Kinetoterapia gravidei si lauzeiV.1. Generalităţi privind exerciţiul fizic în puerperalitate

Exerciţiile fizice sunt deosebit de utile pentru mame ajutându-le să depăşească problemele ivite în timpul sarcinii şi naşterii. În timpul lăuziei ajută la refacerea mai rapidă a organismului la starea anterioară.Pentru a întâmpina ivirea unor procese patologice, antrenamentele trebuie începute din timp, astfel încât femeia să dispună de o musculatură bine dezvoltată şi suplă. Un alt beneficiu este reprezentat de sentimentul unei vieţi normale pe care îl are gravida care, în absenţa unor probleme medicale, rămâne activă prin practicarea exerciţiilor fizice.Practicarea anumitor exerciţii fizice în perioada pre şi postnatală are ca scop prevenirea unor afecţiuni cardiovasculare cum sunt hipertensiunea, varicele, osteoporoza, constipaţia, anxietateai şi depresia (1). Ca urmare a dezvoltării sarcinii, se modifică raportul dintre presiunea intratoracică şi cea intraabdominală şi în consecinţă este afectată expansiunea pulmonară. Referitor la acest ultim aspect, se recomandă anumite exerciţii fizice ce au ca scop prevenirea instalării insuficienţei respiratorii.Un alt beneficiu al exerciţiilor fizice este reprezentat de uşurarea disconfortului dat de durerile lombare provocate de schimbarea centrului de greutate. Aceste modificări posturale pot afecta desfăşurarea normală a mişcărilor, ajungându-se astfel la solicitarea inadecvată a articulaţiilor, fapt ce produce scăderea randamentului acestora. Consecinţa este apariţia precoce a oboselii.Utilitatea unui program kinetic rezultă din importanţa tonusului musculaturii striate pentru postura femeii gravide, atonia la nivelul abdomenului şi zonei lombare atrăgând în mod obişnuit apariţia hiperlordozei lombare şi, prin compensare, a cifozei dorsale. În plus, odată cu creşterea în greutate a femeii gravide apare tendinţa la aplatizare a bolţii plantare.Se impun totuşi anumite limitări ale efortului fizic, datorită modificărilor fiziologice ce survin în timpul sarcinii.Astfel, practicarea sporturilor caracterizate de solicitări fizice mari se poate solda cu tulburări ale echilibrului datorită modificărilor posturale produse de schimbarea centrului de greutate.Trebuie ţinut cont de faptul că în sarcină oxigenul disponibil pentru efortul fizic este mai scăzut, capacitatea maximă respiratorie fiind diminuată. În schimb necesarul de oxigen al femeii gravide este crescut chiar şi în repaus, fapt ce contribuie la apariţia senzaţiei de oboseală şi a dispneei.În timpul sarcinii femeia suportă o greutate adiţională, care împreună cu laxitatea articulară predispune la accidente.Mai trebuie ţinut cont de faptul că după luna a 4-a decubitul dorsal duce la compresia vaselor mari cu apariţia bradicardiei, hipotensiunii, ce pot provoca scăderea fluxului sangvin uterin şi apariţia vertijului.Ca mecanism de adaptare menit să protejeze fătul, în sarcină disiparea căldurii corporale se face cu o eficienţă sporită. Astfel, în afara sarcinii, după 20 de minute de exerciţiu fizic, temperatura corporală creşte cu 1,6° C, pe când la gravide rămâne constantă sau chiar scade uşor. Substratul acestui mecanism adaptativ este reprezentat de faptul că în primele 3 luni de sarcină creşterea temperaturii peste 39° C, creşte riscul pentru apariţia defectelor de tub neural. Intervenţia mecanismului de adaptare respectiv, explică probabil de ce la sportivele de performanţă gravide incidenţa malformaţiilor fetale nu este crescută. Concluzia este

că în timpul sarcinii supraîncălzirea în timpul exerciţiilor trebuie evitată.Cu excepţia sportului de performanţă, efortul fizic poate fi menţinut pe toată perioada sarcinii şi a lehuziei la acelaşi nivel ca şi în afara sarcinii, fiind diferenţiat pe cele două perioade pre şi postpartum şi efectuându-se după o serie de indicaţii metodice specifice fiecărei perioade.Programele de gimnastică recomandate în timpul sarcinii sunt diferenţiate în funcţie de stilul de viaţă avut anterior.Astfel, o femeie sedentară nu trebuie determinată să înceapă un program agresiv de gimnastică în timpul sarcinii, ci un program de exerciţii uşoare care cresc flexibilitatea şi tonusul muscular.Institutul Naţional de Sănătate din SUA a recomandat în 1996 un stil de viaţă activ pentru gravidele care nu doresc sau nu au timp să urmeze un program de exerciţii, stil de viaţă, ce presupune 30 de minute pe zi de activitate fizică moderată, adică plimbare, ciclism, grădinărit sau activitate casnică (1, 2).Exerciţiul fizic moderat nu afectează nici gravida şi nici fătul. Cu toate că la animale activitatea fizică intensă maternă poate să afecteze nutriţia şi oxigenarea fetală şi se poate solda chiar cu efect teratogen, la om nu s-au evidenţiat aceste efecte negative (decât cel mult unele efecte tranzitorii asupra fătului).Studiile clinice efectuate pe gravide normale au infirmat unele teorii conform cărora efortul ar creşte riscul de naştere prematură prin secreţia unor hormoni care ar putea declanşa contracţii uterine sau ar scădea greutatea fătului prin furt de sânge de la uter în muşchii activi.Există un studiu, efectuat la Case Western University în 1996, care arată că nou - născuţii ai căror mame au avut o activitate fizică intensă în cursul sarcinii, deşi se situează în limitele normale de greutate, cântăresc cu 220 de grame mai puţin decât nou - născuţii mamelor sportive care şi-au încetat activitatea pe parcursul sarcinii. Diferenţa este nesemnificativă şi se realizează exclusiv pe seama ţesutului adipos. În schimb, evaluaţi la vârsta de 5 ani, copiii respectivi au avut un coeficient de inteligenţă şi o dezvoltare a vorbirii superioare celorlalţi copii, iar proporţia de ţesut adipos a rămas în continuare mai mică.

