Jtptunimus Gdl Ritawahyun 5111 3 Bab3

8/12/2019 Jtptunimus Gdl Ritawahyun 5111 3 Bab3

1/23

7

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN

GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG C3L1

RSUP DR. KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 2 Maret 2009, 14.00 WIB

Diagnosa medis : CKD Grade V

1. Biodata

a. Identitas pasien

Nama : Tn. M

Umur : 22 tahun

Jenis : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Tidak kawin

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Wonosalam Demak

Tanggal masuk : 27-02-2009

No Register : 5966716

Diagnosa medis : CKD Grade V


2/23

8

b. Penanggung Jawab

Nama :Nn.M

Umur : 25 tahun

Jenis Klamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawati Home Industri

Hubungan dengan pasien : Kakak kandung

2. Riwayat Kesehatan

a . Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak nafas

b . Riwayat penyakit sekarang

Satu minggu yang lalu pada tanggal 27/02/2009 klien hanya ingin

kontrol / periksa penyakit yaitu gagal ginjal yang telah tiga tahun

dialaminya di RSDK. Klien mengatakan mengalami kekambuhan

jika minum air terlalu banyak. Jika kambuh pasien mengalami

sesak nafas lamanya bisa sehari penuh, bila sesak nafas yang bisa

dilakukan oleh pasien dirumah yaitu dengan tidur di dekat kipas

angin sehingga udara lebih cepat masuk dan sesak berkurang.

Selain itu pasien juga mengalami bengkak pada tangan dan kakinya

serta mengalami gangguan dalam BAK, yaitu BAK tidak lancar,

air kencing sedikit dan warna keruh. Karena pada saat periksa

keadaan pasien dalam kondisi memburuk sehingga dokter

memutuskan untuk rawat inap.


3/23

9

c . Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan pernah melakukan perawatan di rumah sakit

berkali-kali terakhir saat ini dirawat di RSDK. Selama ini pasien

masih sering kambuh walaupun sudah berkali-kali dirawat di

rumah sakit.

d . Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada keluarga yang

mengalami sakit ginjal, jantung dan hipertensi.

3 . Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan dirinya mengalami gagal ginjal tetapi Tn. M

tidak mengetahui tentang gagal ginjal yang dideritanya. Klien

tidak tahu apa yang menyebabkan terjadinya gagal ginjal, akibat

lanjut gagal ginjal dan tidak tahu tentang cara perawatannya.

Selama ini pasien mengatakan sering minum minuman keras

(alkhohol) dan jarang minum air putih. Pasien tidak menghiraukan

tentang kesehatannya. Setelah sakit Tn. M baru menyadari dan

menyesali perbuatan buruknya.

b. Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum sakit : Pasien makan 3 kali sehari, makan habis 1

porsi mengkonsumsi nasi, sayur, lauk, buah, nafsu makan baik,

minum 3-4 gelas perhari air putih.


4/23

10

Selama sakit : Pasien makan 3 kali sehari, porsi sedikit, tidak habis

1 porsi, habis 2-3 sendok makan. Minum 1 gelas belimbing,

pasien merasakan mual-mual sehingga nafsu makan pasien

menurun.

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit : Pasien BAB 1 kali perhari, warna kuning,

konsistensi lunak. BAK 3-4 kali perhari, warna kuning jernih.

Selama sakit : Pasien BAB 1 kali per 3 hari , konsistensi agak

keras, BAK lewat selang kateter, jumlah urine dalam 24 jam

adalah 35 cc, warna keruh.

d. Pola Latihan dan Aktivitas

Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas

sehari-hari tanpa bantuan orang lain dan tidak ada gangguan rasa

sakit.

Selama sakit : Pasien aktivitasnya dibantu keluarga, karena

sesak napas pasien kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-

harinya selain itu pasien juga mengeluh lemah, letih dan lesu.

e. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Pasien tidur pada malam hari selama 7 jam.

Selama sakit : Pasien tidak bisa tidur karena sesak yang

dialaminya.


