Kendsgerningerne om

hospitalsledelse

Jes Søgaard

Dansk Sundhedsinstitut

Dagens Medicins Konference om Fremtidens

Hospitalsledelse

7. April 2011

Crown Plaza Copenhagen Towers

Ørestaden

Eller et introducerende

styringsperspektiv på

ledelse i og af syge-

husene i Danmark

Tak til:Ph.d. Christina Holm-Petersen

Ph.d. Pia Kürstein Kjellberg

Sundhedsøkonom Kris Munch

Spørgsmålene som jeg har fået

• Sparer hospitalerne på ledelse?

• Eller satser de?

• En analyse af udviklingen på hospitalerne

• Bliver der relativt færre ledere?

• Og hvad sker der med den hjælp de får?

• Kan man måle om de får flere opgaver?

• Og hvad der sker med opgavernes karakter?

7 store spørgsmål, 4 minutter til hver og så er der 2 minutter

intro, sammenfatning og til salen!

Sundhedsvæsenet udfordres, fordi

• Flere ældre og færre ”erhvervsaktive” (fra 1:1 til 1:2½)

• Flere med kroniske sygdomme (1+)

• Vi kan og vil mere

• Demand for health vokser

• Og 68’generationen kommer

• Vil have det her og nu og gratis … ”for vi har jo betalt!”

• Og de unge vil ikke arbejde så meget, hvis de skal betale mere i skat

• Sikre arbejdskraft

• Sikre finansiering

• Sikre bæredygtighed

• Sundhed er jokeren i velfærdsingeniørens maskinrum

• 35-50% af økonomien til sundhed i USA om 30 år

• Nu er det kun 16% i USA

• 14% om 20 år er skrækscenariet i Danmark

• Men platformen brænder tilsyneladende

Effektivitet

Omstilling

Koordination

har altid været

nødvendigt i

sundhedsvæsenet

nok endnu

mere

fremover

E: Q↑ og C↓ → O

O: + Nye teknologier …

K: På tværs og på pts præmisser

Kilde: Program for Sundhedsfagligt Forum 2011, Danske Regioner

Danske Regioners forventninger til effektivitet fremover:

Og: Finansministeriet er helt enige!

Men tilføjer at sundhedsvæsenet i

højere grad skal sikre et arbejdsudbud

Dansk fokus her

Sundhedsvæsenets udfordringer fører til nye

ledelsesbehov oven i de gamle

• Politisk ledelse og eksekutiv ledelse– Styre på realistiske mål og visioner og ej midler og enkeltsager

– Stabile rammevilkår for ledelser

– Sektorsamarbejde (kommuner, praksis sektor, privatsektor)

• Administrativ ledelse (managed care)– Sikre infrastruktur til ledelse, IT, data, flows of information

• Klinisk ledelse og disease management– Ledelse af pleje og behandling …

– På tværs i sygehus og sundhedsvæsen

– Population health management

• Og så Ledelse … få tingene til at ske i orden

Effektivitet

Omstilling

Koordination

har altid været

nødvendigt i

sundhedsvæsenet

nok endnu

mere

fremover

E: Q↑;H↑ og C↓ → O

O: + Nye teknologier …

K: På tværs og på pts præmisser

→ En dansk

triple aims

Sygehuse

Bermuda

trekantPraksis-

sektor

Kommu-

nale tilbud

Clinical

integration

Interview med

topledere: Dårlig IT

er et af to største

problemer

Ko

nsta

nte

”fo

rsty

rre

lse

r”

Og så det der med Ledelse

• Hvor mange er der?

• Hvor mange ’burde’ der være

• Og hvad skal de kunne?

• Og hvad er deres opgaver?