Efecte benefice1. Scad riscul de avorturi spontane cu cariotip cromozomial normal (trebuie specificat că avorturile spontane cu cariotip anormal au alt mecanism de producere);2. Reversează rezistenţa la insulină existentă în trimestrul al treilea de sarcină, acest fapt având drept consecinţă scăderea riscului de feţi mari pentru vârsta gestaţională prin ameliorarea toleranţei la glucoză şi prin reducerea depozitelor de grăsimi. Din acest motiv programul kinetic este parte componentă a modului de viaţă la gravida cu diabet zaharat gestaţional;3. Scade riscul de feţi mici pentru vârsta gestaţională;4. Realizează o condiţionare fizică aerobă, adică antrenamentul şi adaptarea la efort, cu modificarea răspunsurilor aparatelor şi sistemelor în repaus şi la solicitare;5. Scade riscul de depresie şi starea de anxietate a viitoarei mame, cu influenţarea favorabilă a stării psihice postpartum, în acest mod menţinându-se tonusul psihic al femeii în această perioadă;6. Reduce riscul de incontinenţă urinară postpartum.Gravidele cu sarcină normală şi prognostic bun stabilit de medic beneficiază de unele recomandări privind siguranţa exerciţiului fizic în sarcină, elaborate în anul 1994 de către Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor (2).

Aceste recomandări sunt:• Camera în care se execută exerciţiile fizice să fie bine aerisită;• Costumul de gimnastică să fie adecvat vârstei sarcinii. Pentru ultimele luni de sarcină trebuie să prezinte susţinătoare abdominale;

• Trebuie evitată supraîncălzirea organismului prin îmbrăcăminte inadecvată ce nu permite dispersia căldurii în primul trimestru de sarcină şi în zilele călduroase. De asemenea trebuiesc evitate băile fierbinţi şi sauna;Se evită exerciţiile ce se pot solda cu traumatisme sau cu pierderea echilibrului;• Programul kinetic trebuie efectuat de cel puţin 3 ori pe săptămână, ţinând cont de particularităţile de sarcină sau de cele de lehuzie;• Programul kinetic trebuie efectuat cu o oră înainte de masă sau la 2 ore după;• Efortul fizic trebuie să fie moderat, fără solicitarea forţei, rezistenţei şi vitezei de lucru excesive;• Pragul de efort nu trebuie depăşit, exerciţiile trebuie oprite când apare senzaţia de oboseală;• Numărul de repetări creşte progresiv odată cu adaptarea organismului la efort;• Exerciţiile în decubit dorsal trebuie reduse în ultimele două trimestre de sarcină pentru că reduc fluxul sangvin uterin;• Se recomandă exerciţii cu îngreuieri mici sau exerciţii la bicicleta ergometrică, situaţii în care se pot doza bine îngreuierea şi timpul de lucru;• Exerciţiile se corelează cu o dietă alimentară adecvată (cel puţin 300 calorii suplimentare pe zi);• Sporturile indicate sunt înotul şi tirul;• Sporturi contraindicate: ski, patinaj, călărie, înot subacvatic;• Exerciţiile fizice de orice fel vor fi oprite imediat dacă apar: oboseală, cefalee, dispnee, astenie musculară, greaţă, dureri toracice, contracţii uterine, metroragii;• Pentru cazurile patologice apărute după naştere se folosesc mijloace fizice speciale.Este cunoscut faptul că femeia gravidă este tot atât de aptă de a face exerciţii fizice ca şi o femeie negravidă. Răspunsul organismului acesteia la efortul fizic este asemănător cu al femeii negravide (de exemplu se înregistrează aproximativ 70 -75% din alura ventriculară maximă). În general parametrii cardio - respiratori variază la fel ca şi la femeia negravidă.Sunt indicate aproape toate tipurile de exerciţii, totuşi există reţineri cu privire la sporturile cu impact mare aşa cum ar fi schiatul pe pante abrupte sau alpinismul. Activitatea fizică a femeii gravide trebuie să fie în concordanţă ca tip şi intensitate cu cea de dinaintea stării de graviditate, de aceea nu se recomandă începerea unui sport solicitant în timpul sarcinii.Pentru femeia gravidă care nu a practicat în mod constant exerciţii fizice înaintea sarcinii se poate începe cu mers pe jos în ritm propriu cu accelerarea ritmului timp de 20 - 30 de minute. Se execută de trei ori pe săptămână.Poate fi practicat înotul, cu efecte benefice ale descărcării de greutate a organismului constând în uşoare diminuări ale frecvenţei cardiace fetale şi ale tensiunii arteriale materne.Sunt contraindicate scufundarea, apa fierbinte sau rece, sauna. Temperatura apei trebuie să nu depăşească 37°C deoarece temperaturile mai mari au risc teratogen. Se pot efectua exerciţii la bicicleta ergometrică, cu atenţie însă la poziţia adoptată, în sensul că se va evita flexia anterioară a trunchiului, care poate genera durere lombară. Joggingul, tenisul, antrenamentul de forţă, sporturile de contact (volei, baschet) pot fi practicate doar de către atletele antrenate şi cu o condiţionare bună la efort, cu atenţie însă la eventualele accidente ce pot surveni.În sarcina avansată este recomandată prudenţă la exerciţiile din ortostatism deoarece acestea prezintă riscul scăderii frecvenţei cardiace datorită compresiunii venei cave inferioare de către uterul gravid.

