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JOURNEES SCIENTIFIQUES DE SAMU DE FRANCE
LE TRAUMATISE GRAVE
9-10-11 OCTOBRE 2002
VITTEL
AssociationAssociation LorraineLorraine MédecineMédecine UrgenceUrgence
JJOOUURRNNEEEESS
SSCCIIEENNTTIIFFIIQQUUEESS
SSAAMMUU
DDE E
FFRRAANNCCEE
LLEE
TTRRAAUUMMAATTIISSEE
GGRRAAVVEE
VVIITTTTEELL
220000222 9-10-11 Octobre
6 ateliers interactifs
1. Le traumatisé grave : Quelle activation de moyens ? Quels moyens de transport ? Quelle orientation ?
2. L’intubation : Quand ? Comment ?
3. Comment gérer l’hypotension chez le traumatisé grave ?
4. Quelle mise en condition ?
5. Comment évaluer la gravité ?
6. L’enfant traumatisé grave est-il différent ?
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220000223 9-10-11 Octobre
ATELIER 1
L’accident grave :L’accident grave :Quelle activation de moyens ?Quelle activation de moyens ?Quels moyens de transport ?Quels moyens de transport ?
Quelle orientation ?Quelle orientation ?
Expert : Dr C. Ammirati (Amiens)
Rapporteur : Dr E. Tentillier (Bordeaux)
Modérateurs : Dr C. Bertrand (Créteil)
Dr H. Bennaïli (Metz)
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220000224 9-10-11 Octobre
Enquête de pratique de régulation
Questionnaire prospectif SAMU du 1er au 30 avril 2002
47 réponses : 361 appels pour traumatisés graves
Investigateurs : SAMU 01, 03, 05, 06, 09, 10, 12, 14, 18, 19, 23, 25,26, 28, 32, 33, 34, 36, 37, 39, 40, 43, 44, 45, 51, 53, 54, 57, 59, 60, 63, 68, 73, 74, 75, 76A, 76B, 77, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 88, 92, 95
585 blessés présumés : 411 dossiers , 405 exploitables
58 DCD sur place
347 blessés dont 6 DCD après arrivée aux urgences
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220000225 9-10-11 Octobre
1 - Apprécier le degré de gravité 1 - Apprécier le degré de gravité d’un accidentd’un accident
dès la réception de l’appeldès la réception de l’appel
1 - Apprécier le degré de gravité 1 - Apprécier le degré de gravité d’un accidentd’un accident
dès la réception de l’appeldès la réception de l’appel
Influence des modalités d’alerteInfluence des modalités d’alerte
Mécanisme du traumatismeMécanisme du traumatisme
Description de l’état du ou des blessés
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220000226 9-10-11 Octobre
275 alertes au 18
2 alertes au 17
78 alertes au 15
Influence des modalités d’alerteInfluence des modalités d’alerteInfluence des modalités d’alerteInfluence des modalités d’alerte
Interconnexion systématique pour accident
avec contact direct du régulateur avec l’appelant
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220000227 9-10-11 Octobre
Critères de gravité Critères de gravité = Faisceau d’arguments= Faisceau d’arguments
Critères de gravité Critères de gravité = Faisceau d’arguments= Faisceau d’arguments
• Violence du choc (déformation + intrusion des Violence du choc (déformation + intrusion des
structures dans l’habitacle, impact latéral structures dans l’habitacle, impact latéral
violent)violent)
• Disproportion des vecteurs
• Environnement (TMD, incendie, explosion,
multiplicité des véhicules…)
• Éjection de la victime
• Piéton renversé ne se relevant pas, projeté ou
écrasé
• Passager décédé, inerte
Mécanisme du traumatismeMécanisme du traumatismeMécanisme du traumatismeMécanisme du traumatisme
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• Motard ne se relevant pas
• Chute > 6m (équivalent à deux étages)
• Blessure par agent agressif mécanique (ou animal)
pouvant engendrer plaie délabrante, écrasement…
• Plaie par arme à feu, arme blanche
Localisation AVP : expérience professionnelle
Critères de gravité = envoi UMH par PARMsi régulateur occupé et protocoles écrits
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2 - Envoi des moyens 2 - Envoi des moyens humainshumains
et matériels adaptéset matériels adaptés
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2200002210 9-10-11 Octobre
