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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARIUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARIFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E TRAPIANTI D’ORGANODIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E TRAPIANTI D’ORGANOCLINICA UROLOGICACLINICA UROLOGICA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIASCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIADirettore: Prof. Antonello De LisaDirettore: Prof. Antonello De Lisa

Anno Accademico 2006/2007

Prof. Antonello De Lisa

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Cenni di Anatomia 1

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Cenni di anatomia 2Circolazione arteriosa:• Aorta Arteria spermatica interna

ed inferiore; arteria epididimale

Circolazione venosa: Profonda : • Anteriore: plesso pampiniforme

vene spermatiche dx e sn e vena del testicolo

• Intermedio: vena del deferente plesso venoso prostatico o vescicale del funicolo vene iliache esterne

• Posteriore: Vene cremasteriche

Superficiale: vene scrotali vene pudende esterne vena safena o vena pudenda interna

La vena cremasterica unisce plesso venoso del funicolo con la vena epigastrica inferiore

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Richiami di istologia e citologia

Spermatogenesi :

• Fase mitotica : spermatogoni spermatociti 1°• Fase meiotica ; due divisioni : 1 spermatocito 1° (2n) 2

spermatociti 2° 4 spermatidi• Spermioistogenesi : spermatidi spermatozoi

Istologia: • cellule germinali• cellule del Sertoli• cellule del Leydig

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Epidemiologia

• Colpiscono pressoché esclusivamente giovani maschi

• Incidenza gradatamente crescente dalla pubertà sino ai 30 anni

• Incidenza incrementata dagli anni ’50 (Nord Europa: + 2.3-3.4% anno)

• I tumori solidi più frequenti nei giovani adulti

• Negli Stati Uniti colpiscono circa 6 maschi su 100.000

• Nei paesi asiatici e africani l’incidenza è di circa 1 caso su 100.000 maschi

• Popolazioni dell’Europa del Nord con incidenza perfino di 9 casi su 100.000.

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Incidenza di Tumore e CIS

ALTA

Scandinavia

Germania

N. Zelanda

INTERMEDIA USA

BASSAAsia

Africa

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VIII VIII sett.sett.

12 sett- 12 sett- 7° mese7° mese

7°mese7°mese

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Origine

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Fattori favorenti

• Criptorchidismo (10%)

• Pregresso tumore germinale del testicolo

• Storia familiare di tumore del testicolo

• Sindromi con ambiguità somatosessuale (pubertà precoce)

• Fattori ambientali: sostanze cancerogene, estrogeniFattori ambientali: sostanze cancerogene, estrogeni

• Fattori ambientali durante lo sviluppo testicolare?Fattori ambientali durante lo sviluppo testicolare? (12p; p53)(12p; p53)

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Classificazione 1

Primitivi

Tumori del testicolo:

Germinali(TGT)

Non Germinali(stromali)

Secondari

5% di tutti i tumori del testicolo•Seminomatosi•Non seminomatosi

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Classificazione 2 (OMS)

• LESIONI PRETUMORALI (CIS)• TUMORI DI UN TIPO ISTOLOGICO

– SEMINOMA • Tipico• Spermatocitico• anaplastico

–  CARCINOMA EMBRIONALE– TUMORE DEL SACCO VITELLINO– CORIOCARCINOMA

• Puro• Misto

– TERATOMA • Maturo• Immaturo• con aree maligne

• TUMORI CON PIÙ DI UN TIPO ISTOLOGICO (devono essere indicate tutte le componenti e la loro percentuale)

: Istotipi più frequenti

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Classificazione 3

SEMINOMI :• Tipico• Spermatocitico• Anaplastico• Trofoblastico

NON SEMINOMI:• K embrionale• YST• Coriocarcinoma• Teratoma

Tumori misti

TT. DELLO STROMA SPECIALIZZATO:

• T. delle cellule di Leydig

• T. delle cellule di Sertoli

• T. delle cellule della granulosa

T. DELLO STROMA NON SPECIALIZZATO :

•Fibromi, Lipomi

• Linfomi

• Sarcomi

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Seminoma

• È il più frequente dei tumori germinali del testicolo: 35-70%

• Istotipi: Tipico (80%); Spermatocitico (9%); Anaplastico (5-10%); Trofoblastico

• Età di insorgenza: 25-50 aa (piena attività sessuale)

• Raro nei bambini e negli anziani

• Unilaterale (Dx)

