dr. ENI NURAENI, M.Kes, Sp THT-KL

Dept. Of Ear, Nose, and Throat – Head & Neck Surgery

Soedarso General Hospital

Pontianak - 2014

NEOPLASMA SALURAN NAPAS ATAS

1

ANATOMI SALURAN NAFAS ATAS

2

• TRAKEA

3

TUMOR HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

4

Epidemiologi

• Hidung dan sinus paranasal atau juga disebut

sinonasal merupakan rongga yang dibatasi oleh

tulang-tulang wajah yang merupakan daerah yang

terlindung sehingga tumor yang timbul di daerah ini

sulit diketahui secara dini.

• Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan

bahwa penyakit hidung dan sinus berada pada urutan

ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau

sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit.

5

ANATOMI

6

18/11/08 LR/EK 5

Paranasal Sinuses

7

• Papilloma

• Adenoma

TUMOR JINAK EPITELIAL

• Lesi fibrooseus ( osteoma, fibroma, chondroma)

• Peripheral nerve seath (schwanoma, neuorfibroma)

TUMOR JINAK NON EPITELIAL

8

• Ca sel skuamousa

• Adenokarsinoma

• Karsinoma adenoid kistik

• Melanoma

• Olfactory Neuroblastoma

• Undifferentiated Ca

TUMOR GANAS EPITELIAL

9

10

• Neurogenik Sarkoma

• Rhabdomiosarkoma

• Fibrosarkoma

• Hemangioperisitoma

• Osteogenik Sarkoma

• Kondrosarkoma

• Limfoma

• Extramedullary Plasmacytoma

TUMOR GANAS NON EPITELIAL

TUMOR JINAK EPITELIAL

11

PAPILLOMA

• Berasal dari epitel skuamous

• Destruktif

• Eksisi tidak lengkap rekuren

• Berhubungan dg keganasan

• Pria kulit putih dekade 5-7

• Eksisi (MRI,CT), endoskopik visualisasi lebih baik

12

Inverted papiloma Papilloma Fungiform Papiloma silindris

Asal tumor Dinding lateral Septum Dinding lateral

Frekuensi 47 % 50% 3%

ADENOMA

ADENOMA

• Berasal dari septum nasi

• Dekade 4-7, tdk ada perbedaan gender

• Rekurensi 10%

13

TUMOR JINAK

NON EPITELIAL

14

• Lesi fibrooseus (osteoma, fibroma, chondroma)

• Tumbuh lambat, self limited

• Eksisi (histopatologis, obstruksi)

15

osteoma fibroma

TUMOR GANAS

EPITELIAL

16

KARSINOMA SEL SKUAMOUS

• Kejadiannya paling sering (80%) • Lokasi : maksila (70%), rongga hidung (20%) • Invasi lokal (90%) • Drainase limpatik First : retropharyngeal nodes Second : subdigastric nodes • Penatalaksanaan • 88% datang pada stad lanjut (T3/T4) • pembedahan+radiasi post op • kesulitan menentukan batas tumor University of Texas Medical Branch Wright ST, Pou AM. 2004

17

ADENOKARSINOMA

• 4%- 8%dari seluruh keganasan sinonasal

• Faktor risiko: paparan debu kayu

• Rekurensi lokal

• Penatalaksanaan: reseksi kraniofasial anterior, rinotomi lateral, endonasal dg/tanpa radio th/

• Survival: 55% T1&T2,28%, 25% T4

18

MELANOMA

• Primer maupun metastase

• 20% melanoma tjd di kepala-leher

• 1% pada sinonasal

• Lokasi di kavum nasi, sinus maksila,

etmoid, frontal.

