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Prof. Dr. Kurt Hahlweg TU Braunschweig, Institut für Psychologie

Abteilung für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Diagnostik

E-mail: k.hahlweg@tu-braunschweig.de

Kinder psychotherapeutisch behandelter Eltern: Transmission der Effekte von Psychotherapie auf Kinder

Fallgeschichte Frau K.

• Dysthymia (F34.1)

• Patientin 34 Jahre, Partner 43 Jahre

• Dauer der Ehe: 12 Jahre

• Kinder: Söhne: 14 (ADHS) + 12 Jahre; Tochter: 1.5 Jahre

• Teilzeittätigkeit seit 3 Monaten

Ambulante Psychotherapiepatienten und Kinder

• Elterliche psychische Störungen und Auswirkungen auf Kinder

• Risikofaktoren

• Screeningmöglichkeiten

• Interventionsmöglichkeiten in ambulanter Psychotherapie

• Prävention von chronischen Paarkonflikten

• Steigerung elterlicher Erziehungskompetenz

Prävalenz psychischer Störungen – Bedeutung

• Mindestens 30% der Bevölkerung leiden im Lauf ihres Lebens mindestens einmal an einer behandlungsbedürftigen psychischen Störung

� Benötigen im Jahr 4,5 Millionen Menschen in Deutschland professionelle Hilfe

� Etwa 3 Millionen Kinder im Jahr erleben ein Elternteil mit einerpsychischen Störung

• Marburger Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie: ca. jedes 2. Kind lebte in einem Haushalt mit einem psychisch kranken Elternteil

• ABER

• Kinder als Angehörige psychisch Kranker bleiben bei der Behandlung oft unberücksichtigt

Gehrmann & Sumargo, 2009, Monatsschrift Kinderheilkunde

Prävalenz psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter

Depression: Kinder: 5%, Jugendliche bis 18 Jahre: 17%

• Mütterliche Depression: Risiko für Kinder 4x erhöht im Vergleich zu Müttern ohne Depression

• USA: 7.5 Mill. Depressive Erwachsene -> 15 Millionen Kinder betroffen

• Angststörung der Mutter: Risiko für Kinder 7x erhöht im Vergleich zu Müttern ohne Angststörung

• Mütter von verhaltensauffälligen Kindern haben 3.6x erhöhtes Risiko, depressive Symptome zu entwickeln

Patienten mit Kindern und Partnerschaftproblemen

• Ambulanzen der TU BS (N = 866):

� 55% mit Partner, davon ca. 40% unglücklich

� Häufigster Anlass: Depression und Angststörungen

� Ca. 30% mit Kindern unter 18 Jahren

Risiken für Kinder psychisch kranker Eltern

• Kindesmisshandlung

• Eigene psychische Erkrankung (etwa 60% zeigen während ihrer Entwicklung gravierende psychische Auffälligkeiten)

� Affektive Störungen bei Kindern, deren Eltern unter depressiven Störungen leiden

� Lebenszeitrisiko eines Kindes von einem schizophrenen Elternteil ebenfalls an einer schizophrene Psychose zu erkranken steigt von 1% auf 13%

• Häufung weiterer psychosozialer Risikofaktoren in der Familie (z.B. Gewalt in der Partnerschaft)

Heinrichs, 2012

Die Situation von Kinder psychisch kranker Eltern

• Wenig empirisches Wissen dazu

• Problembereiche von Kindern:

� Desorientierung, Verängstigung

� Schuldgefühle

� Tabuisierung außerhalb der Familie, Isolation des Kindes

� Betreuungsdefizit

� Zusätzliche Belastungen, Parentifizierung

� Erlebnisse der Abwertung

� Loyalitätskonflikte inner- und außerhalb der Familie

Heinrichs, 2012

Die Situation der kranken Eltern

� Angst vor Erkrankung des Kindes, Überbesorgnis, erhöht wahrgenommene Verantwortung

� Angst vor Verlust des Sorgerechtes

� Häufung konfliktreicher Partnerschaften und Beziehungen

� Unkenntnis, wo Hilfe angeboten wird

Heinrichs, 2012

Risikofaktoren

• Eltern-Kind Faktoren

� Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung

� inkonsistentes Erziehungsverhalten

� harte Bestrafungen (z.B. körperliche Gewalt)

� Starker Medienkonsum

• Individuelle/Partnerschaftliche Faktoren

� Psychische Erkrankungen der Eltern

� Konflikte zwischen den Eltern

Psychische Auffälligkeit (%) und signifikante Risikoerhöhung (Odds Ratio)

