ERUPSI OBAT EKSANTEMA

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Jakarta2015

Firdha Aulia Nisa1320221127Pembimbing :Dr. R.A Lucia Devianty , Sp.KK

KASUS Wanita 50 tahun dengan gangguan

afektif bipolar

mengalami ruam luas

yang terasa gatal selama

1 hari

Tidak ada demam dan yang

lainnya dinyatakan baik

memiliki riwayat

dermatitis pada masa

kanak-kanak dan alergi terhadap antibiotik golongan

sulfonamida

Mengkonsumsi obat tiroksin perhari,

naproxen, dan

lamotrigin, ia mulai

mengambil obat tersebut

3 minggu sebelumnya

Bagaimana seharusnya kasus ini dievaluasi dan diobati?

CLINICAL PROBLEM

Di Amerika Serikat, setiap

bulan total pasien menebus 300 juta

resep obat dan membayar jutaan lebih untuk biaya

kesehatan.1

Pada banyak kasus, pada pengobatan

pertama kali pada pasien dapat muncul ruam

akibat reaksi dari obat tersebut.

Reaksi kulit tersebut

merupakan efek samping yang paling umum

yang berasal dari obat-obatan.

Golongan obatnya yaitu :1. Antibiotik (Penisilin,

Sefalosporin, Sulfonamida)2. Alopurinol (dengan kejadian

hingga 50 kasus per 1000 pengguna baru)

3. anti kejang, termasuk carbamazepine, phenytoin, dan

lamotrigin (dengan kejadian hingga 100 kasus per 1000

pengguna baru).2-7

Eksantema erupsi karena obat (disebut

juga morbilliform atau erupsi obat

makulopapular) merupakan erupsi

karena obat yang paling umum terjadi.2-7.

Reaksi ini dapat berupa erupsi ringan tanpa gejala sampai kondisi yang mengancam nyawa

Contohnya yang jarang terjadi dan yang lebih serius : Sindrom Steven-Johnson (SJS) Nekrolisis Epidermal Toksik (TEN) Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP) Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)

dimediasi oleh sel T, dengan reaksi

hipersensitifitas tipe IV

Sebagai besar ruam karena obat akan sembuh sendiri dan hanya menimbulkan gejala ringan.

Reaksi kulit karena obat eksantema erupsi (makulopapular atau morbilliform) >80% atau urtikaria 5 sampai 10%.

Eksantema erupsi muncul meluas secara simetris terdiri dari makula eritematosa dan papula berkonfluens untuk membentuk plak. (Gambar 1A, 1B, dan 1C). Membran mukosa dapat kemerahan. Kadang terjadi pruritus, dan disertai demam ringan (T = < 38,5OC).

KEY WORD

EXANTHEMATOUS DRUGS ERUPTION

Eksantema erupsi karena obat disebut juga morbilliform atau ruam makulopapular akibat obat, terjadi 1-

5% dari pengguna pertama dari kebanyakan obat.

Reaksi kulit dengan pruritus biasanya muncul 4-21 hari dengan penyebaran ruam yang simetris, makula

eritematosa dan papula yang menyebar cepat dan dapat berkonfluens.

Pasien dengan infeksi HIV atau transplantasi sumsum tulang akan meningkatkan resiko.

Tanda dan gejala yang harus diwaspadai dokter untuk kemungkinan reaksi kulit yang berat yaitu

termasuk terlibatnya mukosa, suhu di atas 38,5oC, terdapat bula, edema dan eritema fasialis, dan adanya

limfadenopati.

A, B, C : eksantematosa erupsi karena obat

D : urtikaria (central blanching and red rims)

E : reaksi fototoksik F : fixed drug eruption G : campak

EVALUASI dan DIAGNOSIS

Pasien dengan

ruam baru

Ruam terkait obat

Ruam tidak terkait obat

• Onset munculnya ruam, demam, atau kondisi lainnya

• Tampakan ruam (distribusi dan morfologi ruam)

• Riwayat reaksi obat sebelumnya?• Apakah kondisi itu cenderung berat?• Obat apa yang paling mungkin menjadi

penyebab?• Obat-obatan mana yang dapat dihentikan

• Bagaimana erupsi tersebut seharusnya diobati?

• Apa yang harus disampaikan kepada pasien tentang penggunaan obat untuk ke depannya?

EVALUASI(Ruam

terkait obat)

Gambaran Kulit yang Berat Akibat Efek Samping Reaksi Obat.