• Radioterapi post opmenguntungkan

• Bertahan hidup 24-36 bulan

19

OLFACTORY NEUROBLASTOMA

• Jarang • Berasal dari epitelium olfactory • Gejala: obstruksi hidung dan epistaksis • 2 kelompok usia: 10-20 th, 50-60 th • Prognosis berhubungan dg ekstensi • Th/ kombinasi berdasarkan Kadish sistem • Klasifikasi UCLAprognosis • Survival rate 5 tahun 65%

20

UCLA Staging system

T1

T2

T3

T4

Tumor melibatkan kavum nasi atau sinus

paranasal (kecuali sinus sphenoid) atau

keduanya menyisakan sebagian besar sel

etmoid superior.

Tumor menginvasi ke kavum nasi atau sinus

paranasal ( termasuk sinus sphenoid) atau

keduanya dengan ekstensi/erosi ke

cribriform plate.

Tumor ekstensi ke orbita atau masuk ke

fossa cranial anterior.

Tumor melibatkan otak 21

T U M O R G A N A S

N O N E P I T E L I A L

22

• Neurogeniksarkoma

• Rhabdomiosarkoma

• Fibrosarkoma

• Hemangioperisitoma

• Osteogeniksarkoma

• Chondrosarkoma

• Limfoma

23

DIAGNOSIS

24

ANAMNESIS

• Keluhan pilek, hidung tersumbat, nyeri, epistaksis, baal pada pipi, gangguan gerak bola mata, nyeri kepala

• Lamanya keluhan?

• Pada tumor kecil tidak ditemukan kelainan hidung luar

• Tumor besar: hidung menonjol

• Gigi goyah proptosis, trismus

25

PEMERIKSAAN FISIK

• Melihat kavum nasi, dinding lateral, koana, nasofaring

• Pemeriksaan rongga mulut, palatum durum palatum mole, gigi, alveolus, adanya massa (mudah berdarah, berbau) , sulkus bukoginggival dan pipi

• Pemeriksaan telinga; MT, efusi

• Pemeriksaan leher; pembesaran KGB

• Pemeriksaan nervus kranial

26

27

PEMERKSAAN PENUNJANG

RADIOLOGIS:

RO waters destruksi tulang

CT scan, MRI skrining, perluasan tumor

PEMERIKSAAN PA Diagnosis pasti

28

CT SCAN

29

Staging tumor primer sinus maksila

T1

T2

T3

T4a

T4b

Tumor terbatas pada mukosa sinus maksila tanpa adanya

erosi/destruksi tulang

Tumor menyebabkan erosi tulang atau destruksi termasuk

ekstensi ke palatum durum dan/atau maetus media, kecuali

ekstensi ke dinding posterior sinus maksila dan pterigoid

plates

Tumor menginvasi salah satu dari: tulang pada dinding

posterior sinus maksila, jaringan subkutan, dasar/ dinding

medial orbita, fossa pterygoid, sinus etmoid

Tumor menginvasi isi orbita anterior, kulit pipi, pterigoid plate,

fossa infratemporal, lamina kribriformis, sinus sfenoid atau

frontalis.

Tumor menginvasi pada salah satu dari: apex orbita, dura,

otak, fossa media, saraf otak selain divisi maksila dari n.

Trigeminus (V2), nasofaring atau klivus 30

Staging tumor primer sinus maksila

T1

T2

T3

T4a

T4b

Tumor terbatas pada mukosa sinus maksila tanpa adanya

erosi/destruksi tulang

Tumor menyebabkan erosi tulang atau destruksi termasuk

ekstensi ke palatum durum dan/atau maetus media, kecuali

ekstensi ke dinding posterior sinus maksila dan pterigoid

plates

Tumor menginvasi salah satu dari: tulang pada dinding

posterior sinus maksila, jaringan subkutan, dasar/ dinding

medial orbita, fossa pterygoid, sinus etmoid

Tumor menginvasi isi orbita anterior, kulit pipi, pterigoid plate,

fossa infratemporal, lamina kribriformis, sinus sfenoid atau

frontalis.

Tumor menginvasi pada salah satu dari: apex orbita, dura,

otak, fossa media, saraf otak selain divisi maksila dari n.

