Kepada Yth. 09-45-48...2013/12/19 · Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai 3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai 4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan

penugasan klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.

Direktur RSUD Batara Guru

Di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan

klinis dan penugasan klinis.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir

2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai

3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai

4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

6. Surat Keterangan Berbadan Sehat

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Belopa, 28 Desember 2017

Pemohon

dr. Adi Sastrawijaya, M.Kes, Sp.B

19801113 201001 1 029

KETERANGAN

Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu mendiagnosis sampai menangani secara tuntas

Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan (3)

menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS BEDAH


NO. JENIS TINDAKAN

Permintaan kewenangan klinis

Disetujui kemampuan klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

1 Laparotomi √

2 Torako-laparotomi √

3 Penutupan perforasi usus kecil dan besar √

4 Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi, sigmoidestomi, jejunostomi)

√

5 Rektoskopi/Anuskopi √

6 Reseksi dan anastomosis usus kecil dan besar √

7 Penanggulangan trauma hepat (darurat) : hepatorafi dan hepatektomi

√

8 Splenektomi (total dan parsial) √

9 Drenase pankreatitis (darurat) √

10 Eksteriorisasi usus kecil dan besar √

11 Appendektomi terbuka √

12 Kolesistektomi terbuka √

13 Gastroenterostomi √

14 Gastrektomi (parsial) √

15 Hemikolektomi (kiri dan kanan) √

16 Herniotomi (inguinal, femoralis, umbilikal) √

17 Hemoroidektomi √

18 Fistulektomi, Fistulostomi (Fisura ani) √

19 Operasi Miles √

20 Operasi Hartmann √

21 Reseksi anterior sigmoid √

22 Pasang T tube saluran empedu √

23 Rouxen Y anastomosis usus kecil √

24 Bypass enterotomi (usus kecil dan besar) √

25 Operasi hernia diafragmatika traumatik (abdominal approach, thoracic approach)

√

26 Selioplasti √

27 Ligasi tinggi hidrokel (round ligament, spermatic cord, tunica vaginalis)

√

28 Operasi Invaginasi (laparotomi, milking, reseksi usus, appendectomy)

√

29 Operasi tumor retroperitoneal √

30 Operasi PSARP terbatas √

31 Operasi omfalokel-siloplasti √

32 Operasi Kriptorkhismus-orchidopexy √

KETERANGAN




33 Operasi hiposfadia √

34 Repair hernia diafragmatika kongenital/ kel. Diafragma kongenital

√

35 Operasi Willems tumor - nefrektomi √

36 Anoplasti sederhana (cut back) √

37 Circumsisi √

38 Operasi piloromiotomi √

39 Detorsi torsio testis dan orchidopeksi √

40 Anastomosis tarik terobos √

41 Operasi kelainan umbilikus - hernia umbilikalis √

42 Eksisi higroma √

43 Eksisi limfangioma √

44 Biopsi insisional/ biopsy of breast √

45 Ekstirpasi tumor jinak mamma √

46 Ekstirpasi tumor jinak kulit/jaringan luna lainnya √

47 Ekstirpasi tumor jinak parotis √

48 Salfingooophorektomi bilateral pada kanker payudara

√

49 Mastektomi simpleks √

50 Mastektomi subkutaneus √

51 Mastektomi radikal √

52 Modifikasi mastektomi radikal √

53 Strumektomi (lobektomi dan tiroidektomi) √

54 Tiroidektomi pada Ca √

55 Radikal Neck Dissection (RND) (classical) √

56 Parotidektomi √

57 Operasi tumor jaringan lunak √

58 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana (breast) √

59 Flap-rekonstruksi kulit/otot √

60 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah (debridemen, jahit, rekonstruksi)

√

61 Trakheostomi √

62 Repair fraktur mandibula √

63 Repair fraktur maksila √

64 Repair fraktur zigoma √

65 Repair fraktur nasal √

66 Biopsi insisional/biopsi cubit (soft tissue) √

67 Biopsi kelenjar getah bening √

68 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus √

69 Ekstirpasi tumor jinak parotis √

70 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana (skin/subkutaneus tissue)