230 patients / 333 (70 %) salle de déchocage, réanimation, bloc
111 / 347 patients intubés - ventilés (32 %)
Temps de prise en charge dans la série (269 dossiers)Temps moyen : 47 minutes
Médiane : 40 minutes Extrêmes de 7 à 167 minutes
Temps de transport vers une structure de soins (242 dossiers) : 22 minutes en moyenne
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2200002211 9-10-11 Octobre
120 sorties sans conducteur dédié (209 CCA)
Composition des équipes (363 dossiers)
360 sorties avec un médecin (+ 2 avec résident)
58 sorties sans infirmier
Départ d’une UMH = 3 personnesun médecinun infirmier
un ambulancier
Une équipe médicale/blessé nécessitant réanimation
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2200002212 9-10-11 Octobre
Vecteurs
Délai moyen d’arrivée : 12 à 13 min
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Voie terrestre XXXX
Sécurité +++++
Voie aérienne
Indications de départ héliporté :- gain de temps pour médicalisation- gain de temps pour évac.vers structure adaptée- renfort personnel, matériel- confort du patient
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2200002214 9-10-11 Octobre
3 Suivi de
l’intervention
3 Suivi de
l’intervention
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2200002215 9-10-11 Octobre
Régulateur = facilitateur
gardien du temps
Acheminement de renfort en personnel/matériel
Echange médical
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2200002216 9-10-11 Octobre
Geste d’hémostase d’urgence (de sauvetage)Unité de proximité ? Disponibilité ? Compétences ?
Traumatisme crânien grave : RPCSuspicion HED ? Référentiel Société savante NCpour évacuation hématome
347 dossiersTraumatisme crânien : 213 / 94 intubés-ventilésChoc hémorragique : 22Traumatisme thoracique : 11 38 transports secondaires dont 13 pour NC
Orientation ?Orientation ?Orientation ?Orientation ?
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2200002217 9-10-11 Octobre
Importance des filières de soins prédéfinies (SROS 3)
Transparence des plateaux techniques
Transparence des compétences
Transparence de la présence spécialisée
Circuit court privilégié
Centre spécialisé en traumatologie
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2200002219 9-10-11 Octobre
ATELIER 2
L’intubation :
Quand ? Comment ?
Expert : Dr F. Adnet (Bobigny)
Rapporteur : Dr S. Baqué (Saint-Girons)
Modérateurs : Pr D. Pateron (Bondy)
Dr V. Blime (Epinal)
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DECISION D’INTUBATION
• Doit on vraiment intuber ?Doit on vraiment intuber ?
Analyse de la balance Analyse de la balance bénéfices / risquesbénéfices / risques
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Balance bénéfices/risques
• Bénéfices :– Optimise la perfusion cérébrale– Prévient l’inhalation gastrique– Ventilation/oxygénation adéquate– Temps gagné sur MEC intra hospitalière
• Risques :– Échec de l’intubation– Intubation hors de la trachée– Complication de l’intubation– MEC chronophage
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Caractéristiques des systèmes médicalisés pré hospitaliers dans la
PEC des patients TG
• Expérience plus importante de prise en charge de patients traumatisés graves (TG)
• Taux de succès important de IET• Moins de complications• Plus de drainage thoracique• Temps de prise en charge raisonnable
Mais manque de travaux établissant le bénéfice en terme de morbi / mortalité
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Synthèse bénéfices/risques
• Les risques semblent être importants dans les systèmes non médicalisésnon médicalisés
• Bien que l’intubation d’un traumatisé
soit associée à une difficulté importante,…
le bénéfice semble être indiscutable…le bénéfice semble être indiscutable…
à condition que les procédures soient à condition que les procédures soient appliquées. appliquées.
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DECISION D’INTUBATION
• Qui intuber ?Qui intuber ?• Quand intuber ?Quand intuber ?
