Journal ReadingOleh : Yuniar Novitasari

Pembimbing : dr. Siswanto Basuki, Sp.A., Msc.

RSUD DR SOEROTO NGAWIDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

2014-2015

Antibiotics as Part of the Management of Severe Acute Malnutrition

Indi Trehan, M.D., M.P.H., D.T.M.&H., Hayley S. Goldbach, Sc.B.,

Lacey N. LaGrone, M.D., Guthrie J. Meuli, B.S., Richard J. Wang, M.D.,

Kenneth M. Maleta, M.B., B.S., Ph.D., and Mark J. Manary, M.D.

N Engl J Med 2013;368:425-35

31 january 2013

The New England Journal of Medicine

PENDAHULUAN

Latar BelakangO Malnutrisi berkontribusi besar dalam

mortalitas dan mobiditas anak, yaitu > 20 juta anak di seluruh dunia.

O Kwarshiorkor adalah tipe malnutrisi terbanyak dan tingkat kematian anak di rumah sakit masih tinggi sekitar 50%.

O Manajemen utama malnutrisi akut adalah rehabilitasi rawat inap dengan susu kaya formula, namun saat ini konsensus pedoman international merekomendasikan penggunaan terapi makanan (RUTF), termasuk pasta kacang, susu bubuk, minyak, gula dan suplemen mikronutrien.

O Tingginya prevalensi kasus infeksi pada anak yang dirawat di RS dengan gizi buruk.

O Pedoman pengobatan merekomendasikan penggunaan antibiotik pada anak yang dirawat jalan ataupun rawat inap.

O Rekomendasi penggunaan antibiotik berdasarkan pendapat para ahli yang belum jelas teruji secara klinis.

O Saat ini, sebagian besar anak dengan malnutrisi akut yang berat dapat dirawat di pos kesehatan pedesaan d 20 negara berkembang -> terapi antibiotik selain RUTF

O Sebagian besar penduduk Malawi-Afrika tinggal di pedesaan dan berprofesi sebagai petani.

O Diperkirakan 11% dari populasi dewasa terinfeksi Human Imunodefficiency Virus (HIV), dan 53% anak dengan pertumbuhan terhambat (PB/U < -2)

Tujuan PenelitianO Untuk membandingkan tingkat

pemulihan gizi dan angka kematian anak pada pasien rawat jalan malnutrisi akut yang berat tanpa komplikasi yang mendapatkan terapi dengan atau tanpa antibiotik

METODE

POPULASI

O Sejak des 2009 – jan 2011 di 18 klinik Malawi

O Tiap anak diukur BB, PB, Lingkar lengan atas

O Kriteria inklusi : usia 6-59 bulan, edema (kwarshiorkor), Z score BB/U < -3 (marasmus), indikasi rawat jalan

O Kriteria ekslusi : anak dengan klinis yang lebih berat sehingga diindikasikan rawat inap di RS

Pengawasan PenelitianO Disetujui oleh dewan etika University of

Malawi, Washington University di St.louis dan pemerintah Malawi.

O Orangtua atau wali anak diberikan informasi lisan dan persetujuan tertulis sebelum dijadikan peserta penelitian.

O Petugas data menjamin ketelitian dan kelengkapan data serta analisis yang dilaporkan sejak awal hingga akhir penelitian.

Desain PenelitianO Randomized, double-blind, placebo-

control trial O Terbagi menjadi 3 kelompok :

O Amoksisilin grup : 80-90mg suspensi amoksicilin/kgBB/hari dalam 2 dosis,

O Cefdinir grup : 14mg suspensi cedifnir/kgBB/hari dalam 2 dosis.

O Placebo grup : placebo 2 kali/harO Perlakuan sama yaitu mendapatkan

konseling standard dan RUTF 175kkal/kgBB/hari.

Prosedur PenelitianO Masing-masing pengasuh amplop

buram yang berisi salah satu kode dari ketiga kelompok intevensi.

O Semua pengasuh, peserta penelitian dan petugas yang terlibat dalam pengujian klinis dan analisis data tidak tau mengenai intervensi yang akan diberikan.

Con’tO Setelah pendaftaran dan mendapat

instruksi dari pengurus setiap anak pulang ke rumah dengan obat dan persediaan RUTF 2 minggu.

O Dijadwalkan untuk melakukan kunjungan kembali ke klinik setiap 2 minggu pengukuran antropometri

O masing-masing pengasuh akan ditanya mengenai kepatuhan dalam menjalankan tugas intervensi.

O Jika anak tidak kembali ke klinik selama follow up ?

petugas kesehatan masyarakat dan anggota penelitian akan berkunjung ke rumah pasien.

O Anak dengan kondisi yang memburuk selama penelitian atau yang masih kekurangan gizi setelah 6x kunjungan akan dirujuk untuk rawat inap.