√

KETERANGAN




71 Operasi tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma leher, dll)

√

72 Hemiglossektomi √

73 Reseksi mandibula √

74 Eksisi tumor jinak rongga mulut √

75 Eksisi dan marsupialisasi ranula √

76 Eksisi kista bronkiogenik √

77 Mandibulektomi marginalis √

78 Ekskokleasi kista rahang √

79 Flap rekonstruksi kulit/otot √

80 Labioplasti √

81 Palatoplasti √

82 Insisi abses maksilofasial √

83 Insisi flegmon dasar mulut √

84 Eksisi makroglosia √

85 Prenolektomi pada tongue tie √

86 Release tortikolis (reseksi muskulus SCM) √

87 torakotomi (darurat) √

88 Fiksasi internal iga √

89 Pemasangan WSD/drainase thoraks √

90 Perawatan trauma toraks konservatif √

91 Rekonstruksi vaskular perifer (trauma) √

92 Perikardiosintesis terbuka (darurat) √

93 Reseksi iga √

94 Simpatektomi torakal √

95 Simpatektomi lumbal/periarterial √

96 Stripping varises, eksisi varises, ligasi-komunikan

√

97 Operasi A-V shunt (Brecia-Cimino) √

98 Operasi jendela thoraks √

99 Perawatan varises non bedah (injeksi skleroterapi)

√

100 Operasi aneurisma perifer √

101 Debridemen, amputasi ganggren diabetik atau penyakit yang lainnya

√

102 Eksisi hemangioma √

103 Embolektomi perifer darurat √

104 Pungsi buli-buli/sistostomi √

105 Kateterisasi/businasi √

106 Nefrektomi √

107 Repair uretra, ureter, ginjal (trauma) √

108 Orchidektomi √

KETERANGAN




109 Ureterostomi eksterna (darurat) √

110 Repair ruptur buli-buli √

111 Vasektomi √

112 Section alta √

113 Hidrokelektomi √

114 Insisi infiltrat urin √

115 Insisi perirenal abses √

116 Drenase pionefrosis √

117 Nefrostomi √

118 Prostatektomi terbuka √

119 Ligasi tinggi varikokel √

120 Nefrolitotomi √

121 Pielolitotomi √

122 Ureterolitotomi 1/3 tengah dan proximal √

123 Uretralitotomi √

124 Uretrostomi eksternal √

125 Uretero-ileoshunt √

126 debridemen luka bakar √

127 Tandur alih kulit √

128 Release kontraktur √

129 Eksisi keloid √

130 Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi √

131 Debridemen fraktur terbuka gr I-II-III √

132 Fiksasi eksternal √

133 Amputasi ekstremitas √

134 Disartikulasi sendi kecil dan sedang √

135 Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson) √

136 Tendon Repair √

137 Disartikulasi sendi besar (panggul, bahu lutut) √

138 Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) √

139 Boor hole √

140 Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH) √

141 Fraktur reposisi impresi √

142 Repair saraf perifer √

143 Eksisi meningokel dan mielokel (sederhana) √

144 Pemasangan akses vena (CVP, cut down incision, kanulasi vena)

√

145 Pemasangan akses arteri (kanulasi untuk hemodialisis, monitor tekanan arteri)

√

146 Insisi abses (termasuk submandibula abses, dll) √

147 Perawatan selulitis, infeksi jaringan lunak √

KETERANGAN




148 Penanganan gigitan ular dan binatang lainnya √

149

Perawatan luka ( steril, kontaminasi, infeksi, ganggren) pada umumnya ( tolet, debridement, necrotomi, irigasi, vacum, jahit)

√

150 Penanganan tetanus √

151 Pemberian nutrisi, elektroli, dll √

152 Penanganan kasus bedah akut, kritis, life saving √

153 Operasi trigger finger √

154 Operasi Finger tip injury (rhinoplasty tip) √

155 Penanganan kasus bedah dengan anestesi lokal atau anestesi blok berikut terapi nyeri

√

156

Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) : Nailing femur dan tibia ; plate & screw : femur, tibia, radius, ulna, humerus, clavicula K-wire tangan dan kaki

√

157 Tension band wiring (tbw) : olecranon, patella, ankle

√

158 Biopsi tulang √

159 Perawtan CTEV konservatif (serial gips) √

160 Sekwesterektomi/guttering √

161 Reposisi fraktur impresi √

162 Laparoskopi diagnostik (darurat), appendektomi, kolesistektomi

√

163 Kemoterapi dan terapi paliatif lainnya √

164 Pemasangan Kemoport √

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA

Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300

Email : [email protected]

Belopa, 03 Januari 2018

Nomor : /RSUD-BG/I/2018

Sifat : Biasa

Lampiran : 5 Exp

Perihal : Permintaan Kredensial

Yth. Ketua Komite Medik

RSUD Batara Guru

Di –

Belopa

Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis Bedah yang bertugas di RSUD

