Karcinom i næse og bihuler - nationale retningslinier for udredning

Version 1.1: 26. marts 2009 (se revisionsoversigt under pkt. 1.4)

Karcinom i næse og bihuler

Nationale retningslinier for udredning, behandling og rehabilitering

Dansk Selskab for Hoved- og Hals Onkologi (DSHHO) og Den Danske Hoved-hals Cancer Gruppe (DAHANCA)

2007

Tilgængelig i pdf format på www.dshho.dk og www.dahanca.dk

2

INDHOLDSFORTEGNELSE

INDHOLDSFORTEGNELSE ...................................................................................................... 2

1. INTRODUKTION ..................................................................................................................... 4

1.1 FORMÅL MED IMPLEMENTERING AF RETNINGSLINIER FOR SINO-NASAL CANCER .................... 4 1.2 AFGRÆNSNING – KOMMISSORIUM........................................................................................... 4 1.3 DE INVOLVEREDE SELSKABER OG PERSONER .......................................................................... 4 1.4 REVISIONER, OPDATERINGER, ÆNDRINGER ETC. ..................................................................... 7

2. METODE ................................................................................................................................... 7

2.1 STRUKTUR .............................................................................................................................. 7 2.2 TIDSPLAN ............................................................................................................................... 7 2.2 LITTERATURGENNEMGANG .................................................................................................... 8

Identifikation og udvælgelse af litteratur ....................................................................................................... 8 Kritisk litteraturlæsning ved hjælp af checklister .......................................................................................... 8 Evidensniveauer ............................................................................................................................................ 8

3. ÆTIOLOGI OG EPIDEMIOLOGI ........................................................................................ 9

3.1 ANATOMI ................................................................................................................................ 9 3.2 ÆTIOLOGI OG EPIDEMIOLOGI .................................................................................................. 9 3.3 STADIEINDDELING ................................................................................................................ 10

4. UDREDNING .......................................................................................................................... 11

4.1 KLINISK UNDERSØGELSE ...................................................................................................... 11 4.2 BILLEDDIAGNOSTIK .............................................................................................................. 11

CT-skanning ................................................................................................................................................ 12 MR-skanning ................................................................................................................................................ 12 PET-skanning .............................................................................................................................................. 12

4.3 PATOLOGI ............................................................................................................................. 13 Histologiske typer og differentialdiagnoser ................................................................................................. 13

4.4 ORGANISATION – TVÆRFAGLIGT SAMARBEJDE ..................................................................... 15

5. BEHANDLING ........................................................................................................................ 18

5.1 VALG AF PRIMÆR BEHANDLING ............................................................................................ 18 5.2 KIRURGI ............................................................................................................................... 18

Åben sino-nasal kirurgi ............................................................................................................................... 18 Endoskopisk kirurgi ..................................................................................................................................... 19

5.3 STRÅLEBEHANDLING ............................................................................................................ 19 Præ- versus postoperativ strålebehandling ................................................................................................. 20 Teknik, dosis og fraktionering ..................................................................................................................... 20 Lejring ......................................................................................................................................................... 20 Targetdefinitioner ........................................................................................................................................ 20 Naxogin ....................................................................................................................................................... 21 Indikationer for postoperativ strålebehandling ........................................................................................... 21 Kemo-strålebehandling ............................................................................................................................... 22 Brachyterapi ................................................................................................................................................ 22 Partikelterapi ............................................................................................................................................... 22 Stereotaksi ................................................................................................................................................... 23

5.4 BEHANDLING AF HALSEN (KIRURGI ELLER STRÅLEBEHANDLING) ......................................... 23 5.5 RECIDIV BEHANDLING .......................................................................................................... 23

6. REHABILITERING OG FOLLOW-UP .............................................................................. 26

6.1 KIRURGISK REHABILITERING ................................................................................................ 26

3

Funktionel rekonstruktion ............................................................................................................................ 26 Dental rehabilitering ................................................................................................................................... 27

6.2 PROTESER OG OBTURATORER ............................................................................................... 28 6.3 ØJNE OG SYN ........................................................................................................................ 28 6.4 ANDEN REHABILITERING ...................................................................................................... 29

Psykosocial, tale, ernæring mv. ................................................................................................................... 29 Kosmetisk ..................................................................................................................................................... 29

6.4 EFTERKONTROL .................................................................................................................... 29 Hyppighed af efterkontroller ....................................................................................................................... 29 Undersøgelser.............................................................................................................................................. 29

7. KVALITETSSIKRING .......................................................................................................... 31

7.1 PEER-REVIEW ....................................................................................................................... 31 7.2 REGISTRERING, SKEMAER, DATABASER ................................................................................ 31 7.3 INDIKATORER ....................................................................................................................... 31 7.4 AUDIT ................................................................................................................................... 32

8. KONKLUSIONER OG ANBEFALINGER ......................................................................... 33

9. OVERSIGT OVER BILAG ................................................................................................... 34

APPENDIKS 1: SØGESTRATEGIER ................................................................................................ 35 APPENDIKS 2: STADIEINDDELING OG KLASSIFIKATION ............................................................... 39 APPENDIKS 3: EKSEMPEL PÅ PROTOKOL FOR CT-SCANNING ...................................................... 41 APPENDIKS 4: EKSEMPEL PÅ PROTOKOL FOR MR-SKANNING ..................................................... 42 APPENDIKS 5: WHO HISTOLOGISK KLASSIFIKATION .................................................................. 43 APPENDIKS 6: PRAKTISKE FORHOLD VEDRØRENDE PATOLOGI .................................................... 44

Organisering................................................................................................................................................ 44 Immunhistokemi undersøgelse ..................................................................................................................... 44 Diagnose kodning ........................................................................................................................................ 45

APPENDIX 7: EVIDENSTABELLER ................................................................................................ 46 Behandlingsstrategi fordelt på lokalisation af primær tumor ...................................................................... 62 Kirurgi +/- strålebehandling fordelt på lokalisation af primær tumor ........................................................ 65 Præ- eller postoperativ strålebehandling? .................................................................................................. 67 Kemoterapi .................................................................................................................................................. 68

4

1. Introduktion 1.1 Formål med implementering af retningslinier for sino-nasal cancer Karcinomer i næse og bihuler er sjældne og behandles som øvrig hoved-hals cancer på specialaf-delinger ved de fem onkologiske centre i Danmark. Det foregår i et multidisciplinært samarbejde mellem øre-næse-hals kirurger, onkologer, plastikkirurger, patologer, radiologer, tandlæger, neu-rokirurger og kliniske fysiologer. Formålet med retningslinierne er at give evidensbaserede anbe-falinger til brug i de lokale tværfaglige teams, som er involveret i håndtering af denne patient-gruppe. Retningslinierne er tilstræbt at være i overensstemmelse med internationale rekom-mandationer. 1.2 Afgrænsning – kommissorium Projektets opgave var at udarbejde et referenceprogram for udredning, behandling, rehabilitering og efterkontrol af patienter med sino-nasal cancer. Referenceprogrammet skulle udarbejdes på grundlag af relevant videnskabelig dokumentation og på det metodologiske grundlag beskrevet i ”Vejledning i udarbejdelse af Referenceprogrammer”, Sundhedsstyrelsen, februar 2004, med henblik på at kunne opnå certificering af Sundhedsstyrelsen. Referenceprogrammet skulle især afklare valg af diagnostiske procedurer, behandling og efter-kontrol. Desuden skulle programmet indeholde en beskrivelse af organisatoriske og patientmæs-sige foranstaltninger med henblik på at sikre hensigtsmæssige patientforløb i de forskellige syg-domsfaser. 1.3 De involverede selskaber og personer De ovenfor nævnte faggrupper samarbejder til daglig i det videnskabelige selskab Dansk Selskab for Hoved- og Halsonkologi (DSHHO) og den multidisciplinære gruppe Den Danske Hoved-Hals Cancer Gruppe (DAHANCA). Styregruppen for projektet har bestået af Professor Cai Grau (formand) Onkologisk afdeling Århus Overlæge Marianne Hamilton Therkildsen Patologisk Institut Rigshospital, København Overlæge Birgitte Svolgaard Billeddiagnostisk afdeling, Odense Overlæge Christian Buchwald Hoved-halskirurgisk afdeling, Rigshospitalet Overlæge John Jakobsen Hoved-halskirurgisk afdeling, Odense Overlæge Claus Andrup Kristensen Onkologisk afdeling, Rigshospitalet Overlæge Susanne Larsen Onkologisk afdeling, Odensen Overlæge Troels Bundgaard Hoved-halskirurgisk afdeling, Århus

5

Medlemmer af arbejdsgrupperne fremgår af tabel 1. Herudover har følgende skandinaviske kolleger velvilligt bidraget med gennemlæsning og kom-mentering af den færdige udgave: Professor Reidar Grénman Dept of ORL/Head & Neck Surgery Turku, Finland Professor Johan Wennerberg Dept of ORL/Head & Neck Surgery Univ. Hospital, Lund, Sverige Professor Jan Olofsson Haukeland Universitetssykehus Bergen, Norge Overlæge Jan Folkvard Evensen Rikshospitalet-Radiumhospitalet Oslo, Norge Overlæge Claes Mercke Radiumhemmet, Karolinska Sjukhuset, Stockholm, Sverige

6

Arbejdsgrupper (*styregruppemedlem) Epidemiologi, Ætiologi, Patologi Marianne Hamilton Therkildsen* Patologi RH Christian Maare Onkologi Herlev Annelise Krogdahl Patologi Odense Benedicte Parm Ulhøj Patologi Århus Torben Steiniche Patologi Århus Katalin Kiss Patologi Herlev Billeddiagnostik Birgitte Svolgaard* Radiologi Odense Helle Hjorth Johannesen Radiologi Herlev Leif Sørensen Radiologi Århus Annika Loft Jacobsen NUK RH John Jakobsen HH kirurgi Odense Kirurgi John Jakobsen* HH kirurgi Odense Christian Buchwald* HH kirurgi RH Ulrik Pedersen HH kirurgi Århus Claus Andersen Neurokirurgi Odense Lars Poulsgaard Neurokirurgi RH Leif Christensen Neurokirurgi Århus Henrik Glad HH kirurgi RH Irene Wessel HH kirurgi RH Claus Gregers Pedersen HH kirurgi Århus Onkologi Claus Andrup Kristensen* Onkologi RH Jens Bentzen Onkologi Herlev Lisbeth Juhler Andersen Onkologi Ålborg Kenneth Jensen Onkologi Århus Rekonstruktion og rehabilitering Susanne Larsen* Onkologi Odense Troels Bundgaard HH kirurgi Århus Frederik Møller protesekonsulent Århus Esben Aagaard TMK Odense Thomas Kofod TMK RH Monica Rixen anaplastolog RH Hanne Primdahl Onkologi Odense/Århus Jan Ulrik Prause Oftalmologi RH Michael Kjeldgaard Oftalmologi Odense Følgegruppe Cai Grau* (projektleder) Onkologi Århus Christian Godballe HH kirurgi Odense Hanne Sand Hansen Onkologi RH Hanna Frank Onkologi Ålborg Jens Overgaard Onkologi Århus

Marie Overgaard Onkologi Århus Birgitte Melgaard Poulsen Patologi Ålborg

7

1.4 Revisioner, opdateringer, ændringer etc. Version 1.0: Retningslinjerne blev godkendt af DAHANCA og DSHHO marts 2007 og offent-liggjort 14. april 2007. Version 1.1: Ved DAHANCA møde 26. marts 2009 enedes man om at ændre flg.:

• Side 20: Sætningen ”Planocellulære carcinomer behandles med accelereret / hyperfrak-tioneret strålebehandling, naxogin og evt. kemoterapi i henhold til DAHANCAs generelle retningslinier” ændres til ”Planocellulære carcinomer kan behandles med accelere-ret/hyperfraktioneret strålebehandling, naxogin og evt. kemoterapi i henhold til DA-HANCAs generelle retningslinier.”

• Side 29: Sætningen ”Billeddiagnostik (MR eller PET/CT) udføres 2 mdr., 1 år og 2 år ef-ter behandling, herefter kun ved klinisk mistanke om recidiv” ændres til ”Billeddiagno-stik (MR eller PET/CT) bør udføres 2 mdr., 1 år og 2 år efter behandling, herefter kun ved klinisk mistanke om recidiv.”

2. Metode 2.1 Struktur Projektet har været forankret i det multidisciplinære videnskabelige selskab Dansk Selskab for Hoved- og Hals Onkologi (DSHHO). En repræsentant fra bestyrelsen for DHHO indgik i arbejdet som formand for styregruppen. I styregruppen indgik endvidere formændene for de fem nedsatte arbejdsgrupper, hvis sammensætning fremgår af tabel 1.

2.2 Tidsplan Stormøde (alle) – tirsdag den 23. august 2005 1. Præsentation og diskussion af kommissorium 2. Fokusering af spørgsmål 3. Godkendelse af tidsplan 4. Sammensætning af arbejdsgrupper og styregruppe Arbejdsgruppernes arbejde 5. Litteratursøgning 6. Kritisk gennemgang og vurdering - skriftligt 7. Opstilling af anbefalinger - 1. november 2006

8

Sammenskrivning (styregruppen) 8. Udkast til referenceprogram udsendes til høring – januar 2007 Høring (åbent for alle) - 8. februar 2007 9. Præsentation og diskussion på høringsseminar Redaktionel efterbehandling (styregruppen): 10. Peer review (nordiske kolleger) februar-marts 2007 11. Endelig godkendelse af styregruppen og DSHHO – 23. marts 2007 12. Publikation og implementering – april 2007 2.2 Litteraturgennemgang Identifikation og udvælgelse af litteratur De enkelte arbejdsgrupper fastlagde sammen med universitetsbibliotekerne søgestrategier som anført i bilag 1. Søgestrategierne skulle fokusere på den bedst tilgængelige sundhedsvidenskabe-lige dokumentation og tilstræbe størst mulig dækning af undersøgelser med den højeste grad af evidens. Studier blev prioriteret således:

• Eksisterende referenceprogrammer, MTV rapporter, metaanalyser og systematiske littera-turgennemgange

• Randomiserede, klinisk kontrollerede forsøg • Deskriptive studier

Søgningernes periode afhang af de involverede emner og fokuserede spørgsmål. Kritisk litteraturlæsning ved hjælp af checklister De fundne artikler blev kritisk gennemlæst med vurdering af validitet, valg af design til at besva-re undersøgelsens formål, og om det valgte design efterfølgende er gennemført korrekt. Der an-vendtes checklister fra www.sfr.dk. Checklisterne systematiserede den interne gyldighed (validi-tet), resultaternes generaliserbarhed, beskrivelse af studiet, og generelle kommentarer og konklu-sion. Evidensniveauer Litteraturen blev graduering i henhold til international standard:

Kilde: Pedersen T, Gluud CN, Gøtzsche PC, Matzen P, Wille-Jørgensen PA. Hvad er evidensbaseret medicin? Ugeskr Læger

9

2001; 163: 3769-72. 3. Ætiologi og epidemiologi

3.1 Anatomi Den sino-nasale region omfatter næsecavitet og paranasale sinus (sinus maxillaris, etmoidalis (højre og venstre), frontalis og sphenoidalis). Næsekaviteten underinddeles ifølge UICC/AJCC i septum, bund, lateral væg og vestibulum. Vestibulm nasi cancer udgør en behandlingsmæssig selvstændig gruppe, som ikke er behandlet i denne udgave af referenceprogrammet. Af primær-tumorerne opstår 50-70% i sinus maxillaris, 15-30% i cavum nasi og 10-20% i sinus ethmoidalis (WHO 2005, Götte 2004, Dulguerov 2001a). 3.2 Ætiologi og epidemiologi Cancer i næse og bihuler er sjælden, og en lang række ætiologiske faktorer er blevet påvist. Inci-dens, lokalisation og histologisk type kan variere fra land til land på grund af beskæftigelsesmæs-sige, sociale og genetiske faktorer. Ifølge tal fra cancerregisteret 2003 blev der i 2003 i Danmark registreret 36 tilfælde af kræft i næse og bihuler hos mænd og 27 hos kvinder, i alt 63 (Cancerre-gistret 2003). Incidensen af olfactorius neuroblastom er 0.4/million/år (Theilgaard et al 2003). Rygning øger risikoen for udvikling af sino-nasal cancer med faktor 1,3 til 3 (Kuper 2002, ´t Mannetje 1999), og associationen synes stærkest for planocellulært karcinom (´t Mannetje 1999). Sinonasale papillomer består af inverte, exofytiske og cylinder celle papillomer. De inverte papil-lomer er i ca 10% af tilfældene associeret med malignitet (oftest pladecelle karcinom), mens de to øvrige typer papillomer kun sjældent diagnosticeres i relation med cancer. Human papilloma vi-rus (HPV) er årsag til de exofytiske papillomer og kan også påvises i et mindretal af de inverte papil-lomer. Karcinomet ses hovedsagligt synkront med det inverte papillom og mindre hyppigt som led i en metakron udvikling. HPV kan identificeres i et mindretal af disse blandede neopla-sier samt blandt pladecelle karcinomerne. De HPV-negative papillomer med karcinom udtrykker typisk p53 overekspression. Der er påvist en incidens af sinonale papillomer med karcinom på ca. 0,4 nye til-fælde pr. million pr. år i Danmark, svarende til ca 15% af diagnosticerede sinonasale pladecelle karcinomer (Buchwald 2001, 2007, Syrjanen 2003). Der er således evidens for, at HPV, som det kendes fra andre slimhinder, til en vis grad er involveret i udviklingen af benigne og maligne sinonasale neoplasier. Sino-nasal cancer er i mange tilfælde arbejdsbetinget. Hos mænd kan op til 39 % og hos kvinder op til 11 % af alle sinonasale cancere relateres til arbejdsbetinget eksposition for skadelige stoffer (´t Mannetje 1999). En høj risiko for udvikling af specielt adenokarcinomer er associeret med beskæftigelse i jobs, som relaterer sig til forarbejdning af træ (Gordon 1998, Demers 1995), og risikoen er størst hos de personer, som udsættes for de højeste træstøvkoncentrationer (Demers 1995). Støv i forbindelse med forarbejdning af læder og tekstiler og udsættelse for støv indehol-dende nikkel (fornikling) og krom (forkromning) øger ifølge flere rapporter også risikoen for at udvikle sino-nasal cancer (Luce 2002, Sunderman 2001). Derimod tyder meget på at formaldehyd eksposition ikke øger risikoen for udvikling af sino-nasal cancer (Collins 1997, Coggon 2003). Læger og tandlæger har pligt til at anmelde lidelser eller symptomer, som skyldes, eller formodes at skyldes, arbejdsbetinget udsættelse for carcinogener. Anbefaling

• Udredning af patient bør omfatte en grundig arbejdsanamnese.

10

3.3 Stadieinddeling Karcinomer stadieinddeles i henhold til UICC/AJC klassifikation (se appendix 1). Op til 70% af tilfælde med karcinomer i paranasal sinus præsenterer sig på diagnosetidspunktet i avancerede stadier (T3 og T4), med indvækst i omkringliggende strukturer. Lymfeknudemetastaser Lymfeknudemetastaser kan være lokaliseret på halsen (level I og II), retropharyngealt og og pa-rapharyngealt. Frekvensen af lymfeknudemetastaser på diagnosetidspunktet er afhængig af tu-mortype og T-stadium, hvilket også gælder for frekvensen af nodalt recidiv. Lymfeknude meta-staser er ikke hyppige (ca 10%) og ses hyppigst ved avanceret primærtumor (Kim 1999, Grau 2001, Dulguerov 2001a, Myers 2004, WHO 2005). Frekvensen af lymfeknudemetastaser ved olfactorius neuroblastom angives meget varierende i litteraturen (Levine 1999, Dulguerov 2001b, Diaz 2005, Theilgaard 2003, Constantinidis 2004). I en metaanalyse omfattende 390 patienter fandtes gennemsnitlig 5% med lymfeknudemetastaser på diagnosetidspunkt, og 16% udviklede nodalt recidiv (Dulguerov 2001b). Rinaldo (2002) fandt i en gennemgang af data fra 15 studier omfattende i alt 320 patienter at 23% havde metastaser til lymfeknuder. Fjernmetastaser Fjernmetastaser findes i ca. 2 % af alle nye tilfælde på diagnosetidspunktet (Grau 2001). Små 10% udvikler fjernmetastaser på et senere tidspunkt (Dulguerov 2001a) Sekundære tumorer Man bør være opmærksom på at metastasering til denne region kan forekomme. Dette er for ek-sempel beskrevet for renalcelle karcinomer, brystkræft og prostatakarcinomer (Göttte 2004) Referencer Buchwald C, Lindeberg H, Pedersen BL, Franzmann MB. Human papilloma virus and p53 expression in car-cinomas associated with sinonasal papillomas: a Danish Epidemiological study 1980-1998. Laryngoscope. 2001 jun; 111(6): 1104-10. Buchwald C, Bradley. The Risks of Malignancy in In-verted Papilloma of the Nose and Paranasal Sinuses. Current Opinion in Otolaryngology and Head & Neck Surgery 2007 (in press). Cancerregistret 2003 – foreløbige opgørelse – Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005 : 9 Collins JJ, Acquavella JF, Esmen NA. An updated meta-analysis of formaldehyde exposure and upper respiratory tract cancers. J Occup Environ Med. 1997 Jul;39(7):639-51. Coggon D, Harris EC, Poole J, Palmer KT. Extended follow-up of a cohort of british chemical workers ex-posed to formaldehyde. J Natl Cancer Inst. 2003 Nov 5;95(21):1608-15. Constantinidis J, Steinhart H, Koch M, Buchfelder M, Schaenzer A, Weidenbecher M, Iro H. Olfactory neuro-blastoma: the University of Erlangen-Nuremberg experi-ence 1975-2000. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 May;130(5):567-74

Demers PA, Kogevinas M, Boffetta P, Leclerc A, Luce D, Gerin M, Battista G, Belli S, Bolm-Audorf U, Brinton LA, et al. Wood dust and sino-nasal cancer: pooled re-analysis of twelve case-control studies. Am J Ind Med. 1995 Aug;28(2):151-66. Dias FL, Sa GM, Lima RA, Kligerman J, Leoncio MP, Freitas EQ et al. Patterns of failure and outcome in esthe-sioneuroblastoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129(11):1186-1192. Diaz EM, Jr., Johnigan RH, III, Pero C, El-Naggar AK, Roberts DB, Barker JL et al. Olfactory neuroblastoma: the 22-year experience at one comprehensive cancer center. Head Neck 2005; 27(2):138-149. Dulguerov P, Jacobsen MS, Allal AS, Lehmann W, Calcaterra T. Nasal and paranasal sinus carcinoma: are we making progress? A series of 220 patients and a systematic review. Cancer 2001a; 92(12):3012-3029. Dulguerov P, Allal AS, Calcaterra TC. Esthesioneuro-blastoma: a meta-analysis and review. Lancet Oncol 2001b; 2(11):683-690. Gordon I, Boffetta P, Demers PA. A case study compar-ing a meta-analysis and a pooled analysis of studies of sinonasal cancer among wood workers. Epidemiology. 1998 Sep;9(5):518-24.