5/23

11

f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Sebelum dan selama sakit daya ingat bagus, tidak ada keluhan

nyeri maupun yang berkenaan dengan kemampuan sensasi.

g. Pola Hubungan dengan Orang Lain

Sebelum dan selama sakit hubungan dengan orang lain baik, orang

terdekat ibu dan kakak.

h. Pola Reproduksi dan Seksual

Pasien mempunyai status belum nikah termasuk usia remaja dan

tidak ada gangguan dalam seksual.

i. Persepsi Diri dan Konsep Diri

Pasien merasa gelisah dan cemas, keluarga berusaha memberi

dorongan kepada pasien, supaya pasien cepat sembuh dan segera

pulang ke rumah.

j. Pola Mekanisme Koping

Bila ada masalah pasien biasanya cenderung diam, tapi terkadang

juga cerita dengan ibu dan temannya. Dalam menghadapi

penyakitnya pasien selalu optimis dan percaya diri.

k. Pola Nilai dan Keyakinan

Pasien beragama islam, ibadah sholat 5 waktu tidak tentu, jika

sholat berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Sesak, gelisah.

b. Tingkat kesadaran : Apatis


6/23

12

c. TTV

TD : 170/130 mmHg

N : 80 kali/menit

RR : 30 kali/ menit

T : 37,50C

d. Pengukuran antropometri

BB : 58 Kg

TB : 162 cm

LILA : 30 cm

IMT =)(

)(22 mTB

kgBB= 22.13 (Normal)

Nilai Kategori

< 20 Underweight

20-25 Berat normal

25-30 Over weight

>30 Obesitas


7/23

13

Pengukuran balance cairan

Tgl Input Output Balance cairan

2/3/09

(Jam14.00-21.00

WIB)

Minum 150 ml

Makan 50 ml

Infuse 200ml+

300 ml

Urin 10

BAB -

IWL 15.75+

25.75 ml (+) 276.25 ml

(Jam21.00-

07.00WIB)

Minum 50 ml

Makan 50 ml

Infuse 250ml+

350 ml

Urin 15

BAB -

IWL 15.75+

30.75 ml (+) 319.25(Jam 07.00-

14.00WIB)

Minum 150 ml

Makan 50 ml

Infuse 200ml+

400 ml

Urin 10

BAB -

IWL 15.75+

25.75 ml (+) 374.25

Total balance cairan selama 24 jam (+)967.75

e. Kepala : Mesocephal, tidak ada luka

1) Rambut : Hitam, bersih.

2) Mata : Konjungtiva palpebr a anemis.

3) Hidung : Bersih, ada pemakaian O2

4) Telinga : Kemampuan mendengarkan baik.

5) Mulut : Bibir pucat.

f. Leher dan Tenggorok

Trakea posisi di garis tengah,

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe

Pembesaran JVP R+1


8/23

14

g. Dada dan Thorak

Dada simetris, tidak ada luka

Paru-paru : I : Simetris Statis Dinamis

Pa : Taktil Fremitus teraba kanan kiri

lemah

Pe : Redup

Au : SD Vesikular

Ronkhi basah

Jantung : I : Iktus cordis tak tampak

Pa : Iktus cordis teraba di IC VI linea mid

clavicula

Pe : Redup

Aa : Terdengar BJ 1 dan BJ 2 tidak terdapat

bunyi tambahan

Abdomen : I : Datar

Aa : Bising Usus (+), frekuensi 4x/menit

Pa : Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan

Pe : Timpani

h. Genital :

Terrpasang kateter tanggal 2-3-2009, tidak ada infeksi pada area

pemasangan kateter.


9/23

15

i. Ekstremitas

Kekuatan otot menurun, adanya edema pada kaki dan tangan, CRT

lebih dari 3detik

j. Kulit

Kering bersisikma pada tangan dan kaki.

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Jenis pemeriksaan Tanggal Nilai

hasil

Satuan Nilai normal Kesimpulan

1. Hematologi

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

MCH

MCV

MCHC

Leukosit

Trombosit

RDW

MPV

2. Kimia klinik

Ureum

Kreatinin

Protein totalGlobulin

Albumin

Calcium

3. Elektolit

Natrium

Kalium

Clorida

4. Analisa gas darah

04/03/09

8.4

26.4

3.5

24

75.3

31.9

6.30

241.0

21.9

9.3

153

9.8

6.02.95

3.05

8.1

140

3.7

106

gr/%

%

Juta/mmk

Pg

Fl

g/dl

ribu/mmk

ribu/mmk

%

Fl

Mg/dl

Mg/dl

g/dlg/dl

g/dl

g/dl

mmol/L

mmol/L

mmol/L

12-15

35-47

3.9-5.6

27-32

76-96

29-36

4-11

150-400

11.6-14.8

4-11

15-39

0.6-1.3

6.2-82.3-3.5

3.8-5.4

8.6-10.3

136-145

3.5-5.1

98-107

L

L

L

L

L

N

N

N

H

N

H

H

LN

L

L

N

N

N


10/23

16

Tempertur

FiO2

pH (corrected)

