Juridische aspecten van DBC’s

ARTIKEL

Juridische aspecten van DBC’s

J.J.M. Linders � G. van Hekesen-van Bruggen

1 Inleiding

Het kabinetsbeleid is erop gericht om voor de ziekenhuis-

zorg te komen tot een systeem van meer vraagsturing en

gereguleerde marktwerking. Dit dient enerzijds te worden

bereikt door een goede kostentoedeling, en anderzijds

door (vooralsnog op beperkte schaal) de mogelijkheid te

bieden te onderhandelen over onder andere de prijs van de

door de verzekeraar in te kopen zorg.

Daartoe is met ingang van 1 februari 2005 voor

ziekenhuizen een nieuw bekostigings- en financiering-

ssysteem op basis van diagnose-behandel-combinaties

(DBC’s) ingevoerd.

EenDBCwordt in de beleidsregel ‘Declaratiebepalingen

DBC-tarieven en overige tarieven medisch specialistische

zorg door of vanwege de zorginstelling van het CTG’,

gedefinieerd als: ‘het geheel van prestaties van zorginstel-

ling en medisch specialist, voortvloeiende uit de zorgvraag

waarvoor de patient de medisch specialist in de zorginstel-

ling consulteert’. Een DBC typeert de medisch specialisti-

sche zorg volgens een methodiek waarbij de zorgvraag

(diagnose) wordt gekoppeld aan de daartoe geleverde zorg-

prestaties (begeleiding, diagnostiek en behandeling). De

bijbehorende kosten van het ziekenhuis en de werklast

van de medisch specialist worden aan deze producten

toegerekend.1

Daarmee is een systeem tot stand gebracht dat op ter-

mijn dient te zijn gebaseerd op daadwerkelijk geleverde

prestaties en de daarmee samenhangende kosten. De

NederlandseDBC-systematiek heeft als doelstelling presta-

tiebekostiging als basis voor transparantie van de

bedrijfsvoering van ziekenhuizen, hetgeen nodig is als

opmaat voor de introductie van marktwerking.2 Uiteinde-

lijk dient de prijs van een DBC niet alleen de met de te

leveren prestatie samenhangende kosten te omvatten, maar

ook alle bijbehorende kosten van het ziekenhuis, zoals de

kapitaallasten en het honorarium van de vrijgevestigd

medisch specialist. Dit dient uiteindelijk te leiden tot een

systeem van gereguleerdemarktwerking, waarbij de regule-

ring nog slechts zoumoeten bestaan uit het aanbrengen van

een begrenzing op macroniveau, in combinatie met een

vergaande sturende rol van de zorgverzekeraars.

De invoering van deDBC’s is mogelijk gemaakt door de

aanpassing van wetgeving en uitvoeringsregelingen. DBC’s

vinden hun grondslag in de Wet tarieven gezondheidszorg

(WTG), met ‘nevenmaatregelen’ in de Ziekenfondswet

(Zfw). In de toekomst zal, teneindemarktwerkingmogelijk

te maken, deze wetgeving verder aangepast worden. De

WTG wordt vervangen door de Wet marktordening

gezondheidszorg en de Zfw door de Zorgverzekeringswet.

Ook de in te voeren Wet toelating zorginstellingen zal

daaraan bijmoeten dragen doormiddel van een geleidelijke

afschaffing van het vergunningenregime voor bouw.

In dit artikel beogen wij inzichtelijk te maken op welke

wijze de structuurwetgeving in de gezondheidszorg is aan-

gepast om de invoering van DBC’s mogelijk te maken

(hoofdstuk 2). Daarnaast besteden we aandacht aan juri-

dische vraagstukken die bij de invoering van deDBC’s een

rol spelen: het privacyvraagstuk (hoofdstuk 3) en de rela-

tie tussen het verstrekkingenpakket zorgverzekering en

DBC’s (hoofdstuk 4). Een hoofdstuk wordt afgesloten

met enkele observaties.

J.J.M. Lindersen, Hans Linders is advocaat bij het Collegebouw ziekenhuisvoorzieningen. Gerda van Hekesen-VanBruggen is als advocaat werkzaam in deGezondheidsgroep vanVan Doorne in Amsterdam.

1 Kamerstukken II 2003/04, 29 248, nr. 1, p. 3.2 Kamerstukken II 2003/04, 29 248, nr. 1, p. 3.

Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (2005) 29:537–548

DOI 10.1007/BF03056195

13

2 DBC-systematiek in weten regelgeving

Voor een goed begrip van de DBC-systematiek en de

redenen waarom tot invoering van dit nieuwe systeem is

overgegaan, wordt in het onderstaande allereerst de reeds

bestaande financierings- en bekostigingssystematiek uit-

gelegd, waarna vervolgens wordt ingegaan op het nieuwe

systeem zoals dat met ingang van 1 februari 2005 geldt.

2.1 Systeem tot 1 februari 2005

Tot 1 februari 2005 werden ziekenhuizen volledig, en na 1

februari 2005 nog steeds grotendeels, bekostigd op basis

van functiegerichte budgettering (hierna: ‘FB-systema-

tiek’). Dit systeem ziet er als volgt uit.

Op ziekenhuisniveau worden tussen ziekenhuizen en

zorgverzekeraars afspraken gemaakt over de hoeveelheid

en de soort zorg die in een bepaald jaar wordt geleverd.

Het ziekenfonds dat in de betreffende regio marktleider

is, sluit daartoe met het ziekenhuis een overeenkomst en

voert in dat licht ook overleg over het WTG-budget.

De ZN/KPZ-regiovertegenwoordiger3 sluit namens de

andere ziekenfondsen een overeenkomst. Daarnaast

sluit de ZN/KPZ-regiovertegenwoordiger een WTG-

overeenkomst op basis waarvan deze namens de particu-

liere zorgverzekeraars onderhandelt over het budget. De

afspraken worden gemaakt op basis van diverse parame-

ters, zoals aantallen opnames, polikliniekbezoeken, ver-

richtingen e.d. In dit kader is van belang dat

ziekenfondsen op grond van artikel 8 lid 5 Zfw een zorg-

plicht hebben jegens de verzekerden. De bovengenoemde

overeenkomsten worden gesloten om aan deze zorgplicht

te kunnen voldoen. Daarbij geldt op grond van artikel 47

lid 1 Zfw voor ziekenfondsen een contracteerplicht. Dit

houdt in dat ziekenfondsen verplicht zijn om de zorg die

zij moeten leveren aan hun verzekerden, in te kopen bij

alle ingevolge artikel 8a Zfw toegelaten ziekenhuizen.

Daarnaast geldt op grond van artikel 48 lid 1 Zfw een

omgekeerde contracteerplicht, hetgeen inhoudt dat zie-

kenhuizen die met een ziekenfonds een overeenkomst

hebben gesloten, gehouden zijn om, indien een ander

ziekenfonds dit verzoekt, met dit ziekenfonds een gelijke

overeenkomst te sluiten. De wet schreef tot 1 februari

2005 voor dat de overeenkomsten – ook wel zorg- of

medewerkersovereenkomsten genoemd – moesten wor-

den gesloten met inachtneming van de op landelijk

niveau overeengekomen uitkomsten van overleg (uvo’s)

dan wel door het College voor zorgverzekeringen (CVZ)

vastgestelde modelovereenkomsten.

Nadat ziekenhuis, ziekenfonds en ZN/KPZ-regiover-

tegenwoordiger overeenstemming hebben bereikt, wordt

het onderhandelingsresultaat ter goedkeuring voorge-

legd aan het College tarieven gezondheidszorg (CTG),

dat dit resultaat toetst aan de CTG-beleidsregels. De

gemaakte afspraken vinden hun vertaling in een door

het CTG bepaald budget. Ter dekking van het budget

declareerde het ziekenhuis (en in sommige gevallen de

medisch specialist) tot 1 februari 2005 twee soorten tarie-

ven: het door het CTG vastgestelde uniforme neventarief

voor verrichtingen en het ter dekking van de overige

kosten vastgestelde individuele (dus per ziekenhuis afwij-

kende) verpleegtarief. Dit verpleegtarief werd gebruikt

om het budget sluitend te krijgen.

Daarnaast stelde het CTG tot 1 februari 2005 op basis

van artikel 17b WTG (oud) maximumtarieven voor

de verrichtingen door de medisch specialisten vast.

Medisch specialisten, werkzaam in ziekenhuizen, decla-

reerden deze tarieven aan of via het ziekenhuis. Sinds

1995 zijn in vrijwel alle ziekenhuizen lokale initiatieven

van toepassing: een overeenkomst tussen betrokken zie-

kenhuis, de aldaar werkzame medisch specialisten en de

verzekeraars. Medisch specialisten die deelnemen aan

een lokaal initiatief worden niet per gedeclareerde

verrichting betaald, maar ontvangen een vast honorari-

umbudget, ofwel lumpsum, onafhankelijk van de hoe-

veelheid zorg die zij leveren. Een onder- of overschrijding

van de lumpsum in enig jaar wordt via het verpleegta-

rief van het ziekenhuis verrekend. Hiermee wordt in

geval van meer- of minderproductie de lumpsum sluitend

gemaakt.