În stabilirea metodologiei programului de exerciţii se ţine cont de următoarele prescripţii:• şedinţele de exerciţii fizice vor avea frecvenţa de cel puţin 3 pe săptămână şi

durata de minim 20 de minute;• şedinţele de exerciţii fizice se încep cu 5 - 10 minute de încălzire (mers pe jos, bicicletă ergometrică cu rezistenţă mică);• oprirea efortului fizic nu se face brusc – sunt necesare 5 - 10 minute de “răcire” (exerciţii respiratorii);• durata unui exerciţiu cu efort intens nu trebuie să depăşească 15 minute;• se vor evita perioadele lungi de repaus în special ortostatismul prelungit fără mişcări asociate;• după a treia lună de sarcină se vor evita exerciţiile din decubit dorsal;• exerciţiile fizice nu se vor practica în atmosferă caldă şi umedă;• se contraindică efortul fizic în timpul febrei sau al altor afecţiuni intercurente;• vor fi evitate activităţile fizice care necesită simulări, împingeri bruşte, flexie completă de genunchi, ridicarea ambelor membre inferioare (de tip sărituri) şi aplecările complete cu flexie de şold (de tip “atinge degetele de la picioare cu mâinile”);• în timpul exerciţiului fizic este indicată măsurarea frecvenţei contracţiilor cardiace care în mod normal nu trebuie să depăşească 140 bătăi/minut;• sarcina şi efortul fizic necesită o suplimentare a aportului caloric cu 300 calorii/zi;• este contraindicată cura de slăbire în cursul sarcinii;• se recomandă un sutien potrivit pentru a susţine sânii modificaţi în timpul sarcinii şi o încălţăminte comodă care să asigure un spijin corect al plantei pe sol;

Contraindicaţii pentru efectuarea exerciţiilor fizice în sarcină (stabilite de Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor) (2):- Hipertensiunea arterială indusă de sarcină;- Insuficienţa coronariană;- Întârzierea în creşterea intrauterină a fătului;- Hemoragiile de trimestru 2 sau 3;- Insuficienţa cervico - istmică;- Iminenţa de naştere prematură;- Naştere prematură în antecedentele obstetricale;- Ruperea spontană prematură a membranelor;- Placenta praevia (placenta jos inserată);- Sarcina multiplă;- Abdomenul cicatricial;- Câştig ponderal insuficient (sub 1 kg/lună în ultimele trimestre).

Trebuie avut în vedere faptul că în timpul parcurgerii programului de exerciţii pot să survină unele evenimente care să necesite oprirea acestuia, aşa cum sunt:- scurgerile de lichide din vagin (în caz de ruptură de membrane) sau hemoragie vaginală;- contracţii uterine persistente, mai dese de 6 - 8 pe oră, care pot sugera debutul unei naşteri premature;- durere bruscă abdominală, sau lombară joasă, sau în regiunea pubiană;- încetarea mişcărilor fetale;- tumefierea feţei şi a extremităţilor;- durere în gambe (sugerează debutul unei flebite);- durere toracică;- cefalee;- tulburări vizuale;- vertij;- oboseală accentuată;- creşterea frecvenţei contracţiilor cardiace;- apariţia aritmiilor;- creşterea tensiunii arteriale, care se menţine şi după încetarea efortului fizic.

V.2. Kinetoterapia în primul trimestru de sarcină

Cu toate că în primul trimestru de sarcină capacitatea de efort a organismului nu este afectată, gradul de solicitare prin exerciţii fizice trebuie să fie inferior celui dinaintea sarcinii, deoarece există posibilitatea ca embrionul să nu fie bine fixat în uter.Având în vedere acest fapt, programul kinetic trebuie să cuprindă exerciţiile globale de menţinere a sănătăţii fizice şi psihice a gravidei, cu obiective specifice şi contraindicaţii (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie Deprinderea unui autocontrol prin care gravida să îşi menţină o postură corectă şi implicit un aliniament corporal fiziologic; Refacerea tonusului şi elasticităţii muşchilor şi articulaţiilor; Adaptarea prin exerciţii de respiraţie a mişcărilor respiratorii toracice şi diafragmatice la noile condiţii fiziologice impuse de sarcină; Educarea musculaturii pelviperineale în vederea îmbunătăţirii autocontrolului; Profilaxia vergeturilor; Menţinerea unei greutăţi corporale adecvate vârstei sarcinii – în primele două săptămâni este permisă o creştere de maximum 2 kg; Menţinerea unei capacităţi de efort adecvate.

Mijloace folosite1. Exerciţii libere;2. Exerciţii de stretching, şi mai ales metoda Bob Anderson;3. Exerciţii cu îngreuieri reduse cum ar fi gantere uşoare, benzi elastice;4. Exerciţii cu obiecte de gimnastică (mingi, bastoane);5. Exerciţii la aparate, fiind recomandată în mod special bicicleta ergometrică;6. Jogging, plimbări în aer liber;7. Masaj plantar cu ajutorul plăcii cu role şi masaj cu creme cosmetice pe abdomen, coapse, sâni pentru prevenirea apariţiei vergeturilor.Indicaţii metodice1. Pentru evitarea dezechilibrărilor, se vor adopta poziţii de lucru cu baza lărgită;2. Se vor evita:- săriturile;- exerciţiile în care este solicitat excesiv abdomenul;- exerciţiile de forţă sau de rezistenţă;- exerciţiile de viteză;- supra încălzirea organismului (poate fi afectat fătul);3. Se pune accent pe exerciţiile de respiraţie (se reeducă respiraţia diafragmatică şi respiraţia costală pe regiunile superioară, medie şi inferioară), deoarece un autocontrol eficient al acesteia este necesar pentru:- adaptarea ventilaţiei şi implicit a hematozei pulmonare la necesităţile crescute din timpul sarcinii (se adaugă consumul de oxigen al fătului);- utilizarea ritmică, în mod conştient, a mişcărilor respiratorii, atât în cursul naşterii (fazele de dilatare şi de expulzie) cât şi în timpul lăuziei, pentru refacerea musculaturii abdominale şi pelviperineale.Respiraţia diafragmatică se îmbunătăţeşte cu ajutorul exerciţiilor de respiraţie abdominală:a) în inspiraţie, relaxarea abdomenului cu bombarea acestuia, ceea ce uşurează coborârea diafragmului;b) în expiraţie, sucţiunea abdomenului prin contracţia musculaturii, ceea ce determină un plus de ascensiune diafragmatică.