KARAKTERISTIKDrug Rash with Eosinophilia and

Systemic Symptoms (DRESS)

Steven-Johnson Syndrome and

Toxic Epidermal Necrolysis (SJS-

TEN)

Acute Generalized

Exanthematous

Pustulosis (AGEP)

GAMBARAN KLINIS

Ruam

Ruam luas ( >50% dari permukaan

tubuh), eksantema, dan sangat

meradang; termasuk eritroderma,

edema wajah dan eritema

Parah, kulit melepuh, awalnya ruam

makula eritema atau erupsi

eksantematosa dan kebanyakan lesi

pada punggung; lesi individual

berupa “spot” dan datar; Tanda

Nikolsky; diagnosis tingkat

nekrosis epidermal luas permukaan

tubuh : 10 sampai 30% pada SJS-

TEN dengan perbandingan < 10%

pada SJS dan > 30% pada TEN.

Evolusi yang cepat

(selama hitungan jam),

pustul pada kulit edema

yang eritematosa,

aksentuasi ruam di

lipatan-lipatan tubuh;

edema wajah.

Keterlibatan

MukosaJarang

Hampir selalu terlibat diikuti dengan

bula dan erosiHampir tidak pernah

Onset Ruamonset 14-21 hari setelah dosis

pertama.Onset 4-21 hari setelah dosis pertama

Onset awal (<3 hari)

setelah dosis pertama

KARAKTERISTIKDrug Rash with Eosinophilia and

Systemic Symptoms (DRESS)

Steven-Johnson Syndrome and

Toxic Epidermal Necrolysis (SJS-

TEN)

Acute Generalized

Exanthematous

Pustulosis (AGEP)

Gambaran

lainnya

Suhu >38,5°C, malaise,

limfadenopati, keterlibatan

setidaknya satu organ : hati (>80%

kasus), ginjal, otot, paru-paru,

jantung, pancreas.

Suhu >38,5°C, malaise, sakit

tenggorokan, disfagia, disuria, atau

fotofobia awalnya.

Suhu > 38,5°C

HASIL

LABORATORIUM

Eosinofilia ( ≥700 × 106 per liter

atau ≥ 10% jika jumlah sel darah

putih < 4000 × 106 per liter) dan

limfositosis atau limfopenia,

trombositopenia,

Nekrosis epidermal pada biopsi kulit,

dengan hilangnya seluruh lapisan

epidermis.

Leukositosis dengan

jumlah neutrofil absolut

>7000 × 106 per liter

HUBUNGAN

DENGAN OBAT

Menurut definisi, semua kasus

obat-terkait80% kasus terkait obat 50% kasus terkait obat

DIAGNOSIS

BANDING

Lupus eritematosus sistemik,

infeksi Mycoplasma, virus

hepatitis, infeksi mononucleosis,

infeksi lain.

Pemfigus dan pemfigoid,

fototoksisitas akut, sindrom kulit

melepuh karena stafilokokus.

Psoriasis (banyak

gambaran dengan

pustular

psoriasis).

Panel A : indurasi, makula kemerahan dan papula yang konfluen untuk membentuk plak pada pasien DRESS. Panel B : luas, papul eritema yang edema dan plak pada pasien dengan SJS. Beberapa purpura. Panel C : acute generalized exanthematous pustulosis dengan pustula, yang sebagian besar terkonsentrasi dipinggiran plak eritema di daerah lipatan (misalnya ketiak), dan papula dan plak yang tersebar, beberapa dengan pustul.Panel D : lesi eritematosa pada pasien dengan vaskulitis pada tahap awal.Panel E : lesi target yang khas, eritema multiform yang biasanya tidak karena obat-obatan. Lesi memiliki 3 zona : sebuah papul eritematosa di pusat atau kehitaman, cincin tengah yang edema, dan cincin luar eritematosa.

Tes untuk memastikan obat yang menjadi penyebab

Tes in vitro antibodi IgE dapat mengidentifikasi- kasus urtikaria

- Angioedema- anafilaksis akibat antibiotik

beta-laktam - tes ini tidak relevan dengan erupsi obat T-cell-mediated,

termasuk DRESS dan SJS-TEN.

MANAJEMEN

Dilakukan identifikasi dan penarikan untuk obat yang dicurigai merupakan penyebab dari terjadinya erupsi pada kulit.

Golongan sedatif antihistamin seperti difenhidramin dan hidroksin dapat membantu untuk gejala pruritus.

Glukokortikoid topikal poten (yang tidak boleh digunakan pada wajah atau pada daerah intertriginosa) dapat mengurangi tanda dan gejala ruam.

Data dari pendekatan secara retrospektif menujukkan bahwa pengobatan dini pada SJS-TEN dengan glukokortikoid sistemik atau siklosporin dikaitkan terhadap penurunan mortalitas pasien.43,44

Peran immunoglobulin intravena dalam pengobatan SJS-TEN masih kontroversial.

TERIMA KASIH