Dede Sofyan2010730127

Pembimbing: dr. Isa Multazam Sp.Kj

Kepaniteraan kejiwaan RSJKUniversitas muhammadiyah jakarta

2014

Nama : Tn. I Jenis Kelamin : Laki-Laki Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 03 Agustus 1990 Usia : 24 tahun Agama : Islam Alamat : Jakarta Suku Bangsa : Batak Pendidikan terakhir : SMA Status pernikahan : Belum Menikah Pekerjaan : Terapis Bekam Tanggal masuk RSIJ : 4November 2014

Identitas

Autoanamnesis Diambil pada tanggal : 5 November 2014

Alloanamnesis : Diambil pada tanggal : 4 November 2014 saat

mengantar pasien. Diperoleh data dari : Ayah pasien Nama (inisial) : Tn. AT Pendidikan terakhir : S1 Pekerjaan : Pegawai Swasta Hubungan dengan pasien : Ayah

Anamnesis

Keluhan Utama :Mengamuk dan memukul keluarganya sejak 1 hari SMRS.

Keluhan Tambahan :1. Melihat binatang yang tidak bisa dilihat orang lain 2. Mengganggu lingkungan sekitar3. Emosi tidak stabil4. Gelisah dan sulit tidur

Riwayat gangguan penyakit sekarang :

Pasien datang ke RSIJ Klender diantar oleh orang tuanya dengan keluhan mengamuk dan memukul kakaknya 1 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mengamuk dan memukul kakaknya tanpa ada alasan yang jelas sejak pukul 08.00, sebelumnya pasien sedang berkumpul dengan keluarganya dikamar pasien. Sedang membicarakan mengenai persoalan agama dan pasien tiba-tiba mengamuk. Setelah itu pasien pergi dari rumah dengan pakaian rapi untuk pergi ujian kelas terapi bekam. Pasien berjalan kaki ditengah jalan raya tanpa tidak memperhatikan kendaraan disekitarnya.Pada malam sebelumnya pukul 23.00 pasien terbangun untuk mengerjakan sholat malam, sebelum sholat pasien mengaku melihat banyak tikus dan anjing besar polisi didepan rumahnya. Pasien membacakan kalimat-kalimat sihir untuk mengusir yang dilihatnya tersebut. Setelah merasa yang dilihatnya hilang pasien melakukan sholat malam di balkon rumahnya pukul 01.00. Beberapa menit setelah sholat pasien membangunkan orangtuanya untuk memberitahukan apa yang dilihatnya tadi dan mengambil kunci mobil. Mengambil kunci mobil dengan alasan pasien ingin melihat kuda di lapangan brimob, pasien dilarang orangtuanya tetapi melawan dan tetap pergi.

Pada dini hari pukul 02.00 pasien sampai ke lapangan brimob, pasien membangunkan brimob untuk membukakan pintu gerbang menuju ke kandang kuda. Pasien dilarang masuk oleh brimob dan pasien mengatakan bahwa kuda itu ciptaan Allah dan sudah izin dengan Allah untuk melihat kuda tersebut dan memarahi brimob bahwa kuda tersebut bukan punya mereka. Karena tetap dilarang pasien mengamuk dan memukul 2 brimob yang menjaga pintu gerbang.

Menurut keluarga pasien, 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sering gelisah dan sulit tidur serta mengganggu anggota keluarganya. Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien sering gelisah dan mengamuk karena menjelang ujian menjadi terapis bekam. Pasien tidak bisa di sangkal pendapatnya, jika ada yang menyangkal pendapatnya pasien langsung marah dan menyerang. Riwayat trauma (-), Riwayat sakit berat yang terkait dengan gangguan fungsi otak (-), riwayat menggunakan obat-obat terlarang (-). Pasien merupakan pasien reguler RSJI Klender sejak tahun 2011. Pasien tidak kontrol teratur dan tidak minum obat secara teratur.