11

Gotte K, Hormann K. Sinonasal malignancy: what's new? ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2004; 66(2):85-97. Grau C, Jakobsen MH, Harbo G, Svane-Knudsen V, Wedervang K, Larsen SK et al. Sino-nasal cancer in Denmark 1982-1991--a nationwide survey. Acta Oncol 2001; 40(1):19-23. Kim GE, Chung EJ, Lim JJ, Keum KC, Lee SW, Cho JH et al. Clinical significance of neck node metastasis in squamous cell carcinoma of the maxillary antrum. Am J Otolaryngol 1999; 20(6):383-390. Kuper H, Boffetta P, Adami HO. Tobacco use and cancer causation: association by tumour type. J Intern Med. 2002 Sep;252(3):206-24. Levine PA, Gallagher R, Cantrell RW. Esthesioneuro-blastoma: reflections of a 21-year experience. Laryngo-scope 1999; 109(10):1539-1543. Luce D, Leclerc A, Begin D, Demers PA, Gerin M, Orlowski E, Kogevinas M, Belli S, Bugel I, Bolm-Audorff U, Brinton LA, Comba P, Hardell L, Hayes RB, Magnani C, Merler E, Preston-Martin S, Vaughan TL, Zheng W, Boffetta P. Sinonasal cancer and occupational

exposures: a pooled analysis of 12 case-control studies. Cancer Causes Control. 2002 Mar;13(2):147-57. Myers LL, Oxford LE. Differential diagnosis and treat-ment options in paranasal sinus cancers. Surg Oncol Clin N Am 2004; 13(1):167-186. Sunderman FW. Jr., Ann. Clin. Lab. Sci., 2001, 31(1): 3-24 Syrjanen KJ. HPV infections in benign and malignant sinonasal lesions. J Clin Pathol. 2003 Mar;56(3):174-81. Theilgaard SA, Buchwald C, Ingeholm P, Kornum LS, Eriksen JG, Sand HH. Esthesioneuroblastoma: a Danish demographic study of 40 patients registered between 1978 and 2000. Acta Otolaryngol 2003; 123(3):433-439. 't Mannetje A, Kogevinas M, Luce D, Demers PA, Begin D, Bolm-Audorff U, Comba P, Gerin M, Hardell L, Hayes RB, Leclerc A, Magnani C, Merler E, Tobias A, Boffetta.Sinonasal cancer, occupation, and tobacco smoking in European women and men. Am J Ind Med. 1999 Jul;36(1):101-7.

4. Udredning 4.1 Klinisk undersøgelse Udover almindelig øre-næse og hals-undersøgelse inklusive otoneurologisk undersøgelse kan næsekavitet og til dels bihulerne undersøges endoskopisk, evt. med supplerende biopsier ved til-fælde af eller mistanke om næse-bihulecancer. Hvis den objektive undersøgelse eller supplerende CT- og/ eller MR scanninger tyder på mulig involvering af orbita, nervus opticus eller anterior eller lateral skull base (evt. basis cranii) skal patienten også have foretaget undersøgelse ved øjenkirurg og neurokirurg forud for et evt. kirurgisk indgreb. 4.2 Billeddiagnostik De klassiske billeddiagnostiske muligheder i hoved-halsområdet er CT- og MR- skanning. I de senere år er tilkommet mulighed for funktionel billeddannelse med PET, som vil blive selvstæn-digt beskrevet senere i dette kapitel. Formålet med billeddiagnostik er at lokalisere primærtumor og evt. lymfeknudemetastaser. Kor-

rekt udførte undersøgelser gør det muligt, at fastlægge omfanget af primærtumor og at lokalisere patologiske lymfeknuder i henhold til den aktuelle klassifikation. Desuden udgør CT- og MR-scanning den dokumenta-tion, der er nødvendig for at følge sygdomsforløbet. Tidligt i forløbet vil en malign sygdom klinisk ofte fremtræde inflammatorisk, og der kan ligeledes være inflammatoriske forandringer ved billediagnostik (Loevner 2002). Differentiering mellem tumor og in-flammation kan være vanskelig. Hertil er en bedste undersøgelse MR-scanning med kontrast (Chong 1996,98, Li 1993, Lloyd 1987, Nemzek 2006).

12

CT- og MR-scanning kan påvise indvækst i omgivende strukturer samt dybtliggende, ikke pal-pable lymfeknuder (Bradley 2006, Pickuth 1999, Li 1993). CT og MR er komplementære og ofte bør begge udføres for at få tilstrækkelig information om indvækst samt destruktion af finere knoglestrukturer (Eustace 1995, Ginsberg 1999, Schuknecht 2002, Curtin 1998). Ved recidivmis-tanke er MR bedre end CT til differentiering mellem fibrose og tumor (Ng 1999, Lell 2000). CT- og MR-scanning bør udføres efter faste protokoller for at opnå pålidelige og sammenligneli-ge resultater, ikke mindst ved klassifikation af metastatiske halslymfeknuder. CT-skanning CT-scanning udført før og efter intravenøs kontrast kan med stor sikkerhed påvise primær tumor samt patologiske lymfeknuder. Desuden kan CT med større sikkerhed end MR påvise forkalknin-ger samt knogledestruktioner (Chow 2006, Eisen 2000, Eustace 1995, Moesson 1995, Schuknecht 2002, Lloyd 1987). En korrekt udført CT-scanning giver ofte tilstrækkelig informati-on. Det kan dog være vanskeligt at skelne mellem inflammatoriske forandringer og tumorvæv. Et eksempel på protokol for CT-skanning er givet i Appendix 3. MR-skanning MR-scanning er bedre end CT til påvisning af perineural vækst, indvækst i basis cranii samt in-trakraniel spredning. Desuden kan snitplanerne lægges valgfrit. Det er af stor betydning, at MR-scanninger udføres efter standardiserede protokoller, således at undersøgelser, udført på forskel-lige sygehuse, kan sammenlignes. Det samme gælder undersøgelser før og efter behandling. Ru-tinemæssig kontrolscanning 3-4 måneder efter behandling kan anbefales som sammenlignings-grundlag for follow-up undersøgelser. Et eksempel på protokol for MR-skanning er givet i Ap-pendix 4. PET-skanning Der er kun ganske få videnskabelige arbejder vedrørende brugen af PET-skanning ved sino-nasal cancer. Alle er med evidensniveau III-IV. Den største serie findes i et retrospektivt arbejde (Wild 2006) omhandlende gevinsten af 18F-FDG PET/CT hos patienter med karcinom i sinus/nasal regionen og orbita. Enogtyve konsekutive pati-enter (26 skanninger) henvist med henblik på staging (9 patienter, 9 skanninger) eller restaging (15 patienter, 17 skanninger). Alle patienter havde forud for PET/CT skanningen fået udført CT eller MR, og henvisningsgrunden var således usikkerhed med hensyn til tolkningen af disse. Pri-mær tumor var lokaliseret i sinus maxillaris (n=9), sinus sphenoidalis (n=3), nasal kaviteten (n=3) eller orbita/sinus ethmoidalis (n=2). 18F-FDG-optaget var højt i planocellulære- og lavt differenti-erede karcinomer samt i et transitiocellulært karcinom og et rhabdomyosarkom. 18F-FDG-optaget var kun moderat forøget i et malignt haemangiopericytom. 18F-FDG-optaget var variabelt i ade-noid- cystiske karcinomer: højt i et tilfælde, moderat øget i et andet men ikke forøget i et tredje tilfælde. PET/CT skanningen medførte ændret behandlingsplan hos to af patienterne ved staging og hos 7 af patienterne ved restaging. Forfatterne konkluderede at 18F-FDG PET/CT skanning til restaging kan supplere med diagnostisk relevant information ved tumortyper med højt 18F-FDG-optag hvorimod undersøgelsen synes at være mindre værdifuld ved staging. Ninomiya (2004) sammenlignede optagelsen af 11C-choline med 18F-FDG i såvel benigne som maligne lidelser i cavum nasi og nasale sini. 18F-FDG optaget fandtes højt i planocellulære karci-nomer (n=5) og i et tilfælde af malignt melanom. Der var moderat forhøjet 18F-FDG optag i et tilfælde af adenokarcinom og et tilfælde af adenosquamøst karcinom, begge i sinus ethmoidalis. Der synes ikke at være nævneværdige fordele ved brug af 11C-choline frem for 18F-FDG.

13

Et engelsk arbejde (Slevin 1999) undersøgte brugen af 18F-FDG PET til hoved-hals cancer med henblik på at kunne vurdere tumors histologiske grad og stråleterapiresponsevaluering. Fire af de inkluderede patienter havde sino-nasal cancere, der alle havde et højt 18F-FDG-optag. Det samme fandt Sakamoto (1997). I materialet indgik tre patienter med planocellulært karcinom, én patient med adenoid cystisk karcinom og én patient med malignt fibrøst histiocytom, alle lokaliseret i sinus maxillaris og alle kraftigt 18F-FDG-optagende. Et prospektivt arbejde (Greven 1994) undersøgte værdien af 18F-FDG PET som responsevalue-ring 1 og 4 måneder efter stråleterapi. To af patienterne havde cancer i de paranasale sini (histo-logi ikke oplyst), begge 18F-FDG optagende. Skanninger udført 4 måneder efter radioterapi synes at afspejle sygdomsstatus mere korrekt end skanninger udført blot én måned efter endt radiotera-pi. Endelig fandtes en kasuistik vedr. en patient med esthesioneuroblastom som blev PET skannet og hvor tumor var stærkt 18F-FDG-optagende (Yu 2004). Anbefaling

• Billeddiagnostisk udredning med CT- og/eller MR-scanning er nødvendig for at bestem-me anatomi og tumorudbredning, herunder indvækst i omgivende strukturer samt dybtlig-gende, ikke palpable lymfeknuder.

• CT- og MR er komplementære og ofte bør begge udføres for at få tilstrækkelig informati-on om indvækst samt destruktion af finere knoglestrukturer

• Ved recidivmistanke er MR og PET bedre end CT til differentiering mellem fibrose og tumor

• CT- og MR-scanning bør udføres efter faste protokoller for at opnå pålidelige og sam-menlignelige resultater

• 18F-FDG PET/CT kan anvendes som supplement i udredningen af patienter med sino-nasal cancer i de tilfælde, hvor der er usikkerhed ved tolkningen af MR og/eller CT.

4.3 Patologi Histologiske typer og differentialdiagnoser Tumor i sino-nasalområdet udviser stor histologisk heterogenicitet. Ensartet klassifikation og malignitetsgradering af tumorerne er obligatorisk og sker i henhold til den seneste WHO klassifi-kation 2005 (Appendiks 1). Den histologiske type og malignitetsgradering har både prognostisk og behandlingsmæssig betydning om end de undersøgte serier er små (Dulguerov 2001a, Grau 2001, Waldron 2003, Bbattacbaryya 2003, Rosenthal 2004, Ganly 2005, Day 2005). Den hyppigste maligne epiteliale primær tumor i sino-nasal regionen er planocellulært karcinom (40-80%), efterfulgt af adenokarcinom (10-20 %) (Grau C. 2001, WHO 2005). Desuden ses kar-cinomer af spytkirteltype (hyppigst adenoid-cystisk karcinom), udifferentieret sinonasalt karci-nom (SNUC) og neuroendokrine neoplasmer, herunder olfaktorius neuroblastom. Sidstnævnte er medtaget i dette referenceprogram idet sygdommen behandles i multidisciplinær hoved-hals can-cer gruppe med nogenlunde samme principper som karcinomer. I sino-nasal regionen forekommer også tumorer af andre typer, herunder maligne lymfomer, me-lanomer og sarkomer. Behandling af disse tumortyper er ikke omfattet af dette program, især for-di den primære behandling involverer en række andre behandlingsprincipper (kemoterapi, biolo-gisk målrettet terapi og immunterapi), som ligger udenfor den multidisciplinære hoved-hals can-cer gruppes ekspertområde. Planocellulære karcinomer Inddeles i keratiniserende og non-keratiniserende (= cylindercellekarcinom). (WHO 2005). Sidst-

14

nævnte er en distinkt tumor i sinonasalregionen. Herudover findes andre varianter af pladeepitel-cellekarcinom, men disse er sjældne i denne region. Desuden skal det nævnes at inverteret papil-lom har ca. 10% risiko for at udvikle malignitet (Batsakis 2001). Adenokarcinomer Disse er glandulære neoplasmer eksklusive spytkirteltumorer og inddeles i intestinal –type ade-nokarcinomer (ITAC) og non- intestinal-type adenokarcinomer. Sidstnævnte kan yderligere ind-deles i low-grade og high-grade tumorer. Histologisk undertype og malignitetsgrad er af progno-stisk betydning for adenokarcinomer (Franquemont 1991, Franchi 1999, Kleinsasser 1988, Heff-ner 1982, Alessi 1988, Franchi 2004). I 2003 blev der beskrevet en ny subtype: Sino-nasal tubu-lopapillær low-grade adenokarcinom (Skalova 2003, Luna 2004), denne indgår i WHO klassifi-kationen under sino-nasal non-ITAC-type. Immunhistokemisk undersøgelse er af værdi i diffe-rentialdiagnosen mellem ITAC og non-ITAC, idet intestinale adenokarcinomer udtrykker CK20, CDX-2 og MUC2 og af og til CK7, meden non-intestinale AD udtrykker CK7 men ikke de øvrige antigener (Cathro 2004, Choi 2003, Kennedy 2006, Abecasis 2004). Karcinomer af spytkirteltype Adenoid cystisk karcinom er den hyppigste tumor type, de øvrige typer er meget sjældne (WHO 2005). Prognostisk inddeles adenoid cystisk karcinom i en tubulo-kribriform og en solid type (WHO 2006). Sinonasalt udifferentieret karcinom Sjælden (ca 100 tilfælde i litteraturen) men meget aggressiv tumor med en dårlig prognose (WHO 2005, Gallo 1993, Rosenthal 2004, Smith 2000, Mendelhall 2006, Enepekides 2005, Ejaz & We-nig 2005). Olfaktorius neuroblastom, esthesioneuroblastom Olfaktorius neuroblastom er en malign neuroectodermal tumor, som graderes i grad I-IV henhold til Hyams (WHO 2005). Nogle studier har vist at den histologiske malignitetsgradering har prog-nostisk betydning (Morita 1993, Eriksen 2000, Diaz 2003, Dulquerov 2001b, Miyamoto 2000, Constantinidis 2004, medens andre ikke har kunnet vise dette (Levine 1999, Oskurian 2002, Theilgaard 2003). Olfaktorius neuroblastom er medtaget i referenceprogrammet for karcinomer fordi den kan være vanskelig at skelne fra visse karcinomer. Differentialdiagnoserne til olfaktorius neuroblastom (high grade) inkluderer sinonasalt udifferentieret karcinom, småcellet udifferentieret neuroen-dokrint karcinom, nasopharynx-type karcinom, sino-nasalt lavt differentieret karcinom, lymfoepi-telialt karcinom, malignt melanom, nasal-type NK/T-celle lymfom. Differentialdiagnosen mellem olfactorius neuroblastom og sinonasalt udifferentieret karcinom er vigtig, da det har prognostisk og behandlingsmæssig konsekvens (Enepekides 2005). Immun-histokemisk undersøgelse er af stor værdi, da differentialdiagnosen mellem ovenstående tumorer kan volde vanskeligheder (Ejaz 2005, Dulguerov 2001a, Rinaldo 2002, WHO 2005). Det er nød-vendigt at inkludere et stort panel af markører, inklusive, melanocytære, myogene, hæmatolo-giske såvel som epiteliale, neurogene og endocrine markører (Haas 2003, Ejaz 2005). Selv et stort panel af immunhistokemiske markører tillader dog ikke altid at stille en eksakt diagnose hvad angår olfactorius neuroblastom, sino-nasalt udifferentieret karcinom og sinonasalt neuroen-dokrint karcinom (Haas 2003). I henhold til nogle studier er olfactorius neuroblastom grad IV i virkeligheden et sino-nasalt udifferentieret karcinom (Levine 1999). Pilotundersøgelser peger på at hASH1 mRNA muligt kan anvendes som diagnostisk markør idet high grade olfactorius neu-roblastom har et højt hASH1 niveau i forhold til andre lavt differentierede tumorer (Carney 1993, Mhawech 2004). Hvad angår differentialdiagnosen til nasopharynx karcinom i forhold til sino-

15

nasalt udifferentieret karcinom udtrykker nasopharynx karcinom i endemiske områder EBV, me-dens sino-nasalt udifferentieret karcinom er negativ (Cerilli 2001, Jeng 2002). Immunhistokemi med et panel af cytokeratiner kan endvidere være til hjælp i differentialdiagno-sen mellem lavt differentierede karcinomer af forskellig type (Franchi 2002) Af histologirapportens konklusion skal det fremgå, om det drejer sig om en mikroskopisk radikal (R0) eller mikroskopisk uradikal (R1) resektion. Resektionsafstanden defineres mikroskopisk som: > 5mm ”fri rand” (M09400), 1-5 mm ”tæt på” (kan kodes M0940B, resektionsafstand ikke tilstrækkelig), < 1 mm ”ikke fri rand” (M09401). De praktiske forhold vedrørende frysesnit, håndtering af præparat og svarafgivelse er i App. 6. 4.4 Organisation – tværfagligt samarbejde Udredning af patienter med sino-nasal cancer er en specialistopgave, der kræver udpræget samar-bejde mellem de involverede specialer. For at skabe optimale patientforløb og højne det faglige niveau kan ugentlige fælles- konferencer med deltagelse af øre-næse-halskirurger, onkologer, neurokirurger, øjenkirurger, patologer og radiologer være nyttige. På sådanne konferencer frem-lægges sygehistorie med samtidig fremvisning af relevant patologi og billeddiagnostik. På den baggrund aftales behandlingsstrategi. En sådan organisation er i overensstemmelse med anbefa-lingerne i Kræftplan II (2005). Anbefalinger

• Patienter med sino-nasal cancer bør udredes og behandles i et multidisciplinært team • Der skal være adgang til billeddiagnostisk udredning og behandlingskontrol med CT, MR

og evt. PET/CT. • De histologiske præparater skal vurderes af patologer med specialuddannelse i hoved-hals

patologi • En formaliseret konference med deltagelse af de involverede specialer anbefales

Referencer Abecasis J, Viana G, Pissarra C, Pereira T, Fonseca I, Soares J. Adenocarcinomas of the nasal cavity and para-nasal sinuses: a clinicopathological and immunohisto-chemical study of 14 cases. Histopathology 2004; 45(3):254-259. Alessi DM, Trapp TK, Fu YS, Calcaterra TC. Nonsali-vary sinonasal adenocarcinoma. Arch Oto-laryngol Head Neck Surg 1988; 114(9):996-999. Batsakis JG, Suarez P. Schneiderian papillomas and carcinomas: a review. Adv Anat Pathol 2001; 8(2):53-64. Bradley, Patrick J. Diagnosis and management of este-sioneuroblastom. Jones, Nisk S. Robertson Iain. (11), 112-118. 2006. Current opinion in Otolaryngology. Carney ME, O'Reilly RC, Sholevar B, Buiakova OI, Lowry LD, Keane WM et al. Expression of the human Achaete-scute 1 gene in olfactory neuroblastoma (esthe-sioneuroblastoma). J Neurooncol 1995; 26(1):35-43. Cathro HP, Mills SE. Immunophenotypic differences between intestinal-type and low-grade papil-lary sinona-sal adenocarcinomas: an immunohistochemical study of 22 cases utilizing CDX2 and MUC2. Am J Surg Pathol 2004; 28(8):1026-1032.

Cerilli LA, Holst VA, Brandwein MS, Stoler MH, Mills SE. Sinonasal undifferentiated carcinoma: immunohisto-chemical profile and lack of EBV association. Am J Surg Pathol 2001; 25(2):156-163. Choi HR, Sturgis EM, Rashid A, DeMonte F, Luna MA, Batsakis JG et al. Sinonasal adenocarci-noma: evidence for histogenetic divergence of the enteric and nonenteric phenotypes. Hum Pathol 2003; 34(11):1101-1107. Chong V F H. Computed Tomographic and Magnetic Resonance Imaging Findings in Paranasal Sinus In-volvement in Nasopharyngeal carcinoma. 1998. Chow J. Epithelial Tumors of the Paranasal sinuses and Nasal cavity. Leonetti J., Mafee M. 31, 61-73. 2006. Radiologic Clinics of North America. Curtin Hugh. Extension to the orbit from paraorbital disease. Rabinov JD. 36, 1201-1212. 1998. Imaging in Opthalmology. Curtin Hugh. Comparison of CT and MR Imaging in Staging of Neck Metastases. Ishwaran H., Mancuso A. dailly R. Caudry D. McNell B. 276, 123-130. 2006.

16

Day TA, Beas RA, Schlosser RJ, Woodworth BA, Barredo J, Sharma AK et al. Management of paranasal sinus malignancy. Curr Treat Options Oncol 2005; 6(1):3-18. Diaz EM, Jr., Johnigan RH, III, Pero C, El-Naggar AK, Roberts DB, Barker JL et al. Olfactory neuroblastoma: the 22-year experience at one comprehensive cancer center. Head Neck 2005; 27(2):138-149. Dulguerov P, Allal AS. Nasal and paranasal sinus carci-noma: how can we continue to make pro-gress? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14(2):67-72. Dulguerov P, Jacobsen MS, Allal AS, Lehmann W, Calcaterra T. Nasal and paranasal sinus carci-noma: are we making progress? A series of 220 patients and a systematic review. Cancer 2001; 92(12):3012-3029. Eisen Marc. Preoperative Imaging to predict orbital invasion by tumor. Yousem D., Loevner L. Thaier E. Warren B. Goldberg A. 456-462. 2000. Head and Neck. Ejaz A, Wenig BM. Sinonasal undifferentiated carci-noma: clinical and pathologic features and a discussion on classification, cellular differentiation, and differential diagnosis. Adv Anat Pathol 2005; 12(3):134-143. Eustace S. Pre-operative Imaging of Esthesioneuroblas-toma. Suojanen J.Buff B.Mceniff J Januario J.Norris C. Clinical Radiology (50), 639-643. 1995. Enepekides DJ. Sinonasal undifferentiated carcinoma: an update. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 13(4):222-225. Fitzek MM, Thornton AF, Varvares M, Ancukiewicz M, Mcintyre J, Adams J et al. Neuroendocrine tumors of the sinonasal tract. Results of a prospective study incorporat-ing chemotherapy, surgery, and combined proton-photon radiotherapy. Cancer 2002; 94(10):2623-2634. Franchi A, Massi D, Palomba A, Biancalani M, Santucci M. CDX-2, cytokeratin 7 and cytokeratin 20 immunohis-tochemical expression in the differential diagnosis of primary adenocarcinomas of the sinonasal tract. Vir-chows Arch 2004; 445(1):63-67. Franchi A, Moroni M, Massi D, Paglierani M, Santucci M. Sinonasal undifferentiated carcinoma, na-sopharyngeal-type undifferentiated carcinoma, and keratinizing and nonkeratinizing squamous cell carci-noma express different cytokeratin patterns. Am J Surg Pathol 2002; 26(12):1597-1604. Franquemont DW, Fechner RE, Mills SE. Histologic classification of sinonasal intestinal-type ade-nocarcinoma. Am J Surg Pathol 1991; 15(4):368-375. Gallo O, Graziani P, Fini-Storchi O. Undifferentiated carcinoma of the nose and paranasal sinuses. An immu-nohistochemical and clinical study. Ear Nose Throat J 1993; 72(9):588-5. Ganly I, Patel SG, Singh B, Kraus DH, Bridger PG, Cantu G et al. Craniofacial resection for malig-nant paranasal sinus tumors: Report of an International Col-laborative Study. Head Neck 2005; 27(7):575-584.

