Kinetoterapia in Afectiuni Reumatice LP 2012

KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE REUMATICE – LP

Evaluarea bolnavului reumatic

Mobilitatea coloanei vertebrale

- se apreciază mai întâi global şi apoi pe segmente.

a) Segmentul cervical

- cel mai mobil : - flexie;

- extensie;

- înclinări laterală;

- circumducţia.

Flexia

indicele menton – stern (N = 0)

- pacientul în ortostatism sau aşezat, încearcă să atingă sternul cu bărbia, se

are în vedere că felxia antrenează şi coloana vertebrală dorsală până la D5.

Extensia

indicele occiput – perete (N = 0)

- pacientul în ortostatism cu spatele la perete, se măsoară în centimetrii.

Înclinare laterală

distanţa acromion – tragus

- pacientul în ortostatism sau aşezat, se măsoară distanţa dintre acromion şi

tragus, pacientul execută mişcarea de înclinare laterală spre stânga, după

care se măsoară din nou distanţa dintre acromion şi tragus. La fel se

execută şi în cazul flexiei laterale spre dreapta.

- în mod normal diferenţa între rezultul obţinut iniţial şi cel obţinut după ce

sa executat flexia laterală trebuie să fie de aproximativ 1/2.

1

b) Segmentul toracal (dorsal)

- nu există o mobilitate a coloanei vertebrale toracale propriu-zisă întrucât în

dinamica sa implică participarea asociativă a coloanei cervicale sau

lombare.

Expansiunea toracică

indicele cirtometric (N = 6 cm)

- pacientul în ortostatism, se măsoară diferenţa dintre un expir forţat şi un

inspir forţat.

Extensia

- cu participarea coloanei cervicale.

metoda Klapp (N = 2 – 3 cm)

- pacientul în decubit ventral, execută extensia maximă a trunchiului, se

măsoară distanţa dintre planul banchetei şi nivelul vertebrei D1.

Flexia

- este implicat şi segmentul lombar.

indicele deget – sol (Tomayer N = 0)

- pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se

execută flexia trunchiului până atinge vârful picioarelor, genunchii se

menţin în extensie pe tot parcursul mişcării.

indicele Schober dorsal


măsoară distanţa dintre C7 şi D12, se execută flexia maximă a trunchiului,

genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul mişcării, se măsoară din

nou distanţa dintre C7 şi D12. În mod normal distanţa creşte cu 3 – 4 cm.

Rotaţia dorso – lombară

- pacientul în decubit lateral se tentează mobilizarea bazinului într-o

direcţie şi a toracelui în direcţia opusă

2

c) Coloana vertebrală lombară

- un segment mobil, antrenând în mobilizare şi celelalte segmente ale

coloanei şi chiar articulaţiile coxo-femurale.

Flexia

indicel Schober lombar


măsoară distanţa dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete,

spaţiul sacrat 1) şi punctul superior (la 10 cm mai sus), se execută flexia

maximă, genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul mişcării, se

măsoară din nou distanţa dintre cele două puncte. Normal distanţa trebuie

să crească cu cel puţin 5 cm.

Extensia

indicele Schober lombar inversat


măsoară distanţa dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete,

spaţiul sacrat 1) şi punctul superior (la 10 cm mai sus), se execută extensia

coloanei lombare, se măsoară apropierea celor două puncte. În mod normal

distanţa se micşorează cu cel puţin 3 cm.

Articulaţia sacro – iliacă

- are o mobilitate foarte redusă.

- sensibilitatea dureroasă la mişcările de flexie şi extensie poate fi testată.

semnul Gaenslen (pe flexie)

- în decubit dorsal cu fesele la marginea mesei, un membru inferior în afara

planului iar celălalt hiperflectat din coxo-femurală, apare durere în

articulaţia sacroiliacă de partea membrului inferior flectat (în afectare

inflamatorie).

semnul Menell (pe extensie)

3

- în decubit lateral cu membrul homolateral flectat, execută hiperextensie

membrul inferior liber, apare durere în articulaţia sacro-iliacă.

semnul trepiedului

- în decubit dorsal, se apasă (cu tendinţă de depărtare) la nivelul spinelor

iliace antero-superioare de către examinator, manevra pune în tensiune

articulaţiile sacroiliace şi declanşează durerea.

Examinări privind evidenţierea afectării vertebrale

- durere în memebrul inferior ori de câte ori se creează o modificare de

tensiune între duramater şi discul intervertebral.

semnul Leri

- pacientul în ortostatism, aşezat, decubit, flexia capului determină durere în

memebrul inferior (mişcarea tracţionează ascendent duramater).

semnul Lasegue

- pacientul în decubit dorsal, ridicarea pasivă a membrului inferior extins, sub

60, de către examinator (se tractează nervul sciatic), apare durere la nivelul

membrului inferior pe faţa posterioară a coapsei, care iradiază pănă sub

genunchi.

semnul Bragard

- este o manevră de tip Lasegue combinat cu flexia piciorului la unghiul

maxim nedureros (punerea în tensiune a ischiogambierilor)

semnul echerului

- pacientul în decubit dorsal, se execută ridicarea concomitentă a trunchiului

şi a membrelor inferioare cu genunchi extinsi. Mişcarea este dificilă sau

imposibilă în cazul unei afectări vertebrale.

semnul Lasegue inversat

- pacientul în decubit ventral, se execută flexia gambei pe coapsă, semnul

este pozitiv atunci când declanşează durere de partea anterioară a coapsei

(prin punerea în tensiune a nervului crural).

