso prematuros.

Extremo proximal (Fig. 4) En el cabezal del BF se encuentra el ocular, con un anillo giratorio para el ajuste de dioptras; el campo de visin a travs del visor es re-

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A

B

FIGURA 4. A) Detalle del extremo distal del BF. B) Angulacin dirigible del extremo distal.

bezal. De este modo, el broncoscopista puede flexionar a voluntad la punta del BF, lo que facilita la visin desde distintos ngulos. El grado de flexin mxima vara de 120 a 180 (el superior), y de 60 a 130 (el inferior). A nivel distal tambin se encuentra el objetivo o receptor de la imagen. La disposicin de los distintos elementos del extremo distal del BF se muestra en la Figura 5: haces conductores de la luz desde una fuente externa (luz gua), haces receptores de la imagen (lente objetivo) y el canal de trabajo.

dondo, con una amplitud de unos 120 y una magnificacin de la imagen de un 25%. Tambin en esta zona del instrumento se sitan la vlvula de succin, que permite la aspiracin simultnea durante el procedimiento, y una palanca o elevador, que controla la angulacin de los 2,5 cm distales del endoscopio. La mayora de los BF tienen adems una palanca bloqueadora del extremo distal, que fija la angulacin de la punta en la posicin deseada, aunque esto rara vez se usa. Un poco ms abajo del cabezal se encuentra la entrada del canal operador o de trabajo, lo cual permite trabajar simultneamente a otro miembro del equipo.

Canal de trabajo Situado en el interior del tubo flexible, paralelo a los haces de luz. Permite la aspiracin de secreciones, la instilacin de frmacos y el paso de material accesorio diverso (catteres telescopados, cepillos, pinzas de biopsia, etc.). En el BF peditrico estndar su dimetro es de 1,2 mm, igual que en los BF ms finos que disponen de canal (habitualmente los de 2,8 mm de dimetro externo), y de 2,2 mm en los BF de dimetro externo superior (4,9 mm).Fibrobroncoscopios bedside(9,10) La casa Pentax comercializ el sistema denominado Bedsidescopes, que consiste en un fibrobroncoscopio flexible que puede conectarse a la fuente de luz clsica, pero que en caso de necesidad puede usarse a la cabecera del enfermo (por ejemplo, en las UCI) sin trasladar la fuente de luz, pues dispone de una batera que acta como aquella.

Extremo distal Los ltimos 2,5 cm del BF se fabrican con mayor flexibilidad debido a una serie de anillos metlicos, unidos entre s mediante bisagras, las cuales son reguladas a su vez por dos alambres conectados con la palanca elevadora del ca-

4,9 mm

3,6 mm

2,8 mm

2,2 mm

1,2 mm

1,2 mm

FIGURA 5. Esquema de los componentes en el extremo distal de los BF peditricos.

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VIDEOFIBROBRONCOSCOPIOS (VBC) Los VDC se consideran la 3 generacin de broncoscopios tras el rgido y el flexible. La exigencia de una mejor calidad de imagen motiv este avance tecnolgico, cuyo primer prototipo fue presentado por Ikeda en 1987. Con este sistema se elimina el haz de fibra ptica, que se reemplaza por el sistema CCD (charge couped device), un sensor o chip colocado en la punta del broncoscopio que, haciendo las veces de una cmara de televisin en miniatura, transmite la imagen a travs del broncoscopio hasta un videoprocesador, para posteriormente remitirla a un monitor de TV(3). La aparicin de los VBC abre un nuevo debate sobre las ventajas e inconvenientes de este nuevo sistema frente a los fibrobroncoscopios clsicos(11). Las ventajas de los VBC seran: - Una mayor resolucin de imagen, permitiendo detalles de la mucosa, vasos sanguneos, pliegues bronquiales, etc., superior al fibrobroncoscopio. - La imagen se visualiza siempre en un monitor de TV lo que permite que sea observada por otras personas (incluso a distancia, en otros monitores). Esto facilita el compartir opiniones y particularmente la enseanza. - La imagen obtenida puede ser parada y manipulada. - El canal de trabajo queda alejado de la vista del explorador, teniendo menos riesgo de contaminacin. Las desventajas que se apuntan de los VBC frente a los fibrobroncoscopios son: - Algunos autores dudan que la punta del VBC (donde si sita el sistema CCD) sea tan manejable como la del broncoscopio flexible. - Tcnicamente el sistema CCD an no se ha incorporado a instrumentos de menos de 3,8 mm de dimetro exterior. - El sistema CCD es monocromo. Para obtener la imagen en color, la mucosa bronquial se ilumina con los tres colores bsicos (rojo, verde y azul), y la luz reflejada es mezclada en el videoprocesador. La reconstruccin del color supone un problema en ciertas situaciones, como en casos de hemorragias bronquiales profusas. El color de la imagen en los