Ginsberg L. Imaging of Perineural Tumor Spread in Head and Neck Cancer. Seminars in Ultrasound,CT and MRI. 20(3), 175-186. 1999. Gotte K, Hormann K. Sinonasal malignancy: what's new? ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2004; 66(2):85-97. Grau C, Jakobsen MH, Harbo G, Svane-Knudsen V, Wedervang K, Larsen SK et al. Sino-nasal cancer in Denmark 1982-1991--a nationwide survey. Acta Oncol 2001; 40(1):19-23. Greven KM, Williams DW 3rd, Keyes JW Jr, McGuirt WF, Watson NE Jr, Randall ME, Raben M, Geisinger KR, Cappellari JO. Positron emission tomography of patients with head and neck carcinoma before and after high dose irradiation. Cancer 1994; 74: 1355-9. Haas I, Ganzer U. Does sophisticated diagnostic workup on neuroectodermal tumors have an im-pact on the treat-ment of esthesioneuroblastoma? Onkologie 2003;26(3):261-267. Heffner DK, Hyams VJ, Hauck KW, Lingeman C. Low-grade adenocarcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Cancer 1982; 50(2):312-322. Jeng YM, Sung MT, Fang CL, Huang HY, Mao TL, Cheng W et al. Sinonasal undifferentiated carcinoma and nasopharyngeal-type undifferentiated carcinoma: two clinically, biologically, and histopathologically distinct entities. Am J Surg Pathol 2002; 26(3):371-376. Kennedy MT, Jordan RC, Berean KW, Perez-Ordonez B. Expression pattern of CK7, CK20, CDX-2, and villin in intestinal-type sinonasal adenocarcinoma. J Clin Pathol 2004; 57(9):932-937. Kim GE, Chung EJ, Lim JJ, Keum KC, Lee SW, Cho JH et al. Clinical significance of neck node metastasis in squamous cell carcinoma of the maxillary antrum. Am J Otolaryngol 1999; 20(6):383-390. Kleinsasser O, Schroeder HG. Adenocarcinomas of the inner nose after exposure to wood dust. Morphological findings and relationships between histopathology and clinical behavior in 79 cases. Arch Otorhinolaryngol 1988; 245(1):1-15. Li Cheng. Olfactory Neuroblastom: MR Evaluation. Yosem D , Hayden R. Doty R. AJNR. 14, 1167-1171. 1993. Lloyd Glyn. Magnetic resonanse imaging in the evalua-tion of nose and paranasal sinus disease. Lund V., Phelps PD. Howard DJ. The British Journal of Radiology. 60, 957-968. 1987. Lloyd Glyn. Radiology in Focus. Ophth FRC, lund V. Howard D. Savy L. Optimum imaging for sinonasal malignancy. The Journal of Laryngology and Otology 114, 557-562. 2000. Loevner Laurie. Imaging of neoplasms of the paranasal sinuses. Sonners A. Magn Resonans Imaging Clin N Am. 10, 467-493. 2002.

17

Lell M. Head and neck tumors:imaging recurrent tumor and Post-terapeutic changes with CT and MRI. Baum U., grees H. Nomayr A. Nkenke E. Koester M. Lenz M Bautz W. European Journal of Radiology 33, 239-247. 2000. Lenz M. Methods: MRT. Gress H., Dobritz B. Kerstings-Sommerhoff. European Journal of Radiology 33, 178-184. 2000. Luna MA. Sinonasal tubulopapillary low-grade adeno-carcinoma: a specific diagnosis or just another seromu-cous adenocarcinoma? Adv Anat Pathol 2005; 12(3):109-115. Lund VJ, Howard D, Wei W, Spittle M. Olfactory neuro-blastoma: past, present, and future? Laryn-goscope 2003; 113(3):502-507. Maghami E, Kraus DH. Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses. Expert Rev Anticancer Ther 2004; 4(3):411-424. Mendenhall WM, Mendenhall CM, Riggs CE, Jr., Vil-laret DB, Mendenhall NP. Sinonasal undifferen-tiated carcinoma. Am J Clin Oncol 2006; 29(1):27-31. Mhawech P, Berczy M, Assaly M, Herrmann F, Bou-zourene H, Allal AS et al. Human achaete-scute homo-logue (hASH1) mRNA level as a diagnostic marker to distinguish esthesioneuroblastoma from poorly differen-tiated tumors arising in the sinonasal tract. Am J Clin Pathol 2004; 122(1):100-105. Mosesson R. The Radiographic Evaluation of Sinonasal Tumors. Som Peter. 28, 1097-1114. 1995. Paranasal Sinus Tumors. Myers LL, Oxford LE. Differential diagnosis and treat-ment options in paranasal sinus cancers. Surg Oncol Clin N Am 2004; 13(1):167-186. Nemzek Wiliam. Perineural Spread of Head and Neck Tumors How accurate Is MR Imaging. Hecht S., Gan-dour-Edwards R. Donald P. McKennan K. AJNR 19, 701-706. 2006. Ng S.H. MRI in recurrent nasopharyngeal carcinoma. Chang J.T.C Ko Y.L and Wan Y.L.Tang L.M.Chen W.C. (41), 855-862. 1999. Neuroradiology. Ninomiya H, Oriuchi N, Kahn N, Higuchi T, Endo K, Takahashi K, Chikamatsu K, Kamada H, Furuya N. Diagnosis of tumor in the nasal cavity and paranasal sinuses with [11C]choline PET: comparative study with 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) PET. Ann Nucl Med 2004; 18: 29-34. Oskouian RJ, Jr., Jane JA, Sr., Dumont AS, Sheehan JM, Laurent JJ, Levine PA. Esthesioneuro-blastoma: clinical presentation, radiological, and pathological features, treatment, review of the lit-erature, and the University of Virginia experience. Neurosurg Focus 2002; 12(5):e4.

Pickuth D. Imaging in recurrent estesioneuroblastom. Heywang-Kobrunner SH. 72, 1052-1057. 1999. Br J Radiol. Recommendations for Cross-Sectional Imaging in Cancer Management. Royal College of Radiologists. 2006 Rosenthal DI, Barker JL, Jr., El Naggar AK, Glisson BS, Kies MS, Diaz EM, Jr. et al. Sinonasal malignancies with neuroendocrine differentiation: patterns of failure accord-ing to histologic phenotype. Cancer 2004; 101(11):2567-2573. Sakamoto H, Nakai Y, Ohashi Y, Okamura T, Ochi H. Positron emission tomographic imaging of head and neck lesions. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997; 254: S123-6. Schuknecht B. Stellenwert radiologischer Bildgebung der Nasennenbohlen. Simmen D. Laryngo-Rhino-Otol. (81), 126-146. 2002. Skalova A, Cardesa A, Leivo I, Pfaltz M, Ryska A, Simpson R et al. Sinonasal tubulopapillary low-grade adenocarcinoma. Histopathological, immunohistochemi-cal and ultrastructural features of poorly recognised entity. Virchows Arch 2003; 443(2):152-158. Smith SR, Som P, Fahmy A, Lawson W, Sacks S, Brandwein M. A clinicopathological study of si-nonasal neuroendocrine carcinoma and sinonasal undifferentiated carcinoma. Laryngoscope 2000; 110(10 Pt 1):1617-1622. Sievers K.W. Paranasal sinuses and nasopharynx CT and MRI. Gress H., Baum U. Dobritz M. Lenz M. 33, 185-202. 2006. European Journal of Radiology. Slevin NJ, Collins CD, Hastings DL, Waller ML, John-son RJ, Cowan RA, Birzgalis AR, Farrington WT, Swin-dell R. The diagnostic value of positron emission tomog-raphy (PET) with radiolabelled fluorodeoxyglucose (18F-FDG) in head and neck cancer. J Laryngol Otol 1999; 113: 548-54. Theilgaard SA, Buchwald C, Ingeholm P, Kornum LS, Eriksen JG, Sand HH. Esthesioneuroblastoma: a Danish demographic study of 40 patients registered between 1978 and 2000. Acta Otolaryngol 2003; 123(3):433-439. Tran L, Sidrys J, Horton D, Sadeghi A, Parker RG. Ma-lignant salivary gland tumors of the parana-sal sinuses and nasal cavity. The UCLA experience. Am J Clin Oncol 1989; 12(5):387-392. Waldron J, Witterick I. Paranasal sinus cancer: caveats and controversies. World J Surg 2003; 27(7):849-855. Wild D, Eyrich GK, Ciernik IF, Stoeckli SJ, Schuknecht B, Goerres GW. In-line (18)F-fluorodeoxyglucose posi-tron emission tomography with computed tomography (PET/CT) in patients with carcinoma of the sinus/nasal area and orbit. J Craniomaxillofac Surg 2006; 34: 9-16. Yu J, Koch CA, Patsalides A, Chang R, Altemus RM, Nieman LK, Pacak K. Ectopic Cushing's syndrome caused by an esthesioneuroblastoma. Endocr Pract 2004; 10: 119-24.

18

5. Behandling

5.1 Valg af primær behandling Kurativ loko-regional behandling af sino-nasal cancer kan være operation og/eller strålebehand-ling. Behandlingsstrategi ved sino-nasalcancer har ikke været genstand for randomiserede studier. Mange forfattere anbefaler primær kirurgi efterfulgt af strålebehandling (S-RT) til de fleste situa-tioner fraset meget tidlige stadier af cancer i cavum nasi og maxillens mediale væg, der alene opereres (Le 2000, Waldron 1998, Tran 1989, Tiwari 2000, Paulino 1998, Jansen 2000), eller primær strålebehandling med efterfølgende kirugi (RT-S) til meget fremskredne tilfælde. Stråle-behandling som monoterapi er oftest kun blevet anbefalet til fremskredne tilfælde (Paulino 1998), men der er enkelte rapporter om resultater med radikal strålebehandling, der kan sammenlignes med kombineret behandling (Logue 1991). Ifølge Million (1989) er knogle- eller brusk involve-ring, som det oftest ses ved sino-nasalcancer, per se ikke nødvendigvis indikation for kirurgi. De mange retrospektive studier er præget af selektionsbias hvor strålebehandling uden forudgå-ende kirurgi anvendes til patienter med udbredt sygdom. En undtagelse er dog Tran (1989), der rapporterede resultaterne for behandling af spytkirteltumorer i sino-nasal området. I denne under-søgelse var der flest fremskredne tumorer i gruppen, der havde fået kombinationsbehandling. Denne gruppe havde også den bedste lokalkontrol. I de retrospektive studier fandtes argumentati-on for stort set alle behandlingsstrategier. Argumenterne bygger primært på ”overbevisende” cita-ter af andre forfattere, som er kommet frem til en anbefaling ud fra retrospektive analyse.

5.2 Kirurgi Åben sino-nasal kirurgi Den tilsigtede primære kirurgiske behandling er radi-kalkirurgisk fjernelse af tumor med fri resektions-margin. Det kirurgiske indgreb udføres dels for at fjerne tumor radikalt samt for senere at kunne visua-lisere tumorområdet ved kontrol med mulighed for biopsi. En stor del af sino-nasale cancere er på diag-nosetidspunktet ofte fremskredne med indvækst i det paranasale rum, orbita eller basis cranii, der umulig-gør resektionsmargin ud over få millimeter. Avance-rede og mutilerende kirurgiske indgreb som f.eks. enukleation er ikke relevante hvis de præoperative undersøgelser indikerer, at der ikke er udsigt til at kunne operere patienten radikalt. Sino-nasal tumor

kirurgi foretages på specialafdelinger med onkokirurgisk kompetence og etableret samarbejde med bl.a. neurokirurger, øjenkirurger, og kæbekirurger, sidstnævnte med henblik på den optimale rekonstruktion. Fordelene ved primær kirurgi er, at tumorbyrden reduceres og at marginerne kan defineres pato-logisk. Resektionsrande kan bestemmes peroperativt ud fra frysemikroskopi og dermed vejlede kirurgen. Den kirurgiske margin har prognostisk betydning (Ganly 2005), men er bestemt resek-tionsafstand er vanskelig at fastlægge. Især den vigtige margin til øjenhulen kan være svær at definere. Nogle forfattere definerer f.eks. indikationen for orbital exenteration som invasion af den periorbitale fascie og ikke som invasion af knoglen – en vurdering der sandsynligvis kun kan foretages peroperativt (Tiwari 2000). McCary (1995) anbefalede også at øjet, om muligt, spares, og anvendte gentagne peroperative frysesnit-kontroller for at evaluere marginer. Kraus (1992) fandt ingen orbitale recidiver blandt 14 ethmoid cancere med bevaret øje (5 ofrede øjne pga. orbi-

19

tal involvering), og andre viste, at intraorbital invasion uden enucleation gav dårligere over-levelse (Dulguerov 2001). Fra Memorial-Sloane Kettering Cancer Center anbefalede man i et review, at orbital-indholdet bevares såfremt der ikke er invasion ind i orbitalt fedt, muskulatur eller apex (Maghami 2004). Tiwari (1999) understregede, at hvis der ikke kan opnås frie margi-ner alle steder bør øjet ofres. I et velgennemført studie med 66 patienter anvendtes veldefinerede kriterier for bevaring af øjet, trods tumorer, der omskedede eller invaderede orbita-hulen (Imola 2002). Øjet kunne bevares i 54 tilfælde hvor periorbita kunne reseceres; 91% opnåede funktionelt syn, 54% helt uden synshandicap. Der anvendtes primær rekonstruktion af orbitahulen. Den loka-le tumorkontrol var ens blandt dem, der fik fjernet øjet og dem, der bevarede det. Strålebehand-ling blev givet til de fleste, især postoperativt. Orbitalindholdet skånedes efter 50 Gy. Nishino (2000) rapporterede anvendelsen af intra-areteriel kemoterapi med meget komplekse regimer. Endoskopisk kirurgi Ved endoskopisk kirurgi i cavum nasi og paranasale sinui er adgangen via næseborerne. Kirurgi-en opfattes som minimal invasiv i modsætning til til de tidligere omtalte klassiske transfaciale kirurgiske procedurer (ex. lateral rhinotomi). Tumor fjernes vejledt af et stift endoskop (velkendt fra ”functionel endoscopic sinus surgery, FESS”). Kritikkerne har anført, at der ved endoskopisk kirurgi ikke foretages en ’en bloc resektion’, men en stykvis fjernelse af tumor. Fortalere lægger vægt på at kirurgien er mere præcis og medfører en mindre behandlingsmorbiditet. I de senere år har computervejledt kirurgi (’computer aided surgery’ CAS, eller image guided surgery) vundet indpas såvel internationalt som nationalt i den kirurgiske behandling af næse-bihule-lidelser in-klusive i cancerbehandlingen. Patientens præoperative data indlæses på en computer til brug un-der det kirugiske indgreb. Ved CAS-FESS er det muligt for kirurgen under operationen at navige-rer med samtidig brug af CT scanning, idet computer skærmen afbilledes CT scanning i 3 planer sammen med det endoskopiske billede af operationsfeltet. Herved opnås en 3-dimensionel kirurgi med afbildning af ex. nærliggende synsnerve og hjerne. Som led i den fortsatte udvikling kan præoperativ CT scanning nu fusioneres med MR scanning. Dette muliggør en peroperativ diffe-rentiering mellem ex. cancer, øvrige bløddele og knoglevæv. Ved mistanke om ossøs involvering ex. af lamina cribrosa kan endoskopisk affræsning med bor anvendes (Batra 2005). Der er få studier omhandlende endoskopisk resektion af sino-nasale karcinomer, og de er alle med evidensniveau IV. Batra et al. (2005) er den eneste undersøgelse, der (retrospektivt) sam-menligner resultatet af endoskopisk resektion med brug af computervejledt kirurgi (n=9) med traditionel extern adgang/resektion (n=16). Der er ikke anført hvilke patienter, der måtte være ekskluderet fra deres materiale. Der findes her ingen forskel i overlevelse, recidiv eller morbidi-tet. Artiklen sætter spørgsmåltegn ved muligheden for ’en bloc resektion’ for disse tumorer ved både extern adgang og endoskopisk resektion. De konkluderer, at endoskopisk resektion med brug af CT og MR image guidance anbefales i udvalgte tilfælde. Fælles for de øvrige artikler er, at de præsenterer selekterede patientmaterialer af med begrænset størrelse. Der er ingen sammenligning med anden gruppe/behandling. Stadiebestemmelse er of-test god for esthesioneuroblastom, men ellers mangelfuld. Der ikke sammenlignet mellem be-handlingsresultat og tumor stadie. Der suppleres generelt med stråleterapi og i flere tilfælde med kemoterapi. Alle studier er retrospektive uden anført follow-up program. Ingen forfattere anfører, hvornår/hvorfor image guidance er værdifuld, og radikalitet anføres/forklares ikke. 5.3 Strålebehandling Strålebehandling kan anvendes alene eller i kombination med kirurgi eller kemoterapi.

20

Præ- versus postoperativ strålebehandling Der findes et enkelt randomiseret forsøg med præ- versus postoperativ strålebehandling ved blandede hoved-halscancere (få maxilcancere) (Snow 1980). Her fandtes ingen forskel i lokalkontrol eller overlevelse. Tupchong (1991) fandt i et stort materiale af hoved- hals cancer patienter, der ikke indeholdt sino-nasalcancere, at der var fordele vedrørende lokalkontrol ved postoperativ stråle-behandling. Der findes en ældre retrospektiv op-gørelse af patienter med sino-nasal cancer, der beskæftigede sig med præ- versus postoperativ strålebehandling. Studiet er refereret af Wenner-berg (1995). Her fandtes ingen forskel i overlevel-

se eller loko-regional kontrol, men igen øget morbiditet ved præoperativ strålebehandling. Over-ordnet for alle hoved-hals cancere konkluderedes, at postoperativ strålebehandling giver bedre loko-regional kontrol. Ulempen ved primær operation og postoperativ strålebehandling er, at patienterne får bivirknin-ger fra begge behandlinger. Stråledosimetrien bliver vanskeligere ved de store luftfyldte hulrum der ses postoperativt, og vandfyldte balloner er blevet anvendt for at give mere homogen dosis (Jiang 1991). Et retrospektivt kinesisk studie fandt signifikant forskel på overlevelse og lokalkon-trol ved præ- frem for postoperativ strålebehandling, men også øget morbiditet (operations-komplikationer) (Hu 1982). Sisson (1989) nåede frem til det modsatte, men anbefalede præ-operativ strålebehandling til de avancerede cancere. Der kan være strålebiologiske fordele ved præoperativ strålebehandling (mindre hypoksi), men strålebiologien er også blevet taget til indtægt for det modsatte argument: tumor skrumper ikke koncentrisk ved præoperativ behandling og området, der skal excideres bliver derfor ikke mindre. Jansen (2000) rapporterede, at debulking kirurgi downstagede tumor (fra cT4=49% til pT4=26%), med mulighed for at give mere skånsom stråleterapi til følge. MacNab (1992) rappor-terede, at kirurgerne havde tendens til præoperativt at overvurdere især orbital involvering i for-hold til patologibeskrivelsen, uden MR. Teknik, dosis og fraktionering Strålebehandling bør gives som 3D-konform strålebehandling eller eventuelt intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT). IMRT indebærer ofte fordele i form af bedre target-dækning og lavere dosis til risikoorganer. Planocellulære carcinomer kan behandles med accelere-ret/hyperfraktioneret strålebehandling, naxogin og evt. kemoterapi i henhold til DAHANCAs generelle retningslinier. Undtaget herfra er tilfælde hvor synsbanerne eller hjernestammen mod-tager doser tæt på tolerancen, idet accelereret strålebehandling og kemo-strålebehandling øger risikoen for stråleinduceret neurotoxicitet. Derfor vil hovedparten af patienterne blive behandlet uden accelerering eller kemoterapi, men med Naxogin. Totaldosis ved primær kurativ strålebe-handling er 66-70 Gy/33-35 fraktioner, ved postoperativ strålebehandling 60-66 Gy. Lejring Patienten immobiliseres i henhold til afdelingsstandard og instrueres i at stirre fremad med åbne øjne, for at spare retina og submucøse kirtler på øjenlåget mest muligt. Der kan anvendes mund-blok for at presse tungen nedad såfremt den kan komme i feltet. Skuldrene fikseres hvis halsen behandles. Targetdefinitioner CTV-Tumor: Indeholder som minimum GTV uden margin. Margin kan tillægges efter onkolo-

21

gens vurdering. Ved postoperativ strålebehandling defineres CTV-T som primærtumor området bestemt ud fra præoperativ billeddiagnostik, operationsbeskrivelse og evt. peroperative biopsier. CTV-Elektiv: Skal indeholde CTV-T med op til 1,0 cm margin i alle retninger, dog ikke gennem intakt knogle.

• Ved lymfeknude-negativ (N0) sygdom behandles elektive lymfeknuderegioner kun hvis der er tumorudbredning til regioner der normalt ”udløser” elektiv bestråling; hud, gane, cavum oris eller pharynx. Der skal som minimum gives elektiv bestråling mod level Ib, II og evt. III ved indvækst i cavum oris, oropharynx samt ansigtshud. Evt. større felter ved indvækst i nasopharynx.

• Ved lymfeknude-positiv (N1-3) sygdom gives elektiv bestråling, minimum level 1b, II

og evt. III samt det nærmeste mere distale level på den involverede side. Der foretages som hovedregel behandling af ipsilateral hals, men hvis primær tumor involverer midtlinie behandles begge sider af halsen.

CTV-E(lektiv) højrisiko: Kan anvendes ved IMRT til at angive områder med særlig høj risiko for subklinisk udbredning, jævnfør den generelle beskrivelse af begrebet.

ITV: Der tillægges ingen indre margin da den indre bevægelighed er negligabel. Risikoorganer - følgende organer og strukturer skal indtegnes og indgå i dosisplanlægning:

• Chisma opticum, n. opticus, bagerste del af øjet, forreste del af øjet, hjernestamme, evt. gl. parotis og medulla.

• Vær specielt opmærksom på, at selv om den bagerste del af synsapparatet ikke kan skå-nes, så er forreste del af øjet inkl. gl. lacrimalis stadig risikoorgan på grund af risikoen for smertegivende ”dry eye syndrom”.