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INDICATIONS IET CHEZ LE TG
• Arrêt cardio-respiratoire• Traumatisé crânien grave (coma traumatique)
• Obstruction des voies aériennes• Nécessité d’une ventilation mécanique (détresse respiratoire)
• Nécessité de maintenir une PEP• Nécessité d’utiliser une sédation importante• Nécessité d’une analgésie importante• Nécessité d’une aspiration trachéale• Conditionnement d’un patient pour transfert
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2200002226 9-10-11 Octobre
CONTRAINTES ENVIRONNEMENTALES
pouvant moduler la décision d’IET
• Incarcération
• Éloignement géographique
• Temps de transport
• Régulation médicale
• Filières d’accueil des TG
• Brancardage difficile
• Expérience de l’opérateur
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ARBRE DECISIONNEL IET
EVALUATION
1.1. Détresse Vitale ?Détresse Vitale ?ApnéeApnéeObstruction des Voies AériennesObstruction des Voies AériennesPneumothorax suffocantPneumothorax suffocant
nonoui
non
INTUBATIONINTUBATION
VAS sécurisées ?
Repositionner le patientRepositionner le patientSubluxation mâchoireSubluxation mâchoireOxygénation au masqueOxygénation au masquePonction à l’aiguillePonction à l’aiguille
oui
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ARBRE DECISIONNEL IET
EVALUATION
1.1. Détresse Vitale ?Détresse Vitale ?2.2. Coma ?Coma ?
Glascow < 8Glascow < 8VomissementsVomissementsSang dans VASSang dans VAS
INTUBATIONINTUBATION(dextro)
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ARBRE DECISIONNEL IET
EVALUATION
1.1. Détresse Vitale ?Détresse Vitale ?2.2. Coma ?Coma ?
non
oui
non
INTUBATIONINTUBATION
3.3. Dyspnée ?Dyspnée ?SpOSpO22 < 90 % < 90 % Amélioration sous O2 au masque ?oui
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ARBRE DECISIONNEL IET
EVALUATION
1.1. Détresse Vitale ?Détresse Vitale ?2.2. Coma ?Coma ?3.3. Dyspnée ?Dyspnée ?4.4. Évolutivité prévisible ?Évolutivité prévisible ?
Hémorragie ORLHémorragie ORL
Hématome des VAS expansifHématome des VAS expansif
Fracture mandibuleFracture mandibule
Épanchement pleuralÉpanchement pleural
Altération du niveau de conscienceAltération du niveau de conscience
non
Oxygénation, Surveillance, TransportOxygénation, Surveillance, Transport
Transport rapide Transport rapide ouou
INTUBATIONINTUBATION
oui
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• Indication « prudente » de l’IET Indication « prudente » de l’IET devant un choc traumatique isolé devant un choc traumatique isolé
Balance bénéfices / risques ? :Balance bénéfices / risques ? :
Minorer le risque hémodynamiqueMinorer le risque hémodynamique
diminuer la sédationdiminuer la sédation : : ÉÉtomidate ½ dose IVLtomidate ½ dose IVL maintien du curare à la même posologiemaintien du curare à la même posologie
CHOC TRAUMATIQUE
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Responsable d’une détresse circulatoire / Responsable d’une détresse circulatoire / ventilatoireventilatoire
: exsufflation à l’aiguille avant la mise sous : exsufflation à l’aiguille avant la mise sous ventilationventilation
Si suspicion d’épanchement liquidienSi suspicion d’épanchement liquidien: intubation: intubation: évacuation : évacuation seulement si retentissement ventilatoire seulement si retentissement ventilatoire
EPANCHEMENT THORACIQUE COMPRESSIF
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DECISION D’INTUBATION
• Comment intuber ?Comment intuber ?