Trigeminus (V2), nasofaring atau klivus 31

Std I

Std II

Std III

Std IVA

Std IVB

Std IVC

T1 No Mo

T2 No Mo

T3 No Mo

T1 N1 Mo

T2 N1 Mo

T3 N1 Mo

T4a No Mo

T4a N1 Mo

T1 N2 Mo

T2 N2 Mo

T3 N2 Mo

T4aN2 Mo

T4b Tiap N Mo

Tiap T N3 Mo

Tiap T tiap N M1

32

S

T

A

D

I

U

M

PENATALAKSANAAN TUMOR HIDUNG DAN

SINUS PARANASAL

33

T E R A P I T U M O R

34

Pembedahan

Radioterapi

Chemoterapi

Imunoterapi

Kombinasi

• diagnosa histopatologis

• lokasi tumor

• keberadaan dan tingkat metastasis

• radiosensitivitas atau kemosensitifitas tumor

• umur dan kondisi umum pasien

• pengalaman klinisi

• harapan pasien.

35

Pemilihan Jenis Perawatan

KARSINOMA NASOFARING

36

Definisi

• Karsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas

yang tumbuh di daerah nasofaring dengan

predileksi fossa Rossenmuller dan atap

nasofaring.

• Biasanya tumor ganas ini tumbuh dari fossa

Rosenmüller yang merupakan daerah transisional

dimana epitel kuboid berubah menjadi epitel

skuamosa dan dapat meluas ke hidung, tenggorok,

serta dasar tengkorak.

37

Epidemiologi

• Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas

yang paling banyak dijumpai di antara tumor

ganas THT di Indonesia, dimana karsinoma

nasofaring termasuk dalam lima besar tumor

ganas dengan frekwensi tertinggi, sedangkan

didaerah kepala dan leher menduduki tempat

pertama.

38

39

Etiologi • Genetik

– Analisa genetik pada populasi endemik berhubungan

dengan HLA-A2, HLAB17 dan HLA-Bw26. Dimana orang

dengan yang memiliki gen ini memiliki resiko dua kali

lebih besar menderita karsinoma nasofaring.

• Virus

– Virus Epstein-Barr (EBV), juga disebut Human herpes

virus 4 (HHV-4), adalah suatu virus dari keluarga herpes

(yang termasuk Virus herpes simpleks dan citomegalo-

virus), yang merupakan salah satu virus-virus paling umum

di dalam manusia.

– Epstein Barr Virus ditularkan secara per oral, umumnya

ditularkan melalui saliva, menginfeksi epitel nasofaring dan

limfosit B. 40

Etiologi

• Lingkungan

– Paparan makanan yang mengandung

volatilenitrosamine merupakan penyebab

karsinoma nasofaring.

– Konsumsi ikan asin selama masa anak-anak

berhubungan dengan peningkatan resiko

karsinoma nasofaring.

– Paparan dari formaldehid pada udara dan debu

kayu juga berhubungan dengan peningkatan

insiden karsinoma nasofaring.

41

Gejala Klinik

• Gejala berdasarkan organ tubuh di bagi dalam empat

kelompok:

– Gejala nasofaring sendiri, berupa epistaksis ringan, pilek,

atau sumbatan hidung.

– Gejala telinga berupa tinnitus, rasa tidak nyaman sampai

nyeri di telinga.

– Gejala saraf berupa gangguan saraf otak, seperti diplopia,

parestesia daerah pipi, neuralgia trigeminal,

paresis/paralysis arkus faring, kelumpuhan otot bahu dan

sering tersedak.

– Gejala di leher berupa benjolan.