De bovenbeschreven systematiek had weinig relatie

meer met de werkelijke prestaties en de daarmee samen-

hangende werkelijke kosten en gaf daarmee niet altijd de

juiste kostensignalen af.4 Bovendien laat de huidige wet-

en regelgeving invoering van het gewenste systeem van

gereguleerde marktwerking niet toe.

2.2 Nieuw systeem per 1 februari 2005

De overheid heeft gekozen voor een geleidelijke invoe-

ring van een systeem van gereguleerde marktwerking.

Daartoe is de ziekenhuismarkt sinds 1 februari 2005

ingedeeld in twee segmenten: het A-segment waarvoor

nog geen sprake is van gereguleerde marktwerking en het

B-segment,5 waarin dat wel het geval is. Om invoering

van de DBC-systematiek mogelijk te maken, zijn zowel

de WTG als de Zfw aangepast. De WTG is aangepast

3 ZN/KPZ staat voor Kontactcommissie Publiekrechtelijke Ziek-tekostenregelingen van Zorgverzekeraars Nederland.

4 Kamerstukken II 2002/03, 28 994, nr. 3, p. 16.5 Opgemerkt wordt dat voor een goed begrip de beschrijvingen zo‘simpel’ mogelijk worden gehouden. Achter deze beschrijvingenzitten ingewikkelde rekenmodellen.

538 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (2005) 29:537–548

13

middels de WTG ExPres (ExPres staat voor: EXperimen-

ten en PREStatiegerichte bekostiging), de Zfw door mid-

del van de Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg

(Wet HOZ).67 De Zfw zal opgaan in de Zorgverzekerings-

wet (Zvw),8 die naar verwachting op 1 januari 2006 in

werking treedt. Met het oog daarop zullen wij in het

onderstaande ingaan op de systematiek zoals die zal gel-

den op basis van de Zvw. De WTG zal worden opgeno-

men in de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG).

Het is de bedoeling dat ook deze wet, die momenteel als

voorstel voorligt in de Tweede Kamer, op 1 januari 2006

in werking zal treden. Aangezien het wetsvoorstel ten tijde

van het schrijven van dit artikel nog niet door de Tweede

Kamer was behandeld, wordt in het onderstaande nog

uitgegaan van de WTG.

Bij de bespreking van de nieuwe systematiek zijn de

volgende uitgangspunten van belang. Op grond van de

nieuwe WTG mogen in beginsel nog steeds slechts tarie-

ven in rekening worden gebracht voor prestaties waarvoor

door het CTG een tarief is vastgesteld of goedgekeurd.

Nieuw is dat daarnaast ook een prestatiebeschrijving door

het CTG dient te zijn vastgesteld. Vaststelling van de

prestatiebeschrijving is noodzakelijk om in het B-segment

de tarieven te kunnen loslaten. Dit zal in het onderstaande

worden besproken. Daarnaast blijft ook na de invoering

van de DBC-systematiek de zorgplicht van verzekeraars

onverkort gelden. De zorgplicht zoals die gold op grond

van de Zfw, is ook in artikel 12 Zvw opgenomen.

A-segment

Het A-segment omvat 90% van de ziekenhuisproductie,

waaronder in ieder geval de acute zorg en de beschik-

baarheidfunctie van het ziekenhuis. Voor het A-segment

zal voorlopig nog geen sprake zijn van gereguleerde

marktwerking. In het A-segment verandert dan ook

niet veel ten opzichte van de beschrijving onder 2.1.9 Er

gelden, voorlopig, nog steeds een FB-budget en een con-

tracteerplicht. De drie partijen, zoals in het bovenstaande

beschreven, maken afspraken over de te leveren produc-

tie en het CTG bepaalt het budget. Het verschil is

dat voor de financiering van het budget niet langer

nevenverrichtingen en verpleegdagen, maar DBC’s wor-

den gedeclareerd. Het ‘gat’ tussen FB-budget (de bekosti-

ging) en hetgeen via declaratie van DBC’s is ontvangen

(de financiering), wordt via een door het CTG te bepalen

percentage op de DBC’s verrekend: het verrekentarief.

Dit verrekentarief vervangt het sluittarief zoals dat voor-

heen gold. Het FB-budget en de lumpsum voor de

medisch specialisten zijn middels een door het CTG vast-

gesteld opschoontarief geschoond voor de DBC’s in het

B-segment.10 Het tarief voor de DBC’s in het A-segment

bestaat uit een kostendeel voor de kosten van het zieken-

huis en een honorariumdeel voor de bij de DBC betrok-

ken medisch specialisten. Het kostendeel betreft een door

het CTG vastgesteld bedrag per DBC dat voor ieder

ziekenhuis gelijk is. Het tarief voor de medisch specialist

is een uniform, ook voor ieder ziekenhuis gelijk honora-

riumbedrag per DBC(-productgroep). Dit betreft een

maximumtarief.11

B-segment

Het B-segment omvat 10% van de ziekenhuisproductie.12

In CTG beleidsregel I-751 ‘Lijst van DBC’s in segment-

B’13 is vastgelegd welke DBC’s tot het B-segment behoren.

Voor deze 10% wordt zoals in het bovenstaande reeds

werd aangegeven, gereguleerde marktwerking toege-

staan.14 Daartoe gaan ziekenhuizen met verzekeraars

onderhandelen over prijs, kwaliteit en volume van de te

leveren DBC(-groepen). Om het in rekening brengen van

vrije tarieven mogelijk te maken, kan het CTG op grond

van artikel 11 lid 4 onder c WTG bepalen dat voor

bepaalde DBC’s de artikelen 2 lid 1 onderdelen c en d, en

3 tot en met 10 WTG niet van toepassing zijn. Concreet

betekent dit dat vrijstelling wordt verleend van tariefgoed-

keuring en dus alleen sprake is van een prestatiebeschrij-

ving. Vervolgens maakt het CTG voor de categorie van

zorgaanbieders die deze prestatie kunnen leveren, een

beschikking waarin voor die categorie wordt bepaald dat

6 WTG ExPres, wet van 9 december 2004, Stb. 2005, 24; WetHOZ, wet van 9 december 2004, Stb. 2005, 27. Beide wetten zijnin werking getreden op 1 februari 2005, Stb. 2005, 42.7 Zie voor een uitgebreide beschouwing van de Wet HOZ: G.R.J.de Groot, ‘Het overeenkomstenstelsel in revisie’, TvGR 2004, p. 3-19. Zie ook H.E.G.M. Hermans en R.N. van Donk, Herzieningovereenkomstenstelsel zorg, Houten/Diegem: Bohn Stafleu VanLoghum 2005.8 Wet van 16 juni 2005, Stb. 2005, 358.9 Wel heeft de minister het CTG inmiddels gevraagd om een uit-voeringstoets uit te brengen over een nieuw bekostigingsmodelvoor het A-segment. Zie Kamerstukken II 2004/05, 29 248, nr. 16.

10 CTG Beleidsregel I-752 ‘Opschoning FB-budget in verband metde introductie van het DBC-segment met vrije prijzen’.11 Opgemerkt wordt dat de in de oude WTG bestaande titel 4ainzake maximumtarieven (art. 17a t/m 17e) met invoering van deWTG ExPres is komen te vervallen. Ingevolge art. 11 lid 4 onder bvan de huidige WTG kan het CTG in een beleidsregel nog steedsbepalen dat sprake is van een maximumtarief.12 Deze 10% is een landelijk gemiddelde. Voor bepaalde specialis-men kan de zorg in het B-segment echter meer of minder dan 10%beslaan. Met name voor ondersteunende specialismen, zoals radio-logen en anesthesiologen, kan het om meer dan 10% gaan.13 De beleidsregel bevat een bijlage met daarin alle DBC’s diebehoren tot het B-segment.14 De DBC-systematiek zal eerst worden geevalueerd, alvorenswordt besloten tot uitbreiding van het B-segment. Zie voor delaatste informatie Kamerstukken II 2004/05, 29 248, nr. 16.

Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (2005) 29:537–548 539

13

zij bij het in rekening brengen van de prestatie alleen

rechtsgeldig die prestatiebeschrijving kunnen hanteren.

Hanteren zij een andere prestatiebeschrijving dan valt de

prestatie niet onder de vrijstelling van tariefsgoedkeuring

door het CTG. Een en ander is strafbaar gesteld in artikel

2 WTG.

Ook in het B-segment bestaat de prijs van een DBC uit

een kostendeel en een honorariumdeel. In beleidsregel I-

751 is bepaald dat voor de DBC’s in het B-segment door

het CTG alleen de prestatieomschrijvingen en de hono-

rariumbedragen voor elk bij het DBC-traject van de

patient betrokken specialisme worden vastgesteld. Daar-

mee is alleen het kostendeel van het ziekenhuis werkelijk

vrij onderhandelbaar, nu immers het van het DBC-tarief

onderdeel uitmakende honorariumbedrag voor de bij de

DBC betrokken medisch specialisten wel door het CTG

wordt vastgesteld. Ook voor het B-segment betreft het

honorariumdeel een maximumtarief. De honorarium-

component wordt voor DBC’s in het B-segment vastge-

steld door de gevalideerde normtijd te vermenigvuldigen

met een door het CTG vastgesteld uurtarief. Dit betreft

een vast uurtarief dat voor alle medisch specialisten gelijk

is. Het uurtarief is door het CTG vastgesteld op 140.15

Overigens zullen zowel de normtijden als het uurtarief

voor het B-segment in de loop van 2006 opnieuw worden

vastgesteld.