Aceste exerciţii de respiraţie diafragmatică se execută după următoarea tehnică: subiectul stă în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, tălpile pe sol, o palmă pe torace şi alta pe abdomen şi execută mişcări respiratorii ample, a căror amplitudine este urmată de mâna aşezată pe abdomen, în timp ce mâna aşezată pe torace rămâne fixă. După însuşirea acestei tehnici se poate trece la conştientizarea respiraţiei toraco - abdominale inferioare.4. Reeducarea mişcărilor respiratorii se face şi în vederea coordonării acestora cu mişcările de distensie, în cursul ultimei luni de sarcină. Din acest motiv se recomandă învăţarea unor poziţii din care se poate realiza uşor autocontrolul pelvin:a) contracţiile voluntare ale muşchilor pelviperineali se realizează din decubit lateral, dorsal sau din aşezat (sedestatism); aceste contracţii ale musculaturii planşeului pelvin, cu durata de 6 sec. urmând o pauză de 12 sec. (se efectuează 5-6 serii de 2-3 ori pe zi), determină micşorarea distanţei dintre simfiza pubiană şi coccis precum şi a celei dintre tuberozităţile ischiatice prin auto înălţări ale planşeului pelvin;b) controlul distensiei perineale se face din poziţii ce împreună cu gravitaţia facilitează coborârea fătului:- pe genunchi, cu sprijin pe palme;- pe genunchi cu antebraţele sprijinite pe un scaun;- aşezat cu trunchiul înclinat înainte şi braţele sprijinite pe un suport;- poziţia genupectorală: sedestatism, spatele rezemat, coapsele în abducţie, genunchii flectaţi, tălpile pe sol.La controlul distensiei perineale contribuie şi diafragmul, de aceea este indicat următorul exerciţiu: inspiraţie cu bombarea abdomenului urmată de contracţia muşchilor abdominali, realizând o împingere de sus în jos însoţită de o senzaţie de distensie perineală;c) Instituirea unui autocontrol postural. Pentru aceasta gravida se va examina la oglindă împreună cu kinetoterapeutul vor căuta prin examen din faţă şi din profil, eventualele poziţii vicioase sau chiar deformaţii ale corpului.Se vor recomanda anumite poziţii de lucru, odihnă şi de relaxare, ce vor avea ca principiu o extensie axială neforţată a corpului. poziţia de lucru: aşezat, coloana dreaptă (spatele sprijinit) şi tălpile pe un suport; genunchii trebuie să fie plasaţi puţin mai sus decât şoldurile; poziţia de odihnă: decubit dorsal cu introducerea unei perne mici în regiunea toracală pentru a preveni apariţia cifozei; poziţia de relaxare: decubit dorsal, genunchii în uşoară flexie, membrele superioare în abducţie uşoară şi cu palmele sprijinite pe pat. Capul şi genunchii se vor sprijini pe o pernă mică şi respectiv pe un sul.d) Programul kinetic trebuie adaptat în funcţie de următorii factori:- vârstă;- stare de sănătate;- mobilitatea articulară.e) Sunt indicate exerciţiile de stretching după metoda Bob Anderson. Se începe cu o întindere musculară uşoară ce durează 10 –30 sec., urmând o întindere mai pronunţată, timp de 30 sec. Se ţine cont de faptul că întinderea musculară nu trebuie să provoace durere (se are în vedere elasticitatea musculară individuală a gravidei). 

Program de kinetoprofilaxie destinat primului trimestru de sarcină:

1. Variante de mers:- mers pe marginea externă a plantei, halucele atingând podeaua;- mers încrucişat;

- mers cu extensia verticală şi orizontală a braţelor;- mers cu palmele pe umeri. La fiecare pas gravida ridică braţele la verticală şi concomitent flectează un genunchi la piept;- mers fandat cu trunchiul aplecat şi braţele în extensie;- mers cu mişcări de respiraţie, folosit după alergări. Inspiraţia se face cu ridicarea braţelor pentru lărgirea diametrelor toracice.

2. Variante de alergare:- alergare obişnuită;- alergare cu pendularea succesivă a gambelor înapoi;- lergare cu genunchii întinşi;- alergare cu paşi laterali;- alergare cu paşi încrucişaţi;- alergare cu opriri şi adoptarea atitudinii corporale corecte.

3. Exerciţii destinate părţii superioare a corpului: Poziţia iniţială: stânda) adoptarea unei poziţii corecte;b) exerciţii destinate centurii scapulo-humerale: ridicări şi coborâri ale umerilor; rotaţii ale umerilor în ambele sensuri, atât alternative cât şi simultane, cu sau fără îngreuiere;c) exerciţii pentru cap şi gât: flexii; extensii; înclinări; rotaţii.d) exerciţii pentru membrele superioare pe diagonalele Kabat. Poziţia iniţială: aşezat pe mingea Physioball, se execută:a) fandări laterale cu trunchiul drept şi palmele pe umeri;b) translări laterale ale bazinului, precum şi translări în plan sagital, cu braţele întinse.Se recomandă ca aceste exerciţii să se facă în faţa oglinzii.

