Käytöksen muutos – mitä tutkin, miten hoidanMiten hoidan – lääkehoito?

Prof. Hannu KoponenHY ja HYKS PsykiatriakeskusHelsinki 22.5.2014

Käytösoireiden yleisyys muistisairauksissa masennus 20- 80 % apatia 20- 90 % levottomuus ( agitaatio ) 20- 75

% ahdistuneisuus 20- 50 % psykoottiset oireet 5- 75 % persoonallisuuden muutos 50- 90 % uni- valverytmin häiriöt 60- 70

% seksuaaliset käytösoireet 10- 15

% syömishäiriöt 30 %

Käytösoireiden hoito Käytösoireita pitää hoitaa,

kun ne heikentävät: potilaan kykyä huolehtia itsestään sosiaalista vuorovaikutusta toimintakykyä tai rasittavat potilasta

…,kun ne aiheuttavat: vaaratilanteita potilaalle tai muille vaikuttavat hoitopaikkaratkaisuun tai kun omaiset eivät enää niiden vuoksi jaksa

hoitaa potilasta

Kuva 6. Dementian käytös-oireiden hoitomuotojen porrastus.

Lähde: Käypä hoito -työryhmä

Käytösoireet

Useimpien käytösoireiden osalta lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia.

Osa käytösoireista häviää yleensä itsestään, joten lääkehoito on tilapäistä. sen tarve tulee arvioida 3 – 6 kuukauden välein

Mihin käytösoireisiin ei ole lääkkeistä apua

kuljeskelu tavaroiden keräily ja kätkeminen tarkoitukseton pukeutuminen ja riisuutuminen huutelu esineiden syöminen hyperseksuaalisuus itsensä vahingoittaminen (raapiminen,

hakkaaminen)

Käytösoireiden lääkehoito

Lääkitystä tarvitaan: vaikeimpien masennus-, levottomuus-

ja psykoosioireiden hoidossa monien muiden vaikeiden oireiden

hoidossa niistä ei ole hyötyä Muistisairauksiin liittyvät

käytösoireet häviävät usein itsestään lääkehoidon tarve arvioidaan 3 – 6

kuukauden välein

Käytösoireiden lääkehoito

Lääkityksessä pyritään psyyken-lääkkeiden osalta vain yhden valmisteen käyttöön

Useiden samankaltaisen vaikutuksen omaavien lääkkeiden yhteiskäyttöä tulee välttää

Dementiaan liittyvän ahdistuneisuuden lääkehoito

bentsodiatsepiinit: lyhyt-keskipitkävaikutteiset valmisteet

SSRI hoidon kesto vaihteleva

Masennusoireiden lääkehoito

Sertraliini saattaa olla tehokas ja turvallinen

dementiapotilaan masennuksen hoidossa (C) Sitalopraami

saattaa olla tehokas dementiaan liittyvien käytösoireiden hoidossa laitospotilailla (C)

Trisykliset masennuslääkkeet ei liene hyötyä dementiaan liittyvässä

masennuksessa (C)

Psykoosilääkehoito Tutkimusten vähäisyyden vuoksi osa lääkkeiden valmistajista ei

suosita lääkevalmisteensa (aripipratsoli, olantsapiini, tsiprasidoni) käyttöä dementiaan liittyvien käytösoireiden hoidossa

Haloperidoli (Serenase) on tehokas dementiaan liittyvän aggressiivisuuden hoidossa. Dementiaan liittyvään agitaatioon haloperidolilla sen sijaan ei ole vaikutusta

Risperidoni (Risperdal) on tehokas dementiaan liittyvien vaikeiden käytösoireiden hoidossa laitospotilailla

Olantsapiini (Zyprexa) saattaa olla tehokas dementiaan liittyvien harhaluulojen ja aistiharhojen hoidossa

Ketiapiini (Seroquel) ei ilmeisesti tehoa laitoshoidossa olevien vaikeata AT:tä sairastavien levottomuuteen

Olantsapiini vs. lume: NPI-kokonaispistemäärä(agitaatio, deluusiot ja hallusinaatiot)

0

–2

–4

–6

–8

–100 1 2 3 4 5 6

Weeks of double-blind therapy

Street J et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57:968-976

*p<0.05 vs placebo; **p<0.01 vs placebo; ***p0.001 vs placebo

Mea

n c

han

ge

fro

m b

asel

ine

(ob

serv

ed c

ase)

Placebo

Olanzapine 5mg

Olanzapine 10mg

Olanzapine 15mg

*

*

*

**

******

Risperidoni - BPSD

julkaistu kaksi merkittävän kokoista plasebovertailtua potilasaineistoa (De Deyn et al 1999, Katz et al 1999)

De Deyn: risperidoni 1.1 mg & haloperidoli 1.2 mg olivat merkittävästi lumetta tehokkaampia

risperidonilla merkittävä ero lumeeseen 2 vkossa

risperidoni paremmin siedetty Katzin tutkimuksessa 1mg & 2mg lumetta

tehokkaampia kolmannesta viikosta alkaen 2 mg/vrk aiheutti EP-oireiden lisääntymisen 45%-50% potilaista hyötyi aktiivihoidosta