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PROTOCOLE DE SEDATION PAR INDUCTION SEQUENCE RAPIDE
2.2. PREOXYGENATIONPREOXYGENATION
1.1. EQUIPEMENT ET DROGUES PRÊTS A L’EMPLOI EQUIPEMENT ET DROGUES PRÊTS A L’EMPLOI
3.3. INDUCTIONINDUCTION
EtomidateEtomidate®® : 0,3-0,5 mg/kg : 0,3-0,5 mg/kg
CelocurinCelocurin®® : 1mg/kg : 1mg/kg4.4. MANŒUVRE DE SELLICKMANŒUVRE DE SELLICK
Recommandée dans le protocole ISR, bien que son efficacité Recommandée dans le protocole ISR, bien que son efficacité ne soit pas établiene soit pas établie
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5.5. INTUBATION ENDOTRACHEALEINTUBATION ENDOTRACHEALE
IET sous laryngoscopie directe juste après la fin des fasciculations
VM à l’aide d’un ballon connecté à la sonde d’intubation avec un haut débit d’oxygène
Bonne position de la sonde ? : courbe de capnographie ou test à la seringue, auscultation pulmonaire seule insuffisante
Intubation sélective ? : auscultation pulmonaire
Raccorder le patient à un dispositif de ventilation mécanique après avoir fixé la sonde
Contrôle de la pression du ballonnet
PROTOCOLE DE SEDATION PAR INDUCTION SEQUENCE RAPIDE
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2200002236 9-10-11 Octobre
DECISION D’INTUBATION
• Situations cliniques Situations cliniques particulièresparticulières
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2200002237 9-10-11 Octobre
TRAUMATISME CRANIEN GRAVE
IET = réanimation neurologiqueIET = réanimation neurologique
• PaCOPaCO2 2 stable stable 30 mm Hg 30 mm Hg
• Éviter toute hypoxieÉviter toute hypoxie
• Éviter tout accès d’HTIC (toux, lutte/respi,…)Éviter tout accès d’HTIC (toux, lutte/respi,…)
• Maintenir une PAM > 100 mm Hg (PSA>120)Maintenir une PAM > 100 mm Hg (PSA>120)
• Favoriser le drainage veineuxFavoriser le drainage veineux
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2200002238 9-10-11 Octobre
TECHNIQUE RECOMMANDEE :TECHNIQUE RECOMMANDEE :
IOT sous laryngoscopie directe après ISR avec IOT sous laryngoscopie directe après ISR avec maintien de l’axe du rachis cervical sans tractionmaintien de l’axe du rachis cervical sans traction
• Patient en décubitus dorsal, tête en position neutrePatient en décubitus dorsal, tête en position neutre
• Collier cervical dégrafé dans sa partie antérieureCollier cervical dégrafé dans sa partie antérieure
• 3 opérateurs3 opérateurs
1.1. maintien de l’axe du rachis (mastoïdes)maintien de l’axe du rachis (mastoïdes)
2.2. manœuvre de Sellick manœuvre de Sellick
3.3. IOT sous laryngoscopie directeIOT sous laryngoscopie directe
A considérer à priori comme Intubation difficile A considérer à priori comme Intubation difficile Anticipation systématique : petits moyens (mandrin) Anticipation systématique : petits moyens (mandrin)
TRAUMATISME CRANIEN GRAVE
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DECISION D’INTUBATION
• Et en cas d’échec ?Et en cas d’échec ?
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2200002240 9-10-11 Octobre
Algorithme intubation difficile
ECHEC IET URGENTE
Praticien non expérimentéPraticien non expérimenté Appel à l’aideAppel à l’aideoui
Patient ventilable au masque ? PETITS MOYENS :PETITS MOYENS :MandrinsMandrinsTrachlightTrachlightPression larynxPression larynxManœuvre de BURPManœuvre de BURPChangement de lameChangement de lameDLG de l’opérateurDLG de l’opérateur
oui
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2200002241 9-10-11 Octobre
Praticien non expérimentéPraticien non expérimenté
TECHNIQUES D’ATTENTETECHNIQUES D’ATTENTECombitubeCombitubeMasque LaryngéMasque Laryngé
Algorithme intubation difficile
ECHEC IET URGENTEECHEC IET URGENTE
Praticien non expérimentéPraticien non expérimenté Appel à l’aideAppel à l’aideoui
Patient ventilable au masquePatient ventilable au masque ?? PETITS MOYENS PETITS MOYENS oui
TECHNIQUES SPECIALISEESTECHNIQUES SPECIALISEESFastrachFastrachCricothyroïdotomieCricothyroïdotomieIntubation rétrogradeIntubation rétrogradeOxygénation trans trachéaleOxygénation trans trachéale
Appel à l’aide Appel à l’aide
Praticien expérimentéPraticien expérimenté
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ATELIER 3
Comment gérer l’hypotension Comment gérer l’hypotension chez le traumatisé grave ?chez le traumatisé grave ?