4. Exerciţii de stretching pentru partea superioară a corpului: Poziţia iniţială: stând depărtat:a. înclinarea laterală a trunchiului, cu braţele sus; braţul din direcţia mişcării trăgând de braţul opus şi menţinând astfel întinderea. Se face apoi aceeaşi mişcare în sens invers;b. cu palmele pe torace, pacienta răsuceşte trunchiul menţinând poziţia obţinută şi insistând pe alungire, apoi mişcarea se face şi în celălalt sens; Poziţia iniţială: quadrupedică, (pe genunchi, cu sprijin înainte pe palme) cu genunchii depărtaţi: gravida se aşază pe călcâie simultan cu extensia trunchiul, braţele întinse

5. Exerciţii de respiraţie Poziţia iniţială: decubit dorsal,membrele inferioare flectate, cu tălpile pe sol. Din această poziţie se vor executa exerciţiile de reeducare a respiraţiei toraco- abdominale şi diafragmatice descrise anterior;

6. Exerciţii de reeducare a musculaturii pelviperineale: Poziţia iniţială: decubit lateral şi apoi din aşezat (pentru contracţiile voluntare perineale). Din decubit lateral cu genunchii flectaţi se pot face contracţii ale musculaturii planşeului pelvin urmate de contracţii ale muşchilor fesieri concomitent cu ridicarea gambelor şi menţinerea lor un timp în această poziţie; Poziţia iniţială: ortostatism, aşezat cu sprijin pentru spate sau pe genunchi, (pentru distensiile perineale voluntare);

7. Exerciţii de stretching pentru musculatura laterală a trunchiului şi pentru membrele inferioare:

Poziţia iniţială: decubit dorsal cu un membru superior întins oblic pe sol şi capul răsucit în direcţia acestuia, gravida flectează genunchiul homolateral şi apoi îşi roteşte corpul în partea opusă, menţinând întinderea cu braţul corespunzător direcţiei rotirii; aceeaşi mişcare se face apoi şi pe cealaltă parte;Poziţia iniţială: aşeazt cu un membru inferior întins având talpa în extensie şi cu celălalt membru inferior în flexie şi abducţie, braţele sus; se execută înclinarea laterală a trunchiului, de partea piciorului întins, menţinând întinderea braţelor şi revenire; aceeaşi mişcarea se execută şi în partea opusă;Poziţia iniţială: aceeaşi ca mai sus, gravida execută aplecări ale trunchiului cu prinderea gleznei piciorului întins, menţinerea întinderii şi apoi relaxare; exerciţiul se execută şi cu celălalt picior întins.

f) Exerciţii pentru tonusul muscular Poziţia iniţială: decubit dorsal cu genunchii flectaţi şi tălpile pe sol, se execută:- cu sprijin pe coate, flexii ale capului şi umerilor până la ridicarea omoplaţilor de pe sol şi aplatizarea zonei lombare;- rotiri de trunchi cu sprijin pe cotul homolateral, până când palma heterolaterală ajunge la genunchiul heterolateral. Mişcarea se face apoi în sens invers;- ridicarea bazinului şi a zonei lombare de pe sol cu menţinerea poziţiei şi revenire lentă mai întâi cu zona lombar; Poziţia iniţială: “lotus” sau „mahomedană” se întinde banda elastică în înaintea sau în spatele trunchiului; Poziţia iniţială: decubit ventral cu braţele pe lângă corp, gravida face extensia capului şi a umerilor concomitent cu tragerea spre înăuntru şi în jos a omoplaţilor; contracţiile izometrice durează 5-6 sec; Poziţia iniţială: decubit ventral cu palmele pe sol la nivelul capului, gravida execută extensia trunchiului şi a capului (menţinut la acelaşi nivel cu trunchiul) cu braţele pe lângă corp. Se menţine contracţia izometrică a musculaturii trunchiului timp de 5-6 sec. Dacă pacienta prezintă hiperlordoză, se aşează un sul sub abdomen; Poziţia iniţială: decubit dorsal cu braţele pe lângă corp şi palmele aşezate pe abdomen, gravida îşi roteşte braţele extern, adducând astfel omoplaţii şi micşorând curburile cervicale şi lombare; contracţia izometrică se menţine 5-6 sec; Poziţia iniţială: stând; gravida se ridică pe vârfuri şi duce braţele înainte; se menţine contracţia izometrică. Se execută acelaşi exerciţiu, dar cu rotaţia braţelor spre exterior.

g) Exerciţii la aparate (Swing, bicicleta ergometrică).

h) Exerciţii de relaxare musculară Poziţia iniţială: decubit dorsal:- scuturări ale membrelor;- exerciţii de respiraţie; Mers cu rotaţii de trunchi; Mers cu pendulări ale membrelor; Mers cu exerciţii de respiraţie; Masaj sau automasaj (se poate folosi banda cu role sau placa cu role).

V.3. Kinetoterapia în al doilea trimestru de sarcină

Al doilea trimestru de sarcină are ca principală caracteristică faptul că după a treia lună de sarcină aceasta este bine implantată în uter, precum şi dispariţia fenomenelor neurovegetative. Modificările ce se petrec în corpul femeii încep să necesite diminuarea efortului fizic. Astfel, prin schimbarea centrului de greutate, se

produce o accentuare a lordozei lombare prin retroversia bazinului, iar dacă au existat modificări ale structurii materialului osos vertebral sau dezalinieri ale coloanei se poate constitui în timp cifoza dorsală sau hernia discală L5-S1. Hipotonia musculaturii abdominale poate determina constipaţie. Scăderea volumului expirator şi a celui de rezervă poate duce la dispnee şi astenie. Mărirea greutăţii corporale poate determina apariţia platfusului şi a modificărilor circulaţiei venoase (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie Realizarea menţinerii tonusului musculaturii posturale prin:- exerciţii destinate menţinerii tonusului muşchilor paravertebrali;- redobândirea poziţiei neutre a bazinului prin restabilirea raportului fiziologic de forţe între două mari grupe musculare, şi anume musculatura abdominală şi fesieră de o parte şi muşchii lombari şi psoas-iliacul de cealaltă; Constituirea unui autocontrol postural şi folosirea lui permanentă; Prevenirea apariţiei aplatizării plantei; Profilaxia modificărilor circulaţiei venoase; Prevenirea obezităţii, printr-o dietă adecvată. În acest trimestru creşterea greutăţii corporale trebuie să fie de maximum 5 kg; Continuarea reeducării respiraţiei; Continuarea reeducării muşchilor perineului; Asuplizarea musculaturii şi menţinerea tonicităţii; Profilaxia apariţiei vergeturilor.