0 1 2 3 4 5

Fam-Konflikte

Unzufr.Partner

Eltern Psy St

Alleinerz

OR

KIGGS-Studie, 2006, Robert-Koch-Institut

Gen-Umwelt Interaktion als Erklärung für den Zusammenhang

Rolle der Genetik� Varianzaufklärung durch Genetik bei den häufigsten psychischen

Erkrankungen: 30-40%

� Genetische Vulnerabilität + ungünstige Umweltfaktoren = Ausbruch psychischer Störung

Bindungserfahrungen� Verhalten von depressiven Müttern in der Mutter-Kind-Interaktion wenig

feinfühlig und responsiv � Säugling adaptiert an mangelnde Responsivitätoder reagiert z.B. mit erhöhter Irritabilität, erhöhten Stressparametern

Heinrichs, 2012

Weitere Einflussfaktoren

� Elterliche Diagnose weniger bedeutsam für die kindliche Entwicklung als andere Dimensionen der elterlichen Psychopathologie (Chronizität, Rückfallhäufigkeit, symptomfreie Perioden, Schweregrad der Erkrankung)

� Mütterliche Erkrankung scheint für die kindliche Entwicklung schwerwiegender zu sein als väterliche Erkrankung

� Zusammenhang zwischen elterlicher und kindlicher Störung wird mit zunehmendem Alter des Kindes enger

� Art der Störung ist abhängig von Alter und Geschlecht des Kindes, dem

Geschlecht des erkrankten Elternteils und von der elterlicher

Psychopathologie

Heinrichs, 2012

Sinnvolle Prävention bei Kindern psychisch kranker Eltern

Interventionen – Grundprinzipien

� Reduktion von Partnerschaftskonflikten

� Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion

� Verbesserung der Erziehungsfertigkeiten

� Kindadäquate Informationsvermittlung über die Störung der Eltern durch die Eltern

Versorgungsstrukturen: 1. Kinder- und Jugendhilfe

Im Rahmen des SGB (Sozialgesetzbuch) VIII Hilfen durch das Jugendamt:

• allgemeine Familienförderung (§16)

• Beratung und Betreuung auch in Notsituationen (§20)

• Hilfen zur Erziehung, z. B. eine sozialpädagogische Familienhilfe (§31)

• eine Tagesgruppe (§32)

• eine Heimerziehung (§34)

• eine intensive sozial- pädagogische Einzelbetreuung (§35)

• eine Erziehungsbeistandschaft (§30)

• eine soziale Gruppenarbeit (§29)

2. Kinder- bzw. Erwachsenenpsychiatrie

Ressourcen fördern – Materialien für die Arbeit mit Kindern und ihren psychisch kranken Eltern

• Albert Lenz (2010)

• Göttingen: Hogrefe

• Ab Alter von 5-6 Jahren

3. Ambulante Psychotherapie

Selektive Prävention

Gruppenprogramme für Jugendliche mit depressivem Elternteil

Garber et al. (2008) Prevention of Depression in at risk Adolescents (8 Sitzungen), 8 Monate FU, geringere Rate an Depressiven im Vergleich zu TAU

Beardslee et al. (2007):. Gruppenprogramm für Familie mit einem depressiven Elternteil. Ca. 7 Sitzungen, 4.5 Jahre FU; Effektstärken ES = Internalisierend 0.32

Für Kinder > 8 Jahre, nicht parallel zur Psychotherapie des Elternteils, keine Finanzierung durch Krankenkassen

Prävention bei Kindern und Jugendlichen: Wo ansetzen?

Jugend

Junge

ErwachseneFrühe JugendFrühe Kindheit

Kindheit

Elterntraining

z. B. Prävention von Depression

Sozialkognitive Gruppentrainings

Eltern in ambulanter Psychotherapie: Familiäre Interventionsangebote

• Angebote für Eltern mit jungen Kindern

• Stärkung elterlicher Partnerschaften (Ein Partnerschaftliches Lernprogramm – EPL)

• Training zur Stärkung erzieherischer und persönlicher Kompetenzen (Triple P)

• Training zur Stärkung der Vereinbarkeit von Familie und Beruf (Workplace Triple P)

Risikofaktor Chronische Beziehungsprobleme

• Eltern-Kind Faktoren

� Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung

� inkonsistentes Erziehungsverhalten

� harte Bestrafungen (z.B. körperliche Gewalt)