42

Primary Site Risk of Node Spread

nasopharynx 74%

pharyngeal wall 19%

soft palate 13%

tonsillar region 9%

pyriform/ postcricoid 5%

base of tongue 4%

supraglottic larynx 2%

Retropharyngeal node metastase

43

44

Diagnosis

• Diagnosis ditegakan berdasarkan:

– Anamnesis / pemeriksaan fisik

– Pemeriksaan nasofaring/nasofaringoskopi

– Biopsi nasofaring

– Pemeriksaan radiologi

– Pemeriksaan Serologi

– Pemeriksaan Patologi Anatomi

45

Staging

• Penentuan stadium yang terbaru berdasarkan atas kesepakatan antara UICC (Union Internationale Contre Cancer) pada tahun 1992 adalah sebagai berikut :

• T=Tumor, menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya. – T0 :Tidak tampak tumor

– T1 :Tumor terbatas pada 1 lokasi di nasofaring

– T2 :Tumor meluas lebih dari 1 lokasi, tetapi masih di dalam rongga nasofaring

– T3 :Tumor meluas ke kavum nasi dan / atau orofaring

– T4 :Tumor meluas ke tengkorak dan / sudah mengenai saraf otak

46

Staging

• N = Nodul, menggambarkan keadaan kelenjar limfe regional:

– N0 :Tidak ada pembesaran kelenjar

– N1 :Terdapat pembesaran kelenjar homolateral yang masih dapat digerakkan

– N2 :Terdapat pembesaran kelenjar kontralateral/ bilateral yang masih dapat digerakkan.

– N3 :Terdapat pembesaran kelenjar baik homolateral, kontralateral atau bilateral, yang sudah melekat pada jaringan sekitar.

47

Staging

• M=Metastase, menggambarkan metastase

jauh:

– M0 : Tidak ada metastase jauh

– M1 : Terdapat metastase jauh.

48

Staging

• Berdasarkan TNM tersebut di atas, stadium penyakit dapat ditentukan :

• Stadium I : T1 N0 M0

• Stadium II : T2 N0 M0

• Stadium III : T3 N0 M0

• T1 T2 T3 N1 M0

• Stadium IV : T4 N0,N1 M0

• Tiap T N2,N3 M0

• Tiap T Tiap N M1

49

Penatalaksaan

• Radioterapi

– Sampai saat ini radioterapi masih memegang peranan

penting dalam penatalaksanaan karsinoma nasofaring.

Penatalaksanaan pertama untuk karsinoma nasofaring

adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi.

• Kemoterapi

– Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma

nasofaring ternyata dapat meningkatkan hasil terapi.

Terutama diberikan pada stadium lanjut atau pada

keadaan kambuh.

50

Penatalaksanaan

• Operasi – Tindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring

berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi.

– Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi.

– Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.

• Imunoterapi – Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari

karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-Barr, maka pada penderita karsinoma nasofaring dapat diberikan imunoterapi. 51

TUMOR LARING

52

PENDAHULUAN

• Gangguan anatomik atau fisiologi pd laring ↓kualitas suara & fungsi menelan.

• Ca Laring Keganasan sering di bidang THT:

Tersering kedua dari keganasan kepala dan leher

Amerika: urutan 1.

RS. Cipto Mangunkusumo (RSCM) dan RS. Dr. Sutomo : urutan 3 setelah KNF & tumor sinus paranasal

53

Epidemiologi

• Laki-laki > Perempuan.

• Perbandingan Laki-laki : Perempuan =

– Rasio= 3,5 : 1

– RSCM (1980-1985) = 144 kasus; 7 : 1.

– Canada = 6 : 1.

– Italia = 32 : 1.

• 85% merokok & alkohol

• Gambaran PA : 95% karsinoma sel squamosa

54

ANATOMI DAN FISIOLOGI LARING

55

KARTILAGO LARING

56

OTOT EKSTRINSIK

57

OTOT INTRINSIK

58

Proteksi

Fonasi Sirkulasi

Fiksasi

Batuk

Ekspektorasi

Menelan

Respirasi Emosi

59

Gejala Klinis

60

PEMERIKSAAN FISIK

61

Laringoskopi Indirek 62

63

64

RADIOLOGIS

• Soft Tissue Leher Menilai airway

• CT-Scan – Akurat menilai ektensi tumor (kartilago tiroid, pre

epiglotis, KGB) – Mendeteksi tumor primer sekunder

• MRI

– Menilai khusus ekstensi ke subglotik dari primer di pita suara

65

• Papiloma

• Chondroma

• Neurofibroma

• Adenoma

• Kemodektoma

• Lipoma

• Hemangioma

• Kista

• Granuloma

• Amiloidosis

66

TUMOR JINAK LARING DAN PSEUDOTUMOR

PAPILOMA

• Tumor jinak paling sering • HPV transmisi dr ibu ke

anak • Sering berulang • Remisi total pd pubertas • Tumor papillary epithelial pd

vocal cord, supraglotik dan subglotik,trachea dan bronchus

• Sering pd anak-anak, bersifat multiple.