Naxogin Ved primær strålebehandling af planocellulære carcinomer anvendes hypoksisk strålesensiti-zer naxogin, givet 90 minutter før hver fraktion efter sædvanlige DAHANCA retningslinier. Indikationer for postoperativ strålebehandling Postoperativ strålebehandling gives ved øget risiko for lokalrecidiv. Risikofaktorerne er:

• Makroskopisk ikke-radikal operation (R2) • Mikroskopisk ikke-radikal operation (R1) defineret som

o Resektionsmargin < 1mm1 o Lymfeknudemetastaser med ekstrakapsulær udbredning

• Makroskopisk og mikroskopisk radikal operation (R0), men med forøget risiko for efter-ladt tumorvæv og recidiv:

o Lymfeknudemetastaser uden ekstrakapsulær udbredning o Resektionsmargin 1-5 mm1 o T3-4 tumor o Perineural vækst

1 I relation til gennemvækst af dura/periorbita er radikalitet mod knogle opnået ved bevaret periost og er ikke afhængig af afstand.

22

Kemo-strålebehandling Kemoterapi har været anvendt til alle undergrupper af sino-nasalcancer, primært som induktions-behandling før kirurgi med henblik på at minimere tumor udbredning og dermed øge muligheden for radikal operation. Mange kombinationer af kemoterapi, kirurgi og stråleterapi er undersøgt. Der foreligger ikke randomiserede undersøgelser af effekten af kemoterapi, dog med undtagelse af store randomiserede studier af konkomitant kemoterapi til patienter med hoved-hals cancer, hvor sino-nasalcancere udgør en meget lille andel (Paccagnella 1994). Det eksisterende materiale er således næsten udelukkende retrospektive opgørelser af behandlingsresultater for meget få patienter, i sjældne tilfælde sammenlignet med en historisk kontrolgruppe. Et generelt problem i forbindelse med tolkning af resultaterne af retrospektive undersøgelser er selektionsbias, som karakteriserer langt de fleste af de foreliggende studier. Generelt synes kemoterapi, primært cisplatin og 5-fluoracil (5-FU), at resultere i responsrater op til 70% hos patienter med sino-nasalcancer (Bjork-Eriksson 1992). Flere forfattere rapporterer 5-års overlevelser for hele patientgruppen og alle stadier på 50-70% (Lee 1999; Fujii 1998). Olfak-torius neuroblastomer synes at være særligt kemosensitive med responsrater på 60-82% (Fitzek 2002; Kim 2004; Mishima 2004), men på grund af sjælden forekomst af fjernmetastaser og sær-deles gode resultater med lokalbehandling i form af kirurgi + postoperativ strålebehandling, anbe-fales kemoterapi ikke af alle til denne patientgruppe (Rosenthal 2004). Patienter med sinonasalt udifferentieret karcinom (SNUC) har derimod en langt højere forekomst af fjernmetastaser og en dårligere prognose, hvorfor det kan synes rimeligt at inkludere systemisk kemoterapi i kombina-tionsbehandlingen af denne diagnostiske subgruppe (Rosenthal 2004). Det skal dog understreges, at kemoterapi som led i den primære behandling af patienter med sino-nasalcancer, uanset histo-logisk undergruppe, ikke har dokumenteret effekt på patienternes overlevelse. Især i Japan har man anvendt intra-tumoral og intra-arteriel infusion af kemoterapi, fortrinsvis med 5-FU (Yoshimura 2002; Itami 1998; Tiwari 2000; Shibuya 1994; Sakata 1993; Nishino 2000; Nibu 2002) og/eller cisplatin (Madison 2005; Lee 1989). Yoshimura (2002) anvendte intra-arteriel infusion af 5-FU systematisk ved maxilcancer med meget flotte resultater hvad angår lo-kalkontrol. Men langt de fleste tumorer vil have anden arteriel forsyning end a. maxillaris (eth-moidet og orbita forsynes fra a. carotis interna), hvorfor der ikke vil kunne gives lavere stråledo-ser eller mindre ekstensiv kirurgi (Yoshimura 2002). Samlet set medfører kemoterapi med især cisplatin og 5-FU pæne responsrater, også ved sino-nasalcancer, men effekten på sygdomskontrol og overlevelse er uafklaret. Brachyterapi Brachyterapi har været anvendt til vestibulum cancere uden sikker gevinst, enten alene eller som boost efter EBRT (Langendijk 2004; McCollough 1993; Levendag 1990). Gode resultater er op-nået med IOHDR efterfulgt af EBRT (Nag 2004a). Nag (2001) angiver rekommandationer for brachyterapi. Partikelterapi Protoner er anvendt til boost efter intensiv multimodal behandling med konventionel foton stråle-behandling ved neuroendocrine tumorer. Der er rapporteret gode resultater vedr. lokalkontrol (Fitzek 2002; Bhattacharyya 1997). Risikoorganer kan skånes med uændret target-dækning ved anvendelse af proton boost (Miralbell 1992). Protonterapi synes at have overlegen dosisfordeling i forhold til IMRT (Lomax 2003, Mock 2004). Neutroner har været anvendt som behandling af sino-nasal cancer (Schmitt 1990) og testet (Schwarz 1990). Der findes et mindre randomiseret forsøg med neutroner vs. fotoner/elektroner til spytkirtel tumorer, heriblandt et ukendt antal sino-nasal cancer. Der var signifikant bedre loko-regional tumor kontrol, men højere morbiditet ved anvendelse af neutroner (Stelzer 1994). Behandling med kul-ioner har været nævnt som en mulig

23

behandling (Schulz-Ertner 2003). Stereotaksi Meget små serier er beskrevet, primært som boost behandling. Unger (2001; 2005) har beskrevet gamma-kniv behandling med margin dosis 15-34 Gy efter endoskopisk kirurgi for olfaktorius neuroblastom. Der blev opnået loko-regional tumorkontrol i 9 ud af 14 patienter med mindst 13 mdrs. opfølgning. Zabel (2002) har beskrevet stereotaksi anvendt med konventionel fraktionering til boostbehandling for olfaktorius neuroblastom. 5.4 Behandling af halsen (kirurgi eller strålebehandling) Da risikoen for subklinisk spredning til lymfeknuder er begrænset ved sino-nasal cancer anbe-fales elektiv behandling af halsens lymfeknuder kun i udvalgte tilfælde:

• Ved alle patienter med initial N-positiv sygdom: Her behandles som minimum level 1b-II samt det nærmeste mere distale level på den involverede side. Ved primær kirur-gisk behandling af patient med N2-3 foretages uanset T-stadie også samsidig halsdis-sektion - og der suppleres med postoperativ strålebehandling af både primærtumorom-rådet og halsen

• Elektiv behandling af level Ib-II foretages desuden i tilfælde af primær tumor involve-ring af cavum oris, pharynx og hud

• Der foretages som hovedregel behandling af ipsilateral hals, men hvis primær tumor involverer midtlinie behandles dog begge sider af halsen.

5.5 Recidiv behandling Der foreligger ingen publikationer, der omhandler behandling af recidiverende eller metastase-rende sino-nasalcancer alene. Derimod indgår patienter med sino-nasal cancer i flere studier af behandlingen af planocellulære karcinomer i hoved-hals området. Generelt kan der således ikke drages konklusioner vedrørende recidivbehandling med stråle- og/eller kemoterapi til disse pati-enter, de anførte anbefalinger bygger på erfaringer med patienter med planocellulære karcinomer i hoved-hals området generelt. Anbefalinger

• Operation anbefales som primær behandling af sino-nasalcancer. Evidens level = III • Postoperativ strålebehandling anbefales ved 1) manglende eller tvivlsom radikalitet, 2) al-

le stadium III-IV tumorer uanset radikalitet, og 3) alle stadier af adenoidcystisk karcinom uanset kirurgisk radikalitet. Evidens level = III

• Hvis radikal operation ikke skønnes mulig uden uacceptabel morbiditet bør patienterne primært strålebehandles og eksploreres om muligt 6-10 uger efter strålebehandling mhp. evt. operation for resttumor. Evidens level = IV

• Stadium I-II karcinomer bør behandles med kirurgi alene, eller evt. strålebehandling alene hvis patienten foretrækker dette. Evidens level = III

• Endoskopisk resektion kan anvendes i de tilfælde, hvor tumor i henhold til klinik, inkl. endoskopi, CT og MR skønnes at kunne opereres radikalt med endoskopisk teknik. Image guidance anbefales såfremt tumor involverer strukturer tæt på CNS og orbita. Evidens le-vel = IV

• Strålebehandling bør gives så konformt som muligt, evt. i form af IMRT, i totaldosis 60-70 Gy afhængig af den kliniske situation. Evidens level = IV.

• Kemoterapi anbefales før og evt. under strålebehandling af udifferentierede karcinomer. For øvrige histologiske typer kan kemoterapi ikke anbefales på baggrund af publicerede resultater. Evidens level = IV

24

• Ved recidiv, specielt i tidligere bestrålet område, bør kirurgi altid overvejes primært. Evi-dens level = IV.

• Ved lokalt recidiv kan strålebehandling gives mod recidivområdet under hensyntagen til evt. tidligere strålebehandling. Evidens level = IV.

• Ved intraktabel loko-regional eller metastaserende sygdom bør man behandle i.h.t. gæl-dende retningslinier for behandling af metastaserende planocellulære karcinomer i hoved-halsområdet. Evidens level = IV.

• Det anbefales at centralisere behandling af sino-nasal cancer, så det er muligt at opnå nødvendigt multidisciplinær erfaring samt sikre fortsat udvikling.

Referencer Batra PS, Citardi MJ, Worley S, Lee J, Lanza DC. Resec-tion of anterior skull base tumors: comparison of combined traditional and endoscopic techniques. Am J Rhinol 2005; 19(5):521-528. Bhattacharyya, N. et al. 1997. "Successful treatment of esthesioneuroblastoma and neuroendocrine carcinoma with combined chemotherapy and proton radiation. Results in 9 cases. Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 123(1):34-40. Bjork-Eriksson, T. et al. 1992. Potential impact on tumor control and organ preservation with cisplatin and 5-fluorouracil for patients with advanced tumors of the para-nasal sinuses and nasal fossa. A prospective pilot study. Cancer. 70(11):2615-2620. Chao KS, Ozyigit G. Intensity Modulated Radiation Ther-apy for Head and Neck Cancer. 2003. Claus F, De Gersem W, De Wagter C, Van Severen R, Vanhoutte I, Duthoy W, et al. An implementation strategy for IMRT of ethmoid sinus cancer with bilateral sparing of the optic pathways. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51: 318-31. Claus F, Boterberg T, Ost P, Huys J, Vermeersch H, Braems S, et al. Postoperative radiotherapy for adenocarci-noma of the ethmoid sinuses: treatment results for 47 pa-tients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:1089-94. Cakmak O, Ergin NT, Yilmazer C, Kayaselcuk F, Barutcu O. Endoscopic removal of esthesioneuroblastoma. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002; 64(3):233-238. Devaiah AK, Larsen C, Tawfik O, O'Boynick P, Hoover LA. Esthesioneuroblastoma: endoscopic nasal and anterior craniotomy resection. Laryngoscope 2003; 113(12):2086-2090. Dulguerov P, Allal AS, Calcaterra TC. Esthesioneuroblas-toma: a meta-analysis and review. Lancet Oncol 2001; 2(11):683-690. Dulguerov, P. et al. 2001. Nasal and paranasal sinus carci-noma: are we making progress? A series of 220 patients and a systematic review. Cancer 92(12):3012-3029. Duthoy W, Boterberg T, Claus F, Ost P, Vakaet L, Bral S, et al. Postoperative intensity-modulated radiotherapy in sinonasal carcinoma. Cancer 2005;104:71-82. Evensen, J. F., A. B. Jacobsen, and J. E. Tausjo. 1996. Brachytherapy of squamous cell carcinoma of the nasal

vestibule. Acta Oncol 35 Suppl 8:87-92. Fitzek, M. M. et al. 2002. Neuroendocrine tumors of the sinonasal tract. Results of a prospective study incorporating chemotherapy, surgery, and combined proton-photon radio-therapy. Cancer 94(10):2623-2634. Fujii, M. et al. 1998. Adjuvant chemotherapy with oral tegaful and uracil for maxillary sinus carcinoma. Oncology. 55(2):109-115. Goffart Y, Jorissen M, Daele J et al. Minimally invasive endoscopic management of malignant sinonasal tumours. Acta Otorhinolaryngol Belg 2000; 54(2):221-232. Hu, Y. H. et al. 1982. Comparison of pre- and postoperative radiation in the combined treatment of carcinoma of maxil-lary sinus. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 8(6):1045-1049. Imola, M. J., and V. L. Schramm, Jr. 2002. Orbital preser-vation in surgical management of sinonasal malignancy. Laryngoscope 112(8 Pt 1):1357-1365. Itami, J. et al. 1998. Squamous cell carcinoma of the maxil-lary sinus treated with radiation therapy and conservative surgery. Cancer. 82(1):104-107. Jansen, E. P. et al. 2000. Does the combination of radio-therapy and debulking surgery favor survival in paranasal sinus carcinoma? Int.J.Radiat Oncol Biol.Phys. 48(1):27-35. Jiang, G. L. et al. 1991. Maxillary sinus carcinomas: natural history and results of postoperative radiotherapy. Radio-ther.Oncol. 21(3):193-200. Kim, B. S., R. Vongtama, and G. Juillard. 2004. Sinonasal undifferentiated carcinoma: case series and literature re-view. Am.J Otolaryngol. 25(3):162-166. Kraus, D. H. et al. 1992. Factors influencing survival in ethmoid sinus cancer. Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 118(4):367-372. Langendijk, J. A. et al. 2004. Radiotherapy of squamous cell carcinoma of the nasal vestibule. Int.J.Radiat.Oncol Biol.Phys. 59(5):1319-1325. Le, Q. T. et al. 2000. Lymph node metastasis in maxillary sinus carcinoma. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 46(3):541-549. Lee, M. M. et al. 1999. Multimodality therapy in advanced

25

paranasal sinus carcinoma: superior long-term results. Cancer.J Sci.Am. 5(4):219-223. Levendag, P. C., and J. Pomp. 1990. Radiation therapy of squamous cell carcinoma of the nasal vestibule. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 19(6):1363-1367. Lindberg R. Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 1972;29:1446-9. Liu JK, O'Neill B, Orlandi RR, Moscatello AL, Jensen RL, Couldwell WT. Endoscopic-assisted craniofacial resection of esthesioneuroblastoma: minimizing facial incisions--technical note and report of 3 cases. Minim Invasive Neu-rosurg 2003; 46(5):310-315. Logue, J. P., and N. J. Slevin. 1991. Carcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses: an analysis of radical radio-therapy. Clin.Oncol.(R.Coll.Radiol.) 3(2):84-89. Lomax, A. J., M. Goitein, and J. Adams. 2003. Intensity modulation in radiotherapy: photons versus protons in the paranasal sinus. Radiother.Oncol 66(1):11-18. MacNab, T. I., A. D. Flores, and D. W. Anderson. 1992. Treatment of paranasal sinus malignancy: the BCCA ex-perience. J.Otolaryngol. 21(4):244-248. Madison, Michael L. et al. 2005. The treatment of advanced sinonasal malignancies with pre-operative intra-arterial cisplatin and concurrent radiation. J.Neurooncol. 72(1):67-75. Maghami, E., and D. H. Kraus. 2004. Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses. Expert.Rev.Anticancer Ther. 4(3):411-424. McCary, W. S., and P. A. Levine. 1995. Management of the eye in the treatment of sinonasal cancers. Otolaryn-gol.Clin.North Am. 28(6):1231-1238. McCollough, W. M. et al. 1993. Radiotherapy alone for squamous cell carcinoma of the nasal vestibule: manage-ment of the primary site and regional lymphatics. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 26(1):73-79. Million, R. R. 1989. The myth regarding bone or cartilage involvement by cancer and the likelihood of cure by radio-therapy. Head Neck 11(1):30-40. Miralbell, R., C. Crowell, and H. D. Suit. 1992. Potential improvement of three dimension treatment planning and proton therapy in the outcome of maxillary sinus cancer. Int.J.Radiat.Oncol Biol.Phys. 22(2):305-310. Mishima, Y. et al. 2004. Combination chemotherapy (cyclophosphamide, doxorubicin, and vincristine with continuous-infusion cisplatin and etoposide) and radiother-apy with stem cell support can be beneficial for adolescents and adults with estheisoneuroblastoma. Cancer. 101(6):1437-1444. Mock, U. et al. 2004. Treatment planning comparison of conventional, 3D conformal, and intensity-modulated pho-ton (IMRT) and proton therapy for paranasal sinus carci-noma. Int.J.Radiat.Oncol Biol.Phys. 58(1):147-154.

Nag, S. et al. 2001. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for head-and-neck carcinoma. Int.J.Radiat.Oncol Biol.Phys. 50(5):1190-1198. Nag, S. et al. 2004. Intraoperative high-dose-rate brachy-therapy for paranasal sinus tumors. Int.J.Radiat.Oncol Biol.Phys. 58(1):155-160. Nibu, K. et al. 2002. Results of multimodality therapy for squamous cell carcinoma of maxillary sinus. Cancer. 94(5):1476-1482. Nishino, H. et al. 2000. Combined therapy with conserva-tive surgery, radiotherapy, and regional chemotherapy for maxillary sinus carcinoma. Cancer 89(9):1925-1932. Paccagnella, A. et al. 1994. Phase III trial of initial chemo-therapy in stage III or IV head and neck cancers: a study by the Gruppo di Studio sui Tumori della Testa e del Collo. J.Natl.Cancer Inst. 86(4):265-272. Paulino AC, Marks JE, Bricker P, Melian E, Reddy SP, Emami B. Results of treatment of patients with maxillary sinus carcinoma. Cancer 1998;83:457-65. Rosenthal, D. I. et al. 2004. Sinonasal malignancies with neuroendocrine differentiation: patterns of failure according to histologic phenotype. Cancer. 101(11):2567-2573. Sakata, K. et al. 1993. Analysis of the results of combined therapy for maxillary carcinoma. Cancer. 71(9):2715-2722. Schmitt, G., and A. Wambersie. 1990. Review of the clini-cal results of fast neutron therapy. Radiother.Oncol 17(1):47-56. Schulz-Ertner, D. et al. 2003. Optimization of radiation therapy for locally advanced adenoid cystic carcinomas with infiltration of the skull base using photon intensity-modulated radiation therapy (IMRT) and a carbon ion boost. Strahlenther.Onkol. 179(5):345-351. Schwarz, R., and K. H. Hubener. 1990. Fast neutron radio-therapy for advanced malignant tumors of the paranasal sinuses. Strahlenther.Onkol. 166(1):99-101. Shibuya, H. et al. 1994. Squamous cell carcinoma of the maxillary sinus and the oral part of the upper jaw. Com-parison of treatment results. Acta.Oncol. 33(1):43-47. Shipchandler TZ, Batra PS, Citardi MJ, Bolger WE, Lanza DC. Outcomes for endoscopic resection of sinonasal squamous cell carcinoma. Laryngoscope 2005; 115(11):1983-1987. Sisson, G. A., Sr., Toriumi, D. M., and Atiyah, R. A. 1989 Paranasal sinus malignancy: a comprehensive update. Laryngoscope 99[2], 143-150. Snow, J. B., Jr., Gelber, R. D., Kramer, S., Davis, L. W., Marcial, V. A., and Lowry, L. D. 1980 Randomized preop-erative and postoperative radiation therapy for patients with carcinoma of the head and neck: preliminary report. Laryn-goscope 90[6 Pt Stammberger H, Anderhuber W, Walch C, Papaefthymiou G. Possibilities and limitations of endoscopic management

26

of nasal and paranasal sinus malignancies. Acta Otorhinola-ryngol Belg 1999; 53(3):199-205. Stelzer, K. J. et al. 1994. Fast neutron radiotherapy. The University of Washington experience. Acta Oncol 33(3):275-280. Tiwari, R. et al. 2000. Squamous cell carcinoma of maxil-lary sinus. Head Neck 22(2):164-169. Tran, L. et al. 1989. Malignant salivary gland tumors of the paranasal sinuses and nasal cavity. The UCLA experience. Am.J.Clin.Oncol. 12(5):387-392. Tupchong, L. et al. 1991. Randomized study of preopera-tive versus postoperative radiation therapy in advanced head and neck carcinoma: long-term follow-up of RTOG study 73-03. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 20(1):21-28. Unger, F. et al. 2001. Olfactory neuroblastoma (esthe-sioneuroblastoma): report of six cases treated by a novel combination of endoscopic surgery and radiosurgery. Minim.Invasive.Neurosurg. 44(2):79-84. Unger F, Haselsberger K, Walch C, Stammberger H, Pa-paefthymiou G. Combined endoscopic surgery and ra-diosurgery as treatment modality for olfactory neuroblas-toma (esthesioneuroblastoma). Acta Neurochir (Wien ) 2005; 147(6):595-601. Walch C, Stammberger H, Unger F, Anderhuber W. [A new therapy concept in esthesioneuroblastoma].

gorhinootologie 2000; 79(12):743-748. Walch C, Stammberger H, Anderhuber W, Unger F, Kole W, Feichtinger K. The minimally invasive approach to olfactory neuroblastoma: combined endoscopic and stereotactic treatment. Laryngoscope 2000; 110(4):635-640. Waldron, J. N. et al. 1998. Ethmoid sinus cancer: twenty-nine cases managed with primary radiation therapy. Int.J.Radiat Oncol Biol.Phys. 41(2):361-369. Wang RG, Lei L, Han DY, Liu LF. [Endoscopic or endoscope-assisted surgery for sinonasal malignancy]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 2004; 39(9):520-523. Wennerberg, J. 1995. Pre versus post-operative radiotherapy of resectable squamous cell carcinoma of the head and neck. Acta Otolaryngol. 115(4):465-474. Yuen AP, Fan YW, Fung CF, Hung KN. Endoscopic-assisted cranionasal resection of olfactory neuroblastoma. Head Neck 2005; 27(6):488-493. Yoshimura, R. et al. 2002. Trimodal combination therapy for maxillary sinus carcinoma. Int.J.Radiat Oncol Biol.Phys. 53(3):656-663. Zabel, A. et al. 2002. The role of stereotactically guided conformal radiotherapy for local tumor control of esthesioneuroblastoma. Strahlenther.Onkol. 178(4):187-191.