Expert : Pr JE. de La Coussaye (Nîmes)
Rapporteur : Dr A. Ricard-Hibon (Clichy)
Modérateurs : Dr N. Assez (Lille)
Dr C. Rothmann (Metz)
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• Hémorragie
• Tamponnade, contusion grave ou plaie cardiaque
• Pneumothorax compressif
• Neurogène (Section ou contusion de moelle++)
Causes d’hypotension chez le TG
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Objectifs de Pression artérielle
• PAS : 90 mmHg chez le non TC grave
A moduler en fonction de l ’âge et du terrain
• PAS : 120 mmHg chez le TC grave et trauma médullaire
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Remplissage vasculaire
• Thérapeutique de première intention
• 2 VVP de bon calibre
• Si impossible : VVC = fémorale
• Accélérateur de perfusion
• Réchauffement des solutés si possible
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Quels solutés ?
– Cristalloïdes si PAS > 80 mmHg– Colloïdes si PAS < 80 mmHg– Cristalloïdes :
• Sérum salé isotonique pour le TC grave• Cristalloïdes isotoniques : RPC
– Gélatines versus HEA ?• Pas d ’Elohès• Plutôt gélatines pour le TC grave• Femme enceinte : pas de gélatines, HEA ?• HEA : respect des volumes, décompte précis
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Sérum salé hypertonique
• SSH ± colloïdes
• Indications : – TC grave et hypotension malgré un
remplissage adapté et catécholamines– Intérêt potentiel en situation de sauvetage– Quantité maximale, SSH à 7,5% : 250 ml
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Quelles catécholamines ?
• Pas de dobutamine• Dopamine : plutôt non• Noradrénaline en 1ère intention (0,4 /kg/min)
• Adrénaline en situation de sauvetage• Ephédrine
– En cas d ’hypotension induite par l ’anesthésie– Au décours immédiat de l ’induction
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Catécholamines : Quand ?
• En cas d ’hypotension persistante malgré remplissage adapté : environ 20 ml/Kg rapidement
• D’emblée si situation de sauvetage
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Modalités et précautions
• VV spécifique avec limitateur de débit
• Perfusion continue par PSE
• Administration en bolus pour l’éphédrine
• Préparation des catécholamines avant l’induction
• Monitorage
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La transfusion
• Ne doit en aucun cas retarder le transport• Type O négatif• Minimum : 4 poches• Sur pré-bilan aggravé ou en cas de renfort• Patient incarcéré• Indication guidée par la clinique (± Hb basse)
Exceptionnelle, le temps d’acheminement en limite de fait les indications
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Modalités transfusionnelles
• Respect des règles transfusionnelles
• Prélèvements obligatoires
• Mallettes spécifiques scellées
• Respect de la chaîne du froid
• Dossier transfusionnel
• Traçabilité
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Autotransfusion
• Autotransfusion des hémothorax
• Situation de sauvetage
• Si drainage = autotransfusion
• Matériel pré-défini
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Le Pantalon anti-choc
• Indications : – Hémorragie abdomino-pelvienne non contrôlée– Situation de sauvetage
• Contre-indications : – Traumatisme thoracique, Membres ± TC ?
• Modalités : – Installation préventive– Abdomen + Membres, Intubation, remplissage– Dégonflage au bloc
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Prévention de l’hypothermie
• Y penser
• La mesurer et la monitorer
• Limiter la déperdition thermique
• Objectif : T° > 34°C
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Orientation
Catégorie 1 : Choc hémorragique, collapsus persistant malgré le remplissage
Équipe et plateau de proximité disponibles
Catégorie 2 : Hémorragie, pression artérielle dépendante du remplissage
SAU (répondant aux critères réglementaires)
Catégorie 3 : Hémodynamique stabilisée
SAU / services spécialisés
Une préoccupation constante : le facteur temps
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ATELIER 4
Quelle mise en condition ?