PCO2 (corrected)

PO2(corrected)

HCO3

TCO2

Base Excess

BE Effective

SBC

O2saturasi

A.A DO2

RI

37.6

28

7.400

30.0

80

18.4

19.30

-4.4

-5.20

21.5

99

14

0.10

C

%

mmHg

mmHg

mmol/l

mmol/l

%

Mmol/L

7.350-7.450

35-45

83-108

18-23

-2-3

95-98

N

L

L

N

L

H

b. Pemeriksaan radiologi

Hasil Rontgen Thorax

COR:

CTR tidak dapat dinilai

Apeks jantung bergeser ke laterokauadal

Pulmo:

Tampak bercak keturunan pada kedua pulmo

Diafragma kanan setinggi kosta IX posterior

Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip

Adanya cairan di rongga alveolus

Kesan :

Suspek kardiomegali (CV). Adanya cairan dalam pulmo.

c. Pemeriksaan USG

Ginjal Kanan


11/23

17

Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko meduler tampak tidak

jelas, ekogenitas parenkim hiperechoic, tak tampak batu

pielokdiks tak melebar, tak tampak penipisan korteks.

Ginjal Kiri

Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko meduler tampak tidak

jelas, ekogenitas parenkim hiperechoic, tak tampak batu,

pielokaliks tak melebar, tak tampak penipisan korteks.

Vesika Urinaria

Dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak tampak

massa.

Kesan :

Gambaran proses kronis kedua ginjal

5. Diit yang diperoleh

Uremia 170 kkal

Protein 0,6 hd / Kg BB

Rendah garam

6. Therapi

O23 lt

Injeksi lasix kurang lebih 3x2 Ampul

Injeksi nitrocyn 20 gr dinaikkan perlahan

Hemobion 2x1 (250mg) per oral


12/23

18

5. Pathways Kasus

Etiologi

(Konsumsi minuman beralkhohol tinggi, jarang minum air putih)

Nefropati toksik

Kerusakan fungsi ginjal

Kerusakan Sekresi eritropoetin menurun BUN, Creatinin

glomerulus Produksi eritrosit menurun meningkat

Filtrasi glomerulus Oksi hemoglobin menurun Produksi Sampah

menurun Suplai O2ke jaringan menurun Dialiran darah

GFR menurun Gangguan perfusi Pruritus

Retensi cairan jaringan Lesi pada kulit

Gangguan

Edema intregitas kulit

Kelebihan Cairan masuk ke paru Masuk dalam saluran

volume Edema paru Gastointestinal

Cairan

Difusi O2& CO

2 Nausea

Paru terganggu Vomitus

Hiperventilasi Gangguan

Perubahan Nutrisi Kurang

Pola Nafas Dari Kebutuhan


13/23

19

6. Analisis Data

Tanggal Data DS dan DO Masalah Etiologi

2 Maret

2009

1. DS :

Pasien mengatakan sesak napas

DO :

TD : 170/130 mmHg

N : 80 kali/menit

RR : 30 kali/ menit

T : 37,50C

Bibir pucat

Hasil pemeriksaan fisik paru :

I : Simetris Statis

Dinamis

Pa : Taktil Fremitus teraba

kanan kiri lemah

Pe : Redup

Au : SD Vesikular

Ronkhi basah

Hasil rontgen Pulmo :

Adanya cairan di rongga

alveolus

2. DS :

Pasien mengeluh lemah, letih,

lesu

DO :

TD : 170/130 mmHg

N : 80 kali/menit

Bibir pucat

Konjungtiva palpebra anemis

CRT pada ekstremitas atas dan

bawah lebih dari 3 detik

Hemoglobin 8.4 g/dl (Low)

Hematokrit 26.4% (Law)

Eritrosit 3.5 juta/mmk (Law)

PO2 82 (Law)

Pola nafas tidak

efektif

Gangguan

perfusi jaringan

perifer

Edema paru

Suplai O2

kejaringan

menurun


14/23

20

3. DS :

Pasien mengatakan BAK tidak

lancar, air kencing sedikit dan

warnanya keruh. Tangan dan kaki

membengkak.