6. Rehabilitering og follow-up 6.1 Kirurgisk rehabilitering Der foreligger ikke kontrollerede randomiserede kliniske undersøgelser omhandlende den kirurg-iske rehabilitering. Anbefalede metoder er stærkt afhængige af traditioner ved de enkelte behandlingscentre. Litteraturen på området udgøres udelukkende af retrospektive serier samt mange case reports. Nærværende anbefalinger er således baseret delvis på disse publikationer med evidensniveau IV. Evidenstabeller med angivelse af studietype samt gruppens kvalitetsvægtning findes i skemaform i appendix 6. Funktionel rekonstruktion Kaviteter opstået efter kirurgisk fjernelse af tumorer i cavum nasi, bihuler og maxil, bør som hovedregel aflukkes ved kirurgisk rekonstruktion. Således bør der foretages aflukning af følgende defekter: 1. Defekter i basis cranii mellem cavum nasi/sinus paranasales og kraniekaviteten 2. Defekt mellem cavum oris og cavum nasi, sinus maxillaris og/eller rhinopharynx 3. Defekter til orbita, hvor der er foretaget exenteratio orbitae Defekter kan aflukkes såvel med frie transplantater, frie mikrovaskulære anastomoserede lapper eller stilkede muskelfascie transplantater, alt under hensyntagen til defektens omfang og kompleksitet. Kun i udvalgte tilfælde bør protetisk rekonstruktion med obturation af defekten være primære behandlingsvalg (alder, almentilstand, samt mulighed for observation m.h.p.

27

recidiv). Defekter i basis cranii opstået efter kombinerede kraniofaciale indgreb, kan dels lukkes med perikranial stilket lap, galea, mikrovaskulært anastomoseret transplantat, eller titanium mesh dækket med frit transplantat på såvel kraniesiden som nasalsiden. Uagtet procedurevalg er formålet at opnå tæt aflukning mellem kraniekaviteten og næsekaviteten således at rhinoré undgås. Oronasale og/eller oroantrale defekter, samt defekter mellem bløde gane og rhinopharynx, bør som hovedregel aflukkes kirurgisk i samme seance som tumorablationen. Hos ældre protesebærere, kan der i de fleste tilfælde foretages aflukning med bløddele og implantater i kontralaterale maxil m.h.p. proteseretention. Hos yngre betandede individer bør der foretages såvel ossøs genopbygning som bløddelsrekonstruktion. Rekonstruktionen kan foretages med såvel stilkede lapper som frie mikrovaskulære anastomoserede transplantater. Musculus temporalis anvendt i kombination med knoglechips fra hoften er anvendelig, ligesom frie muskulo-ossøse transplantater er mulige behandlingsvalg. Rekonstruktionen er først endelig efter dental rehabilitering. Såfremt der foretages exenteratio orbita skal orbitakaviteten primært forberedes til protetisk rekonstruktion efter aftale med epiprotetiker. Samtlige defekter mod kraniekaviteten, næsekaviteten, eller sinus maxillaris skal som hovedregel lukkes primært. Defekter der udover aflukning af kaviteter også kræver rekonstruktion af større arealer af ansigtshuden behandles kirurgisk mest optimalt med store mikrovasculære myo-cutane-, evt. osteomyocutane lapper. Det er vigtigt, at den kirurgiske rekonstruktion planlægges så der er optimale muligheder dels for den dentale protetiske rehabilitering dels for eventuel proteserehabilitering i orbitahulen, samt i sjældne tilfælde exoprotese. Planlægning af større rekonstruktive indgreb bør baseres på aktuel 3D teknologi ex. stereolothografiske modeller. Dental rehabilitering Den endelige rehabilitering af patienter, der har fået foretaget tumorablation grundet maligne bihuletumorer omfatter ofte protetisk erstatning enten til erstatning af tabt oral funktion (dental rehabilitering) eller grundet omfattende blødtvævsdefekter (f.eks. excenteratio orbitae) med behov for efterfølgende epiprotesefremstilling. Den protetiske rehabilitering er ofte nødvendig uafhængigt af om der foretages primær rekonstruktion. Planlægning af følgende forhold er afgørende for fremstilling af tilfredsstillede protetiske erstatninger. Præoperativ planlægning af:

• Behov for dental sanering forud eller i forbindelse med ablativ kirurgi samt præirradiativt. • Planlægning af den protetiske erstatning incl. evt. bevarelse af protetisk relevant

resttandsæt. • Vurdering af behovet for indsættelse af dentale implantater til forankring af den protetiske

erstatning (dental protese eller epitese) • Planlægning af protese-relevante resektions grænser • Mulighed for klargøring af operationsplade/obturationsplader/proteser • Planlægning af rekonstruktions type og udformning

28

Der bør i udtalt grad anvendes primær rekonstruktion og implantatisættelse med henblik på accellererede rehabiliteringsforløb. Maxillectomipatienter uden primær rekonstruktion: Primær implantatisættelse i forbindelse med ablation. Indsættelse af 4-5 implantater med henblik på fremstilling af dolderbarre med efterfølgende rehabilitering med hybrid obturatorprotese. 6.2 Proteser og obturatorer Patienter, hvis ansigt er ikke kan rekonstrueres kirurgisk efter et cancerkirurgisk indgreb, skal tilbydes en extra-oral protese til orbita, næse eller mere sjældent en kombination af orbita /næse(ansigtsprotese). Den anbefalede metode til fiksering af ansigtsproteser er, at pt. får indopereret titanimplantater(skruer) i knogle, da det gør protesen mere håndterbar. I Danmark er metoden anvendt siden 1988. Metoden er kendt og veletableret. I tilfælde hvor implantater ikke kan anvendes findes proteser, der limes fast med hudlim eller fikseret til brillestel. Ansigtsprotetiker/anaplastolog bør sammen med det operative team deltage i planlægningsfasen af operationen og være til stede under denne. I samarbejde vurderer man den mest hensigtsmæssige placering af implantaterne med henblik på funktion og æstetik. Patienten informeres om forskellige fikserings-muligheder af protesen og tidsplanen for proteseforløbet. I planlægningsforløbet vurderes om der er kontraindikationer mod implantater, fx aggressiv cancer, dårlig knoglekvalitet, psykosociale faktorer eller tobaksmisbrug. Proteserne bliver oftest fremstillet af forskellige former for silicone, og har en levetid på ca. 1 år. I sjældne tilfælde bruges stadig hård acryl (tandprotese-materiale). Patienten kommer til kontrolbesøg hver 3-6 måned årligt, dog i begyndelsen med kortere intervaller for at sikre, at patienten kan håndtere sin protese. Pålimede proteser må fornyes med kortere intervaller end titanfikserede, da hudlim og afrensning af lim dels misfarver protesen, dels ødelægger protesens tynde kanter. Protesematerialerne påvirkes af sollys, erhverv, sved og rygning. Fiksering af protesen: Titanimplantater indopereres som fundament for bar/clips, magnetskrue + magneter eller trykknapskonstruktion. Patienten opereres i to seancer med ca. seks måneders mellemrum. Det er endnu uafklaret om implanterne kan sættes i samtidig med det cancer-kirurgiske indgreb. Muligvis forkortes implantaternes levetid af fx postoperativ strålebehandling. Patienten kan anvende limet protese eller protese fikseret til et brillestel mellem første og anden seance. Indsættelse af implantater og fremstilling af proteser bør koncentreres til få behandlingssteder med et tæt samarbejde til det operative team. I dag bliver patienter fra hele landet, Færøerne og Grønland henvist til øre-næse-hals-afdelingerne ved Århus Universitetshospital og Rigshospitalet. 6.3 Øjne og syn Strålebehandling kan give bivirkninger fra hele synsapparatet. Der er nogen viden om sammenhængen mellem dosis og effekt, men for at øge denne viden og måske endda kunne tilbyde patienten behandling for stråleskader på synsapparatet bør patienterne evalueres af øjenlæge. Evalueringen bør ske ved behov, men som minimum før strålebehandling og 2 og 12 mdr. efter afsluttet strålebehandling. Undersøgelsen bør omfatte symptomer på dry eye symdrome og synsforstyrrelser, synstest, spaltelampeundersøgelser, Schirmers test, intraoculær trykmåling, fundoskopi med foto og ved positive fund; angiografi.

29

De mulige behandlelige bivirkninger omfatter

• Epiphora (fibrose af ductus nasolacrimalis). Behandlingen er dilatation • Keratitis/ keratokonjunctivitis sicca - den milde udgave af dry eye syndrome. Kan I milde

tilfælde behandles med kunstige tårer • Dry eye syndrome. Syndromet dækker den alvorlige del af symptomespektret hvor

tørthed af øjet er central, både for patogenese og de subjektive symptomer. Kronisk conjunctivitis og keratitis ledsaget af significant nedsat syn (visus <20% sammenlingent med før behandling). I et materiale fik 12 af 20 patienter med alvorlig dry eye syndrom foretaget enucleation pga. smerter eller perforation.

• Cataract. Behandlingen er fjernelse af uklar linse hvis der er i øvrigt er intakte synsbaner. Der er rapporteret om mistanke om øget komplikaqtionsfrekvens ved linseindsættelse efter højere doser.

• Glaucoma og rubeosis iridis. Behandling: phacoemulsification aspiration and trabeculec-tomi. β-blokker og Diamox øjendråber. Enucleation kan blive nødvendigt ved smerter og manglende effekt af medicin. Rubeosis kan behandles med laser fotokoagulation med effekt på både tryk og kar. Forreste kammer shunts er anvendt ved glaucom.

• Retinopati. Kan evt behandles med fotokoagulation. 6.4 Anden rehabilitering Psykosocial, tale, ernæring mv. En undersøgelse af 30 patienter behandlet for maxilcancer har vist at disse patienter scorer dårligere i livskvalitetsundersøgelser både hvad angår fysiske parametre såvel som mentale parametre (Terada 2003). Primær lukning ved kirurgi er af betydning for tale og synkeevne (Zuydam 2005), og livskvaliteten falder hvis man mister evnen til tygge (Terada 2003) Kosmetisk Det anbefales at patienten bevarer en livslang kontakt til protesemager/anaplastolog, idet proteser slides, patientens fysiologi ændres over tid og udviklingen i proteser kan give patienten bedre løsninger over tid 6.4 Efterkontrol Formålet med efterkontrol er at opspore recidiv og håndtere bivirkninger. En undersøgelse (Delank 1994) har vist, at 38 procent af patienter havde senkomplikationer efter lateral rhinotomi med medial maxillo-ethmoidektomi. Disse bestod primært af vedvarende skorpedannelse og hypæstesi. Idet der findes utilstrækkelige oplysninger om følgetilstande og bivirkninger til behandling af sinonasalcancer anbefales det at registrere disse i kontrolforløbet efter behandling. Det er vigtigt at registrere følger efter behandlingen med henblik på at kunne afhjælpe patientgruppens gener. Hyppighed af efterkontroller Der er ikke dokumentation for nogen bestemt opfølgningskadence ved sino-nasal cancer. Derfor anbefales det, at patienter efter behandling følges efter samme principper som patienter med anden hoved halscancer. Dette vil sige hver 3. måned i to år og herefter hvert halve år til i alt 5 års kontrol. Undersøgelser Billeddiagnostik (MR eller PET/CT) bør udføres 2 mdr., 1 år og 2 år efter behandling, herefter kun ved klinisk mistanke om recidiv. Der foretages ved hver kontrol inspektion og endoskopi af

30

primære tumorområde og palpation af hals. Ved hver kontrol registreres bivirkninger og følge-tilstande på skema. Syns- og høreundersøgelse udføres efter skøn. Referencer Archer DB, Amoaku WM, Gardiner TA. Radiation retinopathy--clinical, histopathological, ultrastructural and experimental correlations. Eye 1991;5:239-51. Archibald S, Jackson S, Thoma A. Paranasal sinus and midfacial reconstruction. Clin Plast Surg 2005; 32(3):309-25,v. Arcuri MR, LaVelle WE, Fyler E, Jons R. Prosthetic complications of extraoral implants. J Prosthet Dent 1993; 69(3):289-292. Bianchi B, Bertolini F, Ferrari S, Tullio A. The rectus abdominis myocutaneous flap combined with vascularized costal cartilages for orbito-malar facial reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63(7):1026-1029. Bilsky MH, Bentz B, Vitaz T, Shah J, Kraus D. Craniofacial resection for cranial base malignancies involving the infratemporal fossa. Neurosurgery 2005; 57(4 Suppl):339-347. Bridger GP, Kwok B, Baldwin M, Williams JR, Smee RI. Craniofacial resection for paranasal sinus cancers. Head Neck 2000; 22(8):772-780. Butler CE. Skin grafts used in combination with free flaps for intraoral oncological reconstruction. Ann Plast Surg 2001; 47(3):293-298. Cameron M, Gilbert PM, Mulhern MG, Sneddon KJ. Synchronous reconstruction of the exenterated orbit with a pericranial flap, skin graft and osseointegrated implants. Orbit 2005; 24(2):153-158. Chandler JP, Pelzer HJ, Bendok BB, Hunt-Batjer H, Salehi SA. Advances in surgical management of malignancies of the cranial base: the extended transbasal approach. J Neurooncol 2005; 73(2):145-152. Claus F, Boterberg T, Ost P, De Neve W. Short term toxicity profile for 32 sinonasal cancer patients treated with IMRT. Can we avoid dry eye syndrome? Radiother Oncol 2002;64:205-8. Davison SP, Sherris DA, Meland NB. An algorithm for maxillectomy defect reconstruction. Laryngoscope 1998; 108(2):215-219. Day TA, Beas RA, Schlosser RJ, Woodworth BA, Barredo J, Sharma AK et al. Management of paranasal sinus malignancy. Curr Treat Options Oncol 2005; 6(1):3-18. Delank KW, Franzen W, Huttenbrink KB, Stoll W. Langzeitresultate nach lateraler Rhinotomie mit medialer Maxillo-Ethmoidektomie. [Long-term results of lateral rhinotomy with medial maxillo-ethmoidectomy]. Laryngorhinootologie 1994; 73(5):270-273.

Dexter WS, Jacob RF. Prosthetic rehabilitation after maxillectomy and temporalis flap reconstruction: a clinical report. J Prosthet Dent 2000; 83(3):283-286. Dumbrigue HB, Arcuri MR, Funk GF, LaVelle WE. Impression technique for nonosseous free-tissue transfer reconstruction after cranioorbitomaxillary resection: A clinical report. J Prosthet Dent 1996; 76(1):4-7. Fedok FG, van Kooten DW, Levin RJ. Temporal augmentation with a layered expanded polytetrafluoroethylene implant. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120(6):929-933. Ketcham AS, Van Buren JM. Tumors of the paranasal sinuses: a therapeutic challenge. Am J Surg 1985; 150(4):406-413. Kim JH, Rosenthal EL, Ellis T, Wax MK. Radial forearm osteocutaneous free flap in maxillofacial and oromandibular reconstructions. Laryngoscope 2005; 115(9):1697-1701. Klein M. Epithetische Versorgung tumorbedingter Nasendefekte. [Prosthetic management of tumor-induced nasal defects]. HNO 1999; 47(7):623-628. Lemon JC, Kiat-amnuay S, Gettleman L, Martin JW, Chambers MS. Facial prosthetic rehabilitation: preprosthetic surgical techniques and biomaterials. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 13(4):255-262. Lin CY, Chen HH, Chen HH, Fang SY, Tsai ST. Ethmoid sinus cancer: results of treatment with surgery and combined therapy. Acta Otolaryngol 2004; 124(10):1220-1225. Liu JK, Niazi Z, Couldwell WT. Reconstruction of the skull base after tumor resection: an overview of methods. Neurosurg Focus 2002; 12(5):e9. Marshall DM, Amjad I, Wolfe SA. Use of the radial forearm flap for deep, central, midfacial defects. Plast Reconstr Surg 2003; 111(1):56-64. Million RR PJ. Radiation-Induced Eye Injury from Head and Neck Therapy. Front Radiat Ther Oncol 1999;32:21-33. Morita K, Kawabe Y. Late effects on the eye of conformation radiotherapy for carcinoma of the paranasal sinuses and nasal cavity. Radiology 1979;130:227-32. Moy PK, Lundgren S, Beumer J, Castro D. Stabilization of craniofacial prostheses using osseointegrated titanium implants. Laryngoscope 1993; 103(12):1399-1405. Mulcahy DF. Prosthetic treatment of maxillary defects in oral cancer patients. Ont Dent 1982; 59(3):17-6. Nakayama B, Matsuura H, Hasegawa Y, Ishihara O,

31

Hasegawa H, Torii S. New reconstruction for total maxil-maxillectomy defect with a fibula osteocutaneous free flap. Br J Plast Surg 1994; 47(4):247-249. Parsons JT, Bova FJ, Fitzgerald CR, Mendenhall WM, Million RR. Radiation optic neuropathy after megavoltage external-beam irradiation: analysis of time-dose factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:755-63. Parsons JT, Bova FJ, Fitzgerald CR, Mendenhall WM, Million RR. Radiation retinopathy after external-beam irradiation: analysis of time-dose factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:765-73. Parsons JT, Bova FJ, Fitzgerald CR, Mendenhall WM, Million RR. Severe dry-eye syndrome following external beam irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30:775-80. Patel MP, Spinelli HM. The scalping flap for reconstruction of upper cranial and cranial base defects. Plast Reconstr Surg 2004; 114(1):186-189. Peng X, Mao C, Yu GY, Guo CB, Huang MX, Zhang Y. Maxillary reconstruction with the free fibula flap. Plast Reconstr Surg 2005; 115(6):1562-1569. Pollice PA, Frodel J-LJ. Secondary reconstruction of upper midface and orbit after total maxillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124(7):802-808. Robb GL, Marunick MT, Martin JW, Zlotolow IM. Midface reconstruction: surgical reconstruction versus prosthesis. Head Neck 2001; 23(1):48-58. Roux FX, Brasnu D, Menard M, Devaux B, Nohra G, Loty B. Madreporic coral for cranial base reconstruction. 8 years experience. Acta Neurochir (Wien ) 1995; 133(3-4):201-205. Santamaria E, Granados M, Barrera-Franco JL. Radial forearm free tissue transfer for head and neck

reconstruction: versatility and reliability of a single donor site. Microsurgery 2000; 20(4):195-201. Schlegel KA, Schultze-Mosgau S, Eitner S, Wiltfang J, Rupprecht S. Clinical trial of modified ankylos implants for extraoral use in cranio- and maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(5):716-720. Schubert W, Gear AJ, Lee C, Hilger PA, Haus E, Migliori MR et al. Incorporation of titanium mesh in orbital and midface reconstruction. Plast Reconstr Surg 2002; 110(4):1022-1030. Spaide RF, Borodoker N, Shah V. Atypical choroidal neovascularization in radiation retinopathy. Am J Ophthalmol 2002;133:709-11. Terada N, Numata T, Kobayashi N, Gorai S, Kobayashi T, Ono K et al. State of mastication affects quality of life in patients with maxillary sinus cancer. Laryngoscope 2003; 113(4):729-736. Yamamoto Y, Minakawa H, Kawashima K, Furukawa H, Sugihara T, Nohira K. Role of buttress reconstruction in zygomaticomaxillary skeletal defects. Plast Reconstr Surg 1998; 101(4):943-950. Yucel A, Cinar C, Aydin Y, Senyuva C, Guzel Z, Cetinkale O et al. Malignant tumors requiring maxillectomy. J Craniofac Surg 2000; 11(5):418-429. Zuydam AC, Lowe D, Brown JS, Vaughan ED, Rogers SN. Predictors of speech and swallowing function following primary surgery for oral and oropharyngeal cancer. Clin Otolaryngol 2005; 30(5):428-437. Takeda A, Shigematsu N, Suzuki S, Fujii M, Kawata T, Kawaguchi O, et al. Late retinal complications of radiation therapy for nasal and paranasal malignancies: relationship between irradiated-dose area and severity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:599-605.

7. Kvalitetssikring

7.1 Peer-review Retningslinierne har efter afsluttet national høring været til gennemlæsning og kommentering hos førende eksperter i Norge og Sverige. Relevante kommentarer er indarbejdet i den endelige tekst. 7.2 Registrering, skemaer, databaser Den danske hoved-hals cancer gruppe DAHANCA har i forbindelse med udsendelsen af nærværende retningslinier oprettet en central klinisk database til registrering af patienter med sino-nasal cancer. Databasen bygger på registreringsark som kan ses på www.dahanca.dk. 7.3 Indikatorer Bl.a. på baggrund af de opstillede anbefalinger har redaktionsgruppen og DAHANCA udvalgt et sæt indikatorer, som vil blive løbende monitoreret på baggrund af databaseudtræk og samkøring med offentlige registre:

32

• Registrering. Målet er, at mindst 95% af alle kendte tilfælde af sino-nasal cancer registreres i databasen og at databasen indeholder histopatologisk diagnose samt behandlings- og follow-up informationer på mindst 95% af alle registrerede.

• Tid fra diagnose til definitiv behandling. Målet er, at mindst 95% af alle patienter starter behandling indenfor 4 uger efter den patologiske diagnose.

7.4 Audit Kvalitet af indrapportering mv. vil løbende blive overvåget som led i DAHANCAs generelle kvalitetssikring af databaser. Der planlægges revision af referenceprogrammet hvert 5. år, dvs. at næste udgave forventes at udkomme i 2012.

33

8. Konklusioner og anbefalinger Arbejdsgruppen har på baggrund af en ekstensiv litteraturgennemgang følgende anbefalinger vedrørende udredning og behandling af sino-nasalt karcinom: Udredning

• Udredning af patient med sino-nasal tumor bør omfatte en grundig arbejdsanamnese. • Billeddiagnostisk udredning med CT- og/eller MR-scanning er nødvendig for at

bestemme anatomi og tumorudbredning • CT- og MR er komplementære og ofte bør begge udføres for at få tilstrækkelig

information om indvækst samt destruktion af finere knoglestrukturer • 18F-FDG PET/CT kan anvendes som supplement i udredningen af patienter med sino-

nasal cancer i de tilfælde, hvor der er usikkerhed ved tolkningen af MR og/eller CT. • De histologiske præparater skal vurderes af patologer med specialuddannelse i hoved-hals

patologi • Patienter med sino-nasal cancer bør udredes og behandles i et multidisciplinært team • En formaliseret konference med deltagelse af de involverede specialer anbefales

Behandling

• Operation anbefales som primær behandling af sino-nasalcancer. Evidens level = III • Postoperativ strålebehandling anbefales ved 1) manglende eller tvivlsom radikalitet, 2)

alle stadium III-IV tumorer uanset radikalitet, og 3) alle stadier af adenoidcystisk karcinom uanset kirurgisk radikalitet. Evidens level = III

• Hvis radikal operation ikke skønnes mulig uden uacceptabel morbiditet bør patienterne primært strålebehandles og eksploreres om muligt 6-10 uger efter strålebehandling mhp. evt. operation for resttumor. Evidens level = IV

• Stadium I-II karcinomer bør behandles med kirurgi alene, eller evt. strålebehandling alene hvis patienten foretrækker dette. Evidens level = III

• Endoskopisk resektion kan anvendes i de tilfælde, hvor tumor i henhold til klinik, inkl. endoskopi, CT og MR skønnes at kunne opereres radikalt med endoskopisk teknik. Image guidance anbefales såfremt tumor involverer strukturer tæt på CNS og orbita. Evidens level = IV

• Strålebehandling bør gives så konformt som muligt, evt. i form af IMRT, i totaldosis 60-70 Gy afhængig af den kliniske situation. Evidens level = IV.