LÆSEVEJLEDNING

•Medarbejdere er røde

kurver med venstreakse

•Ledere er blå kurver

med højreakser

•Data kunne være mere

troværdige

Ledere og medarbejdere

i sundhedsvæsenet

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

2000 2002 2004 2006 2008 2010

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

0

4.000

8.000

12.000

16.000

20.000

2000 2002 2004 2006 2008 2010

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

Kilde: Det Fælleskommunale Løndatakontor.

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

2000 2002 2004 2006 2008 2010

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Læger

Andet sundheds-

personale

Sygeplejersker

Ledelse er som

forskningsdisciplin

meget kvalitativ.

Ikke så mange data.

Derfor grundig

vejledning

0

2

4

6

8

10

12

14

2000 2002 2004 2006 2008 2010

0

2

4

6

8

10

12

14

Læger

Sygeplejersker

Andet sundhedspersonale

Antal medarbejdere pr. leder

An

tal m

ed

arb

ejd

ere

pr.

le

de

rLedende læger• Lægelige direktører

• Cheflæger

• Ledende overlæger/professorer

• Andre lægelige chefer

• Specialeansvarlige overlæger/professorer

Ikke ledende læger:Øvrige overlæger

Yngre læger, afdelingslæger

Er der sparet eller satset?

• Data fra Fælleskommunale Løndatakontor

– Ikke høj troværdighed … og måske heller ikke relevans

– Tendens til stigende ledelsesspænd

– Men ikke meget højt spænd 8-13 m/L

• Andre satsninger

– Toplederakademiet fungerede ikke

– Men mange lederuddannelser og –udviklingsforløb i og uden for sundhedsvæsen

Er der sparet eller satset?

• Spørgsmålet synes at antyde, at der

måske findes et eller andet rigtigt antal

ledere?

• I så fald kan det undre, at vi ved så lidt

om, hvor mange der faktisk er!

• Men kan optimal ledelsesstørrelse

bestemmes?

Kan vi kvantificere en optimal

ledelsesstørrelse?

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Jo færre ledere

Desto lavere lønudgifter

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

I bogstavelig forstand er

ledelsesudgiftskurven

reciprok, men så naive

er selv ikke Djøf’ere

Kan vi kvantificere en optimal

ledelsesstørrelse?

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Der synes evidens for

omkostninger forbundet med

stort ledelsesspænd

• Patienttilfredshed

• Personaletilfredshed

• Patientsikkerhed

• Produktivitet

• Kvalitet

Lad os lægge de to kurver sammen

Doran et al, 2004, CHSRF:Større ledelsesspænd

→ lavere pt.tilfredshed

→ højere personaleomsætning

→ eroderer effekt af god ledelse på

også medarbejdertilfredshed

→ forstærker effekt af dårlig ledelse

Behov for at bestemme optimale

ledelsesspænd for sygeplejerskerCanadisk studie, 51 enheder på 7 hospitaler,

41 ledende sygeplejersker, 717 sygeplejer-

sker/SOSUass og 680 patienter

Kan vi kvantificere en optimal

ledelsesstørrelse?

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

U-formede kurve viser de

samlede omkostninger Min Costs of Management

Max Benefits of Management

→ Number of Staff = N*

N*

Funktionernes form betyder megetDesværre ved vi ikke så meget om dem

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

N*N*R

En naiv reciprok lønudgiftskurve ville,

cet.par., give lavere N*

Jeg ved ikke, hvordan kurverne ser ud!

Måske skulle man finde ud af det?

Hvad koster ledelse?

Hvad koster for lidt ledelse?

