Examinarea pacientului neurologic
Atitudinile particulare Primul lucru ,inainte de a ajunge sa il
atingem pe pacient, avem imaginea a ceea ce ne ofera el! La
pacientii neurologici intalnim atitudini particulare.Examinatorul
obs pozitiile particulare ,pe care corpul sau extremitatile
pacientului ,in pat sau in ortostatism. Interpretarea corecta a
atitudinii pacientului neurologic ,ne poate sugera de la simpla
inspectie ,chiar mersul acestuia:Ex:in boala Parkinson pacientul
,in ortostatism ,are aspectul unui semn de intrebare ,cu corpul
anteflectat usor ,si facies inexpresiv.In hemiplegia spastica ca
atitudine se caracterizeaza prin faptul ca pacientul ,tine
membr.superior cu bratul addus ,antebratul flectat pe brat ,si in
usoara pronatie ,policele addus in mijlocul palmei si degetele
flectate peste police. Iar membr inferior, in extensie ,in
varenchin la nivelul gleznei ,piciorul ataca cu toata talpa cu
marginea externa a piciorul.(piciorul in flexie plantara si rotatie
interna ,degetele flectate in afr de haluce).Hemiplegia suferinta
unei jumatati de corp, deobicei reprezinta expresia unui accident
vascular.In paraplegia spastica membr inferioare sunt in extensie
puternica.In discopatiile vertebrale ,pacientul abdota atitudini
antalgice care pot sa imprime coloanei o scolioza sau flexie
ventrala .In torticolis ,spastmotic capul este inclinat lateral
,fata este rotata de partea opusa si barbia este
ridicata.Lateralitatea in torticolisul spastmotic este definita de
directia in care se roteaza occiputul.A doua categorie sunt semnele
meningeale.Prima notiune este redoara de ceafa.Redoarea de ceafa
defineste rigiditatea si spasmul musculaturii cefei ,insotite de
durere la incercarile de mobilizare voluntara sau pasiv a cefei. Se
cerceteaza rigiditatea cefei cu pacientul in decubit dorsal si
membrele inferioare in extensie. Examinatorul imprima miscari de
flexie a capului pe torace si se constata ca ca barbia nu poate
atinge toracele din cauza unei rezistente la flexia pasiva.
Redoarea de ceafa apare in mai multe conditii patologice cum ar
fi:-meningitele -hemoragiile subarahnoidiene(care se produc la
nivelul piamater ,la nivelul meningelui. Acumulari de sange in
acest spatiu).-iritatia chimica a meningelor prin injectarea unor
substante ,medicamente deobicei ,intratecal(adica intre
teci)-invazia neoplazica a meningelor sau radacinelor nervoase
-tumora cerebrala angajata s.a.In primul rand ,semnu trepiedului.La
ridicare din pozitie sezanda ,pacientul are tendinta de a plasa
membrele superioare in spate ,si impinge planul patului ptr a
sustine corpul.Al 2 lea semn este semnul Kernic. Exista 2 semne
kernic:Kernic 1 cand examinatorul incearca sa flecteze coapsa
pacientului pe bazin ,in timp ce gamba este in extensie ,apare
flexia involuntara a genunchiului.Kernic 2 apare cand pacientul
este in decubit dorsal ,cu coapsa flectata la 90 pe bazin ,daca se
incearca extinderea gambei la nivelul genunchiului ,apare durere si
limitarea extensiei.Semnul kernic 2 se considera pozitiv daca
extensia nu poate depasi 135 de grade.Un alt semn important care
evoca iritatia meningeala este semnu Brudzinski:Brunzinski 1
examinatorul isi plaseaza o mana sub capul pacientului ,pacientul
fiind in decubit dorsal cu membrele in extensie. Examinatorul
incearca sa flecteze capul pacientului pe piept ,cu cealalta mana
fixand pieptul (toracele). La aceasta manevra ,pacientul flecteaza
reflex gambele pe coapse si coapsele pe abdomen.Brunzinski 2- la
flexia pasiva a coapsei pe abdomen ,mai ales daca genunchiul este
in extensie , se produce flexia gambei pe coapsa si a coapsei pe
abdomen la membrul celalalt. Toate aceste semne evoca ,deci,
iritatia meningelor.Un alt element pe care trebuie sa l urmarim il
constituie MOTILITATEA.Primul element il constituie ortostatismul.
