Bagian/SMF PsikiatriFakultas Kedokteran Universitas Udayana RSUP Sanglah Denpasar Effects of stimulus intensity on the efficacyand safety of twice-weekly, bilateralelectroconvulsive therapy (ECT) combinedwith antipsychotics in acute mania: arandomised controlled trial

Presented by : dr. I Putu DiatmikaMentored by : dr. Wayan Westa, SpKJ (K)

Convulsator

INTRODUCTIONA MANIC EPISODE MANIFEST WITH ELATED OR IRRITABLE AFFECT, INFLATED SELF-ESTEEM, AND HYPERACTIVITY OF VARYING SEVERITY, THE MORE SEVERE PATIENTS POSING A SIGNIFICANT MANAGEMENT PROBLEMS DURING HOSPITALISATIONCONTEMPORARY GUIDELINES ON MANAGEMENT OF MANIC EPISODES RECOMMAND THE USE OF LITHIUM OR ANTICONVULSANTS AS FIRST-LINE DRUGS.

INTRODUCTIONELECTROCONVULSIVE THERAPY (ECT) HAS BEEN RECOMMANDED IN THE MANAGEMENT OF AN ACUTE MANIC EPISODE WHEN PATIENTS PRESENT WITH SEVERE OR TREATMENT RESISTENT ILLNESS.

HYPOTHESISIF THE STIMULUS INTENSITY HIGHER THAN THRESHOLD COULD INCREASE THE SPEED AND RATE OF RECOVERY IN A POPULATION OF SEVERELY DISTURBED MANIC PATIENS.CONSIDERED THE POSSIBILITY OF AN INCREASE IN COGNITIVE SIDE EFFECTS AND UNDERTOOK PERIODIC OBJECTIVE ASSESSMENTS ON ANTEROGRADE AND AUTOBIOGRAPHICAL MEMORY, AND SUBJECTIVE SIDE EFFECTS.

METHODSSTUDY SETTING : the study was conducted at the departement of psychiatry of the Christian Madical college at vellore, south IndiaThe departement has 80 beds for adult inpatients and management about 300-350outpatients per day.

Study Population

MethodsCASE RECRUITMENT OCCURRED FROM MARCH 2004- MARCH 2006INFORMED CONSENT FOR PARTICIPATION IN THE STUDY WAS ATTEMPTED SEPARATELY FROM THE CONSENT TO ECT

Concomitant Treatmant

Randomisation and allocation concealmentPatients were stratified for the presence of psy-chotic symptoms and randomly allocated using computer-generated random numbers in blocks of six to receive ECT at just above the estimated seizure threshold stimulus intensity or at 2.5 times the threshold intensity from the second treatment session onward.

ECT treatmentsThe ECT device used, Niviqure (Technonivilak, Bangalore, India), delivers 800 milliamperes constant current, pulse width of 1.5 msec and frequency of 125 pulsessec. Convulsions were observed in a forearm isolated from muscle relaxants by an inflated blood pressure cuff and by using frontal-pole (FP1 and FP2) and temporal (T3 and T4) electrodes of the electro-encephalogram.

ECT treatmentsALL TREATMENTS WERE MODIFIED BY THE USE OF HYPNOTIC DOSES OF THIOPENTONE (2-3 mg/kg) AND SUCCINYL CHOLINE (0,1-1 mg/kg) WITH ATROPINE PREMEDICATION

ECT position of elektrodes

Electroconvulsive therapy (ECT)

Participant flow through the trial

Outcome asessements

Results

Baseline variabels

ConclusionsBilateral, twice-weekly ECT combined with anti-psychotics and delivered at stimulus intensities justabove individually titrated seizure threshold ap-pears to be as effective and safe as bilateral, twice-weekly ECT administered at 2.5 times individually ECT stimulus dose in mania titrated seizure threshold in rapidly resolving thesymptoms of acute mania

KAJIAN KRITIS KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI

APAKAH BUKTI TENTANG PROGNOSIS INI PENTING ?Seberapa besar kemungkinan kesudahan ini terjadi untuk jangka waktu yang lebih panjang ? Peneliti tidak menjelaskan tentang kemungkinan jangka panjangnya.Seberapa persisi estimasi prognosis ? Tidak dijelaskan detail---- PENELITIAN INI PERLU DI TINJAU ULANG

Apakah hasil ini dapat kita terapkan ?Apakah kondisi dalam penelitian ini mirip (serupa) dengan kondisi kita ? YAApakah bukti ini akan mempunyai pengaruh yang penting secara klinis terhadap kesimpulan kita tentang apa yang perlu dilakukan ? Ya dapat di gunakan dalam kombinasi pengobatan------------------- DAPAT DI TERAPKAN

Supporting journal

Supporting journal

Thank you

YMRS

YMRS

Bukti-bukti masih bersifat kesan dan teoritis tetapi belum meyakinkan (dikutip dari Weiner, Clinical Manual of Electroconvulsive Therapy, 2010)

FaktorMenaikkan Ambang KejangMenurunkan Ambang KejangUmurTuaMudaJenis kelaminLaki-lakiPerempuanPengobatanBenzodiazepinAntikonvulsanBarbituratPentylenetetrazolVasopressinPutus zat benzodiazepin atau alkoholaAmphetamineAntidepresan trisiklikaPhenothiazineaLithiumaReserpinPenyakit otakDifuse, non-iritatifaIritatifaLetak elektrodaBilateral, bifrontala (memerlukan beban stimulus yang lebih besar)Unilateral (memerlukan beban stimulus yang lebih kecil)Kontak elektrodaKontak yang burukaKontak yang baikaAktivitas kejangKejang dalam beberapa hari terakhir (jadwal TEK standar)

Terdapat dua pilihan utama penempatan elektroda pada TEK yaitu bilateral dan unilateral kanan. Penempatan lainnya adalah bifrontal. Masih banyak kontroversi pada pemilihan antara elektroda bilateral dengan unilateral kanan, baik dalam efikasinya, kecepatan kerja, maupun besarnya efek samping kognitif. Namun beberapa pernyataan yang tampaknya didukung oleh sebagian besar dari penelitian klinis dan pengalaman pemakaiannya.Pernyataan Mukherjee et al (1994), masing-masing teknik umumnya efektif pada pengobatan depresi, namun beberapa data mengarahkan bahwa pada kelompok tertentu, terutama pasien dengan mania mungkin tidak berespon secara menyeluruh terhadap pengobatan unilateral.Sackeim et al (2000) menyatakan bahwa pada beberapa studi, pasien dilaporkan berespon lebih cepat terhadap penempatan elektroda bilateral dan membutuhkan jumlah terapi yang lebih sedikit dalam satu rangkaian TEK.Menurut Abram et al (1983), beberapa pasien depresi yang tidak berespon terhadap TEK unilateral kanan mengalami perbaikan klinis bermakna setelah diubah dari penempatan unilateral menjadi bilateral.Intensitas stimulus yang hanya sedikit diatas ambang kejang jelas sangat menurunkan efikasi TEK unilateral. Hal ini mungkin jarang terjadi pada TEK bilateral, terutama dengan stimulus denyut ultra-brief (Sackeim et al, 1993).TEK bilateral menimbulkan efek samping kognitif akut yang lebih besar dibandingkan pada TEK unilateral nondominan. Perbedaan ini paling banyak tampak pada tes yang memeriksa dan memerlukan fungsi verbal (Squire dan Slater, 1978). Demikian pula, walaupun fungsi memori pada kebanyakan pasien tampak bisa kembali 6 bulan setelah TEK, keluhan gangguan memori permanen lebih sering terjadi pada pasien dengan TEK bilateral.