4

Examenul articulaţiilor

Umăr, Cot, Mână, Şold, Genunchi, Picior şi Gleznă

Examenul articular

Modificarea mobilităţii articulare se poate face în mai multe sensuri :

limitarea de mobilitate (importantă mai ales în evoluţie) poate fi de

cauză :

o intraarticulară (distrugere de cartilaj articular, osteofite, corpi

străini)

o extraarticulară (scurtări tendinoase, contracturi musculare, etc.);

mobilitate anormală prin exces (hipermobilitate) denumită şi laxitate

articulară în care amplitudinea este apreciabil mai mare decât valorile

recunoscute ca normale;

mişcări posibile în alte planuri decât cele fiziologice determinând

instabilitate articulară;

scăderea forţei musculare cu urmări asupra capacităţii funcţionale

specifice fiecărei articulaţii (ex. funcţia de prehensiune a mâinii, funcţia

de stabilitate a genunchiului în mers, etc.).

Articulaţia umărului

- recuperarea funcţională a mişcărilor umărului (articulaţia cu cel mai mare

grad de libertate din organism), comportă recuperarea integrală a unui

complex de cinci articulaţii strâns legate din punct de vedere biomecanic.

- mobilitatea umărului se explorează în mod pasiv şi activ, diferenţiindu-se

astfel o suferinţă a părţilor moi extraarticulare de suferinţe de cauze

intraarticulare.

- poziţia funcţională : braţ în abducţie la 60 grade, antepulsie 10 – 45 grade,

rotaţie 0 grade.

5

- examenul clinic se completează cu testarea goniometrică.

semnul Dawbarn – tendinita supraspinosului

- obstacol subacromial dureros la 450 în abducţie.

semnul Neer – tendinita supraspinosului

- durere la ridicarea braţului în poziţie neutră cu fixarea umărului de către

examinator, „salutul roman”.

semnul Yergason – tendinita bicipitală.

- durere la supinaţie contrată, cu cotul la 900.

semnul Speed – tendinita bicipitală.

- durere la flexia braţului cu cotul extins şi antebraţul în supinaţie.

prezintă un arc dureros în abducţie 300 – 400, mai ales la mişcarea

contrată. – tendinita supraspinosului.

ridicarea activă la verticală a braţului este imposibilă, în contrast cu

păstrarea mişcărilor pasive – umărul pseudoparalitic.

semnul Moseley – umărul pseudoparalitic.

- pacientul nu poate face primele 150 ale abducţiei, ci numai ajutat;

- între 150 – 600 mişcarea poate fi executată, însă peste această valoare,

braţul cade pe lângă corp.

nu este posibilă rotaţia externă - umărul pseudoparalitic.

Articulaţia cotului

- uneşte extremitatea inferioară a humerusului cu extremităţile superioare

radio – cubitale şi condiţionează o serie de mişcări esenţiale ( ducerea

alimentelor la gură, gestualitatea profesională, etc.)

- poziţia funcţională : flexie 800 – 900 în pronosupinaţie.

- bilanţul sintetic (global) :

ducerea mâinii la gură – pentru flexie;

ducerea mâinii în regiunea lombo – fesieră – pentru extensie;

ţinerea unei tăvi pe palmă – pentru supinaţie;

6

răsucirea cheii în broască în sens antiorar – pentru pronaţie.

- examenul clinic se completează cu testarea goniometrică.

Mâna

- orice alterare a elementelor structurale ale mâinilor poate compromite

parţial sau total unele din funcţiile lor complexe.

- poziţia funcţională :

o pumn în extensie 250 – 450;

o în artrodeze : pumn în extensie 200 – 250 şi uşoară înclinaţie cubitală;

o când funcţia degetelor este compromisă, se recomandă fixarea

pumnului în „cârlig” : pumn flexie 100 – 150 şi degete în flexie;

o police : anteflexie maximă şi abducţie amplă în radioscafoidiană,

scafotrapezoidiană şi trapezometacarpiană; flexie de câte 100 în

metacarpofalangiană şi interfalangiană.

- tipuri de prehensiune (după Cordun M.,1999) :

o prehensiunea terminală – între extremitatea pulpei policelui, aproape de

unghie şi extremitatea pulpei fiecărui deget, în particular a indexului;

o prehensiunea subterminală – între pulpa policelui şi pulpa altui deget

când este bidigitală, sau pulpele a două degete, când este tridigitală;

o prehensiune subtermino-laterală – între pulpa policelui şi faţa laterală a

unui deget (mai frecvent a indexului);

o prehensiunea palmară – între palmă şi ultimele patru degete şi police;

o prehensiunea prin opoziţie digito-palmară între palmă şi ultimele patru

degete;

o prehensiunea latero-laterală – interdigital între feţele laterală şi medială

a două degete apropiate.

- se evaluează aspectul şi mobilitatea articulaţiilor interfalangiene şi

metacarpofalangiene.

7

Articulaţia şoldului

- se caracterizează printr-o stabilitate superioară şi o mobilitate mai redusă

(compensată parţial de către coloana lombară).

- examenul clinic şi funcţional al şoldului trebuie făcut sistematic şi

minuţios, examenul funcţional :

efectuarea bilanţului articular – prin măsurarea goniometrică a fiecărei

mişcări cu specificaţia că flexia şi extensia se vor măsura atât cu

genunchi flectaţi cât şi cu genunchi extinşi, iar rotaţiile atât în extensie

cât şi în semiflexie, iar abducţiile şi adducţiile doar cu membrele

inferioare în extensie.

testarea bilanţului muscular (flexie – psoas – iliac, extensie – fesier

mare, etc.)

examinarea mersului;

măsurarea celor două membre inferioare (lungimea, circumferinţa

coapselor, simetria feselor);

- se apreciază sensibilitatea burselor :

trohanteriană : mişcări de rotaţie internă cu flexie – dureroase;

iliopectinee : abducţia cu flexie a coapsei, flexia sau extensia forţată –

dureroase;

ischiogluteală : poziţia şezând - provoacă durere.