Gangguan Penyakit Sebelumnya

A. PsikiatrikEpisode pertama pada tahun 2006 pasien menjadi sering marah – marah dan sering berbicara aneh mengenai wahyu yang pernah dia terima. Menurut keluarga pasien, pasien sering berhubungan dengan tukang ojek yang di duga keluarga telah meracuni pikiran pasien. Pasien hanya dibawa kepengobatan alternatif dan diberikan obat herbal. Episode kedua pada tahun 2011 pasien dengan gejala yang sama kambuh lagi hanya saja diikuti dengan perilaku mondar – mandir, susah tidur, banyak bicara, dan mengaku dirinya sebagai Allah. Pasien sering mendengar bisikan – bisikan dan melihat bayangan aneh dan tidak jelas. Pasien dibawa ke RSIJ Kelender dan dirawat. Episode ketiga pada tahun 2013 pasien dengan gejala yang sama, marah – marah dan mengamuk, pasien merasa bertanggung jawab terhadap adiknya. Pasien tidak kontrol teratur dan tidak minum obat secara teratur.

B. Medik

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit bawaan pada saat lahir, kejang, trauma kepala atau penyakit berat lainnya dari kecil sampai sekarang .Pasien tidak pernah dirawat di RS dan dioperasi sebelumnya. Pasien tidak memiliki gangguan fungsi otak yang mempengaruhi gangguan kejiwaan saat ini.

C. Penggunaan ZatPasien merokok sejak tahun 2011, sehari tidak lebih dari 3 batang dan tidak setiap hari. Pasien tidak pernah memiliki riwayat penggunaaan ataupun penyalahgunaan zat adiktif atau obat-obatan terlarang.

Riwayat Hidupa. Masa prenatal dan perinatalb. Masa kanak-kanak (0-3 tahnu)c. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)d. Masa Remajae. Masa dewasa

1. Riwayat pendidkian 2. riwayat pekerjaan3. Riwyata perkawinan/ berpasangan4. Riwayat Beragama5. Riwayat Aktivitas sosial6. Riwayat pelanggaran hukum

Riwayat keluarga

    

Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien saat ini tinggal dengan kedua orang tua dan. Keluarga sangat mendukung pengobatan pasien, setiap ingin minum obat, pasien diperhatikan oleh ayah pasien. Tetapi pasien tidak teratur minum obat

1. penampilan

Pasien sorang pria berusia 24 tahun berkulit putih, dengan tinggi sekitar 165 cm berbadan gemuk dengan berat 119 kg, memakai baju kaos berwarna hitam, celana panjang diatas mata kaki berwarna hitam, rambut lurus disisir rapi, memakai peci putihdan sendal jepit.

2.  Perilaku dan aktivitas psikomotorSebelum wawancara, pasien duduk dengan tenang sambil melihat keadaan sekitarnya.Selama wawancara, pasien tampak diam saja, duduk tenang dan mendengarkan serta mananggapi pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa.Setelah wawancara, pasien duduk dan berbicara dengan orang yang disekitarnya.

Status mental

3.Pembicaraan

Cara berbicara : Spontan Volume berbicara : Keras Irama : Cepat Kelancaran berbicara : Lancar Kecepatan berbicara : Sedang Gaya berbicara : Tampak yakin dan penuh semangat

 4. Sikap terhadap pemeriksa

Secara keseluruhan pasien bersikap kooperatif saat wawancara.

B. Aspek dan Ekspresi AfektifMood : IrritableAfek : LuasKesesuaian : Sesuai

Gangguan Persepsi (persepsi panca indera)Halusinasi

Auditorik : Tidak adaVisual : Ada (melihat binatang yang tidak bisa dilihat orang lain)Taktil : Tidak AdaOlfaktorik : Tidak adaGustatorik : Tidak ada