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Carcinoma Embrionario

Origina da una cellula germinale primordiale ad uno stadio di differenziazione più arcaico

Adulto: rappresenta il 20% delle neoplasie germinali; massima incidenza a 20-30aa

Infanzia: rappresenta il 60% dei tumori testicolari nei primi 4mesi di vita

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TeratomaSono costituiti da formazioni cistiche ripiene di materiale

poltaceo misto a peli

Yolk Sac Tumor

È il tumore più frequente dell’età prepubere (dalla nascita a 9aa), con picco a 18 mesiNell’adulto colpisce tra i 15 e i 45aa, con picco sui 25-30aa

NON VI E’ ASSOCIAZIONE CON IL CRIPTORCHIDISMO

Vari istotipi (microcistico, papillare, sarcomatoso)

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Coriocarcinoma

Infrequente componente dei tumori germinali misti, la forma pura rappresenta lo 0.3%

Tumori non germinali(rari)

•Tumore delle cellule di Leydig: benigno, con sintomatologia causata da iperproduzione di androgeni (irsutismo, macrogenitosomia)

•Tumore delle cellule del Sertoli

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Storia naturale 1

• Origine: cellula germinale o non del testicolo oppure manifestazioni testicolari di altre neoplasie

• Moltiplicazione: La cellula interessata si moltiplica e da origine ad una neoformazione microscopica

• Aumento di volume: da microscopica a macroscopica

• Compressione tessuto testicolare

• Infiltrazione tessuto testicolare

Segue…

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Storia naturale 2

• Invasione : epididimo, funicolo spermatico, deferente , tonache scrotali (cute)

• Invasione strutture vascolari:

Arterie: ischemia, necrosi

Vene:ostruzione stasi

Vasi linfatici (paravertebrali T1-L4)

METASTASI

•Polmone (1° filtro)•Ossee: bacino, vertebre, coste•Viscerali

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Diagnosi

• Anamnesi

• Esame obiettivo

• Diagnostica strumentale (Ecografia/Color Doppler/Rx torace/TC/Scintigrafia ossea…)

• Analisi cliniche (markers)

• In casi dubbi e sempre dopo i seguenti accertamenti posso optare per :

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Segni e sintomi• Aumento volumetrico

graduale ed indolore del didimo

• Senso di peso scrotale• Dolore acuto 10% (per

emorragia intratumorale o infarto testicolare)

• Dolore in altra sede legato alle metastasi 10% (per es. in sede lombare per infiltrazione retroperitoneale delle radici spinali)

• Incindentaloma 10% (trauma, controlli clinici per altre patologie)

• Asintomatico

 

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Clinica

• Tumefazione intradidimaria dura, irregolare, non dolente, non transilluminabile

• Talora dolore gravativo/trafittivo

• Tosse, dispnea, adenopatie inguinali o sovraclaveari, dolore lombare o addominale

• Infanzia, III-IV decade; VI decade

• Massa intrascrotale

• Dolore scrotale: 20%

• Burn out lesion

• Ginecomastia: 7%

• Dolore al fianco o alla colonna

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Eco e Color-Flow

• Seminomi: ipoecogeni ed omogenei

• Teratocarcinoma: cisti + ev. calcificazioni

• Ca. embrionale: aree diffusamente iperecogene senza “shadow”

• Vascolarizzazione: + 1.5 cm

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Markers 1

Neoplasie testicolari: insieme di vari istotipi

Obiettivi: •Porre diagnosi e una stadiazione esatta•Impostare una corretta terapia•Sciogliere la prognosi

DIFFICILE !DIFFICILE !

Mi posso avvalere ache dell’ IMMUNOISTOCHIMICA

Sfrutta la reazione esistente tra gli antigeni della cellula e gli anticorpi che noi presentiamo al tessuto, il tutto reso visibile

grazie ad un colorante specifico adeso all’anticorpo (cromogeno)

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--hCG AFP

Seminoma 7% 0%

Teratoma 25% 38%

Teratocarcinoma 57% 64%

Carc.embrionale 60% 70%

Coriocarcinoma 100% 0%

e in misura minore…

PLAP : fosfatasi acida placentare

CD117 : anticorpo della famiglia delle tirosino-chinasi, marca alcune cellule blastiche