Batara Guru maka bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSUD Batara

Guru untuk melakukan kredensial terhadap :

Nama : dr. Adi Sastrawijaya, M.Kes, Sp.B

NIP : 19801113 201001 1 029

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / IIIC

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir

2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai

3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai

4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima

kasih.


dr. Hj. Fatriawati Rifai

Pangkat : Pembina Tk.I

NIP : 19630807 200212 2 001

mailto:[email protected]

KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA

KOMITE MEDIK Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994

Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300 Email : [email protected]

REKOMENDASI

NOMOR : /RSUD-BG/I/2018

Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :


Jabatan : Dokter Spesialis Bedah

Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Spesialis Bedah dengan rincian sebagaimana terlampir.


Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ

19691225 200112 2 004


KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA

KOMITE MEDIK Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994

Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300 Email : [email protected]


Nomor : /RSUD-BG/I/2018

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Dokter Spesialis

Kepada Yth.


Di -

Belopa

Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial

dari Sub Komite Kredensial maka :


Jabatan : Dokter Spesialis Bedah

Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Spesialis Bedah. Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan Srat

Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan

terima kasih

Ketua Komite Medik

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes 19791216 200604 1 009





SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU

NOMOR : 800/125/ RSUD-BG/I/2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU

MENIMBANG :

1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang

melaksanakan pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik

2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu

3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan

Surat Keputusan Penugasan Klinis atas nama dr. Adi Sastrawijaya, M.Kes,

Sp.B sebagai staf medis Rumah sakit sebagaimana surat nomor :

005/B-KM/RSUD-BG/I/2018 tanggal 12 Januari 2018 Perihal : Permohonan

surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis

4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1

sampai 3 tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit

Mengingat :

1. Undang-undang nomor 29 tahun 1959 tentang Pembentukan daerah-

daerah tingkat II di Sulawesi (Lembaran negara Republik Indonesia tahun

1959 Nomor 74, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor

1822) ;

2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran

Negara Republik Indonesia nomor 5027);





3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan

Perundang-undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011

Nomor 82, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);

4. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah

(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan

lembaran negara Republik Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah

beberapa kali diubah terakhir dengan undang-undang nomor 9 tahun 2015

tentang perubahan kedua atas undang-undang nomor 23 tahun 2014

tentang pemerintah daerah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun

2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor

5679);

5. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian

intern pemerintah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor

127, tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4890);

6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman

teknis pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah

7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor

755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah

Sakit

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

595/Menkes/SK/VII/1990 tentang Standar Pelayanan Medis

9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor

983/Menkes/SK/X/1992 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum

10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit

11. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 112 Tahun 2016 tentnag

Struktur Organisasi/Tata Kerja Satuan Perangkat Daerah Pemerintah

Daerah Kabupaten Luwu





12. Peraturan Bupati Luwu Nomor 117 Tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum Darah Rumah Sakit Umum Daerah

Batara Guru Belopa Kabupaten Luwu

13. Keputusan Bupati Luwu Nomor 577/XII/2016 tentang Penerapan Pola

Pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum

Daerah Batara Guru Belopa

MENETAPKAN :

KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada dr. Adi Sastrawijaya,

M.Kes, Sp.B sesuai dengan rincian kewenangan klinis tersebut

KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Adi

Sastrawijaya, M.Kes, Sp.B sebagai dokter spesialis bedah di

Rumah Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan

menjadi kesatuan dalam surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Belopa

Pada Tanggal 15 Januari 2018

dr. Hj. Fatriawati Rifai

NIP : 19630807 200212 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Komite Medik

2. Yang bersangkutan


Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Appointment )

Kategori Kewenangan

Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Bedah Umum di Rumah Sakit umum Daerah Batara Guru Belopa berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien

NO. JENIS TINDAKAN Diminta (yang bersangkutan)

Rekomendasi disetujui oleh peer group

Disetujui / Disetujui dengan Catatan / Tidak disetujui

Kewenangan Tindak Medik

1 Laparotomi √ √

2 Torako-laparotomi √ √

3 Penutupan perforasi usus kecil dan besar √ √

4 Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi, sigmoidestomi, jejunostomi)

