KAIDAH DASAR BIOETIKA

dr. Yuli Budiningsih, SpFDepartemen Ilmu Kedokteran Forensik & MedikolegalFKUI/RSCM J a k a r t a

Teori Etik - Moralitas

Moralitas

Etik

Praksis =Tuntunan (cara/alat mencapai)Perilaku

NormatifLogis Kritis,Pembenaran moralKlaim hak & nurani

refleksi

MetaEtika

Teori Etika

Virtue

Deontologi teleologi/Utilitarian

AktorEudamoniaBukan nabi

Perbuatan= kewajiban akibat

tujuan

*teonom*otonom=Kant

ETHICSETHICS

• THE DISCIPLINE DEALING WITH WHAT IS GOOD AND BAD AND WITH MORAL DUTY AND OBLIGATION (Webster’s).

• ETHICS OFFERS CONCEPTUAL TOOLS TO EVALUATE AND GUIDE MORAL DECISION MAKING

• MEDICAL ETHICS IS A DISCIPLINE / METHODOLOGY FOR CONSIDERING THE IMPLICATIONS OF MEDICAL TECHNOLOGY / TREATMENT AND WHAT OUGHT TO BE (Univ of Washington School of Medicine)

KAIDAH DASAR BIOETIKKAIDAH DASAR BIOETIK• PRINSIP DASAR:

– BENEFICENCE• Providing benefit, Balancing the benefit and harms

– NON MALEFICENCE• Primum non nocere

– JUSTICE : fairness• Equal treatment of equals, Unequal treatment of

unequals

– AUTONOMY :• Self determination, Truth telling, Confidentiality,

Privacy

PRINSIP BENEFICENCEPRINSIP BENEFICENCE

• TERDIRI DUA PRINSIP:– PRINSIP POSITIVE BENEFICENCE

• PREVENT EVIL OR HARM• REMOVE EVIL OR HARM• DO OR PROMOTE GOOD

– PRINSIP BALANCING OF UTILITY / PROPORTIONALITY

• BALANCING OF BENEFIT AND HARM

PRINSIP BENEFICENCE-2PRINSIP BENEFICENCE-2

• PRINSIP OF UTILITY = BALANCING OF COST-RISK-BENEFIT– COST BENEFIT ANALYSIS:

• DIPERHITUNGKAN DALAM HITUNGAN UANG

– COST EFFECTIVENESS ANALYSIS:• DIPERHITUNGKAN BUKAN DALAM UANG

– RISK ASSESSMENT• PROBABILITAS DAN BESARNYA RISIKO

Sikap/berbuat baik (Sikap/berbuat baik (beneficencebeneficence))

Utamakan altruisme Menjamin nilai pokok harkat & martabat manusia

“apa saja yang ada, pantas (elok) kita bersikap baik terhadapnya” (apalagi ada yg hidup).

Memandang pasien / keluarga / sesuatu tak hanya sejauh menguntungkan dokter

Maksimalisasi akibat baik > buruk Minimalisasi akibat buruk Banyak dianut di Timur (termasuk RI), paternalisme nyata

dan prinsip musyawarah mufakat.

BeneficenceBeneficence

• General beneficence– melindungi & mempertahankan hak yang

lain– mencegah terjadi kerugian pada yang lain– menghilangkan kondisi penyebab

kerugian pada yang lain• Specific beneficence

– menolong orang cacat– menyelamatkan orang dari bahaya

PRINSIP NON MALEFICENCEPRINSIP NON MALEFICENCE

• PRIMUM NON NOCERE

• ABOVE ALL DO NO HARM

• SATU CONTINUUM DG BENEFICENCE– NOT TO INFLICT EVIL OR HARM– PREVENT EVIL OR HARM– REMOVE EVIL OR HARM– DO OR PROMOTE GOOD

Tidak merugikan (Tidak merugikan (non-non-maleficencemaleficence))

 Tidak boleh berbuat jahat (evil) atau membuat derita (harm) pasien

Minimalisasi akibat burukKewajiban nonmaleficence : “One ought

not to inflict evil or harm”. Sisi komplementer beneficence primum non nocere (pertama jangan

menyakiti).