Articulaţia genunchiului

- posedă în extensie o mare stabilitate;

- axa diafizei femurale nu este în prelungirea exactă a axei gambei cu care

face un unghi de 1700 – 1700 deschis în afară – genuvalgum fiziologic.

- examenul clinic şi funcţional :

8

genu – valgum – în ortostatism, din faţă se măsoară distanţa

intermaleolară cu condili femurali în contact;

genu – varum – în ortostatism, din faţă se măsoară distanţa

intercondiliană cu maleolele în contact;

genu – recurvatum – se observă din profil;

genu – flexum – se observă din profil.

se studiază : staţiunea bipodală, unipodală, şi mişcarea de genuflexie;

examenul mobilităţii :

o mişcări anormale de lateralitate;

o stabilitatea antero – posterioară a genunchiului, mişcarea de

„sertar” (indică o leziune a ligamentelor încrucişate)

o bilanţul articular prin goniometrie;

o bilanţul muscular.

Piciorul şi glezna

- cele 26 de oase ale piciorului realizează u ansamblu mecanic suplu şi

rezistent, perfect adaptat la ortostatism şi mers.

- examenul clinic al piciorului :

eventuale diformităţi congenitale :

o polidactilie;

o halomegalie;

o aplazie de falange;

o degete în ciocan.

deviaţia axului gambei :

o picior în valg (în exterior);

o picior în var (în interior).

aspectul curburii plantare (podogramă) :

o prăbuşirea plantei – platfus;

9

o accentuarea curburii – picior cav;

o sprijin numai pe antepicior – picior equin congenital sau dobândit

după imobilizare îndelungată şi retracţie de tendon ahilian.

- examinarea gleznei se face prin testarea mişcărilor active şi pasive

posibile – bilanţul articular;

- examinarea piciorului – testarea mobilităţii piciorului (mişcările de eversie

şi inversie).

10

Mijloace şi metode ale kinetoterapiei în reumatismul degenerativ al coloanei

vetrtebrale

Kinetoterapia in sindromul algo – functional cervical

Boala artrozică localizată la nivelul segmentului cervical al coloanei

vertebrale.

1. Cervicalgia cronică non – radiculară.

- limitarea dureroasă a mişcărilor extreme.

2. Cervicalgie acută rigidizantă (torticolisul acut vertebralgic).

- contracţie musculară unilaterală;

- limitarea unidirecţională a mişcărilor.

3. Nervralgia cervico – brahială.

- contractură cervicală paravertebrală puţin exprimată;

- semiflexie şi deviaţie laterală a capului de partea afectată.

- limitarea mişcărilor de rotaţie;

- accentuarea durerii la presiune la vertex (semnul Spurling);

- scăderea durerii la flexia capului, la elongaţia capului;

- Lasegue brahial prezent – abducţie – rotaţie – internă şi retropulsie.

4. Insuficienţa vertebro – bazilară.

- se constată un sindrom vestibular frust.

Examenul funcţional

1. Evaluarea amplitudinii de mişcare: bilantul articular, mişcări test.

2. Evaluarea forţei musculare: bilanţul muscular.

11

Perioada acută şi subacută

Obiective

Ameliorarea durerii

Ameliorarea contracturii musculare.

Mijloace

- posturări;

- imobilizări (minerve).

Perioada cronică

Obiective

Combaterea durerii.

Mijloace

- tracţiuni continue şi discontinue (manuale şi combinate);

- asociate cu mobilizare pasivă în toate sensurile de mişcare la nivel

cervical.

Indiferent de sistemul de tracţiune, pentru relaxare musculară, decomprimare

articulară şi eliberarea găurilor de conjugare, trebuie ca:

- poziţia bolnavului să fie decubit dorsal, sau aşezat;

- să se realizeze un unghi de flexie de 100 – 150 la nivelul coloanei cervicale;

- durata tracţiunii nu e fixă (în funcţie de reacţia bolnavului), variază în jur

de 40 minute;

- forţa de tracţiune variază între 3 – 12 kg, în funcţie de tipul constitutional

şi vârsta:

12

o tracţiuni sub 6 kg, realizează doar eliminarea tensiunii musculare.

Dacă scade durerea, e clar ca avem drept cauza doar contractura

musculară (poziţie fixă prelungită);

o tracţiuni aproximativ 9 kg, realizează decomprimare a articulaţiilor

interapofizare posterioare;

o tracţiunea de 10 – 12 kg, realizează degajarea găurilor de conjugare.

- numărul de şedinţe este variabil între 6 – 10;

- dacă durerea se accentuează se abandonează tehnica.

Ameliorarea mobilităţii coloanei cervicale (în limite funcţionale).

Mijloace

- posturări;

- mobilizări active libere.

Ameliorarea tonusului muscular.

Mijloace

- mobilizări active libere.

Refacerea fortei musculare şi reechilibrarea tonusului:

- necesită programe individualizate;

- se pune accent pe musculatura extensoare a cefei, acţionându-se astfel şi

pentru refacerea lordozei fiziologice cervicale.

Regimul igienic de cruţare.

Este foarte important şi trebuie respectat de pacient toata viata, presupune:

- repaus nocturn fără pernă mare, cu pernă ortopedică, sau cu rulou cervical

(pentru menţinerea lordozei);

- se realizează o bună relaxare a musculaturii tensionate în timpul zilei;

- ziua la 2 – 3 ore, se întrerupe activitatea (poziţie fixă de flexie), se fac

câteva mişcări libere ale coloanei cervicale în toate sensurile de mişcare;

- controlul posturii, conştientizarea unei posturi corecte, indiferent de poziţie

(aşezat, ortostatism, decubit).