• Pada dewasa bersifat tunggal, dapat berubah menjadi suatu keganasan

• Terapi: • Mikrolaringoskopi dengan CO2

laser eksisi • Tracheotomy • Cryosurgery • Photodynamic Therapy • Interferon dan methotrexate. • Cidofovir

67

68

Chondroma

• lesi yang tumbuh lambat dan terdiri dari kartilago hyalin

• Lebih banyak pd Pria, usia 40-70thn

• Lokasi tersering pd bagian dalam posterior plate kartilago krikoid, thyroid, arythenoid dan epiglottis

• Terapi :

• Surgical excision : Lokasi menentukan teknik operasinya

• Total laringektomi untuk massa yang rekuren

69

Neuorofibroma

• Insidensi pada wanita: pria = 2:1

• tumor yang jarang didapatkan

• berasal dari sel Schwann

• plika aryepiglotika

70

GRANULOMA

• Riwayat intubasi ETT lama, riwayat kronik gastrik reflux, trauma, vocal abuse

• Usia > 30 thn

• GK/ suara serak, nyeri dan iritasi

71

Adenoma

• tumor yang berasal dari glandula seromusin obstruksi jalan napas

• Lokasi tersering di plika ventrikularis

• Terapinya adalah dengan pembedahan (eksisi) peroral atau thyrotomy

72

Lipoma

• Tumor yang berasal dari jaringan lemak terutama di plika ventrikularis

• Secara makroskopis: berwarna terang , berkapsul, dan berlobus

• Terdiri dari sel-sel lemak dalam berbagai ukuran dan stroma fibroventrikuler.

73

PSEUDOKISTA

Kista kongenital jarang, sel embrionik

• Pd plika ventrikularis & aryepiglotika

Kista retensi glandula Salivatorius seromucin yg obstruksi, squamosa>> kolumner

• Pd epiglotis, valekula, plika ariepiglotika & plika vokalis

74

TUMOR GANAS LARING

75

MEROKOK

ALKOHOL

RADIASI

PEKERJAAN

FAKTOR LAIN

ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO

76

Faktor Resiko

77

Faktor Resiko

• Merokok dan alkohol 90% penderita

• Radiasi pada kepala & leher ↑ karsinoma laring

• Pekerjaan: asbes, produk kayu, kulit, nikel, wool, asap disel, cat

• Faktor Lain: - Inf HPV 16&18 25% karsinoma

- Chronic Gastric Reflux

- Mutasi p53

78

Tumor laring supraglotis

Tumor laring glotis

Tumor laring subglotis

KLASIFIKASI

Tumor laring transglotik

79

KLASIFIKASI

80

Level Sub sites

1. Supraglotik Suprahioyoid epiglotis

Infrahyoid epiglotis

Plika ariepiglotika

Aritenoid

Pita suara palsu

Ventrikel

2. Glotis Pita suara asli sampai 5-10mm dibawah pita suara asli

Commisura anterior

Commisura posterior

3. Subglotis /

Infraglotis

10 mm dibawah tepi bebas pita suara asli sampai inferior kartilago cricoid

4. Transglotis Menyebrangi ventrikel pita suara asli & palsu atau meluas ke subglotik > 10mm

1

2

4

Histopatologi

• SCC Squamous Cell Carcinoma (95%)

• Verrucous carcinoma rongga mulut (1-2%)