De kapitaallasten van het ziekenhuis in het B-segment

zijn voorlopig ook nog niet vrij onderhandelbaar. Voor

ziekenhuizen geldt een verplichte normopslag voor kapi-

taallasten van 12,5% op de vrij onderhandelde prijs per

DBC(-groep).16 Datzelfde geldt voor een deel van de

opleidingskosten, de academische component en topre-

ferente zorg en de poliklinische geneesmiddelen. Daarbij

moet worden opgemerkt dat deMinister van VWS in zijn

‘februaribrief’ inmiddels aangekondigd heeft dat zijn

beleid erop gericht is om ook de kapitaallasten van de

ziekenhuizen in de toekomst onderdeel uit te laten maken

van de vrij onderhandelbare DBC-prijs.17

De contracteerplicht en de omgekeerde contract-

eerplicht zoals die golden op grond van de artikelen 47

en 48 Zfw zijn niet verenigbaar met het vrij onderhan-

delen en contracteren van DBC’s in het B-segment. Der-

halve is de (omgekeerde) contracteerplicht middels de

Wet HOZ reeds gedeeltelijk, en met de invoering van de

Zvw in beginsel zelfs geheel opgeheven.18 Wel geeft arti-

kel 12 Zvw de mogelijkheid om, ter bescherming van het

algemeen belang, voor bij AMvB aan te wijzen vormen van

zorg of overige diensten een (omgekeerde) contracteer-

plicht in te voeren. Tijdens de parlementaire behandeling

van de Zvw heeft de minister echter al aangegeven niet het

voornemen te hebben gebruik te maken van de mogelijk-

heid tot invoering van de (omgekeerde) contracteerplicht.19

Met de invoering van de DBC-systematiek vormen de

DBC’s in het B-segment het onderwerp van de onder-

handelingen tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbie-

der. De afschaffing van de contracteerplicht en van het

systeem van uvo’s en modelovereenkomsten, leidt ertoe

dat zorgverzekeraars en ziekenhuizen veel meer op indi-

vidueel niveau met elkaar onderhandelen.

Met de afschaffing van de contracteerplicht, kan zowel

sprake zijn van gecontracteerde, als van niet-gecontrac-

teerde zorg. Zorgaanbieders die een of meer DBC’s willen

leveren uit het B-segment dienen een openbare prijslijst te

publiceren voor het aanbod aan patienten van wie de zorg-

verzekeraar geen contract met de desbetreffende zorgaan-

bieder heeft gesloten.20 In geval van niet-gecontracteerde

zorg kan het ziekenhuis alleen de prijs volgens deze prijslijst

in rekening brengen. De verzekerdemaakt, in geval van het

ontbreken van een contract, op grond van artikel 13 lid 1

Zvw aanspraak op restitutie wegens gemaakte kosten,

waarbij de zorgverzekeraar de hoogte van de vergoeding

vaststelt.

Voorstelbaar is dat de vrije prijzen voor bepaalde

prestaties uit de hand lopen. Daarbij moet zowel worden

gedacht aan te lage als aan te hoge prijzen. In dat geval

kunnen de tarieven voor die prestaties door middel van

een wijziging in de beleidsregels aan voorwaarden, voor-

schriften of beperkingen worden gebonden. Dat kan

onder meer door in de beleidsregel te bepalen dat voor

een prestatie ten hoogste een bepaald bedrag als tarief

voor die prestatie in rekening mag worden gebracht (art.

11 lid 4 onder b WTG), dan wel door te bepalen dat een

tarief alsnog vooraf door het CTG dient te worden goed-

gekeurd. Inmiddels heeft het CTG het ‘Toezichtskader te

lage en te hoge tarieven in het B-segment van de zieken-

huiszorg’ vastgesteld. In dit document wordt onder

andere uitgewerkt wanneer tarieven te hoog of te laag

zijn en op welke wijze het CTG hiermee zal om gaan.

15 CTG Beleidsregel I-721 ‘Uurtarief B DBC’s’.16 CTG-Beleidsregel CI-858 ‘Dekking kapitaallasten segment vrijeprijzen’.17 Kamerstukken II 2004/05, 27 659, nr. 52.18 Zie voor een meer uitgebreide beschrijving: E.W.M. Meulemansen J.G. Sijmons, ‘Het overeenkomstenstelsel onder de nieuwe Zorg-verzekeringswet’, TvGR 2005, p. 61-79.

19 Kamerstukken I 2004/05, 29 763, E, p. 38. De reden hiervoor isonder andere gelegen in het feit dat, zoals ook uit de tekst vanartikel 12 Zvw blijkt, vanuit het Europees recht beredeneerd, een(omgekeerde) contracteerplicht op grond van het algemeen belanggerechtvaardigd moet zijn.20 CTG-Beleidsregel I-785 ‘Standaardprijslijst in verband met deintroductie van het DBC-segment met vrije prijzen’.


13

Enkele overige algemene bepalingen voor A- en B-segment

Wanneer een patient zich tot een ziekenhuis wendt met

een bepaalde zorgvraag, dient de poortspecialist waar de

patient binnenkomt, de zorgvraag van de patient te bepa-

len. Dit gebeurt aan de hand van een daartoe ontwik-

kelde typeringslijst. De typeringslijst bevat de kenmerken

van de patient, aan de hand waarvan wordt bepaald

welke DBC dient te worden geopend voor de betreffende

patient. Dit wordt bepaald aan de hand van de combi-

natie van de elementen zorgtype, zorgvraag, diagnose en

behandeling. Vervolgens wordt voor de betreffende pati-

ent het zorgprofiel bepaald. Het zorgprofiel betreft het

totaal aan activiteiten en verrichtingen dat wordt ingezet

om aan de zorgvraag tegemoet te komen. Daarbij wor-

den alle activiteiten van de bij de DBC betrokken

medisch specialisten gekoppeld aan de DBC. Per DBC

kunnen verschillende zorgprofielen bestaan.

DBC’s dienen uiteindelijk te worden gedeclareerd. Het

moment waarop kan worden gedeclareerd en de manier

waarop dit dient te geschieden, is vastgelegd in een beleids-

regel van het CTG21 (hierna: ‘Beleidsregel declaratiebepa-

lingen’). In beginsel kunnen DBC’s pas nadat zij zijn

afgesloten, worden gedeclareerd. Voor DBC’s die langer

dan 365 dagen duren en voor chronische DBC’s gelden

afwijkende bepalingen. Nu DBC’s pas kunnen worden

gedeclareerd na afsluiting, kunnen ziekenhuizen in liquidi-

teitsproblemen komen te verkeren. Ziekenhuizen kunnen

verzekeraars echter vragen om voorschotten te verlenen.22

Wanneer zorgverzekeraars weigeren om tot bevoorschot-

ting over te gaan, kunnen ziekenhuizen een renteheffing

opleggen aan de verzekeraars. Met de opbrengst uit deze

renteheffing kunnen ziekenhuizen leningen afsluiten bij de

bank. De medisch specialisten, werkzaam binnen het zie-

kenhuis, kunnen op basis van de ‘Beleidsregel declaratie-

bepalingen’ en de daarop gebaseerde tariefbeschikking,

niet rechtstreeks declareren aan de patient.

Ter waarborging van de betrouwbaarheid van het

DBC-systeem worden op basis van de door het CTG

vastgestelde ‘Kaderregeling Administratieve Organisatie

(AO) en Interne Controle (IC) inzake DBC registratie en

facturering’, eisen gesteld aan de administratieve organi-

satie en interne controle van de ziekenhuizen (art. 2a lid 3

WTG). Op grond van de ‘Nadere regel Kaderregeling

Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake

DBC-registratie en facturering van het CTG’ dient de

interne controleafdeling zorg te dragen voor een rappor-

tage aan het management over de opzet, het bestaan en

de werking van de AO/IC. Op basis van deze rapportage

dient de raad van bestuur een bestuursverklaring af te

geven over de werking van het systeem. Daarbij dient de

raad van bestuur te verklaren dat de registratie van de

DBC’s en de facturering al dan niet voldoet aan alle

daaraan redelijkerwijs te stellen eisen.

