KALP TRANSPLANTASYONU

Gaziantep Üniversitesi Tıp FakültesiKalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı

Tarihçe

1905 ; Alexis Carrel köpeklerde ilk heterotopik kalp nakli

1967 ; Dr. Christiaan Barnard ilk insandan insana kalp nakli

1980’li yıllara kadar doku reddi ve enfeksiyona bağlı kötü sonuçlar

1980 ; Cyclosporin’in immunosupresyondaki basarısı

20-25 yıla uzayan yasam süresiyle kalp nakli

Etyoloji

İskemik veya idiopatik dilate kardiyomyopati NYHA Class 3-4 terminal dönem kalp yetmezlikli hastalar

Dilate kardiyomyopati:· Kalıtsal hastalıklar· Enfeksiyon· İnflamasyon· Toksikasyon· Metabolik hastalıklar

Ana Endikasyonları

1. Kalp Yetmezliği (EF< %35)a. İskemikb. Dilatec. Valvülerd. Hipertansife. Diğerleri ( HIV, Amiloid, Kardiyak neoplazm

hariç)2. Revaskülarizasyona uygun olmayan ASKH3. Başarısız revaskülarizasyon4. Kontrol edilemeyen ( ICD ve / veya medikal, cerrahi)

aritmiler5. Hipertrofik kardiyomyopatiler ( tedaviye rağmen)6. Konjenitel kalp hastalıkları (PHT olmayacak)7. Fizyolojik ve psikolojik olarak hazır olmak

Kontraendikasyonlar

1. 70 yaş ve üstü2. Pulmoner hipertansiyon

(pulmoner rezistans > 5 Wood, malignensi HIV, SLE, Sarkoidoz vs gibi aktif hastalıklar)

3. İrreversibl böbrek veya karaciğer hastalığı

Rölatif Kontraendikasyonlar

1. KOAH 2. Periferik veya serebral vasküler hastalık 3. Peptik ulcus 4. İnsülin bağımlı DM 5. Yeni geçirilmis pulmoner emboli 6. Kaşeksi 7. Aktif alkol ya da ilaç bağımlısı 8. Kronik psikiyatrik bozukluk 9. Yetersiz veya olmayan psikolojik destek

Donor Dışlama Kriterleri

1. < 55 yaş 2. Uzamış kardiyak arrest 3. Uzamış hipotansiyon 4. Daha önceki kalp hastalığı 5. İntrakardiyak ilaç yapılması 6. Septisemi 7. HIV, Hepatit B veya C pozitifliği 8. Ekstraserebral malignensi 9. Ciddi göğüs ve kardiyak travma 10. Yüksek doz kardiyotonik

Bekleyen Hastalardaki Sıralama (UNOS 1999)

1A: · Mekanik ventilasyon · 30 günden daha az süredir mekanik

sirkülatuar destek (IABP, LVAD, Total yapay kalp, ECMO vs)

· Yüksek doz kardiyotonik · Yasam beklentisi 7 günden az

1B: · 30 günden fazla assist device ’a bağlı,

stabil · Devamlı kardiyotonik desteği

2: Diğer bekleyen hastalar

Kalp Nakli Bekleyen Hastalarda Medikal Veya

Mekanik Destek

Medikal: Yoğun bakımda monitorize · Dopamin · Dobutamin · Adrenalin · Milrinone · IABP desteği

Mekanik:-Medikal desteğe rağmen ciddi sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda bridge tedavi olarak mekanik assist device

Total yapay kalp · Cardiovest · AbiocanVentriküler assist device’ lar · İmplantabl pulsatil · Paracorporeal · Aksiyal flow pump

Incor (Berlin Heart)

Excor (Berlin Heart)

Donör İçin Beyin Ölümü

12-24 saat süreyle apne Kranial korteks fonksiyon

kaybı Refleks sistem cevapsızlığı Anestezist, nörolog,

kardiyolog vb.’dan oluşan ekip tarafından konulan tanı

Operasyon Teknikleri

· Ortotopik Kalp Nakli: Alıcı kalbinin sağ + sol atriumları veya sadece

sol atriyumun yerinde bırakılarak tamamının çıkarılması ve donör kalbinin replasmanı- Bikaval: Alıcı kalbinin sağ atriumu tamamen çıkarılır- Biatrial: Sağ ve sol atrium parçaları yerinde

· Heterotopik Kalp Nakli: Pulmoner hipertansiyonlu alıcı ya da donör

alıcı ölçü uygunsuzluğu varsa;Alıcı kalbi yerinde bırakılarak donör kalbinin alıcı kalbinin sağ, sol atrium ve aort, pulmoner arterlerine implantasyonu

Erken Komplikasyonlar

1· Doku Reddi (ISHLT):Gradeleme; RV’den endomyokardial biopsi

-Postoperatif 7-10 günde bir-1 yıla kadar 3 ayda bir-Birinci yıldan sonra 3-6 ayda bir-Klinik şüphe varsa her an yapılır

2· Enfeksiyon:-Özellikle immunosupresyona sekonder ilk 3

ayda-En sık nazokomiyal veya endojen kaynaklı

Gr(-) basiller, S.aureus, S.epidermidis, Candida, HSV

Doku Reddi (ISHLT) Gradeleme

________ _____________ _______________________________Grade 0 Yok Lenfosit yokGrade 1A Fokal, hafif Fokal lenfosit. Nekroz yokGrade 1B Diffüz, hafif Diffüz lenfosit. Nekroz yokGrade 2 Fokal, orta Fokal yoğun lenfosit + fokal myosit

hasarıGrade 3A Multifokal, orta Multifokal yoğun lenfosit + myosit hasarıGrade 3B Diffüz, borderline Diffüz yoğun lenfosit + myosit hasarıGrade 4 Doku reddi ciddi Diffüz yoğun lenfosit +

myosit hasarı + Ödem + Hemoraji

Immunosupresyon ve Yan Etkileri

- Kortikosteroidler:Ödem, hipertansiyon, diabetes mellitus, ülser, vs

- Azotiopürin:Kemik iliği depresyonu

- Siklosporin:Nefrotoksik, hepatotoksik, hipertansiyon

- Poliklonal antikorlar:Serum hastalığı, artralji, anemi

- OKT3:Pulmoner ödem, serum hastalığı, lökopeni

- Metotreksat:Lökopeni

- Siklofosfamid:Lökopeni

Geç Komplikasyonlar

1. Allogreft vaskülopati (Ateroskleroz)

2. Renal yetmezlik (siklosporin ile) 3. Hipertansiyon 4. Malignansi (100 kat fazla)

a. Lenfoproliferatif (EBV ↑↑ )b. Cilt kanserleri

Sonuçlar

- 30 günlük mortalite %10En sık neden allogreft yetmezliği

- 1 yıllık survey % 80 - Yıllık mortalite riski % 4