• Kemoterapi anbefales før og evt. under strålebehandling af udifferentierede karcinomer. For øvrige histologiske typer kan kemoterapi ikke anbefales på baggrund af publicerede resultater. Evidens level = IV

• Ved recidiv, specielt i tidligere bestrålet område, bør kirurgi altid overvejes primært. Evidens level = IV.

• Ved lokalt recidiv kan strålebehandling gives mod recidivområdet under hensyntagen til evt. tidligere strålebehandling. Evidens level = IV.

• Ved intraktabel loko-regional eller metastaserende sygdom bør man behandle i.h.t. gældende retningslinier for behandling af metastaserende planocellulære karcinomer i hoved-halsområdet. Evidens level = IV.

• Det anbefales at centralisere behandling af sino-nasal cancer, så det er muligt at opnå nødvendigt multidisciplinær erfaring samt sikre fortsat udvikling.

Disse anbefalinger er i overensstemmelse med principperne i de nordiske lande.

34

9. Oversigt over bilag Karcinom i næse og bihuler - Nationale retningslinier for udredning, behandling og rehabilitering DSHHO / DAHANCA 2007 Appendiks 1: Søgestrategier Appendiks 2: Stadieinddeling og klassifikation Appendiks 3: Eksempel på protokol for CT-scanning Appendiks 4: Eksempel på protokol for MR-skanning Appendiks 5: WHO histologisk klassifikation Appendiks 6: Praktiske forhold vedrørende patologi Appendiks 7: Evidenstabeller Det samlede dokument er tilgængeligt på www.dshho.dk/files/SinoNasalRefAlt2009.pdf Referenceprogram uden bilag er tilgængelig på www.dshho.dk/files/SinoNasalRef2009.pdf Bilag alene er tilgængelig på www.dshho.dk/files/SinoNasalBilag.pdf

35

Appendiks 1: Søgestrategier Epidemiologi Søgeord: Sinonasal (eller sino-nasal) and etiology Søgedatabase: Pubmed Udvælgelsekriterie: Primært meta-analyser, hvis ikke store review undersøgelser eller store cohorte undersøgelser. Billeddiagnostik Søgeord: 1. Nose neoplasms/ radiography ultrasonography /radionuclide-imaging. Tomography / all subheadings Nose-neoplasms/recurrence/all subheadings. Estesioneuroblastom/ all subheadings.( radiography) Carcinoma adenoid cystic ( radiography) Gav 1343 artikler (meget bred søgning ,hvorfor der ligeledes er søgt som nedenstående) 2. MR + Nose neoplasms/ all subheadings/ English (171) 3. Tomography-x-ray computed / all subheadings + Nose- neoplasms/ English (55) Sprog: engelsk, dansk, tysk i søgning 1 . I søgning 2 og 3 kun engelsk. Baser: medline, codmane År: 1995-2005 Patologi Inkluderet: Clinical guidelines: (Se nedenfor) Tidsskrift artikler: Metaanalyser (fandtes næsten kun for epidemiology/ætiologi) Systematisk litteratursøgning og gennemgang Databaser: Cochrane og PubMed Søgeperiode: 1980-2006 Søgeord: Nose/nasal / sinonasal/paranasal sinus/cancer/neoplasms/carcinoma/ pathology/treatment Estesioneuroblastoma/Olfactory neuroblastoma/pathology carcinoma-adenoid –cystic Kasuistikker blev ikke inkluderet. Kun engelsksprogede referencer er inkluderet. Eksisterende Guidelines The Royal College of Pathologists www.rcpath.org-resources-pdf-HeadNeckDatasetJune05.pdf College of American Pathologists (CAP) www.cap.org/apps/docs/cancer_protocols/2005/upperaero05_ckw.doc.

36

The Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology (ADASP) www.panix.com/-adasp/nasalparanasal.htm. Kirurgiske procedurer for ”lukket sino-nasal kirurgi” Cochrane libary (http://www3.interscience.wiley.com.eprh.dnlb.dk) Søgt på nose neoplasms [MeSH] hits 1 endoscopy [ MeSH ] hits 0 Ingen relevante studier for emnet . Google (www.google.dk) Søgt på: nose neoplasms and endoscopy hits > 62.000 Disse er ikke gennemset Medline (http://www.pubmed.com): Søgt på følgende søgeord: nose neoplasms [ MeSH ] and endoscopy [ MeSH ] hits 364 nose neoplasms [ MeSH ] and meta-analysis hits 9 Disse 373 artikler er gennemset, og 33 artikler udvalgt. Ved udvælgelsen af de 33 artikler er kasuistiske meddelelser samt studier omhandlende be-nigne tumorer fravalgt. Udelukkende studier vedrørende endoskopisk fjernelse af maligne epitheliale sino-nasale tumorer er medtaget. De 33 artikler er vurderet og 8 artikler omhandlende endoskopisk resektion af esthesioneu-roblastomer samt 7 artikler om endoskopisk resektion af øvrige epitheliale tumorer fra næse og bihuler blev gennemlæst og vurderet udfra SfR’s checklister. Evidenstabel samt samlet bedømmelse af evidensen er udfyldt. Onkologi 1. Databaser Medline( Pub med), EMBASE og Cochrane. 2. Søgeord I Medline Mesh. ( I EMBASE Thesaurus): “nose neoplasms” og “paranasal sinus neoplasms”. Desuden for behandling “radiotherapy”, “surgery” og “Drug therapy” (for kemoterapi). 3.Søgning Først søgtes på hver enkelt term for sig og bagefter kombineret med Bolean operator AND. Til sidst blev enkelte søgninger lagt sammen (i feks ref manager). 4. Limits Perioden 1990 til 2005. Kun engelsk litteratur og kun humane studier. 5. Arbejdsmetode Ovennævnte resulterede i en liste med 1732 referencer. Overskrifter blev gennemgået og alle dem, der udelukkende omhandlede kirurgi, kasuistikker med mindre end 4 patienter, andre sprog end engelsk og tysk osv.) blev sorteret fra. Herefter resterede ca. 800, hvor vi kiggede nærmere

37

på abstractet og kunne sortere yderligere. Til sidst havde vi 292 referencer, som blev kopieret til arbejdsgruppens 4 medlemmer. Gruppen mødtes derefter 2 og 2 og fandt relevante referencer for hhv. strålebehandling og kemoterapi. Disse 292 artikler blev sat i skemaerne. Rehabilitering Søgeord Cancer

Carcinoma Neoplasma

Sinonasal paranasal nose maxillary

Rehabilitation Reconstruction Reconstructive surgeryProstheses Anaplastology Nutrition Speech Psychosocial

Mulige søgemaskiner: Pub Med

Cochrane library Cancer Lit Embase HTA database? Antropologiske data-baser? Psykinfo

Medicinske selskabers hjemmesider (DSKO, ASCO, ASTRO, Dansk selskab for otolaryngo-logy, Dansk selskab for tand- mund- og kæbeki-rugi, Dansk Selskab for Hoved hals cancer, plastickirugernes) Andre landes cancer-hjemmesider

Store instutioners hjemmesider (MD Anderson, Memorial Sloan Kettering, Uni-versity of Michigan, andre?) Google (evt de første 100)

Periode 1980-2005

Sprog: Engelsk, tysk, nordisk 1) Litteratursøgningen er lavet med assistance fra forskningsbibliotekar Johann Welin. Dette resulterede i 452 referencer. 2) Disse blev gennemgået på abtract niveau, hvor de blev ekskluderet efter følgende kriterier:

• Omhandlede ikke levende • Omhandlede benigne sygdomme • ”rene” øjentumorer • Dyreforsøg • Tumorer på ydre næse • Single case reports uden review

3) Dette resulterede i 114 artikler der blev bestilt hjem og fordelt efter indhold i tre grupper

• Kirurgisk rekonstruktion • Proteser • Rehabilitering

Nogle artikler er vurderet af flere grupper. 4) Herefter blev hver artikel vurderet mhp brug som reference og yderligere sortering fandt sted således at ovenfor beskrevne kriterier stadig var gældende men yderligere

38

• Dobbeltpublikationer • Publikationer var behandlingsprincipperne for længst er forladt • Publikationer der ved gennemlæsning viser sig ikke at omhandle emnet • Publikationen for overfladisk uden dokumentation for det fremførte

5) Dette resulterede i xx artikler i gruppe I, xx artikler i gruppe II og xx artikler i gruppe III. Disse referencer er dem som er benyttet i denne publikation. 6) Alle de endelige referencer er læst og vurderet af mindst to af gruppens medlemmer. 7) På grund af sparsom litteratur omkring rehabilitering gjordes søgning mere bred, således at der er søgt på ”rehabilitation” and ”Head and Neck” and ”Neoplasma”. Dette resulterede i yderligere xx artikler.

39

Appendiks 2: Stadieinddeling og klassifikation UICC/AJC 2002 T - Primærtumor Sinus maxillaris T0 Ikke tegn til primærtumor Tis Carcinoma in situ T1 Tumor begrænset til slimhinden uden erosion/destruktion af knoglen T2 Tumor infiltrerer/destruerer knoglen inklusive udbredelse til den hårde gane og/eller til

meatus medius (eksklusive bagvægen og pterigoidal pladen) T3 Tumor infiltrerer en af følgende strukturer: knoglen i dorsalvægen, subcutant væv, huden

på kinden, bunden eller medial vægen af orbita, fossa infratemporalis, fossa pterigopalati-na, sinus etmoidalis

T4a Tumor infiltrerer anteriore orbitale strukturer, huden på kinden, lamina medialis proces-sus pterigoidei, lamina cribiformis, fossa infratemporalis, sinus sphenoidalis eller sinus frontalis

T4b Tumor infiltrerer en af følgende strukturer: apex af orbita, dura, hjernen, fossa cranii me-dia, kranienerver (eksklusive 2, gren af n. trigeminus), rhinopharynx eller clivus

Cavum nasi og sinus etmoidalis T0 Ikke tegn til primærtumor Tis Carcinoma in situ T1 Tumor begrænset til et underafsnit*, med eller uden erosion af knoglen T2 Tumor infiltrerer to underafsnit i enten cavum nasi eller etmoidet eller omfatter et under-

afsnit fra hhv. cavum oris og etmoidet, som ligger ved siden af hinanden T3 Tumor infiltrerer forreste del af orbita (medial væg eller bunden), sinus maxillaris, ganen,

eller lamina cribrosa T4a Tumor infiltrerer anteriore orbitale strukturer og/eller huden på kinden eller næsen

og/eller lamina medialis processus pterigoidei og/eller fossa cranii anterior (minimalt) og/eller sinus sphenoidalis og/eller sinus frontalis

T4b Tumor infiltrerer en af følgende strukturer: apex af orbita, dura, hjernen, fossa cranii me-dia, kranienerver (eksklusive 2, gren af n. trigeminus), rhinopharynx eller clivus

N – Regionale lymfeknuder NX Regionale lymfeknude metastaser kan ej vurderes N0 Ingen regionale lymfeknude metastaser N1 Metastase i en enkelt ipsilateral lymfeknude, 3 cm eller mindre i største diameter N2 Metastase i en enkelt ipsilateral lymfeknude, mere end 3 cm, men ikke mere end 6 cm i

største diameter; eller metastase i multiple ipsilaterale lymfeknuder, ingen mere end 6 cm i største diameter; eller metastase i bilaterale eller kontralaterale lymfeknuder, ingen mere end 6 cm i største diameter N2a Metastase i en enkelt ipsilateral lymfeknude mere end 3 cm, men ikke mere end 6

cm i største diameter N2b Metastase i multiple ipsilaterale lymfeknuder, ingen mere end 6 cm i største dia-

meter N2c Metastase i bilaterale eller kontralaterale lymfeknuder, ingen mere end 6 cm i

største diameter N3 Metastase i en lymfeknude mere end 6 cm i diameter

40

M – Fjernmetastaser MX Fjernmetastaser kan ej vurderes M0 Ingen fjernmetastaser M1 Fjernmestastaser

Stadieinddeling

Stadie I T1 N0 M0 Stadie IVA T4

N0 M0

Stadie II

T2 N0 M0 T4 N1 M0

Stadie III T3

N0 M0 T N2 M0

T1 N1 M0 Stadie IVB

T N3 M0

T2 N1 M0 Stadie IVC

T N M1

T3

N1 M0

Kadish klassifikation af olfaktorius neuroblastom A Tumor begrænset til næsekaviteten B Tumor involverer de nasale eller paranasale bihuler C Tumor infiltrerer udenfor de nasale eller paranasale bihuler Reference: Kadish et al, Cancer 37:1571-1576, 1976

41

Appendiks 3: Eksempel på protokol for CT-scanning

• Patientlejring: Rygleje. • Snitplan: Parallelt med den hårde gane. • Snittykkelse: 2-3 mm, spiralteknik. • Multislice-teknik: 1-2,5 mm snittykkelse, rekonstruktion til 3-5 mm tykke snit. • Scanningsomfang: Sinus frontalis til og med jugulum. • Kontrast: Benyt i.v. kontrast med injector. • Kontrastmængde: 100-150 ml. • Inj. hastighed: 3 ml/sek. • Scan-delay: 20-25 sekunder.

42

Appendiks 4: Eksempel på protokol for MR-skanning

MR protokol Sino-nasal cancer

Sekvens Snitplan Snittykkelse Forklaring

STIR T1W T2W fat sat T1W

COR COR Axial Axial

3 mm 3 mm 3 mm 5 mm

Påvisning af primær tumor og lymfeknuder

T1W fat sat + kontrast Axial 5 mm Påvisning af perineural vækst

T1W + kontrast COR 3 mm Indvækst i orbita, Intrakraniel vækst

T1W fat sat + kontrast Sagittal 3 mm Ved behov

43

Appendiks 5: WHO histologisk klassifikation

.

44

Appendiks 6: Praktiske forhold vedrørende patologi Organisering På center hvor sino-nasal cancer diagnosticeres og behandles i multidisciplinære teams bør der være en patolog som er funktionsansvarlig for området. Den funktionsansvarlige patolog bør være medlem af det multidisciplinære team. Den makroskopiske og mikroskopiske hånd-tering af præparater fra regionen kræver et veletableret samarbejde mellem patolog, kirurg og onkolog mhp. optimal snitudtagelse og ensartet beskrivelse. Der bør foreligge instruks for ensartet håndtering af biopsier og resektater fra området. Dette gælder makroskopisk beskri-velse og udtagning af snit fra resektater såvel som mikroskopisk beskrivelse og kodning af biopsier og resektater, samt trinsnit, specialfarvninger og immunhistokemi. I tilfælde hvor diagnosen er stillet på afdeling hvor der ikke er center funktioner skal biopsier revideres på det behandlende center. Modtagelse af præparater Diagnostiske biopsier fremsendes med relevante kliniske oplysninger. Endoskopiske resektater fremsendes med relevante kliniske oplysninger. En bloc resektater: Resektater fra regionen er overordentlig komplekse (og sjældent forekommende) og operationsbeskrivelse bør eftersendes. Præparaterne skal orienteres og markeres af kirurgen således at relevant information – specielt mht. resektionsrande opnås. Det kan være nødvendigt at kirurgen assisterer patologen i udtagel-sen af relevante snit. Anvendelsen af frysesnit kan anbefales til peroperativ vurdering af resektionsafstande. Makroskopisk håndtering Diagnostiske biopsier: Antal og størrelse beskrives og alt indstøbes. Om nødvendigt afkalkes præparatet. Endoskopiske resektater: Antal og størrelse (evt. volumen) beskrives og mindst 3 kapsler udta-ges. En bloc resektater: Der udtages vinkelrette snit på resektionsrandene således at afstanden til disse kan bedømmes. Hvis præparatet indeholder knogle udtages altid snit fra knogleresektionsranden. Fra selve tumor udtages mindst en blok per 10 mm tumorvæv - inklusive et snit som er valgt til at repræsentere den maksimale tumortykkelse (Engelske guidelines 2005). Lymfeknuder: Eventuelle halsglandelresektater håndteres som beskrevet i reference program for behandling af orale planocellulærekarcinomer (DAHANCA 2003). Mikroskopisk håndtering Beskrivelsen skal tage stilling til følgende:

• Histologisk type og evt. malignitetsgrad i henhold til den senest opdaterede WHO klassi-fikation.

• Perineuralvækst og/eller karinvasion – tilstede / ikke tilstede • Tumortykkelse (ved resektater). • Invasiv front kohæsiv / non-kohæsiv (kun ved planocellulært karcinom) • Afstand til resektionsrande (ved resektater) • Indvækst i knogle – tilstede / ikke tilstede

Immunhistokemi undersøgelse Panelet af markører er op til den enkelte ansvarlige patolog.

45

Diagnose kodning • T-kode følger den kliniske topografiangivelse.

o Ved tumorer udgået fra de små seromukøse kitler tilføjes T-kodes (T-55400 glan-dula salivatoria minor)

o Ved en bloc resektater tilføjes relevante T og M koder for resektionsrande. • M-kode følger den opdaterede WHO klassifikation. • P-kode.

o Diagnostiske biopsier – P-30610 (biopsi) o Endoskopiske resektater – P-30611 (ekscisionsbiopsi) o En bloc resektater – P-30620 (resektater) o Hvis materiale udtages til biobank tilføjes koden – P-32920 (nedfrosset til -80

grader)

Appendix 7: Evidenstabeller Epidemiologi SfR Emne for referenceprogram:

Fokuseret spørgsmål for dette afsnit: sino-nasal cancer, epidemiologi og ætiologi Forfatter / kilde År Undersøgelsestype Undersøgelsens

kvalitet Interventi-on

Polulation Resultater Kommentaret

cancerregistret 2003 – foreløbige opgørelse

2005 Statistisk opgørel-se

+++ Ingen Den danske befolk-ning.

Antal kræfttilfælde i næse og bihuler. Publikation fra Sund-hedsstyrelsen – dog kun foreløbige tal.

Kuper H. et al. 2002 Review + Ingen Litteraturgennem-gang.

Relationen mellem rygning og en lang række forskellige kræfttyper – herunder sinonasal cancer.

Afsnitte omkring sinonasal cancer udgør kun en lille del af oversigten.

Mannetje A. et al 1999 Meta-analyse +++ Ingen Europæiske case kontrol studier.

11 % af alle sinonasal cancere i kvin-der og 39 % i mænd er arbejdsrelate-rede Rygning øger risikoen for planocellu-lært karcinom.

Syrjanen KJ 2003 Review + Ingen Litteraturgennem-gang.

33,3% af sinonasale papillomer og 21,7 % af sinonasale karcinomer er positive for HPV.

Review som bygger på 134 referencer.

Gordon I. et al. 1998 Meta-analyse +++ Ingen Bygge på data fra 14 studier.

Høj risiko for udvikling af adenokar-cinomer er associeret med beskæfti-gelse med forarbejdning af træ.

Demers PA. et al. 1995 Meta-analyse +++ Ingen Bygger på data fra 12 case control studier.

Sammenhæng mellem eksposition a for træstøv og sinonasal adenokarci-nom.

Der synes at være en sammenhæng mellem træstøvkoncentratio-nen og risikoen for udvikling af cancer.

Luce D. et al. 2002 Meta-analyse +++ Ingen Bygger på pooled data fra 12 case-control studier.

Ser på faktorer i arbejdsmiljøet som kan øge forekomsten af snionasal cancer.

Sundermann FW. et al.

2001 Review + Ingen Litteraturgennemgang som bygger på 169 artikler

Gennemgår en lang række stoffer (specilet metaller) og deres nasale toksitet

Collins JJ. et al. 1997 Meta-analyse +++ Ingen Bygger på 47 epide-miologiske studier men med anvendelse af meta-analyse tek-nikker

Ingen tydelig relation mellem formal-dehyd og sinonasal cancer

Coggon DJ. et al. 2003 Cohorte studie ++ Ingen Bygger på en cohorte Kun svag relation mellem formalde- Formaldehyd har

47

på 14014 britiske fabriksabrejdere.

hyd og sinonasal cancer måske større betydning for æungecancer

48

Billeddiagnostik

49

50

51

Patologi Adenokarcinom Forfatter år studietype studiets

kvalitet befolkningstype Intervention Resultat Kommentar

Skalova Virchow Arch 443: 152-158

2003 Deskriptiv us IV/D 6 ptt.med sino-nasalt tubulopapillifert low-grade adenokarcinom

Beskrivelse af ny en-hed

Karakteristisk: multiple intracytoplasmatiske mucin vakuoler. S-.100 positiv. Lav MIB-1 Se også nedenfor

Står som synonym i ny WHO

Luna M. Adv Anat Pathol 12: 109-115

2004 Review af Skalova 2003

IV/D 6 ptt.med sino-nasalt tubulopapillifert low-grade adenokarcinom

Review af Skalova 2003

Ny histologisk undertype af low grade non-intestinal AD. (med i ny WHO, men ikke beskrevet i detaljer her)

Cathro HP and Mills SE Am J Surg Pathol 28: 1026-1032

2004 Diagnostisk test

III/C 22 ptt med SNAC: 9 high-grade ITAC, 3 high grade non-ITAC og 10 low grade hovedsagelig papillære AD

Immunhistokemi CK7.CK20, CDX2, MUC2

IHC kan skelne mellem intestinalt (ITAC) og non intestinalt sino-nasalt ade-nokarcinom

Kan ikke skelne mellem metasta-tisk colorectalt karcinom og ITAC

Alessi D et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 114: 996-999

1988 Retrospektiv cohorte

IV/D 13 ptt Non salivary si-nonasalt adenokarcinom

Klassifikation af disse og vurdering af prog-nostiske faktorer Graderes i høj, mid-delhøjt og lavt diffe-rentieret

Vigtigste prognostiske fak-tor: Frie resektionsrande Gradering har progn. be-tydning

”frie rande” ikke defineret

Choi HR et al. Hum Pathol 34:1101-1107


IV/D 12 ptt med SNAC (7 ITAC og 5 non- ITAC) og 2 ptt med metastisk colon AD

Demografiske og kli-niko-patologiske ka-rakteristika

5 /5 non ITAC: CK7+/CK20- 7/7 ITAC CK20+, 3/7 har coekspression af CK7

Der laves statistik. Metode ej angivet

Kennedy MT et al. 2006 Diagnostisk IV/D 10 ITAC, 2 non-ITAC IHC på AD mhp muli- Alle ITAC CK20+, Baseret på resul-

52

J Clin Pathol 57:932-937

test (1 pap low-grade AD, 1 nasopharynx AD)

ge patogenetiske me-kanismer

CDX2+, villin+, ekspr. af CK7 i 6/10. De to andre CK20-/CK7+ Non-ITAC: CK7+/CK20-/CDX2-/villin-

tat: to typer ITAC: en der ligner colo-rectal karcinom og en der ligner øvre GI karcinomer

Kleinsasser O Schroeder HG

1988 Retrospektiv kohorte

IV/D 79 AD fra næse hos træarbejdere

Histologisk klassifika-tion

Diff.grad og tumortype relateret til prognose

Franquemont DW et al. Am J Surg Pathol 15:368-375


IV/D 15 ITAC Histopatologisk klassi-fikation og prognose

Papillær tubulær AD har bedre overlevelse end de øvrige

Franchi A et al. Hum Pathol 30:1140-1145


III/C 41 ptt med ITAC Klassikation i højt middelhøjt og lavt differentieret og muci-nøst ihh. til WHO for colorectalkancer

Hist undertype/grad af sig-nifikant betydning for Di-sease-free og cause-spec survival. (Mucinøs eller lavt diff AD dårligst)

Foreslår brug af samme gradering som for colorectal karcinom

Abecasis J et al. Histopathology 45:254-259


IV/D 14 sino-nasal AD ITAC Vurdere kliniko-patologisk profil af SNAC IHC på SNAC: CK7,CK20 samt neu-roendokrine markører (synaptofysin og chromogranin)

ITAC hyppigst. CK7 og CK20 kan ikke bruges i diff diagnose pri-mær AD versus metastase. Neuroendokrin uddiff i ITAC i modsætning til me-tastaser kan hjælpe

Heffner DK et al. Cancer 50:312-322


IV/D 50 AD, 23 low grade og 27 high grade

High grade versus low grade sinonasalt AD af non-salivary subtype

God prognose for low-grade 80% 5-års survival

Franchi A et al. Virch Arch 445:63-67


IV/D 39 ptt med SNAC, heraf 25 ITAC 10 Spytkirtel-tumorer, 4 tubulopap. low-grade adenocarci-nom

Immunhistokemi med CK/,CK20, CDX-2

CDX-2: Positiv i kerner i 80% ITAC, non-ITAC negative. CK20 positiv i 84% ITAC, inkl. alle CDX-2 negative ITAC

CDX-2 og CK20 har potentiel mu-lighed for at skel-ne ITAC fra andre mal. glandulære neoplasmer

53

CK7 positiv i 88% ITAC og alle non-ITAC

54

SNUC/SNEC Forfatter år studietype studiets


Enepekides DJ Curr Opin Head Neck Surg 13:222-225

2005 Review IV/D Ptt med SNUC Histopatologiske, progno-stiske og behandlingsmæs-sige faktorer vurderes

Vigtig diff. Diagnose til ONB prga prognostisk og behand-lingsmæssig konsekvens Kun lidt histologi

Gode ref

Mendenhall WM Am J Clin Oncol 29: 27-31

2006 Review IV/D Ptt med SNUC Klinikopatologiske faktorer og forskellig behandling og outcome beskrives

Udmærket histologi beskrivelse inkl. IHC Mest behandling

Gode ref

Ejaz A and Wenig B Adv Anat Pathol 12: 1434-143

2005 Review IV/D

SNUC Samt diff diagnoser til denne

Klinikopatologisk oversigt med god beskrivelse af differentialdiagnostiske muligheder

Pankeratin CK7,CK8 og CK19 positive, CK5/6 og CK14 neg, , reaktion for Neuroendokrine markører sjælden. Mesenkym., melanocytære og hæmatolym-foide markører neg. EBV neg.