2.3 Beschouwingen

Vanuit de praktijk bestaat de nodige kritiek op de DBC-

systematiek.23 Zo blijkt uit een enquete van de Orde van

Medisch Specialisten dat een meerderheid van de

medisch specialisten problemen ondervindt bij de regi-

stratie van DBC’s. Bovendien menen de medisch specia-

listen dat de registratie veel tijd kost. Dit hangt onder

andere samen met fouten in de software en slechte regi-

stratie. Ook zou vanwege de grote tijdsdruk waaronder

deDBC-systematiek is ingevoerd, vanmarktwerking nog

nauwelijks sprake zijn. Ziekenhuizen hebben er bijvoor-

beeld nog moeite mee om een reele kostprijs aan de

DBC’s in het B-segment te koppelen. Daarom hebben

veel ziekenhuizen aansluiting gezocht bij de landelijk

uniforme prijzen die zijn gebruikt om het A-segment op

te schonen met de DBC’s die zijn overgeheveld naar het

B-segment. Daarnaast levert de koppeling van bepaalde

producten van bijvoorbeeld radiologen en anesthesiolo-

gen aan de DBC’s problemen op. Ten aanzien van de

openbare prijslijsten die ziekenhuizen moeten opstellen

voor niet-gecontracteerde DBC’s in het B-segment, blijkt

dat sprake is van zeer grote prijsverschillen tussen zieken-

huizen onderling. Zo zouden prijsverschillen van 50 tot

75% voor veel voorkomende ingrepen geen uitzondering

zijn. De tijd zal moeten uitwijzen of deze en andere hier

niet genoemde punten van kritiek, kinderziektes betref-

fen of dat sprake is van meer structurele

aandachtspunten.

De afgelopen tijd is veel ophef ontstaan over de zie-

kenhuisnota’s voor DBC’s in het A-segment. Zo zouden

de prijzen voor dezelfde behandelingen veel hoger zijn

dan voorheen. Als voorbeeld kan worden genoemd een

brief van een patient aan een lid van de Tweede Kamer

waarin staat dat voor eenzelfde behandeling nu 132 in

rekening is gebracht ten opzichte van 24 voor dezelfde

behandeling in 2002. Deze prijsverhoging voelt de patient

direct omdat het ten laste komt van het eigen risico.

21 CTG-Beleidsregel I-658 ‘Declaratiebepalingen DBC-tarieven enoverige tarieven medisch specialistische zorg door of vanwege dezorginstelling’.22 CTG-beleidsregel I-733 ‘Heffingsrente’.

23 Zie bijvoorbeeld K. Binkman en S. Zwakkenberg, ‘Een valsestart’, Medisch Contact 2005, p. 536-538; R. Diepersloot en H.Korsten, ‘Diagnose-behandeling-combinatie, twee stappen voorts,een stap terug’, Medisch Contact 2005, p. 1044-1047; P.J. Bosch,‘Transparante DBC-rekening’, Medisch Contact 2005, p. 905;‘DBC-systeem nekt IVF-klinieken’, Medisch Contact 2005, p. 516;‘DBC-registratie levert problemen op’, Medisch Contact 2005, p.602; R. Crommentuyn, ‘Kiloknallers en bonusvoordeel, grote prijs-verschillen tussen ziekenhuizen’, Medisch Contact 2005, p. 52-54.


13

Hiermee is bij deze patient het beeld ontstaan dat de zorg

door DBC’s duurder wordt, wat zijn weerslag zal hebben

in de premies. Voorstelbaar is dat dit een breder gedragen

gevoel is. De hoogte van de nota’s is verklaarbaar door

de overgang van het gebruik van het verpleegtarief als

sluittarief, naar het verrekentarief als sluittarief, waarbij

op iedere DBC een toeslag wordt berekend om het zie-

kenhuisbudget voor zover het de DBC’s in het A-seg-

ment betreft, sluitend te krijgen.24 Er is dus slechts sprake

van een herverdeling van de zorgkosten, zonder dat de

kosten van de zorg op macroniveau omhoog gaan. De

vraag is of deze nieuwe wijze van toedeling van kosten

ook niet zou moeten leiden tot een wijziging van de

regeling met betrekking tot het eigen risico.

Een hiermee samenhangend punt van kritiek is dat op

de ziekenhuisnota’s bedragen van specialismen voorko-

men die bij de behandeling van de betreffende patient in

het geheel niet betrokken zijn geweest. Dit is het gevolg

van het feit dat bij de typering van een DBC is uitgegaan

van een gemiddeld zorgprofiel.25 Dit houdt in dat uit-

gaande van een bepaalde diagnose/zorgvraag de verrich-

tingen die gemiddeld hiervoor plaats vinden onderdeel

uitmaken van dit zorgprofiel. Relatief eenvoudige en

meer complexe behandelingen met dezelfde diagnose

worden daarmee binnen een DBC onder een noemer

gebracht.Dit betekent dat patienten met eenzelfde zorg-

vraag ook eenzelfde tarief betalen, ook als zij een ver-

schillende behandeling hebben ondergaan. Het

gemiddelde zorgprofiel is ook de oorzaak van de

honorariumbedragen voor andere specialismen op de

factuur. Ook wanneer deze specialismen slecht spora-

disch bij de behandeling van deze DBC zijn betrokken,

maken ze deel uit van het gemiddelde zorgprofiel en

komen daardoor tot uitdrukking op de factuur. De

vraag is hoe beide punten zich verhouden met een van

de doelstellingen van de DBC-systematiek, te weten het

tot stand brengen van een systeem dat dient te zijn geba-

seerd op daadwerkelijk geleverde prestaties en de daar-

mee samenhangende kosten. Het probleem doet zich met

name voor ten aanzien vanDBC’s in het A-segment, en is

een gevolg van het feit dat ziekenhuizen weliswaar moe-

ten declareren op basis van DBC’s, maar niet worden

bekostigd op basis van DBC’s. De twee systemen zijn in

feite niet verenigbaar met elkaar. Het is de bedoeling dat

het A-segment geleidelijk zal worden overgeheveld naar

het B-segment, waarmee deze incongruentie in het sys-

teem uiteindelijk zal verdwijnen. Om verdere verwarring

te voorkomen, zal het ziekenhuis een bijsluiter bij de

declaraties gaan voegen, waarin het nieuwe declaratie-

systeem zal worden uitgelegd. Het had echter op zijn

minst op de weg van deminister gelegen om op een eerder

tijdstip voorlichting te geven over de nieuwe systematiek.

Daarmee had een hoop verwarring kunnen worden

voorkomen.

Zoals in het bovenstaande reeds werd beschreven,

dient de raad van bestuur van een ziekenhuis een

bestuursverklaring af te geven over de betrouwbaarheid

van het DBC-systeem. Deze verklaring kan zowel inhou-

den dat wel wordt voldaan aan de eisen die in de Kader-

regeling AO/IC worden gesteld, als dat niet aan deze

eisen wordt voldaan. Dit werpt een aantal vragen op.

Allereerst is onduidelijk wat de consequenties zijn van

het afgeven van een verklaring dat niet wordt voldaan

aan de eisen uit de Kaderregeling AO/IC. Ook is niet

duidelijk wat de gevolgen zijn van het afgeven van een

onjuiste verklaring.Weliswaar is in geval van overtreding

van de WTG op dit punt sprake van een economisch

delict en kan het CTG handhavend optreden door het

geven van een aanwijzing of door het toepassen van

bestuursdwang (en daaraan gekoppeld de mogelijkheid

om een dwangsom op te leggen). De vraag is echter wat in

dit kader wordt bewerkstelligd met het toepassen van

bestuursdwang: betekent dit dat het CTG de verklaring

zelf invult? Bovendien is de vraag wat een aanwijzing

inhoudt. Kan het CTG bijvoorbeeld bepalen dat een

ziekenhuis niet mag declareren, zolang de administratie

niet op orde is? In de wetsgeschiedenis wordt op deze

punten in het geheel niet ingegaan. Ook is niet geheel

duidelijk wat het verschil is tussen een aanwijzing en een

aanzegging onder bestuursdwang/dwangsom.

Ten slotte merken wij op dat, hoewel dit typerend lijkt

te zijn voor de systematiek van de weten regelgeving in de

gezondheidszorg, de vraag kan worden gesteld hoe legi-

tiem het is dat een groot deel van de regelgeving tot stand

komt op beleidsregelniveau. Dit brengt bijvoorbeeld met

zich dat ingrijpende beslissingen over bijvoorbeeld de

vraag welke zorg in het vrij onderhandelbare B-segment

wordt opgenomen, door het CTG kunnen worden geno-

men en vervolgens op beleidsregelniveau worden vastge-

legd, zonder dat de Eerste en de Tweede Kamer daarover

iets te zeggen hebben. Een hieruit voortvloeiend aan-

dachtspunt is dat de DBC-systematiek, door de soms

slechte toegankelijkheid van de beleidsregels van het

CTG, niet altijd even overzichtelijk is.

3 DBC’s en privacy

Ten behoeve van de vaststelling van de DBC’s is veel

gegevensuitwisseling over de wijze van behandeling beno-

digd geweest. Bij de uitvoering van de DBC’s is evenwel

24 Zie ook Kamerstukken II 2004/05, 29 248, nr. 18.25 Dit geldt voor deDBC’s in het A-segment. Over de samenstellingvan zorgprofielen in het B-segment kan het ziekenhuis lokaal metde zorgverzekeraar onderhandelen.


13

ook sprake van de noodzaak tot gegevensverstrekking

door direct betrokken partijen aan elkaar en aan derden.