Expert : Pr M. Freysz (Dijon)
Rapporteur : Dr L. Soulat (Châteauroux)
Modérateurs : Dr F. Dissait (Clermont-Ferrand)
Dr L. Ziegler (Verdun)
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ObjectifsPrise en charge
du traumatisé grave
Réanimation des détresses vitales
Bilan lésionnel complet
Stratégie de Prise en charge globale
et dynamique
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CHRONOLOGIE DE LA PRISE EN CHARGE
- Contrôle de l’action secouriste
- Gestes de sauvetage devant une détresse vitale
- Etude du mécanisme lésionnel / Bilan circonstanciel
- Relevage Dégagement
- Bilan lésionnel complet
- Mise en condition / Transport
- Transmission Bilan / Orientation / Accueil
ATTENTION AU TEMPS QUI PASSE
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La mise en condition doit tenir compte:
1) du stade de la prise en charge
2) du temps nécessaire pour la mise en place d’une technique
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3 niveaux de conditionnement
INDISPENSABLE
NECESSAIRE
COMPLEMENTAIRE
Pas de notion de temps
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IMMOBILISATION Impératif : Impératif : Respect de l’Axe tête cou / tronc
à toutes les phases de la prise en charge
Uniformiser le matériel pour limiter les phases de mobilisation
- Pour l’ensemble des intervenants
- A l’échelle d’un territoire
Attelles type Alu form ou à dépression
Attelle dite de Donway
INCARCERATION Contrôle pose Collier cervical Attelles sur foyer de fractures accessibles
DEGAGEMENT/ RELEVAGE Plan DurGilet khed
IMMOBILISATION FRACTURES
APRES DEGAGEMENT
IMMOBILISATION
POUR TRANSPORT
Matelas dépression anti-rétractionPlanche de Miller
SERVICE D’ACCUEIL Continuité prise en charge
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DETRESSE RESPIRATOIRE
CLINIQUECLINIQUE
OXYMETRIE:
Capnométrie
Capnographie +++
GDS à la phase
pré hospitalière pour adapter la ventilation
- Alarme d’apnée et de débranchement
- Intérêt pour le réglage du respirateur
- Fréquence respiratoire
- Auscultation pulmonaire
- Patient souvent sous O2 avant installation
- Critère de gravité
(non perçu = problème de remplissage, hypothermie)
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Paramètres préréglésFR : 10-15 / mnVT : 6-8 mL/kg
FiO2 : 100 % puis adaptée
I/E = ½PEEP= 0
Pmax : 40 cm H2O
Alarmes de pression haute et basse
Importance des filtres anti bactériens
Respirateurs conformes aux recommandations:
DETRESSE RESPIRATOIRE
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Drainage Thoracique- Après échec d’exsufflation d’un pneumothorax- Si Ventilation artificielle- Si évacuation héliportée - Si hémothorax compressif
Technique non traumatisante
Ouvrir la plèvre au doigt
2ème E.I.C. sur la ligne médio claviculaire
Valve de Heimlich = dispositif anti-retour
Dispositif d’aspiration -prêt à l’emploi
-permettant une éventuelle auto transfusion
DETRESSE RESPIRATOIRE
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PNI automatisée
ECG
Mesure HB
(hémocue)*
PA invasive
L’absence de tachycardie est le signe d’un collapsus circulatoire majeur
FREQUENCE CARDIAQUE
Mesure PAM, PAS et PAD calculéesLimites: Taille brassard, Arythmie, Oscillations
cycliques de la PA, Hypotension, Mouvements
Permet une surveillance cardiorespiratoire
quel que soit l’état hémodynamique
Possible mais avec des équipes entraînées
-Systématique devant un traumatisme grave
avec lésion thoracique-Ne doit pas retarder la mise en condition
Sous utilisée
DETRESSE CIRCULATOIRE
INTERET
CAPNOGRAPHIE
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PANTALON ANTICHOC
DESILET
ACCELERATEURS DE PERFUSION
Bassin, Hématome rétropéritonéal
Traumatisme périnéal
Dispositifs de contre pression
DETRESSE CIRCULATOIRE
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ORIENTATION
CF RECOMMANDATIONS
GlasgowPupillesMotricité Score ASIA
DETRESSE NEUROLOGIQUE
REANIMATION DES TC GRAVES
SIGNES DE LOCALISATION Atteinte Centrale
Atteinte médullaire
EXAMEN NEURO A REPETER
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1 - E.V.A.