13

Sindromul algo – funcţional lombo - sacrat

Durerea lombară joasă (low-back pain), este o suferinţă exterm de frecventă

ce determină incapacitate temporală de muncă şi are importante implicaţii sociale.

Durerea lombară joasă poate fi acută sau cronică şi cuprinde:

- durere localizată în regiunea lombară (lombosacrată) numită lombalgie

(lombosacralgie);

- durere iradiată de-a lungul membrului inferior, pe traiectul nervului sciatic,

numită lombosacralgie.

Sindroame clinice lombare:

1. Sindromul rahidian care se prezintă cu trei tipuri de manifestări:

- statice – atitudini vicioase (scolioza, hiperlordoza, aplatizarea lordozei).

- dinamice – limitarea funcţională în cursul unei activităţi cotidiene:

limitarea flexiei, a mişcărilor de lateralitate, dificulăţi în mers;

fenomenul de arc dureros – forţarea mişcărilor peste limita dureroasă

face ca mişcarea să devina posibilă.

- locale – durere locală.

2. Sindromul dural, poate prezenta două forme:

- cu durere ce se declanşează greu, se accentuează la tuse, strănut şi manevra

Valsalva.

- cu durere provocată prin anumite manevre:

o flexia capului – la coloana cervicală;

o addcuţia omoplaţilor – la coloana dorsală;

o Lasegue – la coloana lombară.

3. Sindromul ligamentar se poate manifesta ca:

14

- algii ligamentare acute – contribuie la acutizarea durerilor cu o contractura

musculară reflexă;

- algii ligamentare cronice caracterizate prin dureri profunde cu exacerbări

în cursul unor activităţi (călcat în gol, împiedicare), dureri mai ales

motivate sau după poziţii vicioase îndelungate, ele răspund de limitarea

dureroasă a mişcărilor spre limita.

a) Prolapsul discal postero-central acut / subacut (lumbago acut sau subacut

discogen; discopatia lombară stadiul II)

- se constata deformarea coloanei lombare cu stergerea lordozei sau chiar

cifoză;

- extensia coloanei lombare este foarte limitată şi foarte dureroasă;

- semne durale prezente (Lasegue la 200 – 300).

b) Hernia de disc lombară cu afectare radiculară (nevralgia sciatica;

lombosciatica)

- sciatica secundara (simptomatică) – apare ca un simptom al unei afecţiuni

de alta natură.

- sciatica primara:

o reumatică – datorită prezenţei unor noduli reumatici în ţesutul

conjunctiv perineural (noduli Aschoff – Talalaev);

o prin hernia de disc, dupa localizarea procesului, afecţiuni pe traiectul

nervului sciatic, pot exista mai multe forme: siatica medulară,

radiculara, plexulară, tronculara-superioară şi inferioară.

Se poate constata:

- scolioza (omoloagă – cu concavitatea de partea durerii şi heteroloagă – cu

concavitatea opusă durerii);

- contractură musculară uni sau bilaterală, omo sau heteroloagă;

- punctul Barre, rigiditate la mişcările coloanei, dispariţia lordozei

fiziologice sau o hiperlordoza sau chiar o uşoară cifoză;

Semne de obiectivizare a durerii:

15

- semnul Neri (sau Lery) – durere vie produsă la flexie bruscă a capului,

determină dureri lombare;

- semnul soneriei (semn radicular) – percuţia pe punctul Barre determină

dureri pe tot traiectul nervului sciatic (percuţia în ortostatism a coloanei

vertebrale la nivelul L4 – L5);

- semnul Lasegue (semn radicular) - clasic şi inversat;

- fleppnig (echer) – pe marginea patului cu picioarele atârnând se cere

extensia lor : când semnul este pozitiv se produce o răsturnare a coloenei

spre spate;

- semnul lui Bannet – flexia gambei pe coapsa, a coapsei pe abdomen şi

rotaţie internă, determină dureri la nivelul punctului fesier;

- semnul Sicard – flexia bruscă a labei piciorului pe gamba, determină

durere vie pe traiectul sciaticului;

- punctele Valleix : paravertebrale, fesiere, regiunii posterioare şi mijlocii a

coapsei, peroniere, achiliene şi punctele popliteului extern (palparea

coloanei lombare în decubit ventral);

Semne de deficit motor:

- hipotonie musculară la nivelul fesei;

- plica fesieră este mai coborâtă de partea lombară afectată;

- diminuarea sau abolirea reflexului achilian si medioplantar;

- deficit motor funcţional: mersul pe călâcaie (semnul “talonnului”) – pentru

L4 – L5, mersul pe vârfuri (semnul “poantei”) – pentru L5 – S1.

Faza acută

Obiective

Reechilibrarea sistemului nervos vegetativ (SNV)

Mijloace

- posturări: decubit ventral cu o pernă mare sub abdomen, decubit lateral “în

cocoş de puscă” presând o pernă în epigastru;

16

- repaus la pat în uşor Trendelemburg;

- masaj foarte blând a musculaturii paravertebrale;

- căldură neutră în zona lombară.

Relaxare generală

Reprezintă relaxarea întregului corp şi este în strânsă legatură cu relaxarea

psihică.

Relaxarea musculară se induce prin diverse metode, aplicate întodeuna după

un prolog respirator, care consta în exerciţii de respiraţie “totală” cu angajarea

tuturor zonelor pulmanare.

Respiraţia completă se efectuează cel mai bine din poziţia stând, coloana

vertebrală în rectitudine şi corpul relaxat:

- se execută nazal, ritmat, cu coborârea diafragmului, bombarea

abdomenului, depărtarea coastelor şi ridicarea umerilor

- după o expiraţie amplă urmează o inspiraţie amplă, raportul, din punct de

vedere al duratei dintre inspiraţie şi expiraţie trebuie să fie ½.