DO :

Edema pada tangan dan kaki.

Turgor kulit tidak elastis

CRT pada ekstremitas atas dan

bawah lebih dari 3 detik

BB : 58 kg

Balance cairan (+)967.75

Ureum : 153 mg/dl

Cretinin : 9,8 mg/dl

Natrium : 140 mmol/l

Kalium : 3,7 mmol/l

Clorida : 106 mmol/l

Diit rendah garam

4. DS :

Tn. M mengatakan mual dan tidak

nafsu makan.

DO :

Pasien makan porsi sedikit, tidak

habis 1 porsi, habis 2-3 sendok

makan.

Protein total : 6.0 mg/dl

Globulin : 2, 95 mg/dl

Albumin : 3.0 mg/dl

BB : 58 kgTB : 162 cm

LILA : 30 cm

IMT : 22.13 (Normal)

Diit protein 0,6 hd/kg BB

Diit uremia 170 kkal

Kelebihan

volume cairan

Gangguan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

Input cairan >

output

Intake ti dak

adekuat


15/23

21

B. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan edema paru.

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai O2

kejaringan menurun.

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan input cairan lebih

besar dari pada output

4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake tidak adekuat.

C. Intervensi

No

dx

Waktu Tujuan dan

kriteria hasil

Rencana Rasional

1.

2.

2 Maret

2009

Tujuan: Pola

nafas kembali

ormal / stabil

Kriteria Hasil :pasien tidak

mengalami

dispnea

Tujuan :

Perfusi jaringan

adekuat

Kriteria hasil :

CRT kurang

dari 2 detik

a. Auskultasi bunyi nafas,

catat adanya crakles

b. Ajarkan pasien batuk

efektif dan nafas dalamc. Atur posisi senyaman

mungkin

d. Batasi untuk

beraktivitas

e. Anjurkan diit hipertonis

f. Colaborasi pemberian

O2

a. Selidiki adanya tanda

anemis

b. Observasi adanya

edema ekstremitas

c. Dorong latihan aktif

dengan rentang gerak

sesuai toleransi

d. Kolaborasi pemberian

O2

a. Menyatakan adanya

pengumpulan sekret

b. Membersihkan jalan nafas

dan memudahkan aliran O2c. Mencegah terjadinya sesak

nafas

d. Mencegah sesak atau

hipoksia

e. Mengurangi edema paru

f. Perfusi jaringan adekuat

a. Mengetahui penyebab

b. Edema merupakan

penyebab

c. Meningkatkan sirkulasi

perifer

e. Meningkatkan suplai O2


16/23

22

3.

4

Tujuan:

Volume cairan

dalam keadaan

seimbang

Kriteria hasil:

tidak ada

edema,

keseimbangan

antara input

dan output

cairan

Tujuan:

Mempertahank

an masukan

nutrisi yang

adekuat dengan

kriteria hasil:

menunjukan

protein albumin

stabil.

a. Kaji status cairan

dengan menimbang BB

perhari, keseimbangan

masukan dan haluaran,

turgor kulit tanda-tanda

vital

b. Batasi masukan cair an

c. Jelaskan pada pasien

dan keluarga tentang

pembatasan cairan

d. Anjurkan pasien / ajari

pasien untuk mencatat

penggunaan cairan

terutama pemasukan dan

haluaran

a. Awasi konsumsi

makanan / cairan

b. Perhatikan adanya mual

dan muntah

c. Berikan makanan

sedikit tapi sering

d. Berikan diit protein 0.6

hd/kg BB

e. Berikan perawatan

mulut sering

a. Mengetahui status cairan,

meliputi input dan output

b. Pembatasan cairan ak an

menentukan BB ideal,

haluaran urin, dan respon

terhadap terapi.

c. Pemahaman meningkatkan

kerjasama pasien dan

keluarga dalam pembatasan

cairan

d. Untuk mengetahui

keseimbangan input dan

output

a. Mengidentifikasi

kekurangan nutrisi

b. Menurunkan pemasukan

dan memerlukan intervensi

c. Porsi lebih kecil dapat

meningkatkan masukan

makanand. Meningkatkan protein

albumin

e. Menurunkan

ketidaknyamanan dan

mempengaruhi masukan

makanan


17/23

23

D. Implementasi

No

Dx

Waktu Implementasi Respon TT

1.

2.

3.