2 - Échelle Numérique
Protocoles d’analgésie : Selon recommandations
Bloc ilio fascial
MEOPA
ANALGESIE SEDATION
APRES
EVALUATION
ALR
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- Réchauffement externe
Couverture de survie
Couvertures chauffantes
- Retrait de vêtements humides
- Chauffage de la cellule sanitaire
- Réchauffement de l’air inhalé (filtres)
Rappels Température corporelle inversement corrélée à la sévérité du traumatisme Hypothermie = facteur aggravant
Matériel permettant une mesure continue
Maintenir Température > 34° CObjectif:
Limiter les déperditions thermiques à toutes les phases
de la prise en charge
MESURER LATEMPERATURE
HYPOTHERMIE
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RESPECT REGLES D’HYGIENE
DESINFECTION DES PLAIES
ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE
Plaie abdominaleFractures ouvertesPlaie périnéaleChoc hypovolémique
PREVENTION des INFECTIONS
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Le bon sens clinique
Réanimation
Pré hospitalière
Scoop
And
Run
DELAI de CONDITIONNEMENT
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Transmission SMUR / SAMU
Avant l’évènement
Lors de l’événement / Orientation
Circuits patients pré définisAvec les praticiens concernésRégulièrement réévalués
Transmission SAMU / Service d’Accueil
Transmission SMUR / Médecin Accueil
Bilan initialBilan intermédiaire
Préparation accueil
Mise en alerte des praticiens concernés
Mécanisme lésionnel, Bilan lésionnelConditionnementDossier papier, Horaires
INTERFACE ACCUEIL = ANTICIPATION
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ATELIER 5
Comment évaluer la gravité ?
Expert : Pr B. Riou (Paris)
Rapporteur : Pr P. Carli (Paris)
Modérateurs : Dr M. ThicoÏpe (Bordeaux)
Dr P. Atain-Kouadio (Nancy)
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POURQUOI ?
• Orientation du traumatisé vers une
structure appropriée
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• Variabilité des lésions
• Données internationales peu
applicables
• Méconnaissance des médecins
DIFFICULTES
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LES CINQ ELEMENTS
• Variables physiologiques
• Mécanismes
• Lésions anatomiques
• Réanimation
• Terrain
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3 4-8 9-12 13-14 15
Score de Glasgow
0
25
50
75
Mor
talit
é (%
)
70%
27%35%
13%
4%
Riou et al., Anesthesiology 2001
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2200002279 9-10-11 Octobre
<65 65-90 <90
PAS (mmHg)
0
25
50
75
Mor
talit
é (%
)
62%
13%
25%
Riou et al., Anesthesiology 2001
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<80 80-90 >90
SpO2 (%)
0
25
50
75
Mor
talit
é (%
)
76%
27%
5%
Groupe Vittel 2002
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• Score
• Algorithme
• Expertise médicale
QUELS OUTILS UTILISER ?
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• Inhomogénéité des médecins
• Acquisition difficile de l’expertise
• Déficit de connaissance
LES LIMITES DE L’EXPERTISE
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PROPOSITIONS
• Enseignement des facteurs de gravité
• Utilisation souple d’un algorithme
• Développement des connaissances propres au système pré hospitalier médicalisé et au système de soins français
• Adaptations locales
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1ère étape 1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUESVARIABLES PHYSIOLOGIQUES
GCS < 13
ou PAS < 90 mm Hg
ou SpO2 < 90 %
Gravité extrême :
GCS = 3 ; PAS < 65 mm Hg ; SpO2 < 80% (ou imprenable)
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• Éjection d’un véhicule • Autre passager décédé (même véhicule)• Chute > 6 m• Victime projetée ou écrasée• Appréciation globale
(déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité)• Blast
2ème étape2ème étapeELEMENTS INDIQUANT ELEMENTS INDIQUANT
UNE CINETIQUE VIOLENTEUNE CINETIQUE VIOLENTE
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3ème étape 3ème étape LESIONS ANATOMIQUESLESIONS ANATOMIQUES
• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse• Volet thoracique• Brûlure sévère, inhalation de fumée associées• Fracas du bassin• Suspicion d’atteinte médullaire• Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus• Ischémie aiguë de membre
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4ème étape 4ème étape REANIMATIONREANIMATION
• Ventilation assistée
• Remplissage >1000 ml de colloïdes
• Catécholamines
• Pantalon antichoc gonflé
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5ème étape 5ème étape TERRAIN (à évaluer)TERRAIN (à évaluer)
• Age > 65 ans
• Insuffisance cardiaque, coronarienne
• Insuffisance respiratoire
• Grossesse (2ème et 3ème trimestre)
• Trouble de la crase sanguine
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GROUPE D’ÉTUDE
OBJECTIFS:
1. Définir des critères de gravité pré hospitaliers
(mortalité, transfusion, action urgente)
2. Ébaucher un registre de traumatisés
3. Lancer des études prospectives multicentriques (PHRC)
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Grenoble 127 dossiersLyon 110 dossiersBordeaux 83 dossiersLille 75 dossiersAnnecy 46 dossiersBrest 39 dossiersLagny 15 dossiers
Total: 495 dossiers
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ATELIER 6
L’enfant traumatisé grave L’enfant traumatisé grave est il différent ?est il différent ?