• Pseudosarkoma

• Adenokarsinoma

• kondrosarkoma

81

82

STAGING TNM (AJCC)

T SUPRAGLOTIS

T1 Terbatas 1 sisi supraglotis, gerakan korda vokalis normal

T2 Keluar dari 1 sisi supraglotis, gerakan korda vokalis normal

T3 terbatas di laring, fiksasi korda vokalis/ekstensi post

krikoid,dinding medial sinus piriformis atau pre-epiglotis,

dan atau erosi innercortex kartilago tiroid

T4a

Invasi keluar menembus kartilago tiroid dan atau keluar laring

Invasi ke ruang prevertebra, arteri karotis, atau struktur mediastinum

T4b

T1 Terbatas pada korda vokalis, dapat melibatkan komisura

T2 Ekstensi ke supraglotis/subglotis/ggguan gerakan korda vokalis

T3 Terbatas di laring dengan fiksasi korda vokalis

T4a Invasi keluar dari glotis menembus kartilago tiroid

dan atau keluar laring

Invasi ke ruang prevertebra, mengenai arteri karotis,

atau struktur mediastinum

T GLOTIS

T4b

STAGING TNM (AJCC)

83

T1 Terbatas pada subglotis, gerakan korda vokalis masih normal

T2 Ekstensi ke korda vokalis, gerakan korda vokalis normal

atau sedikit terganggu

T3 Terbatas di laring , fiksasi korda vokalis

T4a Invasi keluar subglotis menembus kartilago tiroid

dan atau keluar laring

Invasi ke ruang prevertebra, mengenai arteri karotis,

atau struktur mediastinum

T SUBGLOTIS

T4b

STAGING TNM (AJCC)

84

STAGING TNM (AJCC)

kelenjar limfe tidak dapat teraba

tidak ada metastasis regional pada kelenjar limfe leher

kelenjar limfe tunggal ipsilateral, ukuran < 3cm

• N2a : metastasis pada 1 sisi kelenjar limfe, ukuran < 6 cm

• N2b : metastasis multipel ipsilateral, ukuran < 6 cm

• N2c : metastasis bilateral atau kontra lateral, ukuran < 6 cm

kelenjar limfe dengan ukuran lebih besar dari 6 cm 85

STAGING TNM (AJCC)

Didapatkan metastasis jauh M1

Tidak ada metastasis jauh Mo

86

STADIUM

Stage T N M

I T1 No Mo

II T2 N0 M0

III T3

T1-3 N0 N1

M0 M0

IVA T1-3 T4a

N2 N0

M0 MO

IVB T4b

Any T Any N

N3 M0 M0

IVC Any T Any N M1

87

Prognosis

5 year survival %

Stage I >95%

Stage II 85-90%

Stage III 70-80%

Stage IV 50-60%

88

TUMOR SUPRAGLOTIK

EPIGLOTIS

PRE EPIGLOTIK VALEKULA R.KUADRANGULAR

SUPERIOR FOSA PIRIFORMIS

INFERIOR

PARAGLOTIK POST KRIKOID

FOSA PIRIFORMIS •>> Agresif •Ekstensi langsung ke ruang pre epiglotik •Ekstensi langsung ke lateral valecula, lidah dan hypopharing •Ekstensi posterior fossa piriformis

89

TUMOR GLOTIK

R. REINKE

ANT POST

R. REINKE

GLOTIK

•Tepi bebas pita suara •Tumbuh lambat •Ekstensi ke Commisura anterior dan Posterior •Fiksasi pita suara otot tiroarytenoid

90

SUBGLOTIK

SUBGLOTIK

N.LARYNGEUS REKUREN

Lateral Superior

Vocal cord

•Primer << •Tumbuh cepat dan ekstensif • pita suara, m. cricoid, trachea •Metastese: paru-paru

91

PENATALAKSANAAN

• Operatif

• Radioterapi

• Kemoterapi

• Kombinasi

Lesi premalignan/Ca in situ op mengangkat lesi atau

dgn CO2 laser

92

TERIMA KASIH

93