Men hvis både rød/grøn

og blå kurve er lineære,

så er optimum

indetermineret

HR i Århus Amt tog til Canada i 2005

• Afdelinger bliver større og større

• Enheder større og større

• Kan negative effekter af stort ledelsesspænd modificeres ved L-delegation– koordinatorer/nøglepersoner

– specialeansvarlige overlæger

• MEN: – Klare roller, … et L-mandat

– Koordination: beh. vs. pleje opgaver (søjlerne)

– Behov for systematiseret ledelsesinformation

Doran et al, 2004, CHSRF:Større ledelsesspænd

→ lavere pt.tilfredshed

→ højere personaleomsætning

→ eroderer effekt af god ledelse på

også medarbejdertilfredshed

→ forstærker effekt af dårlig ledelse

Behov for at bestemme optimale

ledelsesspænd for sygeplejerskerCanadisk studie, 51 enheder på 7

hospitaler, 41 ledende sygeplejersker, 717

sygeplejer-sker/SOSUass og 680

patienter

Sonne og Andersen, 2007

NB: Da debatten Vejle/Hvidovre

(Gaub/Mogensen) kørte, var et af

fundene faktisk, at Hvidovre havde

rigtigt mange sygeplejersker ude af

linjedrift og i ’nøglepersons’funktioner Dagens Medicin for et par år siden Nye data snart på vej

Har vi nok ledere?

• Ja, … men når vi spørger toplederne, så

tilføjer de, at rammevilkår for lederne ikke

er gode nok.

• Ringe rammevilkår for ledelse, sammen

med dårlig IT er de største problemer,

siger toplederne

• Hvilken kontekst skal de lede i?

• Og kan de det?

godenok

?Interviews: Mere fokus på kvalitet og outcome,

træde i karakter som faglige ledere

For megen fokus på aktivitet og økonomi. …

Og brandslukning!

Kilde: Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, 87. årgang, nr. 2, marts 2011, side 44Artikel: Ledelse er en praksis – ikke en profession eller videnskab, af Bjarne Normark Andersen og Erno Metze

Ledelseskontekster og ledelseskompetencer i et omskifteligt sundhedsvæsen

Det basale kliniske

arbejde: Sygehuset

som supereffektivt og

ændringsresistent

maskinburokrati

Mange andre sy-

gehusfunktioner:

uddannelse,

forskning,

rekruttering,

”patientsikkerhed”

, mellem søjler, …

Krisestyring og -ledelse

Kurtz & Snowden, 2003

Paradigmeskift og ufor-

udsigelighed. Basale

kliniske rutiner bryder

delvist sammen. Behov

for konkret, situations-

bestemt ledelse, skabe

overblik og føre tilbage

Fusioner

Nye behandlinger

ORDEN

↓

UORDEN

↓Og meget simpelt: God ledelse handler om at vende pilene, skabe normalitet og orden

Stabil

ETTO

Og det kræver gode lederegenskaber på kommunikation

og relationel ledelse, samt konflikthåndtering

Og lige præcist her er vores ledere måske ikke gode nok

• Data fra 360˚ lederskabsanalyser

• 2003-2010

• 174 ledende overlæger og 1283 medarbejdere

• 111 ledende sygeplejersker og 935 medarbejdere

• Med sammenligning med ledere i andre offentlige sektorer

Andersen og Metze, 2011

Meget simpelt: God ledelse handler om at vende pilene, skabe normalitet og orden

Kilde: Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, 87. årgang, nr. 2, marts 2011, side 42Artikel: Ledelse er en praksis – ikke en profession eller videnskab, af Bjarne Normark Andersen og Erno Metze

Dårligt

OK

Godt

OK

Off sektor i øvrigt

Ledende sygeplejersker

er OK til kommunikation

og relationer, samt

konflikthåndtering, men

ikke gode nok, som de

selv vurderer at være

Kilde: Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, 87. årgang, nr. 2, marts 2011, side 43Artikel: Ledelse er en praksis – ikke en profession eller videnskab, af Bjarne Normark Andersen og Erno Metze

Dårligt

Godt

OK

Off sektor i øvrigt

Samme for ledende

overlæger, eller værre

Forløbsprogrammer og alt det nye

Bermuda

trekant

Praksis-

sektor

Kommu-

nale tilbud

Sygehuse

Clinical

integration

Clinical integration: The extent to which patient care

services are coordinated across various functions,

activities, and operating units of a given system

Clinical integration in Denmark and Kaiser (N-Cal)