Expert : Dr G. Orliaguet (Paris)
Rapporteur : Dr E. Menthonnex (Grenoble)
Modérateurs : Dr P. Mardegan (Montauban)
Dr MH. Philippe (Nancy)
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L’enfant traumatisé grave est-il différent?
OUI
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Particularités physiologiques et physiopathologiques de l’enfant
traumatisé grave
• L’hypovolémie s’installe + vite que chez l’adulte• L’hypovolémie est + grave que chez l’adulte• La chute de PA est plus tardive que chez l’adulte• Particularités anatomiques des voies aériennes• Faible compliance cérébrale: 1 faible volume PIC
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Particularités lésionnelles
l’enfant traumatisé grave
80 – 90% TC graves
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Évaluation de la gravité
d’un enfant traumatisé grave
• Mécanismes lésionnels
• ACSOS
• GCS pédiatrique
• PTS
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Particularités de la prise en charge des détresses vitales de
l’enfant traumatisé grave
• Intubation si CGS 8 et/ou PTS < 8
• Oro-trachéale
• Sédation en séquence rapide
• SG systématique par la bouche
Détresse respiratoire
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• Hémostase (scalp +++)• Stratégie d’abord veineux en fonction âge
(VVP,VIO, fémorale)• Remplissage : 20 ml/Kg en 5 min colloïdes
AR 1 fois• Adjuvants : dopamine, PAC (20kg), transfusion• PAS minima = 70 + (2 x âge [années]) mmHg
Volume sanguin 80 ml/kg
Particularités de la prise en charge des détresses vitales de
l’enfant traumatisé grave
Détresse circulatoire
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• TTT des ACSOS• Normo ventilation ou hyperventilation modérée• Place du SSH ?
reste à démontrer en pré hospitalierHypoTA + signes cliniques HTIC?
Particularités de la prise en charge des détresses vitales de
l’enfant traumatisé grave
Détresse neurologique
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Modalités d’analgésie-sédation chez l’enfant traumatisé grave
Conférence experts SFAR 1999
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Matériel nécessaire à la prise en charge d’un enfant TG
• Dotation spécifique avec du matériel adapté aux différentes tranches d’âge
• Dans tous les SMUR
• Immédiatement disponible
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Formation ?
Expérience ?
Moyens spécifiques nécessaires à la prise en charge d’un enfant TG
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Organisation et pratique en SMURrésultats enquête postale
• Grande hétérogénéité : organisation, formation, statut, expérience
• Intervention du médecin le + expérimenté en pédiatrie : rare
• Faible nombre d’enfants traumatisés graves
• Expérience pédiatrique limitée malgré importante expérience MU
• Formation pédiatrique initiale modeste
10% des médecins SMUR
se sentent suffisamment formés à la prise en charge
d’1 enfant trauma grave < 5 ans
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Limites de la formation initiale
• 28% des médecins n’ont jamais intubé d’enfant < 5ans
• > 25% :
- ne savent pas choisir une sonde d’IT de taille adaptée
- ne connaissent pas les règles de remplissage
• Grande variabilité des techniques d’ISR
• Non conformité aux recommandations SFAR : d’autant
plus que enfant plus jeune
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Comment améliorer la qualité de la prise en charge ?
• Infirmier dans chaque équipe SMUR : 46% actuellement et 57% si enfant traumatisé grave
• Disponibilité systématique du matériel spécifique pour la prise en charge d’un enfant traumatisé grave (5 à 8 % des cas seulement)
• Amélioration de la formation pédiatrique initiale
• Entretien des compétences / formation continue d’autant + que le nombre interventions pédiatriques par praticien est faible
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Orientation
• Idéalement vers un trauma center pédiatrique
• Sinon trauma center adulte habitué à l’enfant
• SAUV et filière de soins