Mijloace folosite:1. Exerciţii libere;2. Exerciţii cu obiecte de gimnastică (mingi, bastoane);3. Exerciţii la aparate;4. Exerciţii tip stretching;5. Gimnastică vasculară (Bürger);6. Masaj, automasaj (clasic, reflexogen, pneumatic).7. Portul de ciorapi elastici pentru prevenirea apariţie varicelor şi eventual de talonete în cazul prăbuşirii bolţii plantare.

Indicaţii metodice:1. Vor fi utilizate poziţii cu baza de susţinere mare;2. Se va avea grijă să adopte o delordozată;3. Decubitul dorsal nu va mai fi folosit ca poziţie de lucru, deoarece uterul mărit apasă pe vena cavă inferioară, ceea ce determină scăderea întoarcerii venoase şi în consecinţă umplerea cardiacă insuficientă. Urmarea este scăderea debitului cardiac şi deci insuficienta irigare cu sânge a muşchilor dar şi a fătului. La aceasta se adaugă fenomene neurovegetative: hipotensiune cu ameţeală, tulburări ale ritmului cardiac etc.;4. Se începe antrenarea muşchiului transvers abdominal, muşchi de presiune care are rol în expulzia fătului. Tonifierea transversului abdominal se face prin exerciţii pentru musculatura abdomenului corelate cu exerciţii respiratorii;5. Nu sunt recomandate exerciţiile cu ridicarea membrelor inferioare şi în special forfecările deoarece favorizează eventraţiile;6. Gravida va face exerciţii de tip stretching;7. Se va insista pe tonifierea muşchilor paravertebrali (“şcoala spatelui” după Marianne Zachrison);8. Se continuă reeducarea respiraţiei;9. Se fac în continuare exerciţii pentru prevenirea căderii bolţii plantare;10. Se recomandă masajul membrelor inferioare, cu mişcări uşoare, centripete, ce

favorizează întoarcerea venoasă şi prevene apariţia edemelor sau a varicelor. La masaj se adaugă mobilizări pasive ale piciorului. După masaj este recomandată gimnastica vasculară Bürger: - din decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la 45° şi sprijinite, gravida face 2-3 minute mişcări ale gleznei şi ale degetelor; - acelaşi exerciţiu se execută apoi din aşezat; - urmează 3-6 minute de odihnă cu membrele inferioare întinse orizontal; - numărul de repetări al ciclului de exerciţii este de 4-5 o dată, sau de mai multe ori pe zi.În cazul apariţiei edemelor se recomandă masaj reflexogen: - masaj pe faţa dorsală a piciorului de la degetul II până la gleznă şi de la degetul V până la gleznă, precum şi punctul “ţâşneşte din nou” situate la trei CUNi deasupra maleolei interne;- în final se execută mişcări de masaj de o parte şi de alta a tendonului lui Achile. Este recomandat portul ciorapilor elastici.

Program de kinetoterapie destinat trimestrului II de sarcină:

1. Variantele de mers şi de alergare prezentate în cadrul programului precedent.

2. Exerciţii pentru partea superioară a corpului: Poziţia iniţială: stând- flexii, extensii şi rotaţii ale capului şi ale gâtului, la fel ca în programul pentru trimestrul I;- pentru centura scapulo-humerală se efectuează ridicări şi coborâri, adducţii şi abducţii, rotaţii, atât alternativ cât şi simultan; Poziţia iniţială: aşezat- pentru braţe şi torace, exerciţii pe diagonalele Kabat,- exerciţii cu obiecte,- exerciţii la aparate.Aceste exerciţii se fac în faţa oglinzii.

3. Exerciţiile pentru spate – (şcoala spatelui - după Marianne Zachrison):a) Gravida îşi va însuşi următoarea poziţie de odihnă: decubit lateral, capul sprijinit pe o pernă mică, membrul inferior heterolateral în triplă flexie şi sprijinit pe o pernă, braţele în flexie uşoară (fig 17);b) Poziţia iniţială: stând, aşezat sau decubit; gravida execută basculări ale bazinului cu scopul delordozării, sub asistenţa kinetoterapeutului (fig 18)c) Poziţia iniţială: aşezat cu picioarele îndoite, tălpile pe sol, braţele înapoi, palmele sprijinite pe sol; se efectuează autoânălţări cu greutăţi pe cap (şezuta se desprinde de sol), menţinere 5-6 sec. în scopul stimulării proprioceptorilor muşchilor paravertebrali şi a tonifierii acestora, (fig 19;Indicaţii metodice pentru menţinerea morfofuncţională a mecanismului de zăvorâre caracteristic apofizelor vertebrale, şi pentru profilaxia deformărilor coloanei:1. gravida execută genuflexiuni cu genunchii depărtaţi în timpul cărora ridică cu ambele mâini o greutate pe care o aduce la nivelul bazinului;2. transportarea greutăţilor se face cu ambele măini, distribuţia fiind egală;3. aplecarea la masă sau la chiuvetă se va face cu coloana dreaptă, din aşezat, cu unul din membrele inferioare sprijinite pe un suport de 20 cm înălţime;- gravida se va ridica din pat rostogolindu-se lateral şi odată ajunsă la marginea patului, cu împingere în braţe, va aşeza pe sol ambele membre inferioare concomitent;- ridicarea din aşezat o va face tot prin împingere în braţe, cu translarea înainte a trunchiului, şi apoi extensia genunchilor.