Kewajiban (Kewajiban (non-maleficencenon-maleficence))

• Pasien dalam keadaan amat berbahaya atau berisiko hilangnya sesuatu yang penting

- Dokter sanggup mencegah bahaya atau kehilangan tersebut

- Tindakan kedokteran tadi terbukti efektif

- Manfaat bagi pasien > kerugian dokter (hanya mengalami risiko minimal).

PRINSIP NON MALEFICENCE-2PRINSIP NON MALEFICENCE-2

• PRINSIP DOUBLE EFFECT TINDAKAN YG MERUGIKAN TIDAK SELALU

DIANGGAP TINDAKAN YG BURUK

PRINSIP DOUBLE EFFECTPRINSIP DOUBLE EFFECT

– TINDAKAN TSB SECARA INTRINSIK TIDAK SALAH (SETIDAKNYA NETRAL)

– NIATNYA MEMPEROLEH AKIBAT BAIK TAK BOLEH DR SEBAB BURUK (AKIBAT BURUK TAK BOLEH FORESEEN & TOLERATED JADI SARANA)

– AKIBAT BURUK BUKAN CARA UNTUK MENCAPAI TUJUAN POKOK/AKIBAT BAIK

– PERIMBANGAN YG LAYAK (TAK ADA CARA LAIN > TEPAT) : AKIBAT BAIK MSH > AKIBAT BURUK

PRINSIP NON MALEFICENCE-3PRINSIP NON MALEFICENCE-3

CONTOH KASUS• TINDAKAN PENGHENTIAN KEHAMILAN

PADA KEHAMILAN EKTOPIK

• PEMBERIAN MORFIN KEPADA PASIEN TERMINAL DENGAN NYERI YANG BERLEBIHAN

• MENGHENTIKAN ALAT BANTU PADA PASIEN TERMINAL (Futility issue)

PRINSIP JUSTICEPRINSIP JUSTICE

• TERDAPAT DUA ISTILAH:– JUSTICE ; FAIRNESS

• SESEORANG MENERIMA YANG SELAYAKNYA DIA TERIMA

– DISTRIBUTIVE JUSTICE• DISTRIBUSI SUMBER DAYA DALAM

MASYARAKAT

PRINSIP JUSTICE-2PRINSIP JUSTICE-2

TEORI TENTANG JUSTICE• EGALITARIAN:

– EQUAL ACCESS TO THE GOODS

• LIBERTARIAN:– RIGHTS TO SOCIAL AND ECONOMIC LIBERTY

(fair procedure and system)

• UTILITARIAN:– KOMBINASI KEDUA DI ATAS– MEMAKSIMALKAN PUBLIC UTILITY

Keadilan Keadilan

Treat similar cases in a similar way = justice within morality

Memberi perlakuan sama kpd pasien utk kebahagiaan pasien & umat manusia

Tujuan : Menjamin nilai tak berhingga dari setiap mahluk (pasien) yang berakal budi (aspek sosial).

Keadilan Keadilan

Memberi sumbangan relatif sama Ø kebutuhan mereka (kesamaan sumbangan sesuai kebutuhan pasien)

Menuntut pengorbanan mereka secara relatif sama Ø kemampuan mereka (kesamaan beban sesuai dengan kemampuan pasien).

Jenis Keadilan Jenis Keadilan

Tukar menukar : kebajikan (kebiasaan etis) selalu memberikan hak pasien/yg semestinya hrs diterima

Distributif (Membagi) : kebajikan DR/sarkes selalu membagikan kenikmatan/beban bersama, rata dan merata Ø keselarasan sifat dan tkt perbedaan jasmani dan rohani.