Relaxarea progresivă Jacobson numită şi metoda contrastului implică o

succesiune de contracţii musculare puternice, realizate de obicei dinspre distal spre

proximal.

- încordarea maximă a unui (unor) muşchi, identificarea senzaţiei tensiunii

(contracţiei);

- relaxarea completa a aceluiaşi muşchi;

- sesizarea diferenţei;

- fazele de tensiune şi relaxare se menţin pe durate relativ egale.

Metoda reciprocă se bazează pe datele de fiziologie, potrivit cărora grupele

musculare antagoniste se relaxează todeauna proporţional cu contracţia grupelor

agoniste.

17

- pacientul trebuie să înveţe să-şi recunoască în orice moment propria

încordare, dar şi cum să procedeze pentru a o îndepărta, fără să-şi modifice

neaparat poziţia de lucru;

- succesiune relaxărilor se realizeaza dinspre proximal spre distal, în

urmatoarele etape:

o mobilizare activă urmată de menţinerea poziţiei;

o înlocuirea poziţiei încordate cu una de relaxare;

o conştientizarea poziţiei de relaxare.

Metoda Schultz sau antrenamentul autogen, este o metoda pasivă deoarece

nu solicită nici un fel de efort muscular din partea pacientului. Utilizează sugestia.

Relaxarea impune respectarea unor condiţii favorizante, obţinute prin

reducerea stimuluilor externi perturbatori: liniste, temperatură de confort

semiobscuritate.

Scăderea iritaţiei radiculare

Mijloace

- posturi antalgice (în decubit dorsal, cu genunchi flectaţi; decubit lateral, în

cocoş de puscă);

- tracţiuni vertebrale continue la pat, cu cadrul special sau improvizând

tracţiunea pe bazin cu o centură lată de la care cablul este tracţionat prin

scripete. Contrarezistenţa este data de corpul pacientului, patul fiind în

Trendelenburg.

Relaxarea musculaturii lombare

Mijloace

- tehnica de facilitare “hold –relax” (ţine –relaxează) modificată

o rezistenţa care se aplică va fi moderată sau mininmă;

o abordarea grupelor musculare se va face de la distanţă spre zona

afectată (de la abord indirect la abord direct);

o se utilizează poziţiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre, în

scopul influenţării musculaturii trunchiului (diagonalele membrelor

18

superioare vor influenţa musculatura superioară şi cea extensoare

superioară a trunchiului, diagonalele membrelor inferioare vor

influenţa musculatura inferioară abdominală şi pe cea a trunchiului

inferior.

Peritada subacută

Obiectve

Relaxarea musculaturii contracturate

Mijloace

- metoda “hold relax” – continuare cu rezistenţă mai mare a izometriei;

- mobilizări active libere;

- mobilizări active cu rezistenţă

o cu contracţie izotonă, executată pe tot parcursul diagonalei Kabat;

o kinetoterapeutul realizând o contrarezistenţă uşoară pe întreaga

diagonală;

o ordinea de lucru a grupelor musculare va fi intodeuna disto –

proximal.

Asuplizarea trunchiului inferior

Mijloace

- în realizarea acestui obiectiv, cel mai des utilizate, în practica reumatică

sunt fazele I si II ale programului Williams.

Faza I

- aceasta etapă se aplică aproximativ 2 săptămâni.

1. decubit dorsal: se flectează şi se extind genunchi;

2. decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchi la piept, încercând atingere lui

cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celalalt genunchi;

3. idem cu 2, dar concomitent cu ambii genunchi;

19

4. decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult,

apoi celălalt, apoi concomitent;

5. decubit dorsal, cu braţele ridicate pe lângă cap în sus, genunchi ăn flexie de

900, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se

saltă uşor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă.

6. în şezând pe un scaun, cu genunchi mult îndepărtaţi: se apleacă astfel încât să

atingă solul de sub scaun; se menţine poziţia 4 – 5 secunde, se revine, apoi se

repetă.

- fiecare exerciţiu al acestei faze se execută de 3 – 5 ori, programul se repetă de

2 – 3 ori pe zi.

Faza II

Mijloace

- după aproximativ două săptămâni, în partea a doua a stadiului subacut:

7. decubit dorsal, cu genunchi flectaţi, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi

spre dreapta, apoi spre stânga, până atinge patul;

8. decubit dorsal: călcâiul drept se aşează pe genunchiul stâng; se execută

abducţie din coxofemurala dreaptă apoi se inversează;

9. decubit dorsal: se ridică alternativ câte un membru inferior cât mai sus, cu

genunchiul perfect întins;

10. în ortostatism: genuflexiuni cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele

perfect drept, călcâiele rămânând pe sol;

11. poziţia de “cavaler servant”, corpul aplecat pe coapsa ridicată la 900, sprijin şi

pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând şi o balansare

care trebuie să întindă psoas – iliacul;

- exerciţii “din atârnat” la spalier.

20

Perioada cronică

Obiective

Asuplizarea lombară

Mijloace

Faza III

- ameliorarea basculării pelvisului:

12. decubit dorsal, cu genunchi flectaţi: se împinge lomba spre pat, se basculează

în sus sacru (lomba rămâne mereu în contact cu patul), se contractă peretele

abdominal;

- treptat se execută aceleaşi mişcări lombare şi ale bazinului, dar cu

genunchi tot mai puţin flectaţi, până ajung să fie complet întinsi;

13. în ortostatism, la perete, tălpile la 25 – 30 cm de acesta: se aplică sacrul şi

lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat călcâiele de perete, menţinând

contactul lombei cu acesta;

14. decubit dorsal: se execută bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte.