√ √

5 Rektoskopi/Anuskopi √ √

6 Reseksi dan anastomosis usus kecil dan besar

√ √

7 Penanggulangan trauma hepat (darurat) : hepatorafi dan hepatektomi

√ √

8 Splenektomi (total dan parsial) √ √

9 Drenase pankreatitis (darurat) √ √

10 Eksteriorisasi usus kecil dan besar √ √

11 Appendektomi terbuka √ √

12 Kolesistektomi terbuka √ √

13 Gastroenterostomi √ √

14 Gastrektomi (parsial) √ √

15 Hemikolektomi (kiri dan kanan) √ √

16 Herniotomi (inguinal, femoralis, umbilikal) √ √

17 Hemoroidektomi √ √

18 Fistulektomi, Fistulostomi (Fisura ani) √ √

19 Operasi Miles √ √

20 Operasi Hartmann √ √

21 Reseksi anterior sigmoid √ √

22 Pasang T tube saluran empedu √ √

23 Rouxen Y anastomosis usus kecil √ √

24 Bypass enterotomi (usus kecil dan besar) √ √

25 Operasi hernia diafragmatika traumatik (abdominal approach, thoracic approach)

√ √

26 Selioplasti √ √

27 Ligasi tinggi hidrokel (round ligament, spermatic cord, tunica vaginalis)

√ √

28 Operasi Invaginasi (laparotomi, milking, reseksi usus, appendectomy)

√ √

29 Operasi tumor retroperitoneal √ √

30 Operasi PSARP terbatas √ √

31 Operasi omfalokel-siloplasti √ √

32 Operasi Kriptorkhismus-orchidopexy √ √

33 Operasi hiposfadia √ √

34 Repair hernia diafragmatika kongenital/ kel. Diafragma kongenital

√ √

35 Operasi Willems tumor - nefrektomi √ √

36 Anoplasti sederhana (cut back) √ √

37 Circumsisi √ √

38 Operasi piloromiotomi √ √

39 Detorsi torsio testis dan orchidopeksi √ √

40 Anastomosis tarik terobos √ √

41 Operasi kelainan umbilikus - hernia umbilikalis

√ √

42 Eksisi higroma √ √

43 Eksisi limfangioma √ √

44 Biopsi insisional/ biopsy of breast √ √

45 Ekstirpasi tumor jinak mamma √ √

46 Ekstirpasi tumor jinak kulit/jaringan luna lainnya

√ √

47 Ekstirpasi tumor jinak parotis √ √

48 Salfingooophorektomi bilateral pada kanker payudara

√ √

49 Mastektomi simpleks √ √

50 Mastektomi subkutaneus √ √

51 Mastektomi radikal √ √

52 Modifikasi mastektomi radikal √ √

53 Strumektomi (lobektomi dan tiroidektomi) √ √

54 Tiroidektomi pada Ca √ √

55 Radikal Neck Dissection (RND) (classical) √ √

56 Parotidektomi √ √

57 Operasi tumor jaringan lunak √ √

58 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana (breast)

√ √

59 Flap-rekonstruksi kulit/otot √ √

60 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah (debridemen, jahit, rekonstruksi)

√ √

61 Trakheostomi √ √

62 Repair fraktur mandibula √ √

63 Repair fraktur maksila √ √

64 Repair fraktur zigoma √ √

65 Repair fraktur nasal √ √

66 Biopsi insisional/biopsi cubit (soft tissue) √ √

67 Biopsi kelenjar getah bening √ √

68 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus √ √

69 Ekstirpasi tumor jinak parotis √ √

70 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana (skin/subkutaneus tissue)