Godt review mht. patologi og diff diagno-ser

Smith SR et al. Laryngoscope 110: 1617-1622


IV/D 10 ptt Klinikopat studie af SNEC og SNUC

Histologi, IHC, behandling og outcome belyses

Pgra materialets lille størrelse kan man ikke sige noget om prognosen af SNEC overfor SNUC, begge er dårlige

God gennem-gang af diff diagnoser

Jeng YU et al. Am J Surg Pathol 26:371-376


III/C 36 SNUC (fra Tai-wan) og 13 sinonasa-le NPC

In situ-hybrisering med EBER probe

EBV til stede ved sino-nasale NPC i men ikke i SNUC

Vigtig i diff diagnose

Gallo O et al. Ear-Nose-Throat J. 72:588-590


IV/D 26 “udifferentierede karc” heraf 13 SNUC

Dårlig prognose 15,5% 5-year crude surv.

Kun læst abstract

Rosenthal DL et al. Cancer 101:2567-73


III/C 72 ptt 31 ENB, 16 SNUC, 18 SNEC, 7 SmCC

ENB God lokal og fjernkontrol med lokal terapi alene. Dårlig prognose for non-ENB (Resten af ptt.). Kombinationsterapi

Hist typer i relation til prognose

55

foreslås for disse Franchi A et al. Am J Surg Pathol 26: (1597-1604


IV/D 6 SNUC, 10 lavt diff plano (SCC), 10 non-keratin. SCC (NKSCC), 5 NPC

Differentialdiagnose mel-lem lavt differentierede ca-cinomer sino-nasalt belyses ved IHC

IHC med forskellige Cytokera-tiner af betydning I differential diagnose

Oplysende mht IHC

Cerilli LA et al. Am J Surg Pathol 25:156-163


IV/D 25 SNUC, heraf 22 med materiale til IHC og in- situ hy-bridisering

In situ med EBER for EBV IHC med forskellige markø-rer fokal CD99 positivitet

SNUC indeholder ikke EBV CD99 kan ses i SNUC 3/22

56

ONB Forfatter År studietype studiets kvalitet

befolkningstype Intervention Resultat Kommentar

Theilgaard SA et al. Acta Otolaryn-gol 123: 433-439

2003 Retrospektiv chorte

III/C 40 ptt med ONB 1978 og 2000

Epidemiologiske og forsøg på optimering af nationale guidelines

Behandling i forhold til Kadish stadium fore-slås

Kun læst abstract

Constantinidis J et al. Otolaryngol Head Neck Surg 130: 567-574


III/C 26 ptt med ONB 1975-2000

Kadish: 1(4%) A, 16(53%) B, 11(43%)C Hyams etableret I 81% af tilfælde: 52% low grade, 48% high grade 26,9% recidiv

High grade tumorer-Sign. Lavere survival end low grade tum. Stage og grad vigtigste faktorer for overvelse Hist grad vigtigste fak-tor for recidiv

7,7% N+ på diagnose-tidspunkt

Morita A et al. Neurosurg 32: 706-714


IV/D 49 ptt med ONB Vurdering af prognostiske faktorer

Hist. grad vigtigste faktor for overlevelse

Har kun læst abstract

Dulguerov P et al. Lancet Oncol 2: 683-90

2001b Metaanalyse II/B 390 ptt med ONB artikler 1990-2000

Oversigt over klinik, pato-logi og prognostiske fakto-rer Hyams 14% gr. I, 48% grad II, 21% grad III, 17% grad IV

Hyams gradering og LN metastaser vigtig-ste prognostiske fakto-rer. 5% LN metast. På diagn. Tidspunkt. Local rec: 29%, reg rec 16%, fjernmeta: 17%

RT-PCR med HASH ekspression mulig specifik markør for ONB ONB tilhører ikke Ewing familien God oversigt også mht. histologi og diff. diagnoser

Rinaldo A et al. Acta Otolaryngol 122: 215-221

2002 Review IV/D Ptt med ONB Global beskrivelse af ONB God oversigt NB spec meget om LN metasta-ser og END

Godt review

Dias FL et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129: 1186-1192


IV/D 36 ptt med ONB 1983-2000

Evaluering af standardise-ret beh. Af ONB. Identifikation af prognosti-ske faktorer

Kadish stage og hist. Grad (Hyams) af be-tydning for recidiv og survival

Levine P et al. La-ryngoscope 109:1539-1543


IV/D 35 ptt med ONB 1976-1998

Evaluering af standardise-ret behandling og progno-stiske faktorer

Ingen prognostisk be-tydning af hist. Grad. 25% udvikler LN me-tast.

Kalder grad IV ONB for SNUC og eksklu-derer dem af analyse

Miyamoto RC et al. Laryngoscope 110: 1262-1265


IV/D 12 ONB og 14 SNUC 1970-1999

Us af Hyams gradering og Kadish staging på ONB og SNUC. Prognostisk betyd-ning

Hyams: 1 grad I,4 grad II,4 grad III, 11 grad IV.Dårlig prognose for high grade og high stage

Hyams anvendes på SNUC IHC ikke nævnt, virker sært. Enkelte high grade, high stage med god survival

h h l i i k / h d (hi h d i i

57

ONB fortsat og variae Forfatter År studietype studiets


Diaz EM et al. Head Neck 27:138-148


IV/D 30 ptt med onb 1979-2002

Us af survival og recidivfri overle-velse univariat

Kadish af betydning for 2 og 5 års survival og loco-reg recidiv. Histology vurderes ikke

7% (2/30)havde LN at diagnosis 5/28 N0 (18%) udvikledede nodalt recidiv

Oskouian RJ et al. Neuro-surg Focis 12:1-9

2002 Review + retro-spektiv cohorte

IV/D 35 ptt. med ONB 1976-1998

Us af overall disease-free og total survival rates univariat

Gradering ikke af betyd-ning, Kadish af betydning

6%(2/35) Havde LN at diagnosis, 7 udviklede no-dalt rec. I alt 9 (25,7%) havde således LN metasta-ser

Haas & Gan-zer

2003 11 ENB, 1 SNUC, 7 SNEC, 1986-2001

Kan IHC hjælpe i diff. Diagnose?

I 10 du af 19 ptt. var det ikke muligt at udelukke en diff. diagnose

NB god og kritisk analyse

Carney ME et al. J Neuro-oncol 26: 35-43

1993 Eksperimentel undersøgelse Pilot

IV/D Molekylær-genetisk us af HASH1 ekspression i ONB

RT-PCR HASH1 udtrykkes i 6 primære og 1 metastatisk ONB, mens OMP (Ol-fakrosik marker protein) ikke udtrykkes

Mulig us i diff.diagnose??

Eriksen JG et al. Acta Oncol 39: 231-235


IV/D 13 ptt med ONB Beskrivende us Hyams og Ka-dish anvendes

Hyams nok af progn. be-tydning

Proliferationsindex diskute-res (Ki 67)

Varia Tran L et al. Am J Clin Oncol 12:387-392


IV/D 35 ptt med maligne spytkirteltumorer sino-nasalt: heraf 24 adeno-id cystisk,

Us af overlevelse ACC dårligst prognose. Flest recidiver. NB Resektionsrande vig-tige

Kun læst abstract

Batsakis JG & Suarez P Adv Anat Pathol 8: 53-64

2001 Review IV/D Oversigt over Schnei-der papillom og karci-nom

10% udvikler malignitet

58

59

Patologi generelt Forfatter år studietype studiets


WHO Pathology & Genetics. Head and Neck Tumors. Eds Barnes L et al.

2005 Bog

Day TA et al Curr Treat Opt Onocl 6: 3-18

2005 Review IV/D Ptt. med carcinom i paranasale sinus

Ingen Fremragende review

Dulguerov P et al. Cancer 92: 3012-29

2001a Retrospektiv cohorte + littera-turreview

II/B 220 ptt med sino-nasal carcinom

Us af prognosti-ske faktorer. Cox analyse

Hist af progn. Be-tydning for CSAS. 5-års CSAS 78% for AD iog glandulært, 60% for SCC og 40 % for udiff. carc

Hist typeinddelt i SCC, AD, glandulære carc (ACC og ME) og udifferentieret carcinom

Götte K and Hör-mann K ORL 66: 85-97

2004 Review IV/D Oversigt over ptt med sino-nasal cancer

God oversigt

Grau C et al. Acta Oncol 40: 19-23


III/C 315 pt. med sino-nasal cancer i DK 1982-1991. NB Lymfom, melanom og sarcom er med, men ej i Cox ana-lyse

Us af prognosti-ske faktorer. Ik-ke stadieinddelt

Progn. Fakt (Cox analyse): Lok:Sin. max værst LN+ versus LN-

Histologi ikke revideret 10% N+ på diagnosetids-punkt Hist type af betydning ved univariat analyse

Ganly I et al. Head and Neck 27: 574-584


IV/D 334 ptt paranasal sinus cancer. Multicenter studie

Prognose efter Cranio-facial resektion

Status for res. rande Grad af intrakraniel involvering Hist type Uafhængige prog.

ONB ikke med NB: AD (32%, SCC:30% Minor sal bedst. SCC dårligere end AD

60

Fakt. (Cox) Kim GE et al. Am J Otolaryngol 20:383-390


IV/D 116 ptt med SCC i ma-xil

Incidens og sig-nifikans af LN metastaser ved SCC i maxil un-dersøges

10,3% (12) LN på diagnose tidspunkt. Level I og II (base-ret påklinik og CT). 14 af 104 N0 ptt (13,5%) udviklede nodalt recidiv. Invasion af tumor i nasopharynx eller cavum oris på diag-nosetp. Er af betyd-ning for forekomst af N+

Ptt med ikke-frie resek-tionsrande får postop stråle-terapi. Konkl.: LN meta ikke hyp-pige. Incidens afhængig af udbredelse af primær tu-mor. Væsentligst er bedring af lokal kontrol. END ej indiceret

Waldron J and Witterick I. World J Surg 27: 849-855

2003 Review IV/D Paranasal sinus cancer Belyser alle aspekter

God oversigt

Myers LL et al. Laryngoscope 112: 1964-1969


III/C 141ptt med paranasal sinus cancer

Prognostiske faktorer

4,3% LN at diagno-sis

Maghami E and Kraus D Expert rev Anticancer Ther 4: 411-424

2004 Review IV/D Ptt med sinonasal can-cer

Ingen Fremragende oversigt

Bhattacharyya N. J Oral Maxillofac Surg 61: 1016-1021


III/C eller B?

650 ptt. med maxil cancer 1988-1998. Ptt med M ved diagnose udelukket

Prognostiske faktorer

ACC og ME har bedre survival end øvrige typer. Status ved res rande af bet. For lokal re-cidiv

Tumor histologisk type og gradering ikke udpenslet nok. Metodologisk i øvrigt god artikel

61

Forkortelser: AD: adenokarcinom DLCB: diffust stor-cellet B-celle lymfom ITAC: intestinal type sino-nasalt adenokarcinom NKSCC: non-keratiniserende planocellulært karcinom NEC: Neuroendokrint karcinom NPC: Nasopharynxtype udifferentieret karcinom ONB: Olfaktorius neuroblastom SCC: Planocellulært karcinom SNAC: sino-nasalt adenokarcinom SNEC: Sino-nasalt neuroendokrint karcinom SNUC: Sino-nasalt udifferentieret karcinom

62

Strålebehandling Behandlingsstrategi fordelt på lokalisation af primær tumor Alle sini Forfatter

Setting

Fund

Kommentarer

Konklusion

(Budihna and Smid 1992b) 46 SNC. S-RT (n=20) RT (n=25)

60% vs 8% OS for S-RT vs. RT. Forskel også sign. uden lav-stadie patienter

Kombinationsbehandling at foretrække

(Day et al. 2005f) Review ”Complete surgical resection for all T-stages fol-lowed by adjuvant radiotherapy for T3, T4 lesions is the cornerstone of treatment”

(Dulguerov et al. 2001e) Retrospektiv analyse af 220 pati-ents + review

5y specific survival: S: 97% S+RT: 66% RT: 57%

Ingen forskel ved multivar. analy-se

S og S-RT bedre end RT

(Haylock et al. 1991) 47 SCC SNC (16 RT, 15 RT m planlagt S)

Identisk OS Inklusion 1974-’83 Primær radikal RT til de fleste med S til salvage ved manglende regression

(Hone et al. 1995) 51 SNC 50% LR. 5y OS 58% Alle histologier inkl. lymfom behandlet heterogent

Anbefaler S til små tumorer, (alternativ RT med ligeværdige resultater), S-RT til alle undtagen inoperable der tilbydes RT-S

(Jakobsen et al. 1997) 121 SNC behandlet med RT (60) S-RT (38) eller RT-S (5)

Bedst overlevelse ved kombina-tionsbeh.

Negativ selektion til RT Kombinationsbehandling om muligt

(MacNab et al. 1992a) 119 SNC. Primært RT og S-RT/RT-S

LCR RT: 34%, S-RT 60% RT-S 64% Unvariat!

S-RT til alle da komb.beh er overlegen og behand-lingen skal bestemmes af den peroperativt vurdere-de tumorinvolvering

(Maghami and Kraus 2004b) Review S alene til tidlige maxil eller anteriore nasoethmoid cancer uden risikofaktorer. RT alene bør ikke bru-ges

(Myers and Oxford 2004a) Review SCC, ACC, ENB., og AC med N+, avanceret T eller positive marginer behandles med S-RT

(Parsons et al. 1995) Egne resultater kommenteret på review’agtig vis. Primært om S-RT

Kun site og stage sign. progn. for nasal/ ethmoid

Anbefaler S-RT. Nasal og ethmoid: “Hvis der kun anvendes én modalitet giver strålebehandling bedre LRC end kirurgi”

(Waldron and Witterick 2003c) Review SNC anbefaler RT m 70 Gy. Ved ikke-komplet respons v. 2 mdr. (50%): S. S ved recidiver. Ingen ENI.

63

Maxil Forfatter

Setting

Fund

Kommentarer

Konklusion

(Neal et al. 1992) 54 maxilcancere. RT (38) RT-S (16)

30 og 36% 5yr LRC for RT og RT-S

Patienterne blev anbefalet RT-S

Radikal RT ok hvis patienter-ne ikke vil have S

Cavum nasi Forfatter

Setting

Fund

Kommentarer

Konklusion

(Bhattacharyya 2002)

Databasestudie på 981 cavum nasi

RT negativt progn. i uni.- og multi-vat.analyse. for OS

Kun for T2. Ellers ikke sign. Muligvis selektion pga. AT der ikke indgår. Ingen data på LRC

ENB Forfatter

Setting

Fund

Kommentarer

Konklusion

(Bradley et al. 2003)

Review ENB Kadish A: S (RT) B: S + RT før eller efter. ENI C: C og eller RT-S

(Diaz, Jr. et al. 2005)

30 ENB. 77% S-RT 100% LRC for Kadish St A+B. Relaps fri overle-velse var 61 og 0% efter 5 og 10 år for Kadish C

Inklusion ml. 1979-2002

Anbefalser S-RT til alle. Oftest er craniofascial opera-tion nødvendig.

(Dulguerov and Calcaterra 1992a)

26 ENB. S-RT (11) S (7) RT (5)

93, 14 og 40% LRC for S-RT, S og RT resp.

Anbefaler S-RT til alle til-fælde af ENB

(Eich et al. 2001a)

17 ENB 17% localrec. efter S-RT

S-RT bedre end S til kurativ behandling. RT dosis 50-60 Gy.

(Resto et al. 2000)

27 ENB. Heterogen beh. ofte komb.

Elendig rapport Anbefaler craniofascial re-sektion med RT ved positive marginer

64

SNUC Forfatter

Setting

Fund

Kommentarer

Konklusion

(Kramer et al. 2004)

Review af SNUC. Kombinationsbe-handling overlegen i forhold til enkelt modalitet.

Ingen sikker gevinst ved tillæg af S når der korr. for stadie. Foreslår C-RT

(Musy et al. 2002a)

10 SNUC behandlet med kurativ intention med cyclo-doxo-vincr. Herefter 50-54 Gy RT. Herefter resektion.

1 inoperabel bliver operabel. 3 havde pCR på C. 4 lang-tids LRC

Anbefaler aggressiv multi-modal behandling

Andre sini Forfatter

Setting

Fund

Kommentarer

Konklusion

(DeMonte et al. 2000)

30 Sphenoidal tumo-rer. Meget heterogen behandling

44% 2y OS Tiltagende aggressiv tilgang over tid med aggressiv S-RT som den anbefalde tilgang til karcinomer og neoadj. C til SNUC og NEC

(Magrini et al. 2004a)

84 ethmoid cancere. Primært S-RT (60 pt)

Postoperativ bedre end radikal RT for overlevelse i multi-var. analyse

30 års rekrutering. Heterogen behandling

(Tiwari et al. 1999a)

50 ethmoid cancere behandlet med enten S(lateral rhinotomi)-RT eller S (cranio-fascial resection)

Ligeværdige resul-tater uanset strategi

Meget få patienter Intet sikket bedre end ”kon-ventionel” S-RT

(Waldron et al. 1998b)

29 ethmoid cancere. 66% T4. Kun RT

41% 5y LRC. 1 bilat. blind men 69% med synstab

Anbefaler RT monoterapi

65

Kirurgi +/- strålebehandling fordelt på lokalisation af primær tumor Alle sini Forfatter

Setting

Fund

Kommentarer

Konklusion

(Anniko et al. 1990) 71 SCC. 51 S, 20 S-RT Tendens til at det går bedre med S-RT

Mange regimer, 25 års inklusion. Anbefaler S-RT

(Blanch et al. 2004b) 55 S. 40 S-RT. SNC med sammen-lignelige stadier

Ingen afh. af beh. strategi for overlevelse

Ingen tegn på effekt af postoperativ RT ved St. I

(Carrau et al. 1992) Review Kombinationsbehandling (S og RT) at foretræk-ke

(Gotte and Hormann 2004) Review S-RT anbefales (Harbo et al. 1997) 277 SNC. Beh. med RT (34%) eller

RT-S (54%) Sign.bedre overlevelse efter RT-S end RT

Den hyppigste strategi er RT herefter S hvis restsygdom og hvis operabel. Inklusion 1963-’91

Resultat tilskrives selektion.

(Jansen et al. 2000c) 73 SNC, blandet beh. Primært S-RT Ingen sign. forskel i multivar. analyse ml S-RT og RT

Foretrækker multimodal beh.

(Katz et al. 2002a) 78 SNC. RT (47) og S-RT (25). Ingen forskel i LRC eller overle-velse i multivar. analyse ml. behandlinger

Inklusion ml. 1964 og ’98. Ingen strategi

S-RT som standard. S til meget tidlige stadier og RT til inoperable.

(Maghami and Kraus 2004c) Review S alene til tidlige maxil eller ant. nasoethmoid cancer uden risikofaktorer. RT alene bør ikke bruges

(Tran et al. 1989c) 35 AC og ACC SNC. S (11), RT (11) S-RT (13)

18, 62 og 9% LRC for S, RT og S-RT respektivt

Højeste stadier i S-RT Anbefaler kombineret behandling

(Wustrow et al. 1989) 131 SNC behandlet med kurativ intention. 21% m S, 65% med S-RT

Overlevelses-fordel, også opdelt på St.1-2 og St. 1-4 ved S over S-RT

Inklusion 1949-’82. Ingen LRC data. Ingen andre data tilgængelige for grupperne (alder) ikke multivar. analyse.

Strålebehandling bør ikke anvendes ved frie resektionsrande ved operation for i hvert fald T1-2

Maxilcancer Forfatter

Setting Fund

Kommentarer

Konklusion

(Giri et al. 1992a) 41 maxilcancere. 19 RT, 14 RT+S (primært præop. RT)

RT giver ligeså god LRC som S-RT. Ikke sign. Gevinst af RT-S ved avancerede tumorer

Inklusion 1970-’88. Blandet beh. Selektionsbias. (Yngre får intensiv beh.)

Anbefaler en kombination af S og RT. Præop. RT m >55 Gy til avancerede. Radikal RT med >65 Gy. Op til T3 kan måske beh. m. RT alene

(Le et al. 1999c) 97 maxilcancer S+RT bedre end RT I multivar.a.