Centrale vragen daarbij zijn: door wie en aan wie worden

gegevens verstrekt, welke gegevens zijn noodzakelijk en

met welk doel worden deze gegevens verstrekt en vervol-

gens bewerkt. Op het moment dat sprake is van persoons-

gegevens, dan komt de privacywetgeving in beeld en meer

in het bijzonder de Wet bescherming persoonsgegevens

(WBP).26 Bij bestudering van dit onderwerp blijkt dat

het privacyvraagstuk tot veel discussie heeft geleid.

In een DBC komt tot uitdrukking welke diagnose een

patient heeft en welke medische behandeling daarbij

hoort. Een DBC dient gedeclareerd te worden door de

behandelaar. Aan wie dat gebeurt is afhankelijk van de

verhouding tussen behandelaar en patient, welke per 1

januari 2006 bepaald zal worden door de Zvw. In ieder

geval dient de rechtmatigheid van de declaratie door de

zorgverzekeraar gecontroleerd te kunnen worden, het-

geen noodzaakt tot het vermelden van bepaalde (behan-

del)gegevens op de nota.27 Daarnaast dient het DBC-

systeem onderhouden te worden. Dat betekent dat op

gezette tijden beoordeeld moet worden of de vastgestelde

beschrijvingen nog steeds kloppen en of nieuwe DBC’s

vastgesteld moeten worden.

Het privacyvraagstuk bij DBC’s speelt derhalve op

twee punten:

1. declaratie van de DBC;

2. onderhoud van de DBC’s.

We gaan er bij de behandeling van dit vraagstuk van

uit dat sprake is van medische persoonsgegevens (per-

soonsgegevens betreffende de gezondheid). De discussie

over de privacy begint dan bij het beroepsgeheim van de

behandelaar, welk geheim slechts wordt opgeheven door

toestemming van de patient of door een wettelijke ver-

plichting. De behandelaar kan zijn de individuele

beroepsbeoefenaar en/of het ziekenhuis waar de patient

is opgenomen. Voor de DBC’s gaan we er gemakshalve

van uit dat de medisch specialist of het ziekenhuis als

behandelaar kunnen gelden. In beide gevallen geldt het

beroepsgeheim.

3.1 Declaratie van DBC’s

In de kern komt de privacy voor wat betreft de declaratie

van DBC’s op het volgende neer.

Een DBC bevat tot een persoon herleidbare

(medische) gegevens, zoals bedoeld in artikel 1 onder a

WBP. Deze persoonsgegevens vloeien voort uit de

behandelrelatie tussen de medisch specialist/ziekenhuis

en de patient en zien op de diagnose en behandeling.

Op deze relatie is het beroepsgeheim van artikel 7:457

Burgerlijk Wetboek (BW) van toepassing. De persoons-

gegevens mogen derhalve niet aan derden verstrekt wor-

den. Artikel 9 lid 4 WBP sluit hierop aan door te bepalen

dat verwerking van persoonsgegevens in geval van een

geheimhoudingsplicht achterwege blijft. Artikel 7:457

BW kent een uitzondering op de geheimhoudingsplicht

in geval van toestemming van de patient of een wettelijke

verplichting. Indien aan een van deze twee vereisten is

voldaan, wordt de verbodsbepaling van artikel 9 lid 4

WBP opgeheven. Vervolgens dient de noodzakelijkheid

van de verwerking van persoonsgegevens vast te staan,

zoals bepaald in artikel 21 WBP.

Voor de goede orde wordt opgemerkt dat de privacy

bij declareren alleen speelt indien niet rechtstreeks aan de

patient wordt gedeclareerd.

Overigens is de kwestie van de privacy voor wat betreft

declareren niet nieuw. In de periode voor 1 februari 2005

werden op de declaraties persoonsgegevens vermeld en

was er geen expliciete wettelijke basis voorhanden die dat

regelde. Aan de hernieuwde aandacht voor de privacy

ligt ten grondslag de wettelijke verplichte advisering door

het College bescherming persoonsgegevens (CBP) op

basis van artikel 51 lid 2 WPB. Het CBP, en daarmee

de privacykwestie, is in dat kader in beeld gekomen door

advisering over de WTG ExPres en de Wet HOZ.

Een wettelijke verplichting ter doorbreking van het

beroepsgeheim

In geval van een wettelijke verplichting ter doorbreking

van het beroepsgeheim, dient voldaan te worden aan het

noodzakelijkheidscriterium (proportionaliteit en subsidi-

ariteit) van artikel 8 van het Europees verdrag tot bescher-

ming van de rechten van de mens en de fundamentele

vrijheden (EVRM).28 Dit noodzakelijkheidscriterium is

ook neergelegd in artikel 21 lid 1 onder a en b WBP.

Voor ziekenfondsen en particuliere zorgverzekeraars

is het noodzakelijk dat zij bij de declaratie van het zieken-

huis inzicht hebben in de verstrekte behandeling. Zieken-

fondsen dienen op basis van artikel 21 lid 1 Zfw de

declaratie te kunnen controleren op rechtmatigheid en

doelmatigheid. Voor particuliere zorgverzekeraars geldt

dat zij moeten kunnen beoordelen of de behandeling

onder de dekking van de polis valt. Met een DBC

26 Wet van 6 juli 2000, Stb. 2000, 302.27 Opgemerkt wordt dat declaratie van DBC’s en het vermeldenvan persoonsgegevens niet alleen van belang is voor de rechtmatig-heidsbeoordeling, maar bijvoorbeeld ook voor de beoordeling vanhet eigen risico en de berekening van de no-claim in het kader vande Zvw.

28 Gezamenlijke brief van CBP en ministerie van VWS van januari2004.


13

verkrijgen zij dat inzicht, omdat een DBC staat voor een

bepaalde concrete prestatie. En daar zit hem dan ook

gelijk het probleem. De Zfw kent geen expliciete wettelijke

bepaling die ervoor zorgt dat het medisch beroepsgeheim

wordt doorbroken.29 Evenmin bestaat er wetgeving die

voor de particuliere zorgverzekering een doorbreking

van het medisch beroepsgeheim regelt, althans voor

zover dat nodig zou zijn. Immers, slechts in geval van

directe declaratie van ziekenhuis aan de particuliere zorg-

verzekeraar zou doorbreking van het beroepsgeheim aan

de orde kunnen zijn.

De Zvw, die per 1 januari 2006 in werking zal moeten

treden, kent wel een artikel over de verplichting tot het

verstrekken van persoonsgegevens door de zorgaanbie-

der aan de zorgverzekeraar.30 Het betreft artikel 87 van

de wet, dat de mogelijkheid kent bij ministeriele regeling

nadere uitwerking te geven aan de in dat kader te ver-

strekken gegevens. Het betreft hier zowel gegevensver-

strekking in geval van een naturaverstrekking (lid 1) als

in geval van een verstrekking met restitutie (lid 2). De

verplichting tot gegevensverstrekking geldt voor zor-

gaanbieders. Het artikel is met name ingevoerd met het

oog op de invoering van deDBC’s en het feit dat daarmee

een gezondheidspersoonsgegeven op de declaratie wordt

gezet, aldus de memorie van toelichting (MvT) bij het

wetsvoorstel.31 Met artikel 87 Zvw wordt beoogd de

medische geheimhoudingsplicht te doorbreken en te vol-

doen aan de eisen die de WBP ter zake stelt.32 Of het

artikel voldoet aan de vereisten van de WBP zal met

name moeten blijken in zijn uitwerking bij ministeriele

regeling (art. 87 lid 6 Zvw). Het artikel zelf bepaalt

namelijk niet welke gegevens verstrekt dienen te worden,

zodat een toets aan bijvoorbeeld het WBP-criterium van

noodzakelijkheid (nog) niet mogelijk is. Overigens is het

de bedoeling dat in aanvulling op deze wettelijke maat-

regelen een door Zorgverzekeraars Nederland ontwik-

kelde gedragscode voor zorgverzekeraars wordt

gehanteerd. Deze gedragscode ziet op specifieke gedrags-

regels met betrekking tot de behandeling van persoons-

gegevens. In de ministeriele regeling wordt naar de

gedragscode verwezen, waardoor deze als verplichtend

geldt.33

DeWTG kent sinds 1 februari 2005 een wettelijke basis

voor de inrichting van de declaratie van de zorgaanbieder.

Deze is neergelegd in een regeling van het CTG betref-

fende ‘nadere regel declaratiebepalingen DBC-bedragen

en overige bedragen medisch specialistische zorg door of

vanwege de zorginstelling’.34 Deze laatste regeling, die

gebaseerd is op artikel 2b lid 3 sub b WTG, is direct van

toepassing op de betreffende instellingen omdat de rege-

ling naar onze mening als algemeen verbindend voor-

schrift moet worden beschouwd. In deze regeling wordt

onder meer bepaald dat elke declaratie een DBC-declara-

tiecode dient te bevatten. Voor het A-segment van de

DBC’s wordt deze code op het niveau van een product-

groep vastgesteld, voor het B-segment op het individuele

niveau van de DBC. Dit verschil in benadering hangt

samen met de FB-systematiek in het A-segment en de

individuele afspraken, ook over de prijs, tussen verzeke-

raar en ziekenhuis in het B-segment.Dit betekent dat waar

mogelijk slechts een significant gereduceerde hoeveelheid

van volledig gespecificeerde persoonsgebonden DBC-

gegevens op de declaratie vermeld dient te worden. Overi-

gens rept de regeling niet expliciet van het vermelden van

naam en adres van de patient op de declaratie, wat maakt

dat sprake is van een tot een persoon herleidbaar

(medisch) gegeven. Kennelijk is dit een veronderstelling

die zo logisch is, dat dit niet als zodanig vermeld is in de

regeling.