� Starker Medienkonsum

• Individuelle/Partnerschaftliche Faktoren

� Psychische Erkrankungen der Eltern

� Konflikte zwischen den Eltern

Anzahl an Scheidungskindern

Quelle: Statistisches Bundesamt

Mutter Vater

Kind 1 Kind 2

Patchwork-Familie

Mutter 2Vater 2

Kind 4 Kind 5Kind 3

Groß- eltern I+II Groß- eltern III+Iv

Feinberg, 2010

Chronische Paarkonflikte, psychische Störungund kindliche Verhaltensstörungen

• Kinder aus Partnerschaften mitchronischen Konflikten zeigen häufiger

� Oppositionelles Trotzverhalten

� Antisoziale Verhaltensstörungen

� Probleme mit Peers, Autoritätspersonen

� Depression

� Schulprobleme, berufliche Probleme

• Schwere des Paarkonfliktes ist bedeutsamerer Prädiktor als Scheidung oder Ausmaß von Konflikten nach Scheidung

• Familiäre Gewalt wird sozial vererbt

Besonders destruktiv für Kinder sind:

• Fortgesetzte, chronische Konflikte (Cummings & Davis, 2010)

• Häufige Konflikte,

• wenn keine Versöhnung erfolgt,

• wenn die Kinder zum Konfliktinhalt werden,

• wenn Gewaltäußerungen der Eltern vorliegen

(Gyrich & Fincham, 1993; Walper, 1998)

d = .621

(39 Studien)

Meta-Analysen zum Zusammenhang zwischen elterlichen Variablen und kindlichen Auffälligkeiten

InterparentaleKonflikte

Qualität der Eltern-Kind-Beziehung

Verhaltensauffällig-keiten der Kinder

d = .322

(68 Studien)d = .463

(77 Studien)

1) Krishnakumar & Buehler (2000) 2) Buehler et al. (1997) 3) Gershoff (2002)

Screening für Störungen im Kindes- und Jugendalter

• Mattejat, F. & Lisofsky, B. (2000)….. Nicht von schlechten Eltern. Kinder psychisch Kranker. Bonn: Psychiatrie Verlag.

• Checkliste zur Risikoeinschätzung

• Elternvariablen

• psychosoziale Variablen

• Kindvariablen

Screening-Fragebogen fürStörungen im Kindes- und Jugendalter

• Goodman, R. (1999). Fragebogen zu Stärken und Schwächen (Strength and Difficulties Questionnaire – SDQ)

� 4 – 16 Jahre, Eltern-, Lehrerbeurteilungen

� 11 – 16 Jahre: Selbstbeurteilung

� 25 Items, 5 Skalen:

• Emotionale Probleme

• Trotzverhalten

• Hyperaktivität/Aufmerksamkeitsstörungen

• Sozialverhalten

• Pro-Soziales Verhalten

• www.sdqinfo.com

Diagnostik von Partnerschaftsproblemen

� PFB und PFB-K Partnerschaftsfragebogen

Hahlweg, K., 1996. Fragebogen zur Partnerschaftsdiagnostik FPD. Göttingen: Hogrefe.

Kliem, S. et al. (2012). Partnerschaftsfragebogen Kurzform (PFB-K). Zeitschrift für

Klinische Psychologie und Psychotherapie, 41, 81-89.

.

� PL Problemliste I und IIHahlweg, K., 1996. Fragebogen zur Partnerschaftsdiagnostik FPD. Göttingen: Hogrefe.

Kliem, Job, Brähler, Bodenmann & Hahlweg (2012)

EIN PARTNERSCHAFTLICHES LERNPROGRAMM - EPL

Einbezug von Angehörigen möglich (4 : 1, PT-Vereinbarung§11 Abs. 9)

Prävention von Beziehungsproblemen

Prävention von Beziehungsstörungen:Ehevorbereitung – Ein Partnerschaftliches

Lernprogramm (EPL)(Hahlweg, Thurmeier, Engl, Eckert & Markman, 1998)

• Ablaufplan

� 1. Sitzung: Kommunikationstraining: Sprecherfertigkeiten

� 2. Sitzung: Kommunikationstraining: Zuhörerfertigkeiten

� 3. Sitzung: Problemlösen

� 4. Sitzung: Erwartungen an die Ehe/Partnerschaft

� 5. Sitzung: Zärtlichkeit und Sexualität

� Begleitend zur ambulanten Psychotherapie

Sprechen

ICH !

Duman

Eigene Gedanken,

Gefühle

KonkreteSituationen

Immer, nie,typisch, damals

ZuhörenGanz Ohr Zusammen-

fassen

Ich habe verstanden

Nachfragen

Meinst du, dass...?