CD30 : anticorpo che marca alcune cellule blastiche

CK : citocheratine

EMA : anticorpo epiteliale di membrana 

Markers 2

AFP : alfafetoproteina (emivita 5-7gg) -hCG : gonadotropina corionica (emivita 24h) LDH : latticodeidrogenasi

Marcatori maggiormente usati

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Staging 1

• TNM : stadiazione clinica, effettuta con anamnesi, E.O., tecniche d’immagine, biopsie ed esplorazioni chirurgiche

• pTNM : stadiazione patologica, è basata sui dati raccolti prima del trattamento, integrati ed eventualmente modificati da quelli ottenuti dalla chirurgia e gli esami istologici e patologici

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Staging 2TNM

• T1 neoplasia limitata la didimo

• T2 infiltrazione dell’albuginea

• T3 infiltrazione della rete testis/epididimo

• T4a infiltrazione del funicolo

• T4b infiltrazione dello scroto

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Staging 3TNM

• N0 : linfonodi locoregionali non coivolti• N1 : linfonodo < 2 cm di diametro• N2 : 2cm < linfonodo < 5cm • N3 : linfonodo > 5 cm

M0: assenza metastasi a distanzaM1: presenza di metastasi a distanza

Testicolo dx :1. Lnf. iliaci comuni2. Lnf. paracavali3. Lnf. Intercavoaortici4. Lnf. sovradiaframmatici

Testicolo sn:Lnf. Iliaci esterniLnf. iliaci comuniLnf. preaorticiLnf. paraortici

Stazioni linfonodali:

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Staging 3

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Diagnosi differenziale

PATOLOGIA ACUTA SCROTALE Torsione funicolo / idatide del

Morgagni Epididimite Orchite Ernia Trauma

TUMEFAZIONI

idrocele, varicocele, cisti epididimo

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Terapia 1

In funzione di:• Tipo istologico

• Stadio tumorale

• Livello sierico dei markers

Può essere:• Medica

• Radioterapica

• Chirurgica

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Terapia 2

Seminoma stadio I(non evidenza di metastasi)

Il seminoma è un tumore radiosensibile per cui la radioterapia, in questo

stadio, rappresenta l’opzione terapeutica di prima scelta

oppure Chemioterapia adiuvante

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Terapia 3

Non Seminoma stadio I

Questo tipo di tumori possono essere curati con la sola

orchiectomia con un tasso di sopravvivenza estremamente

elevato

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Terapia 4

Seminoma stadio IIA e IIB(Metastasi linfonodali addominali < 5cm)

Può essere utilizzata ancora la radioterapia in quanto i tassi di

recidiva sono ancora bassi

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Terapia 5

Seminoma stadio IIC(Metastasi linfonodali addominali > 5 cm)

In questo stadio, essendo i tassi di recidiva più elevati, è necessario

ricorrere alla chemioterapia sistemica

(Carboplatino)

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Terapia 6

Seminoma metastatico(molto chemiosensibile)

Alte percentuali di sopravvivenza avvalendosi delle associazioni

chemioterapiche utilizzate nei non seminomi testicolari in fase avanzata

PEBPEB(Cisplatino, Etoposide, Bleomicina)

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Terapia 7

Non seminomi stadio IIA e IIB

L’opzione terapeutica di scelta è rappresentata dall’orchiectomia

seguita dalla chemioterapia adiuvante ed eventuale

linfadenectomia para-aortica

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Terapia 8

Non seminomi stadio III e IV(Metastasi linfonodali sopradiaframmatiche ed

extralinfatiche)

La chemioterapia sistemica con (PEB) è il trattamento

preferenziale per i soggetti con malattia in fase avanzata

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Effetti collaterali della terapia

• Perdita dell’eiaculazione (recisione dei nervi simpatici per linfoadenectomia para aortica)

• Infertilità

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Prognosi

• La prognosi dei pazienti affetti da tale patologia è notevolmente cambiata negli ultimi 15aa

• Nel 1976 la sopravvivenza dopo 5 anni era limitata al 50% dei casi.

• I dati attuali qui riportati:

Stadio Sopravvivenza a 5 anni

0; I ; II Circa 100%

III Circa 80%

IV Circa 60%

Il perché di questi entusiasmanti risultati è da ricercarsi nei notevoli progressi della medicina moderna sia in campo clinico che diagnostico che chirurgico.

Fondamentale resta sempre formulare una DIAGNOSI PRECOCE perché ovviamente una malattia in fase iniziale da maggiori

garanzie di sopravvivenza.

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FINE