- “hold relax”:

o întinderea flexorilor şoldului

o întinderea flexorilor lombari, se realizeaza mai bine executând tehnica pe

antagonisti (musculatura flexoare)

Tonifierea musculaturii slabe a trunchiului

- scopul este ca trunchiul inferior în ortostatism să realizeze:

o în primul rând, menţinerea unei poziţii neutre a pelvisului;

o să creeze o presiune abdominală de preluare a unei părţi din presiunea

transmisă discurilor.

21

- se urmăreste în special tonifierea musculaturii abdominale şi extensoare

lombare;

- obţinerea unei poziţii neute (intermediare, delordozante) a lombei ţine de:

o întinderea musculaturii extensoare lombare (extensori paravertebrali şi

psoasiliacul);

o tonifierea abdominalilor (care trag în sus de pube);

o tonifierea fesierilor (care trag în jos faţa posterioară a bazinului).

Mijloace:

- izometrie (5 – 6 secunde), decubitul lateral este poziţia din care se poate

activa musculatura abdominală izolat;


- mobilizări active cu rezistenţă.

Perioada de remisie completă (şcoala spatelui)

În această perioadă, când practic suferinţele lombo – sacrate au încetat,

kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundară, urmărind prevenirea recidivelor.

Programul de kinetoprofilaxie secundară a fost denumit “şcoala spatelui”

(school back) şi a fost introdus de suedezi fiind de fapt tot un regim igienic de

cruţare bazat pe tehnici comportamentale.

Obictivele şi mijloacele

Controlul posturii corecte a coloanei lombare şi a bazinului

- se realizează prin controlul permanent al ţinutei corijate (neutre) a coloanei

lombare, indiferent de poziţia corpului sau de natura activităţilor desfăşurate.

Acest lucru este posibil prin:

a. adoptarea unor poziţii corecte în diverse situaţii:

- în decubit dorsal – cu umerii uşor ridicaţi şi genunchii flectaţi;

- în decubit lateral – cu coapsele şi genunchii în flexie;

22

- în ortostatism cu pantofi fără tocuri; urmărirea din profil, în oglindă a

retragerii peretelui abdominal şi delordozării lombare etc;

- în sezând – cu linia genunchilor deasupra liniei şoldurilor cu 80 – 100;

picior peste picior; lipirea spatelui de spatar; tragerea aproape de volan a

scaunului când sofează etc.

b. practicarea constantă, acasa a exerciţiilor de delordozare prin bascularea

bazinului;

c. insuşirea unor mişcări cotidiene, uzuale bazate pe delordozare (tehnici

comportamentale):

- ridicarea obiectelor de jos, a unei greutăţi, prin genuflexiuni cu flexie şi din

şolduri, cu ambele mâini, greutatea purtându-se la nivelul bazinului cu

braţele întinse (nu la nivelul pieptului);

- luarea obiectelor uşoare de jos prin poziţia “de cumpănă” cu aplecarea

trunchiului pe un genunchi care se flectează, celalalt membru inferior

rămânând întins înapoi;

- aplecarea în faţa (la chiuveta, masa) nu din coloana ci prin flecatarea

şoldurilor, coloana vertebrala rămânând neutră etc.

Autoblocarea coloanei lombare

- se urmareşte blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învăţarea

menţinerii poziţiei neutre şi învăţarea mobilizării, cu totul independente, a

membrelor faţă de trunchi;

- tehnica autoblocării cuprinde patru stadii:

a. Stadiul I

- autoblocarea rahisului lombar în poziţie neutră, concomitent cu imobilizare

membrelor;

- concret, se adoptă poziţii imobile din ortostatism, şezând şi decubit,

respirând lent şi profund, urmărind alungirea corpului, gâtul în ax, fără

mobilizarea membrelor şi rahisului;

- se conştientizează imobilitatea corpului.

b. Stadiul II

23

- menţinând trunchiul imobil (blocat) se mobilizează complet independent

membrele;

- lomba trebuie să fie delordozata (în şezând, decubit dorsal, ortostatism).

c. Stadiul III

- mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesa unică:

o ridicarea din pat prin rostogolire laterală;

o din sezând, ridicări şi aşezări pe un scaun fără mobilizarea coloanei.

d. Stadiul IV

- în care cele învăţate în primele trei stadii sub îndrumarea

kinetoterapeutului, se aplică selectiv, în activitatea cotidiană, profesională

sau la domiciliu:

o modul în care se ridică din pat sau de pe scaun;

o ridicarea greutăţilor;

o sofatul;

o modul în care se împinge o mobilă etc.

Menţinerea (creşterea) forţei musculare.

- este destinat musculaturii trunchiului inferior şi fesierilor;

- se realizează prin toată gama de exerciţii ce solicită aceste grupe musculare.

24

Sindromul algo-funcţional al şoldului

Coxartroxa

Este localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaţiei şoldului.

Evolutia bolii este lentă, progresivă, cu impotenţa funcţională ce se

accentuează în timp, determinând invaliditate după 7 -15 ani de evoluţie. Datorită

intensificării durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, poate apărea

hipotrofie musculară bolnavul resimţind necesitatea sprijinului în baston.

Examenul clinic

Bolnavul se examinează în:

Stând

- din faţă, notăm dacă spinele iliace antero-superioare sunt situate pe aceeaşi

orizontală (înalţime egală deasupara şolului);

- din spate, se va face reperul orizontalei spinei iliace postero-superioare şi a

verticalei axului rahisului;

- se observă la bolnav o atitudine vicioasă, cu membrele inferioare în uşoară

flexie şi rotaţie externă. Mai tarziu pe măsură ce se instalează hipotrofia

musculară se observă si o coborare a pliului fesier de partea articulaţiei

bolnave.