Paarübungen in den EPL-Sitzungen 1-3

Erlernen der Kommunikationsregeln

1. Sitzung 2.-3. Sitzung 4. ff. Sitzung

• positives Thema

• feste Rollen

• negative Gefühle

• feste Rollen

• Thema Vorgegeben

• negative Gefühle

• Rollentausch

• Thema vorgegeben

• negative Gefühle

• Rollentausch

• eigenes Thema• Problemlösen

1. Übung 2. Übung 3. Übung 4. Übung 5. Übung

Erstes Einüben der Regeln in festen Rollen

1. Steigerung

Einüben bei negativen Gefühlen,

Sicherheit durch feste Rollen

2. Steigerung

Einüben des Rollenwechsels

Bedürfnis nach Anwendung auf eigenes Thema

3. Steigerung

Betroffenheit durch eigenes

Thema

Bedürfnis nach Problem lösen

4. Steigerung

Anwendung des Problemlöse-

schemas

Bedürfnis nach Anwendung im

Alltag

Schwierigkeit der Übungen

Postkartenübung

Regeln

erarbeiten

Steigerung positiver Reziprozität

• Den anderen dabei erwischen, wie er mir etwas Gutes tut

• Verwöhnungstage

• Zärtlichkeit

Schritte des Problemlösetrainings

Schritt 1:„Problem genau beschreiben“

Schritt 1:„Problem genau beschreiben“

Schritt 6:„Bewerten des Erfolges“

Schritt 6:„Bewerten des Erfolges“

� Was ist für einen wichtig? Schaffung von Verständnis seitens des Partners

�Quantität vor Qualität (Brainstorming), (jeder mind. 2 Vorschläge)

�Konsequenzen der Lösungsmöglichkeiten�Gemeinsame bestmögliche Entscheidung

� Realisierung der Lösung: Reihenfolge, Ort, Zeitpunkt

� Mögliche Gründe für Erfolg/Misserfolg. Bei Misserfolg wieder zurück zu Schritt 2.

11-Jahres Follow-up: Scheidungsraten für EPL vs. Nicht-EPL Paareund EPL II-B Paare

27,5

52,6

20

0

10

20

30

40

50

60

Geschieden

EPL+

EPL-

EPL II-B

Chi2=3,9, p=0.048 (2-tailed)

DFG HA 1400/1-2 Hahlweg & Richter, 2010; BRAT

Selbsthilfematerialien

Selbsthilfe

Risikofaktor mangelnde Erziehungskompetenz

• Elterliche Faktoren(verstärkt bei Depression!, Hammen, 1999)

� Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung

� Nicht-kontingentes Verhalten bei Säuglingen

� Inkonsistentes Erziehungsverhalten, kaum Regeln, körperliche Strafen -> Schuldgefühle

� Wechsel zwischen nachgiebig und harten Bestrafungen (z.B. körperliche Gewalt): verstärkte Schuldgefühle

Triple P – Positives Erziehungsprogramm

• Positive Parenting Program

• Prof. Dr. M. Sanders, Brisbane, Australien

• Copyright: University of Queensland

• 60.000 Trainer, > 6 Mill. Eltern

• 54 randomisierte, kontrollierte Studien ES = 0.42 (Heinrichs & Nowak, 2008)

• Empfohlen von

� WHO (World Health Organization)

� NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)

� UN (United Nations Office on Drugs and Crime, Wien)