Toestemming van de patient ter doorbreking van het

medisch beroepsgeheim

Een uitzondering op de medische geheimhoudingsp-

licht van artikel 7:457 BW kan ook bereikt worden in

geval van toestemming van de patient tot het verstrekken

van zijn medische gegevens aan derden. Indien daarvan

sprake is, dan zou met de declaratie van DBC’s sprake

kun-nen zijn van de verstrekking van (medische) persoons-

gegevens, voor zover dan ook wordt voldaan aan de eis

van noodzakelijkheid.

29 Ter oplossing van dit punt werd een wetsontwerp bij de Raadvan State voor advies aanhangig gemaakt, dat zou voorzien in eenwettelijke verplichting tot het aanleveren van persoonsgegevensdoor behandelaars aan ziekenfondsen. Daartoe zou een artikel73a in de Zfw ingevoegd moeten worden. Het feit dat in de Zvwwordt voorzien in een dergelijk artikel (zie verderop), maakt invoe-ring van een artikel 73a in de Zfw overbodig.30 Zie ook de brief van de Minister van VWS van 3 juni 2005,Kamerstukken II 2004/05, 29 689, nr. 8.31 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 177.32 Opgemerkt wordt dat het artikel evenwel niet alleen de verstrek-king van persoonsgegevens in verbandmet de declaratie behelst. Dezorgaanbieder dient ingevolge het derde lid van artikel 87 Zvw ookaan een door deMinister van VWS aangewezen persoon de voor deuitvoering van de wet noodzakelijke persoonsgegevens te verstrek-ken, waaronder gegevens betreffende de gezondheid. In de memo-rie van toelichting wordt hieromtrent aangegeven dat het doelhiervan is persoonsgegevens te verstrekken ten behoeve van het‘DBC-informatie- en onderhoudsorgaan’ (verder: DIS). Dit orgaandient onder andere zorg te dragen voor de uitvoering van hetsysteem van risicoverevening tussen de zorgverzekeraars. Op hetaspect van de risicoverevening wordt hier niet nader ingegaan.

33 Zie de brief van de Minister van VWS van 23 september 2005,Kamerstukken II 2005/06, 29 689, nr. 17, p. 5.34 Regeling CU/NR-100.005, in werking getreden op 1 februari2005.


13

In een gezamenlijke brief van januari 2004 van de

Minister van VWS en het CBP werd, bij gebreke van een

wettelijke regeling op dat moment, voor declaratie van

DBC’s door de zorgaanbieder (ziekenhuis of medisch spe-

cialist) aan de verzekeraar de veronderstelde toestemming

van de patient aangenomen. Deze constructie werd in het

leven geroepen zolang als er nog geen wettelijke basis zou

zijn op grond waarvan het medisch beroepsgeheim door-

broken zou kunnen worden. Betoogd kan worden dat op

ditmoment, terwijl de Zvwnog niet inwerking is getreden,

de wettelijke basis in de WTG ligt. De constructie van

veronderstelde toestemming is derhalve volgens ons dan

niet nodig.

3.2 Onderhoud van DBC’s

Het systeem van DBC’s is geen statisch gegeven, maar

een zich continue (door)ontwikkelend systeem. Dat ver-

eist onderhoud van deDBC’s. En ten behoeve van onder-

houd zijn gegevens noodzakelijk. Van onder andere

zorgaanbieders, maar ook van verzekeraars. Bij de gege-

vensverstrekking in dit kader speelt een gelijk pakket aan

eisen ter doorbreking van het medisch beroepsgeheim als

bij de declaratie, zoals behandeld in 3.1. De privacyas-

pecten bij het onderhoud van DBC’s zijn in de Eerste

Kamer bij de behandeling van de WTG ExPres aan de

orde gekomen.35

Het onderhoud van deDBC’s kent een publieke en een

private component. De publieke component bestaat uit

de prestatiebeschrijving door het CTG op basis van arti-

kel 11 lid 3 WTG.

De beoogde basis voor de verplichte gegevensverstrek-

king zijn de artikelen 30a en 30b, ingevoerd bij de inwer-

kingtreding van de WTG ExPres. Artikel 30a bepaalt,

voor zover van belang:

1. Het College kan regels stellen, inhoudende welke gege-

vens en inlichtingen regelmatigmoeten worden verstrekt

door de organen voor gezondheidszorg, ziektekosten-

verzekeraars, …..

2. ……

3. De regels, bedoeld in het eerste lid, bepalen aan wie de

gegevens en inlichtingen moeten worden verstrekt en

kunnen bepalen het tijdstip en de wijze waarop en de

vorm waarin de gegevens en inlichtingen moeten wor-

den verstrekt of door wie en de wijze waarop de gege-

vens moeten worden bewerkt of door wie en de wijze

waarop de gegevens dan wel de bewerkingen van die

gegevens moeten worden bekendgemaakt, …..

Artikel 30b beoogt vervolgens de noodzakelijkheidseis

van de WBP te verwoorden en te regelen dat de te ver-

strekken informatie ook op persoonsgegevens betrek-

king kan hebben:

De gegevens en inlichtingen bedoeld in de artikelen 30

en 30a omvatten mede voor de uitvoering van deze wet

noodzakelijke persoonsgegevens, waaronder persoons-

gegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de

Wet bescherming persoonsgegevens.

Dergelijke bepalingen kent het wetsvoorstel WMG

eveneens, met name neergelegd in de artikelen 55 en 62

van het wetsvoorstel.36

In de MvT bij de WTG ExPres wordt aangegeven dat

het verstrekken van gegevens en inlichtingen onder meer

geschiedt ten behoeve van het vaststellen of wijzigen van

een prestatiebeschrijving door het CTG.37 Voor het

onderhoud van prestatiebeschrijvingen van DBC’s is het

noodzakelijk dat over de persoonsgegevens betreffende de

gezondheid wordt beschikt, aldus de MvT. Inmiddels zijn

door het CTG op basis van artikel 30a WTG regelingen

vastgesteld. Deze regelingen hebben de kracht van alge-

meen verbindende voorschriften en kunnen op grond van

artikel 32 WTG bestuurlijk worden gehandhaafd door

middel van bestuursdwang en een aanwijzing. De voor

de DBC’s van belang zijnde regeling is de ‘Regeling ver-

plichte aanlevering en verspreiding Minimale Dataset

(MDS)’.38 Het doel van deze regeling is gegevens beschik-

baar te krijgen ten behoeve van ondermeer het onderhoud

van DBC-prestatiebeschrijvingen en DBC-tarieven. Deze

gegevens, persoonsgegevens, dienen door de zorgaanbie-

ders aan het DBC-informatie- en onderhoudsorgaan (ver-

der: DIS, LogicaCMG aldus de regeling) aangeleverd te

worden. Het DIS is vervolgens gehouden de aangeleverde

gegevens aan het CTG te verstrekken, onder meer ten

behoeve van het ‘publiek onderhoud’.

De MvT bij de WTG ExPres geeft aan dat het de

bedoeling is dat een onafhankelijke derde de gegevens

die noodzakelijk zijn voor het onderhoud van DBC’s

eerst van hun identificerende kenmerken ontdoet (een

Trusted Third Party: TTP). Daarna geleidt het de geano-

nimiseerde gegevens door naar een onderhoudsorgaan,

dat voorstellen doet voor de door het CTG vast te stellen

prestatiebeschrijving van DBC’s, aldus de MvT bij de

WTG ExPres.39 Het DIS is de betreffende TTP. Het

onderhoudsorgaan is de Stichting DBC-Onderhoud, een

door het veld opgerichte stichting die ten doel heeft het

‘kwalitatief doorontwikkelen, instandhouden en beheren

35 Handelingen I 2004/05, p. 6-236 betreffende een vraag vanKamerlid Hamel en in gelijke zin op p. 6-242 Kamerlid VanLeeuwen.

36 Zie ook de MvT bij het wetsvoorstel, Kamerstukken II 2004/05,30 186, nr. 3, p. 75 en 77.37 Kamerstukken II 2003/04, 29 379, nr. 3, p. 41.38 Regeling CI/NR-100.011, in werking getreden op 1 februari 2005.39 Kamerstukken II 2003/04, 29 379, nr. 3, p. 42.


13

van de DBC-systematiek en de individuele DBC’s’.40 Op

basis van een convenant tussen CTG, CVZ, VWS en deze

stichting vindt gegevensuitwisseling plaats ten behoeve

van door het CTGvast te stellen prestatiebeschrijvingen.41

De Stichting DBC-Onderhoud fungeert daarmee als een

adviesorgaan, zij het niet krachtens wettelijk voorschrift,

voor het CTG.