Ilusi : Tidak adaDepersonalisasi : Tidak adaDerealisasi : Tidak ada

D. Gangguan Pikiri. Proses pikir

Blocking : Tidak Ada Asosiasi Longgar : AdaInkoherensi : Tidak Ada Flight of idea : Ada Word Salad : Tidak Ada Neologisme : Tidak Ada Sirkumstansialitas : Tidak Ada Tangensialitas : Tidak Ada Hendaya berbahasa : Tidak ada

ii. Isi pikirPreokupasi : Keagamaan dan Ingin menikahGangguan isi pikiran :

Waham Kebesaran :Ada ( pasien merasa dirinya hebat dan mengakui mempunyai ilmu yang bisa mengusir makhluk lain)Waham Kejar : Tidak ada Waham Rujukan : Tidak adaThought Echo :Tidak ada Thought Broadcasting : Tidak ada.Thought Withdrawal : Tidak ada.Thought Insertion :Tidak ada.Thought Control : Tidak adaDelusion Of Passivity : Tidak adaGagasan Bunuh Diri : Tidak adaObsesi : Ada ( pasien ingin memberatas sesuatu hal yang melanggar aturan agama)

E. Fungsi Kognitif dan Kesadaran1. Kesadaran : Compos mentis2.Orientasi : Baik3. Konsentrasi : Baik a. daya ingat baik b. Intelegensia dan Pengetahuan umum : Luas. c. Pikiran abstrak : Baik

 F. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial: Baik.Pasien bersalaman dengan dokter muda yang mewawancarai dirinya

2. Uji daya nilai : Baik.Misalnya, jika pasien melihat seorang nenek ingin menyeberangi jalan, pasien akan membantu nenek tersebut menyeberagi jalan.

G. Reality Test Ability (RTA)Terganggu

H. Tilikan : DerajatTilikan 2

I. Taraf dapat Dipercaya.Dapat dipercaya.

Pada waktu yang sama, pasien memberikan kesimpulan jawaban yang sesuai dengan keterangan yang diberikan oleh orangtuanya.

 

 

1. Status generalis Keadaan umum : Tampak sehat Kesadaran : Composmentis Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmhg Suhu : 36,4 °c Nadi : 84 x/menit Perafasan : 20 x/menit

Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut Thorax : Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/- Jantung : S1S2 reguler, Murmur -, gallop - Abdomen : Tidak ada kelainan Ekstermitas : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Fisik

2. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : tidak ada Mata :

Gerakan baik : Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-) Persepsi : Baik Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor Rangsang Cahaya : Reaksi cahaya (+/+)

  Motorik

Tonus : Baik Turgor : Baik Kekuatan : Baik Koordinator : Baik Refleksi : Baik

 

RTA : Terganggu Kesadaran : Kompos Mentis Mood : Perasaan Meluap-luap Afek : Luas Kesesuaian : Sesuai Gangguan persepsi : Halusinasi visual Gangguan isi pikir : Waham kebesaran Tilikan : Derajat 2 Reabilitas : Dapat dipercaya Nilai MMSE : 28 (Tidak ada gangguan kognitif)

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Aksis I : Skizofrenia Paranoid

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi yaitu halusinasi visual yang berlangsung selama > 5 tahun.

Di temukan juga gangguan isi pikir berupa waham paranoid (waham kebesaran).

Terdapat halusinasi yang terkait dengan waham. Onset dimulai pada usia 16 tahun.

Aksis II : Tida ditemukan gangguan kepribadian Aksis III : Tidak ditemukan kelainan organobiologik Aksis IV : Pasien akan melakukan ujian menjadi terapis bekam Aksis V : GAF scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)  

Evaluasi multiaksial

Diagnosa kerja : Skizofrenia Paranoid

Diagnosa

1. Rencana Psikoterapi :

a. Psikoterapi Suportifb. Psikoterapi Ventilasi c. Terapi berorientasi keluarga d. Sosial budayae. Religius

2. Farmakoterapi Risperidon 2 x 2mg Alprazolam 1 x 0,5mg

Penatalaksanaan

Quo Ad Vitam : Ad Bonam Quo Ad Funcitionam : Dubia Ad Bonam Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Malam

Prognosis