61%

56%

50%48%

43%

13%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Timeliness Clear responsibilities Coordination

mechanisms

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%Kaiser Permanente

Denmark

550 and 426 answered, ~ 70%. Source: Strandberg-Larsen et al, 2010

… vores ambulatorier er ved at sande til i kontroller…vi må

gøre noget. Andre har vist vejen

Dette resultat ser jeg som

noget transitorisk. I det (sek-

tor)tværgående kliniske sam-

arbejde er vi midlertidigt i et

uordnet, komplekst rum, og

selv ledelsesspørgsmålet i

praksissektor er i spil. Og

god ledelse skal og vil bringe

orden tilbage!

Og med den optimistiske

fortolkning vil jeg slutte

• Jeg kunne ikke svare på om vi har satset eller sparet

• Vi skal ikke spare hovedløst på ledere, det har en pris

• På nogle områder skal vi udvikle ledelseskompetencer– Relationel ledelse, kommunikation

– Konfliktløsning

• Ledelse skal bringe orden, når der kommer uorden

• For det kommer der hele tiden … også fremover

• Uorden skal være en transitorisk tilstand

Det var ledelse fra et styringsperspektiv

Tak for opmærksomheden

Expenditure pr. month

$0

$500

$1.000

$1.500

$2.000

$2.500

$3.000

$3.500

$4.000

$4.500

Control

Program

Treatment

Qmed

HealthQuality

Partners

Carlea

CenVaLetb

MercyMedicalCenterc

Charles-towna

Ave-rab

MecicalCare

Devel-opment

JewishHome&Hospa

Washinton Universitya

Hospiceof theValleyc

CorSolutionsc

QualityOnco-logy

Univer-sity ofMary-land

George-townUniver-sity

P<0.01P<0.05

P<0.10P<0.01

P<0.05

P<0.01 P<0.01P<0.10

P<0.10

Evaluation of the Medicare Coordinated Care

Demonstration

Mean monthly Medicare

expenditure per patientCC ikke billigere i nogen plan

CC signifikant dyrere i 9 af 15 planer

Peikes et al, 2008, 2009

Kæmpestor US RCT af forløbsprogrammer, 15 sites med RCT

Hypoteser om CC: Koordinerede forløb

1. Kvaliteten bedre

2. Akutindlæggelser falder

3. Sundhedsudgifter falder – (evt. neutrale med programcosts)

18.300 patienter fordelt tilfældigt på intervention og kontrol i 15 sites

Middelopfølgning 2½ år RESULTATER

1. En lille smule, nominelt2. Ikke signifikant, spredt

Sundhedsudgifter faldt ikke, tværtimod

Qmed

HealthQuality

Partners

Carlea

CenVaLetb

MercyMedicalCenterc

Charles-towna

JewishHome&Hospa

Hospiceof theValleyc

CorSolutionsc

QualityOnco-logy

George-townUniver-sity

Univer-sity ofMary-land

Ave-rab

MecicalCare

Devel-opment

Washinton Universitya

Ledelse er også at sikre forskning og systematisk opfølgning på nye interventioner

Financial management

– CC trial i USA vigtig, for

– Ledelse er også at sikre forskning og systematisk opfølgning på

interventioner

• Men hovedpointen her

– Resultaterne kommer ikke af sig selv

– CC trial var skuffende (om end totalt ignoreret i Danmark)

– Men måske skylde det manglende ledelsesopbakning

– For lidt fokus på kvaliteten i CC, og på økonomistyring

– Besparelser skal hjemtages aktivt, de kommer ikke af sig selv

– Financial management kunne tåle flere ord, men …

– Spændende forskningsprojekt Hospital Management Science:

SDU/DSI/CBS

Ledelse er også at sikre forskning og systematisk opfølgning på nye interventioner

Fra rammestyring

Til takststyring, og nu

Til QE kontraktstyring