02/03/2009

14.20

14.30

14.45

14.25

14.35

15.30

15.00

16.00

a. Mengobservasi pola nafas klien,

mencatat frekuensi pernafasan

b. Mengkaji keluhan sesak nafas

yang dirasakan klien

c. Memberikan posisi yang nyaman

untuk pasien, yaitu posisi setengah

duduk dan memberikan O2

3lt

a. Mengkaji keluhan pasien tentang

adanya lemah, letih, lesu

b. Mengobservasi CRT, edema dan

ada tidaknya tanda gejala anemis

c. Memeriksa hasil laboratorium

a. Mengobservasi keadaan umum

klien, ada tidaknya edema, tingkat

kesadaran dan keluhan pasien

b. Membatasi cairan dan m emantau

dan mencatat input dan output cairan

dan menghitung balance cairan

S : -

O : RR=30x/menit

S :Tn. M mengeluh sesak

nafas

O :Pasien gelisah

S : Pasien mengatakan lebih

nyaman tapi masih sesak

O : Pasien lebih tenang

S : Pasien megatakan

lemah, letih, dan lesu

O : -

S : -

O: Bibir pucat

Konjungtiva palpebra

anemis

CRT pada ekstremitas atas

dan bawah lebih dari 3

detik, edema (+)

S : -

O : Hemoglobin 8.4 g/dl

(Low)

S :Pasien mengatakan

tangan dan kakinya masih

bengkak.

O : Tn. M gelisah, edema

(+), komposmetis

S : Tn. M minum sehari

habis satu gelas belimbing.

O : Balance cairan=

(+)967.75


18/23

24

4. 17.00

17.30

18.00

19.00

a. Mengkaji adanya keluhan mual

dan tidak nafsu makan pada klien

b. Memberikan makan dalam porsi

sesuai dengan diit pasien , diit

uremia 170 kkal dan diit protein 0.6

mg/dl

c. Motivasi keluarga untuk selalu

memberikan dorongan pada Tn, M

untuk menghabiskan makanannya.

S :Pasien masih mengeluh

mual dan tidak nafsu

makan.

O : -

S : -

O :Pasien makan habis dua

sendok saja.

S : keluarga mengatakanTn.

M tidak suka dipaksa

makan

O : keluarga tidak

kooperatif

1

2

3

03/03/09

07.30

08.00

08. 10

08.30

09.00

10.00

a. Mengobservasi keadaan umum

pasien dan mencatat frekuensi

pernafasan

b. Memberikan posisi setengah

duduk dan memberikan terapi O23lt

a. Mengobservasi keluhan pasien

b memantau dan mencatat tanda

vital

a. Membatasi pemasukan cairan dan

mengobservasi balance cairan

b. memberikan terapi lasix 3x2 amp

S : Pasien mengeluh masih

sesak

O :Pasien lebih tenang

RR : 28x/menit

S : Pasien lebih nyaman

tapi sesak masih tetap sama

O : Pasien tenang

S : Pasien mengeluh cepat

letih

O : Pasien bibir pucat,

konjungtiva palpebra

anemis

S : -

O : TD 170/130mmHg,

Nadi 100x/menit, RR

28x/menit, S 37.50

CS:Pasien masih mengeluh

bengkak pada tangan dan

kaki

O:Edema pada tangan dan

kaki

Balance cairan (+) 824, 75

S : -

O : -


19/23

25

4. 10.05

11.30

a. Mengkaji keluhan mual

b. Memberikan diit uremia 170 kkal

dan diit protein 0.6 hd/kg BB

S : Pasien masih mengeluh

mual

O : -

S : pasien malas makan

O : Pasien makan habis 3

sendok makan

1.

2.

3.

4

04/03/2009

07.30

08.00

08.10

09.00

09.05

09.30

10.00

11.00

11.30

a. Mengobservasi frekuensi nafas

dan keluhan pasien

b. Memberikan posisi yang nyaman

dan memberikan O 23 lt

a. Mengobservasi keluhan pasien

dan mengukur TTV

b. Memberikan hemobion peroral

250mg

a. Mengkaji edema dan turgor kulit

b. Mengukur balance cairan dan

membatasi pemasukan cairan

c. memberikan injeksi lasix 3x2 amp

a. Mengkaji keluhan pasien dan

menganjurkan pasien untuk

menghabiskan makannya

b. Memberikan diit protein 0.6 hd/kg

BB

S : Pasien mengatakan

sesak sedikit berkurang

O : RR 28x/menit

S : Tn. M merasa lebih

nyaman

O :Pasien mulai tenang

RR: 28x/ menit

S : Pasien masih merasa

cepat letih

O : TD 170/130mmHg, N

104x/menit, RR 28x/menit,

S 37.0C

S : -

O : obat sudah diminum

S:Pasien mengatakan masih

bengkak

O:Edema (+)