Käytösoireiden lääkehoito

Dementiaan liittyvät vaikeat käytösoireet ovat vain risperidonin virallinen käyttöaihe:

se on tehokas dementiaan liittyvien vaikeiden käytösoireiden hoidossa laitospotilailla (A)

-10

-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

Reduction in agitation/aggression (CMAI total aggression subscales)

*p < 0.05

Red

uced

agi

tatio

n/ag

gres

sion

Placebo

Risperidone

*

**

CMAI, Cohen-Mansfield Agitation Inventory

Baseline Week 4 Week 8 Week 12 End-point

Improvement in behavioural pathology (total BEHAVE-AD)

-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

Baseline Week 4 Week 8 Week 12 End-point

Risperidone

Impr

ovem

ent i

n be

havi

oura

l pat

holo

gy

Placebo

*p < 0.05

** *

BEHAVE-AD, Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease Rating Scale

Reduction in psychosis(BEHAVE-AD psychotic subtotal in psychotic patients)

Risperidone

BEHAVE-AD, Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease Rating Scale

Impr

ovem

ent i

n be

havi

oura

l pat

holo

gy

Placebo

*p < 0.05

** *

Baseline Week 4 Week 8 Week 12 End-point

Käytösoireiden lääkehoito

Toisen polven psykoosilääkkeet: aiheuttavat vähemmän neurologisia

haittavaikutuksia kuin vanhemmat neuroleptit

käyttö rajoittuu vaikeampiin psykoottisiin ja levottomuutena tai aggressiivisuutena ilmeneviin käytösoireisiin:

käyttöön liittyy metabolisia haittoja osassa tutkimuksista on todettu

aivoverenkierron häiriöiden määrän ja kuolleisuuden mahdollinen kasvu, joskin perinteisillä neurolepteillä riski saattaa olla suurempi

Johtopäätöksiä tutkimuksista

toisen polven psykoosilääkkeet ovat dementiaan liittyvien käytösoireiden mahdollinen hoito

hoitovaste noin 63 prosentille potilaista (lumeella noin 36 %:lle)

toisen polven psykoosilääkkeet tavanomaisia psykoosilääkkeitä tehokkaampia

esim. risperidonin käyttöön liittyy haloperidolia vähemmän EPS-oireita (TD:n ilmaantuvuus 2,6 %/vuosi)

Psykoosilääkehoito ja vakavat haittatapahtumat

useiden lumekontrolloitujen tutkimusten mukaan aivoverenkiertoon liittyvien haittatapahtumien määrä lisääntyi noin kolminkertaiseksi (3,3 % risperidonilla versus 1,2 prosenttia lumeella).

samantyyppinen löydös todettu olantsapiinilla (1,3 % vs. 0,4 %)

Risperidoni ja vakavat haittatapahtumat

Katz ym: 30 potilasta kuoli tutkimuksen aikana: 5 lumeryhmässä, 6,13 ja 6 eri hoitoryhmissä. Kolme tapausta mahdollisesti hoitoon liittyviä: pneumonia, dehydraatio ja hengitysinsuffisienssi

Brodaty ym: 4 lumeryhmän ja 6 risperidoniryhmän potilasta kuoli tutkimuksen aikana (2 risperidoniryhmästä avh:hon). Risperidoniryhmässä 5 potilaalla oli aivohalvaus ja yhdellä TIA

Olantsapiini ja vakavat haittatapahtumat

Olantsapiinihoidetuilla vanhuspotilailla kaksinkertainen kuolleisuus verrattuna lumehoidettuihin (3,5 % vs 1,5 %)

Kuolleisuudella ei yhteyttä olantsapiiniannokseen (keskim. 4,4 mg/vrk), tai hoidon kestoon

Aivoverenkiertohäiriöitä oli kolminkertainen määrä (1,3 vs 0,4 %)

Kaikilla em. potilailla oli riskisairauksia: yli 75 v:n ikä tai verisuoniperäinen/sekamuotoinen dementia

Psykoosilääkkeiden käyttö, sydänsairaus ja äkkikuolemariski

AKE-estäjille reagoivia oireita

apatia agitaatio harha-ajatukset aistiharhat estottomuus poikkeava motorinen käytös

Memantiini

NMDA-reseptoriantagonisti Rekisteröity Euroopassa 2002 Keskivaikean ja vaikean AD:n

hoitoon, MMSE alle 20 Hyvin siedetty Winblad ym. 2007 meta-analyysin

mukaan tehokas paitsi kogniiivisiin (0.22) myös käytösoireisiin (0.12)

Valproaatti ja dementiaan liittyvät käytösoireet

Käytösoireiden hoidossa käytetty huomattavasti vaihtelevia annoksia 240-2500 mg/vrk, tavallisesti 900-1200 mg/vrk

proteiiniin sitoutumaton määrä vanhuksilla suurempi, aloitusannos pienempi

hyvin siedetty, g-i-oireita, sedaatiota, tremoria ja ataksiaa vähän

kinetiikka ja T ½ samanlaiset kuin keski-ikäisillä

Valproaatti ja dementiaan liittyvät käytösoireet II

17 tutkimuksen meta-analyysi hoitovaste tuli 77 %:lle potilaista

(määriteltiin hoidettavan kohdeoireen lievittymisenä 50 %)

Lindenmayer & Kotsaftis,J Clin Psychiatry 2000;61:123-128