De hierboven beschreven gang van zaken, zoals voor-

zien ten tijde van het schrijven van de MvT, zal naar het

zich laat aanzien in de praktijk anders gaan uitwerken.

Daar waar in de MvT nog uitgegaan wordt van de nood-

zaak van aanlevering van persoonsgegevens, is nu geble-

ken dat ten behoeve van het DBC-onderhoud geen

persoonsgegevens nodig zijn.42 Dit is het resultaat van

advisering van het CBP en daaropvolgend onderzoek.

Aan het DIS zullen alleen versleutelde gegevens verstrekt

worden, zodat hier geen sprake is van persoonsgegevens.

3.3 Observaties

De beschrijvingen leiden voor ons tot de volgende

observaties.

Op dit moment bestaat ons inziens een wettelijke basis

voor de vermelding van DBC’s op de factuur van zieken-

huis aan verzekeraar/patient: de op basis van de WTG

door het CTG vastgestelde nadere regeling declaratiebe-

palingen, een regeling die ziet op de wettelijke verplichting

tot het voeren van een transparante administratie. Deze

regel geldt voor onder andere ziekenhuizen en medisch

specialisten. De constructie van veronderstelde toestem-

ming van de patient voor vermelding van persoonsgege-

vens hoeft daarmee niet gevolgd te worden. In de Zvw

komt een tweede wettelijke basis voor vermelding van

persoonsgegevens op de factuur.

Vervolgens komt de eis van noodzakelijkheid, zoals

verwoord in de WBP (artikel 21), aan de orde. Wij con-

stateren dat de aangehaalde regeling declaratiebepalingen

van het CTG een onderscheid maakt tussen DBC’s in het

A-segment en het B-segment, voortkomend uit een verschil

in financieringssystematiek. Vermelding op clusterniveau

bij het A-segment, vermelding op individueel niveau bij het

B-segment. Hier lijkt toch een verantwoorde afweging aan

ten grondslag te liggen over de noodzakelijkheid van ver-

melding van persoonsgegevens op welk niveau. De nood-

zakelijkheid van de gegevensverstrekking in het kader van

de Zvw dient nog nader uitgewerkt te worden in de minis-

teriele regeling.

Over de aanlevering van persoonsgegevens voor

onderhoud van de DBC’s het volgende. Ook hier bestaat

een wettelijke grondslag: de artikelen 30a en 30b WTG,

welke grondslag ook in het wetsvoorstel WMG is opge-

nomen. Het CBP heeft in correspondentie met de Minis-

ter van VWS de wettelijke grondslag in de WTG ter

discussie gesteld, in het bijzonder voor wat betreft aan-

levering van gegevens aan het DIS.43 Het CBP is van

oordeel dat deze artikelen hooguit een grondslag vormen

voor (incidentele) verstrekking van persoonsgegevens

aan het CTG voor zover blijkt dat dit nodig is voor de

taak van het CTG en dat niet is voldaan aan het nood-

zakelijkheidsvereiste van de WBP en het vereiste van

proportionaliteit en subsidiariteit van artikel 8 van het

EVRM. Wij zien niet in dat de betreffende artikelen van

de WTG niet in een structurele verstrekking van per-

soonsgegevens zouden kunnen voorzien, ook aan het

DIS. Dit uiteraard alleen voor wat betreft het gebruik

van de gegevens ten behoeve van WTG-taken, waarop

ook het CBP doelt. De tekst van artikel 30aWTG spreekt

in dat verband over ‘…. welke gegevens en inlichtingen

regelmatig moeten worden verstrekt,…’ (lid 1) en ‘… aan

wie de gegevens en inlichtingen moeten worden verstrekt

…’ (lid 3). Ten aanzien van de noodzakelijkheid kan

opgemerkt worden dat in de regeling van het CTG niet

uitdrukkelijk wordt aangegeven waarom de betreffende

gegevens noodzakelijk zijn. Dat is zeker aan te bevelen,

mede met het oog op de toets aan noodzakelijkheid,

proportionaliteit en subsidiariteit. Wij kunnen het CBP

daarin volgen. De kritische rol van het CBP heeft er

uiteindelijk in geresulteerd dat bij nader inzien naar ver-

wachting geen persoonsgegevens aangeleverd hoeven te

worden in het kader van het DBC-onderhoud.

Een meer gevoelig punt in de gegevensverstrekking en

verwerking daarvan ligt ons inziens in de rol van hetDIS en

de Stichting DBC-Onderhoud. De rol van het DIS is thans

neergelegd bij LogicaCMG, zoals in de regeling van het

CTG is bepaald. Het DIS verkrijgt gegevens ten behoeve

van het onderhoud DBC’s in de WTG en ten behoeve van

de risicoverevening in de Zvw. Dat is fors.44 Gegevens

dienen louter en alleen gebruikt te worden voor de doel-

einden waarvoor ze verstrekt worden en de daaraan ten

grondslag liggende wettelijke bepalingen. Hier dreigt het

gevaar van vermenging bij het DIS en dit vereist goede

afstemming van de diverse informatieregelingen. Daar-

naast lijkt het DIS mager ingebed te zijn in de publieke

context van de gegevensstromen. Het betreft hier een

40 In de MvT werd nog in het midden gelaten of het onderhouds-orgaan privaat- of publiekrechtelijk zou worden ingebed, Kamer-stukken II 2003/04, 29 379, nr. 3, p. 42. De geciteerde doelstelling isafkomstig uit de statuten van de stichting.41 Convenant van 12 april 2005.42 Zie de brief van de Minister van VWS van 23 september 2005,Kamerstukken II 2005/06, 29 689, nr. 17.

43 Zie de brief van het CBP van 11 november 2004.44 In zijn brief van 11 november 2004 wijst het CBP ook op dezeverschillende rollen van het DIS.


13

commerciele derde partij die waarschijnlijk via contracten

de functie van DIS op zich heeft genomen. De vraag is of

een publiekrechtelijke inbedding, met de bijbehorende stu-

ringsmogelijkheden van de overheid, niet meer voor de

hand had gelegen. Ook de rol van de Stichting DBC-

Onderhoud is niet wettelijk verankerd. Hier is sprake van

een stichting zonder een statutaire binding met de overheid

of andere overheidsinvloed, die op basis van een convenant

met het CTG voorstellen doet voor onderhoud van de

DBC’s.45 De stichting vervult daarmee een rol als ware hij

onderaannemer van het CTG bij de wettelijke taak tot

vaststelling en, daaruit logischerwijs voortvloeiend, onder-

houd van deDBC’s.De vraag rijst waaromgekozen is voor

een aparte privaatrechtelijke constructie. Het CTG had er

ook voor kunnen kiezen binnen zijn eigen structuur een

onderhoudsfunctie te creeren, bijvoorbeeld door het instel-

len van een aparte commissie ter zake (art. 20 lid 2 WTG),

met daarin vertegenwoordigers/deskundigen van de

betrokken partijen. Daarmee was het onderhoud meer

ingebed geweest in de publiekrechtelijke structuur van het

CTG. Dat had logischer geleken.

4 DBC’s en het verstrekkingenpakket

Ingevolge artikel 38c Zfw is een ziekenfonds verplicht

maatregelen te treffen ter voorkoming van onnodige ver-

strekking en van uitgaven die hoger zijn dan noodzakelijk:

de doelmatigheidstoets. Deze toets wordt in de nieuwe

Zvw niet meer genoemd. Daar beperkt de toets zich tot

de vraag of de zorgverzekeraar zijn plicht nakomt om de

verzekerde te leveren waar hij volgens de Zvw recht op

heeft: een rechtmatigheidstoets.46

Spelen DBC’s een rol bij de vraag of sprake is van een

aanspraak op zorg: heeft de medisch beroepsbeoefenaar

gehandeld conform de professionele standaard en is

sprake van het verlenen van zorg die gebruikelijk is in

de kring van beroepsgenoten? Deze vraag, die voor het

verstrekkingenpakket in zowel de Zfw als de Zvw opgaat,

wordt in dit onderdeel behandeld.

Ingevolge artikel 8 lid 1 onder a Zfw hebben verzeker-

den aanspraak op ‘medisch-specialistische zorg verleend

door of vanwege een ziekenhuis ,….’ In het Verstrekking-

enbesluit ziekenfondsverzekering wordt in artikel 12 lid 1

onder a nader bepaald dat het gaat om genees-, heel- en

verloskundige zorg naar de omvang bepaald door het-

geen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.

Twee vragen dienen zich aan:

1. valt iedere DBC per definitie onder het

verstrekkingenpakket?;

2. kan een afwijking van een DBCworden aangemerkt als

zijnde niet gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten?

Het antwoord op de eerste vraag is eenvoudig. In zijn

rapport ‘DBC-privacytoets’ heeft het College voor zorgver-

zekeringen drie categorieen van DBC’s onderscheiden:47

1. DBC’s die waarschijnlijk geen aanspraak zijn;

2. DBC’s die onder voorwaarden een aanspraak kunnen

zijn;

3. DBC’s die als gebruikelijke zorg kunnenworden gekwa-

lificeerd en daarmee volledig tot de aanspraak behoren.