Mers

- se poate observa şchiopatarea, bolnavul evitând să se sprijine pe membrele

inferioare afectate.

25

Decubit dorsal

- la examinarea mobilităţii articulaţiei coxofemurale se remarcă o limitare

dureroasă a flexiei coapsei pe bazin, abducţiei şi rotaţiei;

- se măsoară lungimea comparabilă a membrelor inferioare în raport cu maleola

internă (spino – maleolară, trohantero – maleolară, şi ombilico – maleolară)

- se masoară perimetrul coapsei (la 10 cm deasupara bazei patelei).

Decubit ventral

- se observă limitarea extensiei coapsei.

Examenul functional

bilantului articular

- flexia – extensia se va măsura atât cu genunchii flectaţi, cât şi cu genunchii

extinşi;

- rotaţiile internă şi externă;

- abducţiile şi adducţiile cu membrele inferioare în extensie;

- se va calcula coeficientul funcţional.

bilantul muscular :

- pentru toate grupele musculare;

- felxie – psoas- iliac;

- extensie – fesier mare;

- abducţie – fesier mijlociu, fesier mic, tensor al fasciei lata;

- adducţie – cei 3 adductori;

- rotaţie internă – fesier mijlociu, fesier mic, tensor al fasciei lata;

- rotaţie externă – fesier mare, abductori, gemeni, piramidal.

Se deosebesc trei stadii clinico – funcţionale

Stadiul initial

- dureri în ortostatism şi la mers prelungit, “oboseala” musculo – articulară

locală, reducerea amplitudinilor maximale (de “lux”) ale şoldului.

26

Obiective

Combaterea durerii si a atitudinilor vicioase

Mijloace

- respectarea unei igiene a şoldului

o scăderea în greutate, chiar sub greutatea ideală;

o evitarea mersului pe teren accidentat;

o evitarea mersului şi a ortostatismului prelungit;

o mers zilnic pe bicicletă sau exerciţii la bicicleta ergometrică;

o de cel putin 2 – 3 ori pe zi se va păstra repaus la pat în poziţia decubit

dorsal;

o în deplasarea pe distanţe mari să se uitilizeze un baston de sprijin;

- programul kinetic să fie precedat de masaj al zonelor sub – şi 27peri

articulaţiei şoldului;

- posturări în scopul evitării contracturilor şi retracţiilor capsulo –

ligamentare (pentru evitarea rotaţiei externe şi a flexumului).

Ameliorarea forţei musculare şi creşterea stabilităţii şoldului

Stabilitatea şoldului este asigurată de factori osoşi (coaptaţia suprafetelor

articulare), factori ligamentari (stabiliatatea anterioară prin ligamentul iliofemural)

şi factori musculari (stabilitatea posterioară).

- tonifierea muşchilor abductori ai şoldului;

- tonifierea pelvitrohanterienilor (rotatori externi), având rol important în fixarea

capului femural;

- tonifierea marelui fesier cu excluderea ischiogambierilor, aceştia fiind

extensori accesori ai coapsei;

- tonifierea rotatorilor interni ai coapsei pe bazin (fesier mijlociu – fasciculul

anterior, fesier mic, adductor mare – fasciculul inferior);

- tonifierea flexorilor soldului (iliopsoas, pectineu, adductor lung şi scurt) – este

necesara mai rar.

27

Menţinerea sau cresterea mobilităţii articulare

În mersul pe teren plat avem nevoie de:

- flexie de aproximativ 500;

- abducţie de 120;

- rotaţie internă şi externă de aproximativ 140;

Mijloace

- masaj al membrului inferior afectat;

- mobilizări pasive;

- mobilizări pasivo – active;

- mobilizări autopasive (cu ajutorul montajelor de scripeţi);

- mobilizări active – libere;


Controlul şi reeducarea mersului

- toate mijloacele prezentate anterior contribuie la pregătirea mersului;

- la reluarea ortostatismului şi în primele etape ale reeducării funcţionale a

mersului se pot folosi carje şi bastoane.

Stadiul evoluat

- ca de altfel şi în stadiul iniţial, tratamentul kinetic face parte din tratamentul

conservator şi este un tratament de întreţinere întârziind mult procesul evolutiv

al boli;

- în acest stadiu utilizăm aceleasi mijloace terapeutice ca şi în stadiul precedent

al bolii în funcţie de particularităţile subiectului.

Stadiul final

- caracterizat prin dureri intense, limitare marcată a mobilităţii şi atitudini

vicioase ireductibile;

- beneficiaza în primul rând de tratament chirurgical şi apoi de kinetoterapie.

28

Sindromul algo-funcţional al genunchiului

Gonartroza

Localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaţiei genunchiului.

Gonartroza poate fi:

primitivă

- sunt incriminaţi factori endocrini (frecvenţa crescută la femei în climax sau

postclimax);

- factori metabolici (2/3 din bolnavi sunt hiperponderali);

- deficitul de întoarcre venoasă al membrului inferior (boala varicoasă,

tromboflebite ce însoţesc gonartroza).

secundară

- dezalinieri articulare (genuvarum, valgum, recurvatum);

- meniscopatii;

- instabilitate ligamentară;

- traumatisme articulare cu interesare osoasă;

- procese inflamatorii articulare cronice nespecifice (poliartrita reumatoidă) sau

specifice (TBC, lues etc.)

Stadiul preartrozic (boala artrozică latentă) care reprezintă o perioadă în care

genunchiul evidenţiază o stare patologică premonitorie artrozei, responsabilă de

instalarea acesteia.

Stadiul artrozic propriu-zis (boala artrozica clinic manifestă) care reprezintă

condiţia de boală, de gonartroză instalată. De obicei debutul este semnalat de

29

artroza femuro-patelară şi mai apoi de dezvoltarea procesului degenerativ la

întreaga articulaţie.