Sosial : kebajikan melaksanakan dan memberikan kemakmuran dan kesejahteraan bersama

Hukum (umum) : bagi Ø hkm (pengaturan untuk kedamaian hidup bersama) mencapai kesejahteraan umum

Keadilan ProseduralKeadilan Prosedural

• RAWLS:– PRINCIPLE OF JUSTICE:

• THE PRINCIPLE OF EQUAL LIBERTY• PERMITS INEQUALITIES IN THE DISTRIBUTION

OF RESOURCES IF THE INEQUALITIES WILL BENEFIT EVERYONE, ESPECIALLY THE LEAST ADVANTAGED

• THE PRINCIPLE OF FAIR EQUALITY OF OPPORTUNITY

Micro levelClinical medicine

The Scope of ethics in Medicine

Macro levelPolitics of Health

Meso levelHealth services delivery

Macho levelHealth care teams

Otonomi Otonomi (self-determination)(self-determination)

Menghendaki, menyetujui, membenarkan, mendukung, membela, membiarkan pasien demi dirinya sendiri (sebagai mahluk bermartabat).

Pasien sebagai mahluk berakal budi tidak boleh dijadikan semata-mata alat tetapi tujuan.

Kewajiban menghormati manusia sebagai mahluk/pribadi yang otonom

Didewa-dewakan di Anglo-American yang individualismenya tinggi.

Erat terkait dengan informed-consent.

OtonomiOtonomi

• Kant : otonomi kehendak = otonomi moral – kebebasan bertindak, memutuskan (memilih) dan

menentukan diri sendiri Ø kesadaran terbaik bagi dirinya

– tanpa hambatan, paksaan atau campur-tangan pihak luar (heteronomi)

– motivasi berdasar prinsip rasional atau self-legislation dari manusia.

• Mill : otonomi tindakan/pemikiran = otonomi individu– kemampuan lakukan pemikiran & tindakan (realisasi

keputusan dan kemampuan melaksanakannya), – hak penentuan diri dari sisi pandang pribadi.

PRINSIP AUTONOMYPRINSIP AUTONOMY

• SELF GOVERNANCE, LIBERTY RIGHTS, INDIVIDUAL CHOICES

• KANT : TIAP ORANG MEMILIKI KAPASITAS UNTUK MEMUTUSKAN NASIBNYA SENDIRI

• MILLS : KONTROL SOSIAL ATAS INDIVIDU HANYA SAH APABILA TERPAKSA UNTUK MELINDUNGI HAK ORANG LAIN

PRINSIP AUTONOMY-2PRINSIP AUTONOMY-2

• PRINSIP AUTONOMY ADALAH DASAR DARI DOKTRIN INFORMED CONSENT– TINDAKAN MEDIS TERHADAP PASIEN HARUS

MENDAPAT PERSETUJUAN (OTORISASI) DARI PASIEN TERSEBUT, SETELAH IA DIBERI INFORMASI DAN MEMAHAMINYA.

– A PATIENT WITH SUBSTANTIAL UNDERSTANDING AND IN SUBSTANTIAL ABSENCE OF CONTROL BY OTHERS, INTENTIONALLY AUTHORIZES A PROFESSIONAL TO DO SOMETHING.

PRINSIP AUTONOMY-3PRINSIP AUTONOMY-3

INFORMED CONSENT1. THRESHOLD ELEMENT

1. COMPETENCE

2. INFORMATION ELEMENTS1. DISCLOSURE OF INFORMATION

2. UNDERSTANDING OF INFORMATION

3. CONSENT ELEMENTS1. VOLUNTARINESS

2. AUTHORIZATION

PRINSIP AUTONOMY-4PRINSIP AUTONOMY-4

COMPETENCE:

• KAPASITAS MEMBUAT KEPUTUSAN• LEBIH KE ARAH SYARAT DAPAT MEMBERIKAN

CONSENT DARIPADA SEKEDAR ELEMEN• KOMPETENSI ADALAH SUATU KONTINUUM

– DARI KOMPETEN PENUH HINGGA TIDAK KOMPETEN SAMA SEKALI

– ADA SATU TITIK YG SESUAI KHUSUS UNTUK KOMPETENSI INI, YAITU BILA BISA MEMBUAT KEPUTUSAN YG REASONABLE BERDASARKAN ALASAN YG REASONABLE