Bovenstaand onderscheid van het CVZ maakt reeds

duidelijk dat niet iedere gedefinieerde DBC onder het

verstrekkingenpakket valt. Alleen de DBC’s die als

gebruikelijke zorg kunnen worden gekwalificeerd beho-

ren tot het verstrekkingenpakket waarop aanspraak

bestaat. Per DBC zal derhalve bezien moeten worden of

sprake is van gebruikelijke zorg. Hier ligt een wettelijke

taak voor het CVZ. Het CVZ adviseert de minister met

betrekking tot de bepaling welke DBC tot het verstrek-

kingenpakket hoort. Het CVZ verkrijgt daartoe van de

Stichting DBC-Onderhoud gegevens met betrekking tot

de DBC’s.

Na de vaststelling dat eenDBC tot het verstrekkingen-

pakket behoort, komt de volgende vraag. Indien wordt

afgeweken van de in de DBC voorgeschreven (be)hande-

lingen, die in beginsel tot het verstrekkingenpakket

behoort, komt de gehele DBC daarmee buiten het ver-

strekkingenpakket te liggen? Is daarmee dan sprake van

niet-gebruikelijke zorg?

Ons inziens is voorstelbaar dat een niet gemotiveerde

afwijking leidt tot het oordeel van een verzekeraar dat het

niet-gebruikelijke zorg betreft. Of dat in alle gevallen zo

zal zijn, is lastig te beoordelen. DBC’s kunnen voor de

beoordeling van gebruikelijke zorg naar onze mening als

hulpmiddel fungeren.

In de Zvw worden de aanspraken functioneel omschre-

ven (art. 10).48 In het Besluit zorgverzekering49 worden

vormen van functioneel omschreven aanspraken wel weer

nader ingevuld. Zowordt geneeskundige zorg omschreven

als zorg zoals huisartsen, medisch specialisten, klinische

psychologen, gezondheidspsychologen en verloskundigen

die plegen te bieden (art. 2.4 van het Besluit). De zorg die

medisch specialisten plegen te bieden kan aangemerkt45 Opgemerkt wordt dat de betrokkenheid van het ministerie vanVWS zich statutair beperkt tot artikel 19 lid 2 van de statuten: overhet besluit tot statutenwijziging van een aantal benoemde artikelenen tot ontbinding dient vooraf overleg plaats te vinden met onderandere het ministerie van VWS.46 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 53 en 54.

47 Rapport van 6 december 2004, volgnummer 24081716.48 Zie over dit onderwerp nader: J.M. van der Most, ‘De zorgver-zekeringswet en de zelfverzekerde burger’, TvGR 2005, p. 34 e.v.49 Besluit van 28 juni 2005, Stb. 2005 389.


13

worden als de zorg die thans onder de term ‘gebruikelijk’

wordt geboden.50 De DBC’s kunnen hierdoor in de Zvw

een zelfde functie vervullen als in de Zfw: hulpmiddel voor

de vraag of sprake is van de zorg zoals een medisch-

specialist die pleegt te bieden.

Er zit mogelijk nog wel een complicerende factor in de

functioneel omschreven aanspraken in de Zvw. In deze

aanspraken wordt niet meer gesproken over medisch-

specialistische zorg door of vanwege het ziekenhuis. Het

lijkt daarmee mogelijk dat medisch-specialistische zorg,

geleverd onder de nieuwe aanspraak in het ziekenhuis,

door de medisch specialist zelf in rekening wordt

gebracht aan de zorgverzekeraar op basis van een con-

tract. Dat zou dan het door het CTG vastgestelde uurta-

rief moeten zijn. Hiermee lijkt een ‘knip’ mogelijk in de

DBC’s, die uitgaan van een integrale behandeling waarin

dus ook verrichtingen door het ziekenhuis zelf kunnen

zijn opgenomen. Deze integrale benadering is logisch

zolang er sprake is van declaratie door het ziekenhuis,

al dan niet namens de medisch specialist, welke wordt

afgedwongen door de formulering van de aanspraak

medisch-specialistische zorg in de Zfw. Daarvan lijkt

evenwel niet noodzakelijkerwijs sprake in de Zvw.

Het lijkt erop dat deze mogelijke ‘knip’ tegengegaan

zal worden door aanvullende maatregelen in deWTG. In

het wetsvoorstel Invoerings- en Aanpassingswet Zvw

wordt een nieuw artikel 6b en 10a lid 3 in de WTG inge-

voerd.51 Daarmee kan het CTG afwijzend beslissen op

een verzoek om goedkeuring van een tarief en een daarbij

behorende prestatiebeschrijving respectievelijk van een

prestatiebeschrijving zonder tarief, indien de goedkeu-

ring leidt tot een prestatiebeschrijving die in strijd is met

het recht of het belang van de volksgezondheid. Een

soortgelijke bepaling kent het wetsvoorstel WMG in

artikel 46 lid 1 en artikel 49 lid 4. De MvT op het wets-

voorstel WMG noemt als voorbeeld voor weigering van

goedkeuring vanwege strijd met het belang van de volks-

gezondheid de mogelijke inbreuk op het systeem van

DBC’s.52 Het gaat dan, aldus de MvT, om het behoud

van een transparant aanbod van prestaties waarover

ziektekostenverzekeraars en patienten met aanbieders

van die prestatie kunnen onderhandelen.

Wij sluiten niet uit dat het CTG, zonder bovenstaande

invlechting van een nieuwe wettelijke bepaling, ook de

bevoegdheid zou hebben om via een tarief- of prestatiebe-

schikking voor medisch specialisten, de medisch specialist

te verplichten ‘geıntegreerd’ te declareren aan of via het

ziekenhuis. Wij kunnen ons voorstellen dat, indien in de

WTG gekozen wordt voor de DBC-systematiek uit het

oogpunt van doelstellingen van de WTG zoals een even-

wichtig stelsel van tarieven, doelmatigheid en kostenbe-

heersing, een dergelijke beperking juridisch stand zou

kunnen houden. Dergelijke doelstellingen liggen in ieder

geval, wat daar in de praktijk ook van terecht komt, aan

de introductie van DBC’s ten grondslag. Artikel 8 lid 6

juncto artikel 6 lid 1 bepaalt bijvoorbeeld dat een (tarief)

beschikking in ieder geval (onder meer) regelt aan wie het

tarief in rekening wordt gebracht. Een beleidsregel op

basis van artikel 11 (met name het vijfde lid) WTG kan

hiertoe als grondslag dienen. Het CTG zou op grond

hiervan de bevoegdheid hebben om de medisch specialist

te dwingen aan of via het ziekenhuis te (blijven) declare-

ren. Daarmee wordt niet de mogelijkheid van zelfstandig

contracteren door de medisch specialist met de zorgver-

zekeraar ontnomen, alleen de weg van declareren wordt

dwingend opgelegd. Een soortgelijke redenering zou op

kunnen gaan voor het wetsvoorstel WMG.

5 Slot

Wij beseffen dat we, gelet op de veelomvattendheid en de

complexiteit van de DBC-systematiek, zeker niet uitput-

tend de juridische status van DBC’s hebben behandeld.

Zo kan de vraag gesteld worden of DBC’s als richtlijnen

voor verantwoord medisch handelen beschouwd kunnen

worden. Als dat zo zou zijn, hetgeen ons overigens niet

waarschijnlijk voorkomt, dan zou dat verstrekkend kun-

nen zijn omdat DBC’s dan ook een rol spelen bij de toets

door de rechter en het medisch tuchtcollege. DBC’s heb-

ben ook gevolgen voor de relatie medisch specialist en

ziekenhuis, al was het maar omdat DBC’s consequenties

hebben voor de afgesproken lumpsum tussen medisch

specialist, ziekenhuis en zorgverzekeraar.

Het moge duidelijk zijn dat we, alleen al gelet op de

omvang van het huidige artikel, keuzes hebben gemaakt.

Beschrijving van de hoofdlijnen van de juridische struc-

tuur waarin DBC’s zijn ingebed maakt duidelijk dat

invoering van de DBC’s enorm veel werk met zich heeft

gebracht. Dat geldt voor de weten regelgeving, maar

nog veel meer voor de werkvloer. Dat de systematiek

thans (nog) niet optimaal werkt en voor de minister ook

zeker nog geen rustig bezit is, lijkt niet zozeer aan het

wettelijk kader te liggen. Er is zo her en der daarop nog

best wel wat aan te merken, maar de juridische structuur

staat wel. Complicerende factor is, dat op het terrein van

wetgeving in de gezondheidszorg momenteel enorm veel

gaande is. Het is een hele kunst om in deze vernieuwings-

slag het overzicht te houden en afstemming te blijven

realiseren. DeDBC’s lijken daar als een rode draad door-

heen te lopen.

50 Zie de nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering, Stb.2005, 389 p. 35.51 Kamerstukken I 2004/05, 30 124, nr. A, p. 37.52 Kamerstukken II 2004/05, 30 186, nr. 3, p. 69.


13

Documents

Juridische aspecten van DBC’s