4. Exerciţii de stretching pentru umeri şi spate:d) Poziţia iniţială: stând depărtat, cu un membru superior flectat cu palma pe umărul opus şi braţul menţinut orizontal, se prinde cotul cu cealaltă mână şi se execută tracţiuni în cursul cărora are loc îndepărarea omoplatului de coloană, apoi mişcarea se face şi în celălalt sens;e) Poziţia iniţială:aşezat cu un cot flectat şi palma pe scapula heterolaterală, se prinde cotul respectiv cu cealaltă mână şi se trage de el. Se face apoi aceeaşi mişcare în sens invers;f) Poziţia iniţială: stând depărtat cu mâinile la spate şi degetele încleştate, se face extensia maximală a membrelor superioare;

5. Exerciţiile pentru muşchii planşeului pelvinSunt aceleaşi ca pentru semestrul I de sarcină.

6. Se continuă exerciţiile de reeducare respiratorie

7. Exerciţii de streching pentru trunchi şi membrele inferioare:Poziţia iniţială: aşezat cu picioarele în flexie şi abducţie, gravida execută aplecări alternative ale trunchiului către un genunchi şi către celălalt, cu întindere şi menţinerea poziţiei;Poziţia iniţială: din aceeaşi poziţie ca mai sus, se împing genunchii cu ambele coatele, realizând astfel întinderea rotatorilor interni;Poziţia iniţială: decubit dorsal, gravida flectează un genunchi la piept, insistând pe intinderea muşchilor posteriori ai coapsei, întinzând celălalt picior cu talpa în flexie dorsală; mişcarea se face alternativ;Poziţia iniţială: pe genunchiul stâng, cu membrul inferior drept înainte, îndoit cu talpa pe sol, cu mâinile pe genunchiul drept; se apleacă trunchiul şi se extinde mult membrul inferior stâng până când călcâiul ajunge la sol; (genunchiul se desprinde de sol) mişcarea se execută idem şi cu membrul inferior opus;Poziţia iniţială: decubit lateral, stânga, se prinde glezna piciorului drept şi se execută extensia acestuia; acelaşi exerciţiu se execută şi din decubit lateral dreapta;

8. Exerciţii pentru tonusul muscularExerciţii pentru muşchii abdominaliPoziţia iniţială: decubit dorsal cu genunchii flectaţi şi tălpile sprijinite pe sol, palmele la ceafă:- flexii ale trunchiului şi revenire (variante: cu braţele pe lângă corp)- flexii cu răsuciri ale trunchiului şi ducerea unui membru superior la genunchiul opus şi revenire;- flexii ale trunchiului simultan cu flexii ale membrelor inferioare. Exerciţiul se poate executa şi cu flexia alternativă a membrelor inferioare;- pedalări;- flexia coapselor pe bazin cu o minge ţinută între picioare, urmată de răsuciri ale trunchiului; Poziţia iniţială: quadrupedică sau stând, gravida efectuează contracţii voluntare ale muşchiului transvers abdominal în timpul mişcărilor respiratorii (fig 24); Exerciţii pentru muşchii fesieri:a) Poziţia iniţială: quadrupedică cu sprijin pe antebraţe; se întinde un membru inferior la acelaşi nivel cu trunchiul. Mişcarea se face alternativ, evitându-se lordozarea sau rotaţia trunchiului;b) Poziţia iniţială: quadrupedică cu sprijin pe antebraţe, se execută acelaşi exerciţiu cu membrul inferior în flexie la 90º. Exerciţii pentru abductori şi pentru rotatorii externi ai membrelor inferioarea) Poziţia iniţială: decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng în flexie; se

execută abducţia membrului inferior heterolateral la 45º cu talpa flectată dorsal şi menţinerea poziţiei;b) Poziţia iniţială: aceeaşi poziţie ca mai sus; rotaţii în sensul acelor de ceasornic al membrului inferior heterolateral. Exerciţi pentru muşchii spateluia) Poziţia iniţială: quadrupedică; gravida ridică orizontal membrul superior, cu atebraţul flectat, executând o rotaţie externă şi menţinând întinderea musculaturii; mişcarea se face alternativ (fig 27);b) Poziţia iniţială: „poziţia lotus” (aşezat cu picioarele îndoite şi încrucişate) ridică orizontal braţele, coatele flectate efectuând o rotaţie externă izometrică. Exerciţiul se poate efectua şi izotonic (cu îngreuiere);c) ) Poziţia iniţială: stând, cu membrele inferioare uşor îndoite (delordozare), un braţ sus celălalt înapoi jos,extensorul ţinut de capete: se execută întinderea extensorului şi revenire. Se poate folosi şi o banda elastică (fig 28); Exerciţii la aparate- Exerciţii pentru musculatura plantarăa) Poziţia iniţială: stând, ridicare pe vârfuri, coborâre pe marginea externă a plantei şi flectarea degetelor;b) Poziţia iniţială: aşezat, membrele inferioare îndoite, talpile pe sol: se apucă cu degetele de la picioare un prosop, urmând strângerea acestuia. Exerciţii de relaxare musculară.a) Masaj şi gimnastică vasculară Bürger.

V.4. Kinetoterapia în al treilea trimestru de sarcină

În trimestrul al treilea de sarcină fătul se dezvoltă mult, ceea ce solicită aparatele cardiovascular şi respirator ale gravidei, al cărei organism trebuie să asigure şi oxigenul necesar fătului. Din cauza dificultăţilor de oxigenare, efortul fizic nu poate fi susţinut mult timp. Pe de altă parte, greutatea corporală mărită solicită articulaţiile cu un grad crescut de laxitate datorită imbibiţiei apoase produse de estrogeni şi de relaxină, ceea ce predispune la accidente. Din aceste motive în trimestrul III de sarcină programul de kinetoterapie trebuie adaptat noilor condiţii fiziologice dar şi particularităţilor pacientei. Se are în vedere scăderea progresivă a dificultăţii exerciţiillor pe măsură ce sarcina se apropie de termen. Un alt deziderat este pregătirea corpului gravidei pentru naştere (1).

Obiectivele programului de kinetoterapieÎnsuşirea de către gravidă a posturilor ce trebuiesc adoptate în cursul diferitelor activităţi. Gravida va fi informată şi asupra metodelor de naştere naturală. La pregătirea fizică şi psihologică pentru actul naşterii va contribui o echipă compusă din medic, psiholog, kinetoterapeut şi tată;Menţinerea elasticităţii musculare şi articulare;Menţinerea tonusului musculaturii posturale;Profilaxia producerii platfusului;Profilaxia tulburărilor circulatorii (tulburările întoarcerii venoase);Educarea perineului în sensul formării reflexelor de distensie şi de expulzie concomitent cu o respiraţie adecvată. Gravida va învăţa şi poziţiile ce facilitează coborârea fătului.