Kontakt: www.triplep.de

…kulturübergreifend

EnglandWalesSchottlandIrland

USAKanada

AustralienNeuseeland

JapanHong KongSingapur

SchweizBelgienSchwedenDeutschland NiederlandeOesterreichRumaenien

Iran

Curacao

20 Länder, 18 Sprachen

17 evidenzbasierteErziehungsfertigkeiten Auszeitverfahren

Logische Konsequenzen

klare, ruhige Anweisungen

absichtliches Ignorieren

Fehlverhalten direkt ansprechen

Familienregeln

Auszeitverfahren

Logische Konsequenzen

klare, ruhige Anweisungen

absichtliches Ignorieren

Fehlverhalten direkt ansprechen

Familienregeln

Beschreibendes Lob

Aufmerksamkeit schenken

beiläufiges Lernen

Fragen-Sagen-Tun

Modelllernen

Punktekarte

spannende Beschäftigung

Beschreibendes Lob

Aufmerksamkeit schenken

beiläufiges Lernen

Fragen-Sagen-Tun

Modelllernen

Punktekarte

spannende Beschäftigung

wertvolle Zeit

Zuneigung zeigen

Mit Kindern reden

wertvolle Zeit

Zuneigung zeigen

Mit Kindern reden

Selbsthilfe Broschüre „Positive Erziehung“

Selbsthilfe „Kleine Helfer“ - Themen

• Eltern und Säuglinge

� Unterstützung durch den Partner

� Ständiges Schreien

• Kleinkinder

� Sprachentwicklung

� Wutanfälle

� Anderen Wehtun

• Kindergartenkinder

� Aggressives Verhalten

� Alpträume

� Trennungsängste

� Ungehorsam

• Grundschulkinder

� Ängste

� Förderung des Selbstbewusstseins

� Hausaufgaben

� Mobbing

Materialien

-0,85

-0,65

-0,45

-0,25

-0,05

0,15

0,35

0,55

0,75E

S

Pos.Erzieh Dysfunk-E External Internal Stress Ehezufr

prä-post prä-FU 1 prä-FU 2 prä-FU 3 prä-FU 4

Inter-Gruppen-Effektstärke: Prä – 4 Jahre Mütter (N: TP=129; KG=90)

Heinrichs, Hahlweg et al., 2010

Zufriedenheit der Eltern mit dem Triple P- Training

Einschätzung

• Half mir, besser mit dem Verhalten meines Kindes umzugehen

• Habe Verbesserung in der Beziehung zu meinem Kind fest- gestellt

• War zufrieden/sehr zufrieden mit der Qualität

Sozialer Brennpunkt

96%

89%

95%

Mittelschicht

92%

80%

91%

Heinrichs et al., 2006, Kindheit und Entwicklung

Triple P Selbsthilfe Buch

Inhalte1. Grundprinzipien positiver Erziehung2. Entwicklung positiver Beziehung zum Kind3. Förderung von angemessenem Verhalten4. Neue Fertigkeiten erwerben5. Umgang mit Problemverhalten

• Erziehungsroutinen• Punktekarte

6. Risikosituationen7. Aktivitäten planen

Einsetzbar begleitend zur Psychotherapieca. 15 Minuten pro Sitzung oderca. 4-6 Sitzungen während PT

Elterntraining bei depressiven Müttern(Sanders & McFarland, 2000)

Vergleich Elterntraining plus Kognitiver VT (ET+KVT) mit Elterntraining alleine (ET)

• N = 47 Mütter mit MDE; ET+KVT: 23, ET: 24

• Therapiedauer: 12 Sitzungen, ca. 18 Stunden

Effektstärken ET + KVT ET

BDI 1.51 0.75

CBCL 0.91 0.96

Ergebnisse FU 6 Monate

Ausblick: Kinder und Eltern mit bipolarer Störung(Calam et al., 2012)

Prävalenz affektiver Störungen bei Jugendlichen bipolar gestörter Eltern: 40-50% (10-20% bipolare Störung)

Pilotstudie an 48 Familien

Alter Kinder: 6 Jahre

Ergebnisse:

CES-D: Rohwert: 37

Dysfunktionale Erziehung: 3.9

40% der Kinder (SDQ) auffällig

Elterntraining indiziert

Erziehungsfragen in der Psychotherapie

• Einsatzmöglichkeiten von Triple P:

� Beratung bei typischen und spezifischen Erziehungsproblemen (Kleine Helfer)

� Erarbeiten einer umfassenden Erziehungsstrategie für ein umgrenztes Problem

� individuelles Training von Erziehungsfertigkeiten

� Stärkung des Paares als Erziehungsteam

� Stärkung der Bewältigungsstrategien von Eltern(bzgl. Schuld, Ärger, Depression)

Erziehungsfragen in der Psychotherapie

• Problemklärung:

� Handelt es sich um ein konkretes und umgrenztes oder um ein umfassenderes Erziehungsproblem ?

� Wo sollte man ansetzen –bei der Paarproblematik oder bei Erziehung?

• Zielklärung:

� Was will die Patientin innerhalb welcher Zeit erreichen?(konkrete, spezifische und erreichbare Ziele,möglichst positiv formuliert)

Zusammenfassung:

• Präventive familiäre Interventionen können Psychotherapie (entscheidend) unterstützen

• Einsatz begleitend zur Arbeit an anderen Themen

• Erfolge/Veränderungen in der PT können evtl. schneller erreicht werden -> Steigerung der Selbstwirksamkeit

• Im Rahmen der PT-Richtlinien möglich

• Präventive Maßnahmen für Kinder, die im Rahmen von PT viel zu oft zu kurz kommen!

• Allerdings: mehr Forschung notwendig

Vielen Dank

für Ihre Aufmerksamkeit!