Turgor kulit tidak elastis

S : Pasien minum baru 2

sendok makan

O : Balance cairan (+)

843.75S : -

O : Obat sudah diberikan

melalui IV

S : Pasien masih mual

O : Pasien lemah

S : -

O : Pasien makan habis 2

sendok


20/23

26

E. Evaluasi

No Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

1

2.

3.

4

02/03/09

20.00

20.15

20.30

20.45

Pola nafas tidak

efektif

Gangguan

perfusi jaringan

Kelebihan

volume cairan

Gangguan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

S : Pasien masih mengeluh masih sesak

O : Pasien gelisah

RR: 30x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Berikan posisi yang nyaman

Batasi cairan untuk mengurangi edema

paru

Kolaborasi pemberian O2 3 lt

S : Pasien mengatakan lemah

O : Bibir pucat


CRT pada ekstremitas labih 3 detik



Pantau tanda vital

S : Pasien tangan dan kakinya masih bengkak

O : Balance cairan (+)967.75

Edema pada ekstremitas



Awasi balance cairan

Berikan IV lasix

S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan

O : Pasien makan habis 2 sendok


P : Lanjutkan Intervensi

Motivasi pasien untuk menghabiskan

makan


21/23

27

1.

2.

3

4

03/03/09 Pola nafas tidak

efektif

Gangguan

perfusi jaringan

perifer

Kelebihan

Volume Cairan

Gangguan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

S : Pasien masih mengeluh masih sesak

O : Pasien gelisah

RR: 28x/menit





paru

Colaborasi pemberian O2 3lt

S : Pasien mengeluh lemah, letih, lesu

O :TD : 170/130 mmHg

N : 104 kali/menit

Bibir pucat

Konjungtiva pslpebra anemis

CRT pada ekstremitas atas dan bawah

lebih dari 3 detik

Hemoglobin 8.4 g/dl (Low)

Hematokrit 26.4% (Law)

Eritrosit 3.5 juta/mmk (Law)

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Kolaborasi pemberian hemobion 2x1 (250)

peroral

S : Pasien tangan dan kakinya masih bengkak

O : Balance cairan (+)824.75

Edema pada ekstremitas



Awasi balance cairanBerikan IV lasix

S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan

O : Pasien makan habis 3 sendok


P : Lanjutkan Intervensi

Motivasi pasien untuk menghabiskan

makan


22/23

28

1

2

3

04/03/09 Pola nafas tidak

efektif

Gangguan

perfusi jaringan

perifer

Kelebihan

Volume Cairan

S : Pasien mengeluh sesak berkurang.

O : Pasien gelisah

RR: 28x/menit

A : Masalah teratasi sebagian




paru

Kolaborasi pemberian O2 3lt

S : Pasien mengatakan lemah

O : Bibir pucat


CRT pada ekstremitas labih 3 detik



Pantau tanda vital

Dorong latihan rentang gerak

S :Tn. M mengatakan tangan dan kakinya

masih bengkak padahal sudah membatasi

minumnya satu hari hanya satu gelas

belimbing.

O :Edema pada ekstremitas atas dan bawah

CRT ekstremitas atas dan bawah < 3 detik

Turgor kulit tidak elastic

Balance cairan (+)843.75

Ureum : 153 mg/dl

Cretinin : 9,8 mg/dl

Natrium : 140 mmol/l

Kalium : 3,7 mmol/lClorida : 106 mmol/l


P : Lanjutkan intervensi :

Catat adanya edema

Ukur balance cairan tiap jam

Konsul untuk program HD


23/23

4 Gangguan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

S :Pasien masih mengeluh mual dan tidak

nafsu makan

O :Pasien makan 2 sendok dari porsi diit yang

diberikan

A :Masalah belum teratasi


Berikan diit sesuai advis dokter

Berikan diit sedikit tapi sering

Konsultasi dengan ahli gizi tentang

pemberian diit yang tepat

Documents

Jtptunimus Gdl Ritawahyun 5111 3 Bab3