Mijloace folosite: Exerciţii libere; Exerciţii de streching; Exerciţii cu obiecte; Exerciţii la aparate (dintre aparate vor fi utilizate doar placa pentru masaj

reflexogen şi cea pentru muşchii plantari); Masaj şi automasaj; Plimbări (gravida va purta încălţăminte comodă şi talonete).

Indicaţii metodice:1. Pe măsură ce se apropie termenul naşterii intensitatea, durata şi volumul de lucru se reduc, astfel că în luna a 9-a gravida va face doar exerciţii de respiraţie necesare travaliului, exerciţii uşoare destinate membrelor şi plimbări;2. Pentru pregătirea fizică necesară actului naşterii gravida va învăţa:a) respiraţia pe care o va utiliza în timpul contracţiilor: toracică superficială, gâfâită, cu gura deschisă, toate acestea pentru a evita coborârea diafragmului şi deci creşterea presiunii intraabdominale atunci când nu este cazul;b) reflexele necesare naşterii:- reflexul de împingere – gravida insipiră adânc, bombându-şi abdomenul, utilizănd apoi presiunea intraabdominală mărită pentru o împingere de sus în jos prin contracţia muşchilor abdominali, concomitent cu distensia perineului (are senzaţia relaxării vezicii şi rectului);- reflexul de expulzie (Valsalva): gravida, în decubit dorsal sau în poziţie obstetricală, sprijinită pe coate, execută o inspiraţie cu bombarea abdomenului urmată de contracţia acestuia şi de contracţia musculaturii pelviperineale. Concomitent respiraţia este blocată, gravida ridicând capul şi punând bărbia în piept. Se va exersa blocarea respiraţiei, atât în inspiraţie cât şi în expiraţie, timp de un minut.Fixarea acestor reflexe se poate face din următoarele poziţii:6. obstetricală;7. stând pe genunchi cu picioarele depărtate şi şezutul coborât spre călcâie, cu trunchiul aplecat şi antebraţele sprijinite pe un scaun;8. stând depărtat cu trunchiul aplecat înainte şi antebraţele sprijinite;9. în decubit lateral, cu membrul inferior heterolateral abdus şi sprijinit.

Program de kinetoterapie pentru trimestrului III de sarcină:

1. Variante de mers. Sunt aceleaşi ca şi la programele precedente dar, pentru a se evita apariţia oboselii unor grupe de muşchi sau dezechilibrările, după 12 paşi se schimbă varianta.

2. Exerciţii pentru partea superioară a corpuluiSe repetă exerciţiile din programul precedent care se vor efectua în faţa oglinzii, cu mai puţine repetări şi preferabil din aşezat.

3. Exerciţii de strechingSe repetă exerciţiile din programul precedent mai puţin cele care se efectuează din decubit dorsal, pentru a nu se comprima vena cavă inferioară şi a se reduce astfel umplerea cardiacă.

4. Exerciţii pentru partea inferioară a corpului:1. Poziţia iniţială: stând, ţinându-se cu mâinile de bara de gimnastică, gravida se ridică pe vârfuri şi apoi efectuează semigenuflexiuni;2. Poziţia iniţială: aceeaşi poziţie de mai sus, se efectuează rotaţii externe ale gleznelor;3. Poziţia iniţială: stând depărtat; fandări laterale spre stânga sau dreapta cu aplecarea trunchiului spre genunchiul flectat;

4. Poziţia iniţială: quadrupedică (cu antebraţele sprijinite pe mingea Physioball) se execută mişcări alternative de abducţie a coapselor, cu un genunchiul flectat, alternativ;5. Poziţia iniţială: aceeaşi poziţie de mai sus, gravida efectuează extensii alternative ale membrelor inferioare;6. Poziţia iniţială: aşezat; se execută alternativ flexia şi apoi abducţia unui membru inferior (ajutând cu mâinile), celălalt picior având talpa în flexie;7. Poziţia iniţială: decubit lateral, capul sprijinit cu mâna homolaterală, se prinde glezna heterolaterală şi se abduce coapsa mult în sus;8. Poziţia iniţială: „poziţia lotus”, cu călcâiele apropiate de şezut, gravida se ţine cu mâinile de glezne şi realizează basculări laterale ale bazinului, realizând astfel întinderea adductorilor coapsei şi rotatorilor interni;9. Poziţia iniţială: aşezat, exerciţii la pedalier;10. Poziţia iniţială: aşezat, exerciţii pentru profilaxia căderii bolţii plantare.

5. Însuşirea reflexelor de distensie perineală şi expulzie 1. Poziţia iniţială: quadrupedică, cu antebraţele spijinite de un scaun, cu genunchii depărtaţi, gravida efectuează translarea bazinului spre călcâie concomitent cu relaxarea muşchilor diafragmei pelvine (obţine senzaţia de distensie pelviperineală, de detensionare a organelor pelvine);2. Poziţia iniţială: aşezat, cu spatele rezemat şi picioarele în flexie şi abducţie, gravida efectuează exerciţii de respiraţie: a) respiraţie superficială şi gâfâită, pe gură. Acest tip de respiraţie va fi folosit în timpul contracţiilor;b) exerciţii de blocarea a respiraţiei, în timpul inspirului şi în timpul expirului;

6. Exerciţii de relaxare musculară.Se repetă exerciţiile din programele precedente.

7. Masaj terapeutic şi reflexogen, automasaj.Se poate folosi placa cu bile sau banda cu role

8. Gimnastică vasculară Bürger.Kinetoterapia la domiciliu a femeii însărcinate presupune eliminarea variantelor de alergare şi a exerciţiilor executate la aparate, însă rezultatele, apreciate prin testarea funcţiei musculare, sunt comparabile (4).