O Anak dianggap sehat?jika tanpa edema dan memiliki z skor BB/TB ≥ -2.

O Kegagalan pengobatan?O Anak yang mengundurkan diri dari

penelitianO anak yang masih kekurangan gizi setelah

6x kunjungan kembaliO anak yang dirawat di rumah sakit dengan

penyebab apapun selama penelitian O meninggal

Analisis statistikO analisis mengenai interaksi antara jenis

malnutrisi akut yang berat dan intervensi yang diterima tingkat pemulihan dan angka kematian sebagai poin akhir terapi primer

O model regresi multiple logistik dengan karakteristik dasar yang berhubungan secara signifikan dengan outcome primer

O Intention to treat analysis digunakan untuk semua kelompok.

O Hasil dibandingkan dengan uji chi-square dan fisher’s test

O selanjutnya variable akan dibandingkan dengan student’s t-test dan analisis varian

O Kaplan-Meier plots untuk menjabarkan waktu pemulihan dan kematian pada semua kelompok

HASIL

Populasi PenelitianO 3212 total anak dengan malnutrisi akut

yang berat diidentifikasi sejak desember 2009 hingga januari 2011; setelah diekslusi didapatkan 2767 peserta

O Secara acak dibagi menjadi:O 924 anak kelompok amoksicilinO 923 anak kelompok cefdinirO 920 anak di kelompok placebo

Intervensi PenelitianO Para pengasuh memberikan

kontribusi lebih dari 98% dalam memberikan laporan mengenai rejimen penelitian dalam 7 hari.

O Tidak terdapat kasus alergi parah atau anafilaksis yang teridentifikasi.

O Efek samping yang dilaporkan sebagai reaksi obat yaitu :

O ruam popular pada anak yang mendapatkan amoksisilin

O sariawan pada anak yang mendapatkan cefdinir

O Batuk dan diare pada anak yang mendapatkan placebo dilaporkan lebih rentan dibanding kelompok yang mendapatkan antibiotik

O Pemulihan gizi (88.3%)

O Amoksisilin : 88.7%O Cefdinir : 90.9%O placebo : 85,1%,

O relative risk of treatment failure pada placebo vs amoksicilin, 1.32;95% CI, 1.04 – 1.68

O relative risk placebo vs cefdinir, 1.64; 95% CI, 1.27-2.11

O angka mortalitas (5.4%)

O Amoksisilin : 4.8%,O Cefdinir : 4.1% O Placebo : 7.4%

O relative risk of death pada placebo vs amoksicilin 1.55; 95% CI, 1.07-2.24

O relative risk pada placebo vs cefdinir 1.80;95% CI, 1.22-2.64).

Hasil sekunderO Anak dengan kwarshiorkor marasmus

secara signifikan akan pulih lebih lambat dibanding anak dengan marasmur atau kwarshiorkor

O Peningkatan berat badan sejak pendaftaran lebih cepat pada anak yang menerima cefdinir daripada yang menerima placebo.

O Anak yang menerima antibiotik memiliki peningkatan lingkar lengan atas lebih besar dibanding kelompok yang menerima placebo

Kaplan Meier O waktu pemulihan lebih singkat pada

kelompok cefdinir dibandingkan kelompok amoksisilin atau kelompok placebo

O anak yang menerima antibiotik hidup lebih lama daripada mereka yang mereka menerima placebo

Pemulihan Gizi

kematian

DISKUSI

O Masih tingginya insiden gizi buruk akut di seluruh dunia, jumlah anak yang meninggal masih tinggi pengobatan terbaik

O randomized, double-blind, placebo-controlled trial penambahan amoksisilin atau cefdnir untuk manajemen pasien rawat jalan malnutrisi akut yang berat berhubungan dengan peningkatan tingkat pemulihan dan penurunan angka kematian

O Penelitian ini dilakukan di pedesaan Afrika sub-sahara pada populasi pertanian dengan beban berat pangan dan infeksi HIV

O Meskipun hanya sejumlah anak telah diuji deteksi HIV, proporsi tingginya anak yang terinfeksi mengalami kegagalan pengobatan atau meninggal

O Dibutuhkan bukti lebih lanjut untuk perawatan terpadu pada infeksi HIV dan kekurangan gizi anak.

O Penelitian tentang bakteremia pada anak dengan kekurangan gizi menyebutkan bahwa infeksi paling berat adalah bakteri invasif karena peran translokasi pada permukaan mukosa.

O Meskipun anak tidak secara khusus menunjukkan tanda-tanda sepsis pada saat pendaftaran, antibiotik efektif dalam menurunkan risiko komplikasi tersebut yang mungkin akan berkembang selama pengobatan gizi.

Matur NuwunALHAMDULILLAH