√ √

71 Operasi tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma leher, dll)

√ √

72 Hemiglossektomi √ √

73 Reseksi mandibula √ √

74 Eksisi tumor jinak rongga mulut √ √

75 Eksisi dan marsupialisasi ranula √ √

76 Eksisi kista bronkiogenik √ √

77 Mandibulektomi marginalis √ √

78 Ekskokleasi kista rahang √ √

79 Flap rekonstruksi kulit/otot √ √

80 Labioplasti √ √

81 Palatoplasti √ √

82 Insisi abses maksilofasial √ √

83 Insisi flegmon dasar mulut √ √

84 Eksisi makroglosia √ √

85 Prenolektomi pada tongue tie √ √

86 Release tortikolis (reseksi muskulus SCM) √ √

87 torakotomi (darurat) √ √

88 Fiksasi internal iga √ √

89 Pemasangan WSD/drainase thoraks √ √

90 Perawatan trauma toraks konservatif √ √

91 Rekonstruksi vaskular perifer (trauma) √ √

92 Perikardiosintesis terbuka (darurat) √ √

93 Reseksi iga √ √

94 Simpatektomi torakal √ √

95 Simpatektomi lumbal/periarterial √ √

96 Stripping varises, eksisi varises, ligasi-komunikan

√ √

97 Operasi A-V shunt (Brecia-Cimino) √ √

98 Operasi jendela thoraks √ √

99 Perawatan varises non bedah (injeksi skleroterapi)

√ √

100 Operasi aneurisma perifer √ √

101 Debridemen, amputasi ganggren diabetik atau penyakit yang lainnya

√ √

102 Eksisi hemangioma √ √

103 Embolektomi perifer darurat √ √

104 Pungsi buli-buli/sistostomi √ √

105 Kateterisasi/businasi √ √

106 Nefrektomi √ √

107 Repair uretra, ureter, ginjal (trauma) √ √

108 Orchidektomi √ √

109 Ureterostomi eksterna (darurat) √ √

110 Repair ruptur buli-buli √ √

111 Vasektomi √ √

112 Section alta √ √

113 Hidrokelektomi √ √

114 Insisi infiltrat urin √ √

115 Insisi perirenal abses √ √

116 Drenase pionefrosis √ √

117 Nefrostomi √ √

118 Prostatektomi terbuka √ √

119 Ligasi tinggi varikokel √ √

120 Nefrolitotomi √ √

121 Pielolitotomi √ √

122 Ureterolitotomi 1/3 tengah dan proximal √ √

123 Uretralitotomi √ √

124 Uretrostomi eksternal √ √

125 Uretero-ileoshunt √ √

126 debridemen luka bakar √ √

127 Tandur alih kulit √ √

128 Release kontraktur √ √

129 Eksisi keloid √ √

130 Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi √ √

131 Debridemen fraktur terbuka gr I-II-III √ √

132 Fiksasi eksternal √ √

133 Amputasi ekstremitas √ √

134 Disartikulasi sendi kecil dan sedang √ √

135 Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson) √ √

136 Tendon Repair √ √

137 Disartikulasi sendi besar (panggul, bahu lutut)

√ √

138 Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) √ √

139 Boor hole √ √

140 Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH) √ √

141 Fraktur reposisi impresi √ √

142 Repair saraf perifer √ √

143 Eksisi meningokel dan mielokel (sederhana) √ √

144 Pemasangan akses vena (CVP, cut down incision, kanulasi vena)

√ √

145 Pemasangan akses arteri (kanulasi untuk hemodialisis, monitor tekanan arteri)

√ √

146 Insisi abses (termasuk submandibula abses, dll)

√ √

147 Perawatan selulitis, infeksi jaringan lunak √ √

148 Penanganan gigitan ular dan binatang lainnya

√ √

149

Perawatan luka ( steril, kontaminasi, infeksi, ganggren) pada umumnya

( tolet, debridement, necrotomi, irigasi, vacum, jahit)

√ √

150 Penanganan tetanus √ √

151 Pemberian nutrisi, elektroli, dll √ √

152 Penanganan kasus bedah akut, kritis, life saving

√ √

153 Operasi trigger finger √ √

154 Operasi Finger tip injury (rhinoplasty tip) √ √

155 Penanganan kasus bedah dengan anestesi lokal atau anestesi blok berikut terapi nyeri

√ √

156 Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) :

Nailing femur dan tibia ;

√ √

plate & screw : femur, tibia, radius, ulna, humerus, clavicula

K-wire tangan dan kaki

157 Tension band wiring (tbw) : olecranon, patella, ankle

√ √

158 Biopsi tulang √ √

159 Perawtan CTEV konservatif (serial gips) √ √

160 Sekwesterektomi/guttering √ √

161 Reposisi fraktur impresi √ √

162 Laparoskopi diagnostik (darurat), appendektomi, kolesistektomi

√ √

163 Kemoterapi dan terapi paliatif lainnya √ √

164 Pemasangan Kemoport √ √

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui

YA

Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal

11 Januari 2018

Catatan

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

1

dr. Suwanto, Sp.B, FICS

Spesialis Bedah

Bagian III. Komite Medik/ Sub Komite Kredensial

Disetujui

YA

Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal

11 Januari 2018

Catatan

Ketua Komite Medik

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

19791216 200604 1 009

Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes,

Sp.KJ

19691225 200112 2 004

Documents

Kepada Yth. 09-45-48...2013/12/19 · Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai 3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai 4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)