La inceput se urmareste atitudinea pacientului in pat ,eventualele
atitudini particulare ,asa numitele pozitii in cocos de pusca sau
cu membrul inferior flectat la nivelul coapsei si genunchiului in
sciatica sau alte pozitii.In functie de caz, se invita pacientul sa
se ridice din pat. In ortostatism ne intereseaza:In primul rand
pozitia organismului.In al 2 lea rand ,pozitia segmentelor unele
fata de altele.Pozitia capului.Pozitia extremitatilor.In al 3 lea
rand ,deviatiile coloanei(cifoze ,scolioze ,hiperlordoze).In al 4
lea rand ,prezenta eventualelor asimetrii.Dupa care se cere
pacientului sa stea cu picioarele apropiate ,intai cu ochii
deschisi ,apoi cu ochii inchisi urmarind aparitia eventualelor
deviatii. Dupa care sa stea pe un picior ,pe calcaie ,pe varfuri
,cu un picior in fata celuilalt. Dupa care i se da un impuls usor
ptr a-l dezechilibra si a vedea ,daca ,are tendinta sa cada intr-o
anumita directie ,inainte sau inapoi. Se urmareste prezenta sau nu
a semnului Romber ,cu variantele sale. Aceasta manevra ,evidentiaza
tulburarile de echilibru.Semnul Romber e de mai multe feluri:-este
vestibular daca are urmatoarele caracteristici: Apare lent dupa
inchiderea ochilor.Caderea este de partea leziunii;Modificarile
pozitiei capului determina modificari ale sensului caderii;Semnul
Romber in varianta cerebeloasa:Inchiderea ochilor nu accentueaza
tulburarile de echilibru.Si semnul Romber ,varianta tapetica ,apare
imediat dupa inchiderea ochilor.Urmatoarea faza o constituie
mersul. La randul lui, mersul este testat ,la inceput cu ochii
deschisi, ulterior cu ochii inchisi ,cerandu-se pacientului
urmatoarele:-sa se plimbe inainte ,inapoi-sa mearga in jurul unui
scaun.-sa mearga pe varfuri,pe calcaie-sa mearga de-alungul unei
linii pe podea.-sa mearga tandem ,asezand calcaiul piciorului care
vine in fata ,in dreptul varfului.-sa mearga inainte si sa se
intoarca repede;-sa mearga 6-8 pasi inainte ,apoi inainte cu ochii
inchisi;-sa alerge ,sa urce scarile;TOATE ACESTE ELEMENTE TIN DE
MERSAl 3 lea moment in evaluarea motilitatii ,este constituit de
definirea ,dreptaci/stangaci.Este cunoscut faptul ca asimetria in
utilizarea membrelor este mai evidente la membrele superioare.Ea
este o asimetrie constienta. Examenul manualitatii se bazeaza fie
pe interviul cu pacientul-deci pe opinia pacientului ,fie pe
chestionare standardizate.Aceste chestionare aduc informatii asupra
performaneti fiecarei maini ,si cuprind defapt intrebari sau
actiuni curente. Pentru adulti se foloseste chestionarul de loa
Edinburgh ,care cuprinde urmatoarele
activitati:-scris,desen,aruncare,periajul dintilor ,taierea cu
cutit fara furculita ,utilizarea unei linguri ,maturat (pozitia
mainilor pe coada de matura) ,aprinderea unui chibrit ,taierea cu
foarfeca ,deschiderea unei cutii.Pentru copii se foloseste
chestionarul Auzias(Ozia) ,care cuprinde urmatoarele
actiuni:-aprinderea unui chibrit, introducerea unei tije intr-o
gaura ,stergerea cu o radiera, pieptanat,utilizarea unei linguri
,lustruirea pantofilor ,turnarea apei dintr-un recipient in altul
,folosirea unui picurator ,introducerea siretului la pantof
,sunarea unui clopotel.Analiza rezultatelor obtinute din aceste
chestionare ne permit clasificarea subiectului intr-una dintre cele
3 categorii dreptaci ,stangaci si ambiman(ambiidextru).Pacientul
poate fi invitat sa loveasca o minge cu piciorul ,sau sa priveasca
cu un ochi printr-un ziar rulat ca printr-un telescop. In cele mai
multe cazuri exista o congruenta intre mana ,picior si ochiul
dominant.Motilitatea activa ,sau voluntara ,se executa in mod
constient ,se cerceteaza cerand pacientului sa execute miscari
impotriva rezistentei opuse de examinator ,sau se cerceteaza cerand
pacientului sa reziste ,la incercarile active ale examinatorului de
a misca parti fixe.Pacientul poate sa stea pe scaun sau in pat si
se noteaza 3 parametrii:amplitudinea de miscare , viteza si forta
musculara;Urmatorul moment dupa motilitate il constituie examinarea
coordonarii