66

(Paulino et al. 1998e) 48 Maxilcancere. RT (11) og S-RT Bedste overlevelse og LRC efter S-RT

RT gruppen: 3 unresectable og 3 medicinsk inoperable

(Stern et al. 1993a) 85 maxilcancere. S(24) og S-RT(35) Ligeværdige overlevelsesresulta-ter uafh. af RT.

Patienter med dårlig prognose var selekteret til postop. RT

Aggressive inverterede papilomer Forfatter Setting Fund Kommentarer Konklusion (Guedea et al. 1991a) 7 avancerede agressive inverterede

papilomer. RT/S-RT/RT-S LRC hos 6 Inklusion fra 1969-’85. Heterogen

behandling RT kan anvendes og øger LRC

(Hug et al. 1993) RT til recidiverende eller inoperable IP (7) eller IP synkront med SCC (18)

LRC i 7/7 IP og 16/18 IP/SCC Inklusion fra 1977-’90. Glimrende lokal kontrol med kombinationsbe-handling ved recidiverende eller avancerede IP

ENB Forfatter

Setting

Fund

Kommentarer

Konklusion

(Dulguerov and Calcaterra 1992b)

26 ENB LRC S-RT 92%, RT 40%, S: 14% Alle Kadish C beh. m RT (+/- S) S-RT bedre end RT bedre end S

(Gruber et al. 2002b) 28 ENB Radikal kirurgi sign. i univar. ellers ingen beh. relevante para-metre. Ingen multi.var. anal.

21 års rekrutering. Heterogen beh. S-CRT bedre end S til andet end meget tidlige stadier

(Morita et al. 1993) 49 ENB Histologisk gradering bedste prognostika.

Heterogen behandling Anbefaler postoperativ RT til alle high grade og ved insufficient kirurgi

67

Præ- eller postoperativ strålebehandling? Alle sini Forfatter

Setting

Fund

Kommentarer

Konklusion

(Gotte and Hormann 2004) Review S-RT anbefales (Jansen et al. 2000d) 73 SNC, blandet beh. Primært S-RT cT4: 49%

pT4: 26%. MR var ikke tilgængelig Operation downstager, således at RT

bliver mere skånsom. (Konno et al. 1998a) 17 ACC 5 ptt fik præ-op RT: ingen lokalrec. 6

post op RT: 2 lokal recidiver De 2 T4 tumorer fik post op RT og døde af lokal rec.

RT-S overlegen ift. S-RT

(Sisson, Sr. et al. 1989b) 60 SNC Anbefaler præoperativ RT til avance-rede og post op RT til tidlige stadier

(Spiro et al. 1989) 105 SNC. Meget blandet behandling Meget radikal kirurgi (50% enuclea-tioner)

22 års inklusion, heterogene tumorer og behandling. Ingen mulighed for at sammenligne strategier pga. selek-tionsbias

”stærk præference for strålebehand-ling postoperativt”

(Svane-Knudsen et al. 1998b) 115 SNC. 27 S-RT, 26 RT-S Ingen forskel i behandlingsresultater Behandlingsskift fra RT-S til S-RT Glade for S-RT strategien Maxilcancere Forfatter

Setting Fund

Kommentarer

Konklusion

(Hu et al. 1982b) 50 maxilcancere behandlet med S-RT ((n=14) eller RT-S (n=36)

61 og 21% fem års overlevelse for præ vs post operativ RT

Pt. inkluderet ml ’58 og ’74. Mere toxicitet ved præ-operativ RT

Præ-operativ RT anbefales

(Kudo et al. 1992) 30 maxilcancere beh. med præop CRT

Flot 5 års overlevelse Meget heterogen behandling. 2 pCR Præoperativ behandling god

(Stavrianos et al. 1998) 147 maxilcancere. 50 opererede rapporteres

80% får postop. RT. 18 års inklusion. Selekterede patien-ter til op.

Anbefaler S-RT

SNUC Forfatter

Setting

Fund

Kommentarer

Konklusion

(Enepekides 2005a) Review SNUC S-CRT. Kun CRT-S ved primært unresectable disease

ENB Forfatter

Setting

Fund

Kommentarer

Konklusion

(Eriksen et al. 2000a) 15 ENB +review Anbefaler S-RT til Kadish A+B. CRT preop. til C

(Ikke-SNC)

68

Forfatter Setting Fund Kommentarer Konklusion (Tupchong et al. 1991a) Randomiseret studie (n=277) med

supraglottiske og hypopharynx-cancere

Øget LRC ved postoperativ 70% (n=141) vs præoperativ 58% (n=136)

Ingen forskel i morbiditet. Forkerte site!

Postoperativ bedst til denne syg-domsgruppe

(Vandenbrouck et al. 1977) Randomiseret studie (n=49) med hypopharyncancere

Bedre LRC, overlevelse (56% vs. 36% af dem der nåede frem til op) og mindre morbiditet med postop beh.

Lille studie afsluttet pre-term pga. øget morbiditet ved præop. RT. Forkert site!

Postoperativ bedst til denne syg-domsgruppe

Kemoterapi Alle sini Forfatter

Setting Fund Kommentarer Konklusion

(Bjork-Eriksson et al. 1992) 12 SNC. 3 x neoadj. Cis+5FU-RT-S 10/12 med NED efter mean FU 27 mdr. 70% PR på C. Ingen CR

(Blanch et al. 2004a) 125 ptt. S: 55 ptt S + RT: 40 ptt. S + C +/- RT: 11 ptt.

1-yr OS: 75% 5-yr OS: 37% 10-yr OS: 25%

RT ikke nødvendigt v. st. 1 Prognostiske faktorer: Nodal status Locoregional failure Tumor stage

(Choi et al. 1997a) 10 T3-4. Splitcourse hyperfrac. concomitant cispl.

Tolerabel. Pæn CR (94%). Flere nn.opt.>50-60 Gy. Ingen neuropati.

(Lee et al. 1999) 19 ptt. 16 ptt : C+S+RT+evt.C 3 ptt: S+C/RT

CR: 87% Kir. CR: 30% 5-yr OS: 73%

(Lee 1989) 24 ptt. iaC (cisplatin, bleo) + i.v. 5FU + S + RT

RR: 91% RR ikke meget bedre end ved i.v. kemoterapi!

(Licitra et al. 2003) 49 SNC. C-S-RT m cis-5FU/L 9% CR. 43% gennemførte 5 planlag-te neo-adj. Beh. 42 blev opereret. Alle S undt. 1 havde frie marginer. Af S-pt havde 16% pCR

Toxisk, 2 døde, 8 myocardieiskæ-mier.

Primær C kan have en rolle i beh. af SNC

(Madison et al. 2005b) 11 ptt. Konk. iaC+RT+S

5-yr OS: 81% Selektionsbias

(Papadimitrakopoulou et al. 2003b) 24 ptt. Alle med behov for orbital exentera-tion Iv+iaC + S + RT

26% CR 32% PR 2-yr OS: 60% øjen-skånende kirurgi mulig hos 7/24 ptt.

OBS: svær toxicitet (cerebral iskæmi) Regimet anbefales IKKE.

(Rosen et al. 1993) 12 St 3-4 SNC, primært SCC, 11 med LCR efter med. 55 mdr. 25% Heterogen C (dog altid cis-5FU) og Stærk nok trend til at inkludere tri-

69

behandlet med C-S-CRT pCR på C RT. Aggressiv S med 5 fjernede øjne. modal behandling i fremtiden (Samant et al. 2004a) 19 ptt.

iaC (cis) +konk.RT+S 2-yr OS: 68% 5-yr OS: 53%

Kemoterapi tillader reduktion af stråledosis til risikoorganer.

(Sisson-Sr-GA et al. 1989) 60 ptt. Heraf 16 ptt. beh. med kemoterapi: C+S+RT

Ingen specifikke data for kemoterapi.

(Vokes-EE et al. 1989) 38 ptt., heraf 4 m. PNS C + S + RT

4/4 NED

ENB Forfatter

Setting

Fund

Kommentarer

Konklusion

(Argiris et al. 2003) Retrospektivt 1981-2000 16 ptt. ENB, heraf 4 beh. m. cis/VP-16 præop. el. postop.

2 of 4 kemobehandlede døde For få pt. til konklusioner vedr. ke-moterapi

-

(Bhattacharyya et al. 1997a) 9 ENB og neuroendokrine tumorer. C-RT-C eller C-S-RT-C afh. af re-spons

8/9 havde PR/CR og undgik operati-on, men fik RT (proton/foton). Alle opnåede lokalkontrol.

Mean DFS 14 mdr. Spændende setup

(Chamberlain 2002) 6 ptt. ENB med hjernemetastaser

RT + C (carbo, lomustin, VCR)

PR: 4/6

(Eden et al. 1994a) 40 ENB St. A og B: S+RT St. C: C+S+RT

St. C: 5 yr. OS: 72% 10 yr. OS: 60% 15 yr. OS: 60%

(Eich et al. 2001b) 47 ENB. Heterogen beh. Overlegent resultat ved S+RT+C til st. C

Signifikant gevinst i event-free survi-val, IKKE i OS Patienter til kemoterapi må formodes at være højselekterede!

Kan ikke anvendes til noget konklu-sivt

(Eriksen et al. 2000b) Ialt 15 ptt. 7 ptt. st. C beh. med adjuv. kemo efter S+RT

5-yr disease-specific survival 51% for alle 15 ptt.

Intet specifikt vedr. kemoterapi

(Fitzek et al. 2002b) 10 ENB + 9 NEC Alle pt. behandlet med kemo (2xPE)+RT+kemo (2xPE)

5-yr OS = 74% 3 CR 10 PR 1 PD

Høje responsrater og OS

(Gruber et al. 2002a) 28 ENB Kun 5 beh. med kemo Ingen data vedr. kemoterapi - (Kim et al. 2004c) 11 ENB Neoadjuv. cis/VP-16/ifos 2 CR, 7 PR

RR=82% Få pt. Foreslår neoadjuv. 3 serier + RT

70

og/eller S (Mishima et al. 2004) 12 ENB 2 serier induktion

før RT +/- stem cell transplantation RR kemo: 75% CR: 50%

Høje responsrater

(Miyamoto et al. 2000) 12 ENB 2 pt. fik kemo (+RT+S) 2 yr OS: 82% 5 yr OS: 55%

(Polin et al. 1998) 34 ENB. 21 evaluerbare fik C-RT (vinkr. cyclof. +/- adriamycin) (~50Gy) før S

Kun 10 PR før S Anbefaler neo-adjuvant behandling

(Rosenthal et al. 2004) 72 ptt. 31 ENB, øvrige SNUC, NEC and small-cell

Kun 5 ENB fik adjuv. kemoterapi 5-yr. survival ENB: 93% 5-yr. LC (ENB): 96% regional failure at 5 yr: 8%, at 10 yr: 32%!!! Distant mets. rate at 5 yr: 0%

Særdeles gode resultater uden kemo-terapi

SNUC Forfatter

Setting

Fund

Kommentarer

Konklusion

(Enepekides 2005b) Review - - Anbefaler multimodalitetsbehandling p.g.a. aggressivitet og dårlig progno-se

(Gorelick et al. 2000) 4 SNUC + review Alle S + konkomitant C+RT Platin + VP-16 Kun 1 i live med intracraniel sygdom efter 24 mdr.

Få pt. Dårlig prognose

(Kim et al. 2004a) 8 SNUC + review. Blandet beh. 5 med C

Kun 2 med LRC Kort follow up. Heterogen beh. Komplet kirurgisk resektion efter-fulgt af RT (70, 60 eller 50 Gy til radikal, postop. og præop. respek-tivt). Anbefaler C.

(Miyamoto et al. 2000) 14 SNUC 6 fik kemoterapi, kun 1 fik C+RT+S 2 yr OS: 42% 5 yr OS: 14%

(Musy et al. 2002b) 10 SNUC behandlet med kurativ intention

C med cyclo-doxo-vincr. Herefter 50-54 Gy RT. Herefter resektion. 1 inoperabel bliver operabel. 3 havde pCR på C-RT. 4 langtids LRC

2-yr survival for resecerede ptt.: 64% Anbefaler aggressiv multimodal behandling

(Myers and Oxford 2004b) Review C kun til SNUC og lymfomer (Rischin et al. 2004) 10 SNUC. C-CRT (7) RT

(1) S-RT (1) 43% 2yr. progressionsfri overlevelse med C-RT (cis/FU)

Anbefaler C-CRT

(Rosenthal et al. 2004) 16 SNUC 10/16 fik kemoterapi Højere risiko for ”systemic failure”

71

5 yr OS: 62% 5 yr LCR: 78% 5 yr RF: 15% 5 yr DM: 25 %

end ENB medfører anbefaling af kemoterapi

Andre sini Forfatter

Setting

Fund

Kommentarer

Konklusion

(Brasnu et al. 1996) 22 ethmoid adenokarcinom med skull base invasion Cis/FU neoadj. + S + evt. RT(5 pts)

3-yr survival: 68% 3-yr LCR: 66% RR kemo: 36% CR: 23%

Localrecidiv mere sandsynlig v. intrasphenoidal udbredning og mgl. respons på kemoterapi

Lav morbiditet og intet lokalrecidiv hos responderende pt. taler for an-vendelse af neoadjuv. kemo.

(Demonte et al. 2000) 27 sphenoidal sinus tumorer 2,2 % af alle sinonasal tumorer

Kun 1 pt. fik kemoterapi, derfor ingen interessante fund

(Roux et al. 1994) 83 ethmoid tumorer behandlet med C (oftest cis+5FU)-S-RT.

9/56 CR, 12/56 PR på C til AC og SCC karcinomer

Stort set alle ethmoid cancere bør tilbydes C

Maxilcancere Forfatter

Setting Fund Kommentarer Konklusion

(Fujii et al. 1998) 39 pt. 15 adjuvant UFT for 1 yr 24 not UFT after induction kemo + RT (+evt. S, 20 pts)

+ UFT: 5 yr survival: 76% No UFT: 5 yr survival: 22%

9 patienter fuldførte ikke hele be-handlingen og indgik ikke i opgørel-sen, dvs. ikke ”intention-to-treat” baseret

Formentlig en del selektionsbias

(KIM ET AL. 2000A) Case-control (n=34+34) af inoper-able maxilcancer. +/- cisplatin/5FU holdig neoadjuvant C før 66-75 Gy

Ingen forskel i overlevelse eller lokalkontrol

RT alene giver utilfredsstillende resultater, men de forbedres ikke ved neoadjuvant C

(Konno et al. 1998b) Maxilcancere. 74 iaCRT-S sammen-lignet med 32 C-iaCRT-S-C beh. i senere periode

Ingen effekt af neoadj. Og adj. C

(Nibu et al. 2002) 33 maxilcancere sammenlignet med hist. kontroler. RT m iaC (Cis/5FU)-S-RT

Bedre prognose i sidste del af perio-den hvor der er brugt en-block resec-tion og højdosis RT.

IaC brugt i hele perioden. Høj LRC. Inkonklusive resultater pga. hetero-gen behandling.

Anbefaler multimodal behandling

(Nishino et al. 2000c) 75 ptt. RT+S+RT/iaC+S+locally applied 5-FU

5-yr OS: 76% 10-yr OS: 66% 5-yr DFS: 75% 10-yr DFS: 65%

(Sakata et al. 1993a) 103 ptt. SCC 4 regimer: forskellige kombinationer af S + iaC + RT

5-yr OS: 53% Forfatterne tvivler på effekten af iaC

72

(Shibuya et al. 1994) 77 maxillary sinus RT + S + iaC

5-yr OS: 65%

(Stern et al. 1993b) 85 ptt. 14 ptt. fik kemoterapi i komb. med RT og/eller S

Ingen specifikke data for pt. behand-let med kemo.

(Tiwari et al. 2000e) 38 ptt. SCC 9 pt. C + RT 28 pt. S + RT 2-yr OS: 37%

C = MTX Patienter er højselekterede til kemoterapi.

S+RT anbefales, men data er fra før cisplatin introduceredes

(Yoshimura et al. 2002a) 110 ptt. RT + iaC (5-FU) + S 5-yr OS: 63% 10-yr OS: 53%

73

Rehabilitering Reference nr. Forfatter År Studietype Studie

kvalitet Befolkningstype Intervention Resultater Kommentarer

KIRUGISK REKON-STRUKTION

2-378 Archibald 2005 Review - Cases */*** Nord-Amerika Ingen Ingen God oversigt 10-378 Bianchi 2005 Case report */** Europa Free flap Ingen Teknik 16-75 Bilsky 2005 Retrospektiv ***/*** Nord-Amerika Free flap/forehead flap Overlevelses resultater God follow-

up 18-378 Day 2005 Review /*** Nord-Amerika Algorit-

me/referenceprogram Ingen God oversigt

23-75 Cameron 2004 Case report */** Europa Pericraniel/skin/implantater Ingen Teknik 27-378 Marshall 2002 Case serie(6) */** Nord-Amerika Radialis Ingen Teknik 29-75 Kim 2005 Retrospektiv (50) **/** Nord-Amerika Radialis Komplikationer Oversigt og

teknik 33-75 Liu 2002 Case */* Nord-Amerika Stilkede lapper/skull base Ingen Teknik 38-75 Lemon 2005 Case */* Nord-Amerika Implantater Ingen Teknik 41-75 Chandler 2005 Retrospektivt

(29)+ review **/** Nord-Amerika Basis cranii – pericranielle

+temporalis lapper Komplikationer God oversigt

47-75 Peng 2004 Retrospektivt(34) **/** Asien/Kina Free fibula Kompl, funktion God follow –up og oversigt

52-75 Lin 2004 Retrospektivt (19) **/*** Taiwan Pericranielle lapper 3 år follow up ovelevel-se

God follow-up-teknik

62-378 Patel 2003 Retrospektivt (11) **/** Nord-Amerika Scalp flap + ossøs rekon-struktion

Ingen Teknik

83-378 Schubert 2002 Case serie (8) */* Nord-Amerika Ti-Mesh Ingen Teknik 113-378 Butler 2001 Case serie (4) */* Nord-Amerika Free flap-skin grafts Ingen Teknik 134-378 Santamaria 2000 Retrospektivt (15) **/** Mexico Radialis Ingen Teknik 139-378 Bridger 2000 Retrospektiv (73) **/*** Australien Pericraniel-Galea Overlevelse God follow up 144-378 Yücel 1999 Retrospektiv (70) **/** Tyrkiet Stilkede-Free flaps Overlevelse Follow-up 154-378 Fedok 1996 Cases (5) */* Nord-Amerika Goretex Ingen Teknik

74

169-378 Davison 1998 Retrospektivt (108)

**/*** Nord-Amerika Free-, stilkede, algoritme Ingen Teknik, god Oversigt

170-378 Yamamoto 1997 Cases (8) */* Japan Free, timesk, knogle Ingen Teknik 173-378 Pollice 2006 Cases (6) */** Nord-Amerika Free calvarial bone grafts Ingen Teknik 181-378 Stavianos 1998 Retrospek-

tivt(147) **/*** England Free, stilkede Overlevelse God oversigt

og follow-up Clin Oral Imp Res 2006;2:220-228

Chiapasco 2006 Dental implants, Fibula Retrospek-tivt (59)

**/*** Italien Implantater, Free Fibula Overlevelse (implanta-ter, fibula)

God oversigt, Teknik

228-378 Roux 1995 Retrospektivt (183)

**/** France Coralblokke til craniebasis defekter

Follow-up transplantat God follow-up-teknik

237-378 Nakayama 1994 Casereport (1) */* Japan Fibula free flap Ingen Teknik Periodontology 2000 Granström 2003 Oversigt implanta-

ter */** Sverige Implantater, HBO, overlevelse Teknik

321-378 Ketcham 1985 Retrospektivt (89) **/*** Nord-Amerika Free.stilkede osv overlevelse God oversigt, follow-up

IMPLANTATER 344-378* Mulchay 1982 Oversigt,Teknik,

case report */** Nord-Amerika Obturatorprotetik Ingen Teknik

125-378 * Dexter 2000 Case report */* Nord-Amerika M.Temporalis+ Protese Ingen Teknik 211-378 * Dumbrigue 1996 Case */** Nord-Amerika Obturator protese Ingen Teknik 257-378 * Moy 1993 Teknik */** Nord-Amerika Implantater, epiteser Ingen Teknik

PROTESER 247-378 Areuri 1993 Beskrivelse (*) Næse Barre protese For svær at holde ren Eksempel på

hvad man ikke skal gøre

75

93-378 Robb 2001 Ekspertvurdering (*) Ingen Rekonstruktion versus pro-tese

Ingen Diskussion

23-378 Schlegel 2004 Retrospektiv * 10 pt Benigne + basalcellecarcino-mer

Implantater Jo længere implantater jo bedre

Lille serie

159-378 Klein 1999 Retrospektiv op-gørelse

** 37 cancer patienter Protese når rekonstruktion ikke er mulig

90 % succes med im-plantater hvis ikke strå-lebeh, 50% hvis stråle-beh

PSYKOSOCIAL OG FOLLOW UP

37-378 Terada N 2003 Deskriptiv ++ 30 pt c. sinus maxil-laris

Forkellige operationer QOL lavere for pt end for baggrundsbefolk-ningen Evnen til at tygge vigtig for QOL

Ting-Ling Chang

2005 Retrospektiv op-gørelse

+ Cancer i hoved Halsområdet, men ikke sinus

Adhesive proteser versus implantater

Implantatproteser giver bedst QOL

Kan det over-føres til vores pt?

Watterson J.


++ Cancer pt Rehab til arbejde, fritid, selvhjælp

Alle tre områder er lige vigtige for patienterne

Alle slags can-cerpatienter

233-378 Delank K.W.


++ Rhinotomi + medial maxilotomi?

Komplikationer til OP Tal på komplikationer og senbivirkninger

64.5 % benig-ne

14-75 Zuydam 2005 Retrospektiv op-gørelse af konse-kutive patienter

+++ 278 pt oropharynx, cavi oris, maxil

OP / stråler Ingen strålebehandling og direkte lukning er prædiktive faktorer for god tale og synkefunk-tion

Andre patien-ter end vores

Bjordal 2001 Longitudinelt fol-low up

+++ 357 pt, 60 med si-nus, spytkirtel, UP

QOL Nedsat QOL under be-handling. Efter 12 til-bage på præterapeutisk for de fleste områder

Kan man bru-ge resultaterne fra gruppen med sinus,

76

spytkirtel og UP på vores pt?

Hammerlid 2001 Historisk follow-up

+++ 232 pt>135<32 other

QOK på forskellige skemaer Generelt har langtids-overlevere efter head and neck livskvalitet sammenlignelig med baggrundsbefolknin-gen, mendårligere livs-kvalitet for tør mund sanser og evne til ay gabe højt op.

3 år

Hammerlid 2001 Historisk follow-up

++ Som ovenfor Samme som Hammerlid 2000

Documents

Karcinom i næse og bihuler - nationale retningslinier for udredning