PRINSIP AUTONOMY-5PRINSIP AUTONOMY-5

DISCLOSURE:ADEKUAT ATAU TIDAKNYA DITENTUKAN:– TRADISI PRAKTEK PROFESIONAL– KEBUTUHAN INFORMASI PADA INDIVIDU PASIEN

TERSEBUT – KEBUTUHAN INFORMASI BAGI REASONABLE

PERSON

TAK PERLU DISCLOSURE:

GAWAT DARURAT, TAK KOMPETEN, WAIVER

PRINSIP AUTONOMY-6PRINSIP AUTONOMY-6

• UNDERSTANDING:– DIPENGARUHI OLEH:

• ILLNESS, IRRATIONALITY, IMMATURITY

– MASALAH:• NONACCEPTANCE : Menolak informasi sebagai

suatu kebenaran• FALSE BELIEF: Keyakinan yang salah atau

irrasional• BAHASA atau ISTILAH• WAIVER

PRINSIP AUTONOMY-7PRINSIP AUTONOMY-7

• VOLUNTARINESS:– BEBAS DARI TIPUAN DAN PAKSAAN– BEBAS DARI ANCAMAN UNTUK

“DIBIARKAN”– PERSUASI MASIH DIBOLEHKAN

Kaidah "turunan”Kaidah "turunan”• Kejujuran (veracity)• Kesetiaan (fidelity)• Privacy• Konfidensialitas.• Menghormati kontrak (perjanjian)• Ketulusan (honesty)• Menghindari membunuh Beauchamp & Childress (1994),

lihat pula Veatch

““competing professional ethics”competing professional ethics”

• Caring = protective beneficence

• Service = contractual, justice, respect for person

• Public office = social welfare/justice, equity

• Business = empowering personal rights & autonomy.

BAGAIMANA MENGGUNAKAN BAGAIMANA MENGGUNAKAN PRINSIP DAN RULES?PRINSIP DAN RULES?

• SEBAGAI RULES OF THUMB– Prinsip yang hanya untuk disebut, sama sekali tidak

mengikat

• SEBAGAI ABSOLUT– Prinsip yang tak dapat diabaikan, sangat mengikat

• SEBAGAI PRIMA FACIE– Prinsip dipakai sebagai pedoman, tetapi tidak

mengikat. Prinsip dapat dikalahkan oleh prinsip lain yang terbukti lebih benar

Prima Facie

Keketatan Pemikiran Logis

Rule of thumb,Hanya disebut

KAIDAH DASARMORAL

Absolut

Lurus, mengikat

“Troef”

“Domino”

R.Veatch, 1981

Actual duty = contextuality> prima facie duty

(Ross, 1939)

Principles-based approach Principles-based approach Prima FaciePrima Facie

T.Beauchamp & Childress (1994) & Veatch (1989)T.Beauchamp & Childress (1994) & Veatch (1989)

Beneficence

Non Maleficence

Autonomy

Justice

Contextual featuresQuality of life

Clinical DecisionMaking

Jonsen & Siegler

HenryRichardson

ENRICHMENT OF ENRICHMENT OF JUSTIFICATIONJUSTIFICATION

Beneficence Non Maleficence Autonomy Justice

Not stipulated in the text = Patient’s Context

MedicalIndication

DEDUCTIVELOGIC

PRIMAFACIE

CETERIS PARIBUS

CREATIVE THINKING

(NEW) ILLAH

“OPPOSITION”

VALUECONFORM

>< : DETECTDEVIATION

Insight Inti Masalah

Keywords

Kaidah Dasar Moral

Beneficence

Non-maleficence

Autonomy

Justice

Prinsip Prima Facie

Context, not Text

Vulnerability

Paling relevan pilih 1dari 4 KDM

(problem solving)

Teori Etika Keutamaan = tekad

Kewajiban

Utilitarian

Kebahagiaan

Relativisme Etika

Konflik Benar vs Benar

Budaya

Adat

Dilema Etis

Iptek

Beda Paradigma :

Deontologis

Teleologis

Ceteris Paribus

Asumsi bahwa

semua faktor lain

tidak berubah

Pemecahan Etis

Konsistensi

Koherensi

Korespondensi

Pragmatis

HukumAdministrasi

Pidana

Perdata