fibrobroncoscopios es mejor o ms conseguido, mientras que en los VBC es un pseudocolor o una reconstruccin a partir de los colores bsicos. - En situaciones especiales, como en las UCI, el explorador solo necesita la fuente de luz y el fibrobroncoscopio a la cabecera del enfermo para realizar la exploracin. Esta facilidad de maniobra se pierde con el equipo que requiere el VBC. - Los costes de mantenimiento y las necesidades de espacio, para el almacenamiento del equipo, son mayores en los VBC, y su duracin an est por demostrar respecto a la del fibroncoscopio. No obstante estos pros y contras, todo hace prever la transformacin gradual de la FBC tradicional en videobroncoscopia. FIBROBRONCOSCOPIOS CON VIDEOADAPTADOR Un sistema intermedio entre el fibrobroncoscopio clsico y el VBC, consiste en incorporar un videoconvertidor a los primeros (disponible por las casas comerciales Olympus y Pentax para sus fibrobroncoscopios respectivos). Bsicamente consiste en una conexin con el sistema CCD, que va desde el visor del fibrobroncoscopio hasta el videoprocesador, conectado a su vez al monitor de TV (Fig. 6). La calidad de imagen obtenida es intermedia entre la del sistema clsico y la del elctrico(12). TIPOS Y ELECCIN DEL BRONCOSCOPIO FLEXIBLE Los broncoscopios flexibles peditricos distribuidos ms ampliamente en nuestro pas corresponden a las casas comerciales Olympus y Pentax. Consultadas sus respectivas pginas web, en las Tablas II y III se detallan los modelos que ofertan en la actualidad y sus caractersticas(9,13). Tenemos que comentar que an no existe el broncoscopio peditrico flexible ideal, pues lo primero es que debe adaptarse al tamao del nio. Esto determina que si el dimetro externo es muy pequeo para aplicarlo a recin nacidos y prematuros, el instrumento no tiene canal de trabajo o es excesivamente fino, lo que limita la

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Fibrobroncoscopio

Fuente de luz Videobroncoscopio Monitor TV CCD Transmisin de la seal CCD Videoprocesador

Fuente de luz Fibrobroncoscopio + videoadaptador CCD Monitor TV Videoprocesador Transmisin de la seal CCD Fuente de luz

FIGURA 6. Esquema del fibrobroncoscopio clsico, del videofibrobroncoscopio y del videoadaptador para el fibrobroncoscopio clsico transformndolo en un videofibrobroncoscopio.

exploracin a ser meramente visual y no permitir la realizacin de tcnicas asociadas. Si el dimetro externo es mayor, se gana en calidad de imagen y en posibilidades de instrumentalizacin diagnstica y teraputica, pero se sacrifica la aplicacin en nios recin nacidos y prematuros. Por lo tanto, es deseable que nuestra dotacin sea una combinacin de BF que podamos utilizar en las diferentes situaciones clnicas. MATERIAL AUXILIAR Y ACCESORIOS Adems de los fibrobroncoscopios (apuntamos que lo ideal es disponer de tres: el neona-

tal, el estndar y el de 4,9 mm) es necesario disponer de una serie de accesorios. Algunos son inherentes a la propia exploracin: fuente de luz, oxmetro de pulso, monitor de electrocardiograma, fuentes de oxgeno y aspiracin, carro de parada convenientemente preparado y actualizado, etc. Y otros que van a depender de la tcnica a realizar asociada a la FBC: tubos para aspiracin bronquial y lavado broncoalveolar, cepillos, pinzas para biopsias, pinzas o redecillas para extraccin de cuerpos extraos, catteres con baln hinchable, etc.(11,14). Hemos de tener en cuenta el dimetro del canal de trabajo del fibrobroncoscopio ya que

29 TABLA II. Modelos de fibrobroncoscopios Olympus Modelo BF-XP160F* BF-3C160* BF-MP160F* BF-XT160* BF-P180*1 BF-Q180* BF-1T180* BF-XP60 BF-MP60 BF-P60 BF-1T60 BF-N20 BF-3C40 BF-PE2 BF-TE2 BF-XT40 tubo insercin 2,8 3,8 4,4 6,3 4,9 5,1 6,0 2,8 4,4 5,0 6,0 2,0 3,6 5,0 6,0 6,2 canal 1,2 1,2 2,0 3,2 2,0 2,0 3,0 1,2 2,0 2,2 3,0 --1,2 2,2 2,8 3,2 TET 3,5 4,5 5,5 7,5 6 6 7 3,5 5,5 6 7 3 4,5 6 7 7,5 Utilidad recin nacido estndar >4 aos o 20 Kg >12 aos o 40 Kg >7 aos o 25 Kg >7 aos o 25 Kg >12 aos o 40 Kg recin nacido estndar >7 aos o 25 Kg >12 aos o 40 Kg prematuros estndar >7 aos o 25 Kg >12 aos o 40 Kg >12 aos o 40 Kg

*Videofibrobroncoscopios. 1Este modelo recientemente se ha comercializado con la posibilidad de limpieza en autoclave (BF-P180AC).

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