Examenul clinic

Trebuie efectuat sistematic şi comparativ între cei doi genunchi.

În ortostatism

Din faţă

- genu – valgum (se masoară distanţa intermaleoleră cu condili femurali în

contact);

- genu – varum (se măsoară distanţa intercondiliană cu maleolele în contact);

Din profil

- genu flexum;

- genu – recurvatum;

Din spate notăm dacă plaurile poplitee sunt la acelaşi nivel;

Din decubit

- efectuăm măsurătorile comparative

o perimetrul gambelor (la 10 cm sub rotulă);

o perimetrul coapselor (la 10 cm deasupra rotulei);

- se face mobilizarea rotulei în sens longitudinal, transversal şi antero-

posterior.

Examenul mobilitatii

- se verifică dacă există mişcări anormale de lateralitate;

- stabilitatea antero-poaterioară a genunchiului, mişcarea de “sertar” indică o

leziune a ligamentelor încrucişate;

bilanţul articular

- prin goniometrie, cu calcularea coeficientului funcţional.

bilanţul muscular

- pentru toate grupele musculare.

Se complectează examenul clinico – funcţional

30

- radiografia genunchiului (faţă şi profil);

- artrografie pentru o eventuală leziune meniscală.

Pe parcursul evoluţiei artroza poate trece prin trei etape, care nu sunt toate

obligatorii.

Stadiul 1 – iniţial

- dureri în ortostatism prelungit şi mers pe teren accidentat (mai ales la coborârea

pantelor);

- incapacitatea intermitentă de fixare (“înzăvorâre”) a genunchiului la mers;

- uşoară hipotrofie a cvadricepsului;

- crepitaţii moderate.

Obiective

Combaterea durerii

Mijloace

- respectarea unei “igiene ortopedice a genunchiului care-si propune sa reduca

incarcarea articulara si sa mentina functia genunchiului:

o se evită mersul pe teren accidentat şi ortostatismul prelungit;

o se recomandă mersul pe bicicletă;

o se evită poziţiile de flexie accentuată a genunchiului;

o se evită păstrarea prelungită a unui unghi fix de flexie a

genunchiului;

o se evită rotările ample ale corpului, când piciorul este fixat pe sol

forţându-se ligamentele şi meniscul;

o se evită purtarea îndelungată a pantofilor cu tocuri înalte;

o se evită traumatismele şi microtraumatismele directe;

o se evită cresşterea ponderală;

o se menţine o forţă musculară bună a cvadricepsului;

31

o se indică scurte perioade de odihnă în decubit în timpul zilei.

- repaus articular;

- masaj (se indică utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene, gheaţă).

Menţinerea sau creşterea forţei musculare şi a stabilităţii articulare a

genunchiului

Mijloace

- izometrie (pe muşchii: cvadriceps, ischiogambieri, musculatura posterioară şi

anterioară a gambei);

- mobilizări active libere pe muşchii: cvadriceps, ischiogambieri, musculatura

posterioară şi anterioară a gambei);

- mobilizări active cu rezistenţă (pe muşchii: cvadriceps, ischiogambieri,

musculatura posterioară şi anterioară a gambei).

Menţinerea sau creşterea mobilităţii articulare

Mijloace


- mobilizări auto – pasive;


- mobilizări activo – pasive;



Stadiul 2 – evoluat

- durerile sunt intense şi apar repede în ortostatism şi mers;

- mobilitatea genunchiului este limitată (flexia poate ajunge pana la 900), posibil

să se schiţeze flexumul de genunchi;

- hipotonie şi hipototrofie importantă a cvadricepsului, care determină o

instabilitate activă;

- crepitaţii intense;

32

- radiografia arată o reducere a spaţiului articular (de obicei asimetric prin

apariţia deviaţiei);

- apar frecvent “acutizări”, pusee inflamatorii articulare şi periarticulare (boala

artrozică activă).

Obiective

Combaterea durerii

Mijloace

- repaus articular;

- masaj.


genunchilor

Mijloace

- izometrie (pe muşchii: cvadriceps, ischiogambieri, musculatura posterioară şi

anterioară a gambei);

- mobilizări active libere pe muşchii: cvadriceps, ischiogambieri, musculatura

posterioară şi anterioară a gambei);

- mobilizări active cu rezistenţă (pe musculatura anterioară şi posterioarş a

coapsei, musculatura posterioară şi anterioară a gambei).

Meninerea sau creşterea mobilităţii articulare

Mijloace







Stadiul 3 – final

33

- caracterizat prin decompensare severă, ireversibilă a genunchiului, (boala

artrozică decompensată);

- durerile sunt prezente la orice mişcare şi chiar în repaus;

- genunchiul este aproape permanent în reacţie inflamatorie;

- deficit motor sever (flexie sub 900, flexum prezent);

- deformarea reliefului articular;

- mersul aproape imposibil fără sprijin în carje, bastoane sau cadru.

Obiective

Combaterea durerii

Mijloace

- repaus articular;

- masaj.


genunchiului

Mijloace

- izometrie (pe cvadriceps)


Menţinerea sau creşterea mobilităţii articulare

Mijloace

- posturări pentru corectarea flexumului şi a deviaţiilor posibile în plan frontal

(varus, valgus);







34

Recuperarea mersului

- după ce s-a efecuat intervenţia chirurgicală la nivelul articulaţiei genunchiului.

Mijloace

- aceleaşi mijloace şi principii aplicate în cazul coxartrozei, ţinându-se cont de

particularităţile individuale ale pacientulului.

35

Documents

Kinetoterapia in Afectiuni Reumatice LP 2012