CUPRINS

I. INTRODUCERE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...pag. 3II. PARTEA GENERAL A

[1.] ISTORICUL................................................................................pag. 5ETIOPATOGENIE.EPIDEMIOLOGIA..................................pag. 6 TABLOULCLINIC....................................................................pag. 8 ASPECTEANATOMO-PATOLOGICE.................................pag. 11 DIAGNOSTIC POZITIV ,DIAGNOSTIC DIFERENTIAL.pag. 15 DIAGNOSTICFUNCTIONAL.................................................pag. 17

-TESTARE ARTICULARA-TESTARE MUSCULAR A

7. EXPLOR ARI PARACLINICE.................................................pag. 28- RADIOGRAFII,CT,RMN

8. PROGNOSTIC...............................................................................pag. 299. TRATAMENT ................................................................................pag. 29

- IGIENO-DIETETIC- MEDICAMENTOS

- RECUPERATOR (FIZIOKINETOTERAPIE)- BALNEOTERAPIE- CHIRURGICAL

10. REINSERTIE SOCIO-FUNCTIONAL A...................................pag. 37III. CERCETARI PERSONALE

[1.] IPOTEZ A DE LUCRU..................................................................pag. 43MATERIALE SI METODE DE LUCRU....................................pag. 44 REZULTATE................................................................................pag. 63 DISCUTIAREZULTATELOR....................................................pag. 72CONCLUZII...................................................................................pag.73

1

IV. BIBLIOGRAFIE................................................................................pag.75I. INTRODUCERE

Motivatia alegerii temeiDurerile localizate n regiunea lombara afecteaza in medie ntre 70 si 80% dintre adultii activi, ntr-unanumit moment al vietii lor. Studiile actuale subliniaza faptul ca discopatia vertebrala se regaseste lapersoane din ce n ce mai tinere.Coloana vertebrala este o lunga coloana mediana si posterioara formata din suprapunereavertebrelor.ndepliseste trei roluri majore:protectia maduvei,rolul static si rolul biomecanic. De aceeaorice traumatism sau leziune la acest nivel va aduce o serie de tulburari functionale senzitive de statica sigrave handicapuri care presupun o limitare a autonomiei individului.Lombosciatica reprezinta durerea lombara cu debut brutal, cu limitarea severa a miscarii si afectareasensibilitatii.Alaturi de durerea lombara este prezenta si durerea iradiata pe traseul nervului sciaticreprezentnd nevralgia membrului inferior.Suferintele coloanei lombosacrate apar tot mai frecvent in coditiile vietii moderne, ele reprezentand ocauza importanta, si in continua crestere, de morbiditate pentru populatia adulta a intregii lumi. Faptulca omul modern se confrunta cu solicitari fizice tot mai mici, datorita automatizarii si cibernetizariiintregii vieti socio-profesionale si familiale, face ca deconditionarea la efortul fizic sa reprezinte oconstanta, care se exprima in mod deosebit la nivelul musculaturii antigravitationale, centura muscularaa rahisului reprezentand o zona de maxima vulnerabilitate; asa se explica de ce solicitarile uneori chiarmoderate, exercitate insa pe un teren vulnerabil prin lipsa antrenamentului cotidian, declanseazafrecvent suferinte care se cronicizeaza, dezechilibrand si decompensand functional coloana vertebrala,si in primul rand, segmentul lombosacrat.Scopul lucrarii este acela de a evidentia importanta si beneficiile kinetoterapie in prevenirea si tratarealombosciaticii discale.

II.PARTEA GENERAL A

1.Istoricul afectiuniiLombosciatica este o durere de coloana vertebrala lombara care iradiaza pe membrul inferior si care celmai adesea este data de suferinta discului intervertebral. Spre deosebire de lumbago, in caz delombosciatica sint afectate si radacinile componente ale nervului sciatic."Lombosciatica se manifesta prin dureri simultane in regiunea lombara, care iradiaza de-a lungulmembrului inferior pe fata posterioara a coapsei si gambei, extinzindu-se uneori in directia halucelui(degetul mare) sau degetului 5 (degetul mic)".

2

Lombosciatica este consecinta iritarii mecanice a radacinilor nervului sciatic de catre inelul fibrosdegradat sau de un fragment din nucleul pulpos. Lombosciatica poate fi generata si in afara leziunilordiscale, de catre boli neurologice infectioase, proliferative sau toxice, care afecteaza radacinile(radiculite) sau nervul (nevrite).Pentru scurtarea evolutiei lombosciaticii trebuie adoptat imediat repausul la pat. De aceea, in cazulaparitiei starii dureroase lombosciatice, este necesar consultul medical, pentru a se stabili diagnosticulcauzal si tratamentul. In formele simple, care traduc fisurarea inelului fibros, unde predomina semnelede lumbago, despovararea coloanei prin repaus la pat si evitarea eforturilor fizice timp de 14 zile asiguravindecarea fara a mai fi necesare alte tratamente.Din nefericire, in aceasta faza se comit imprudente regretabile din partea bolnavilor care aminaconsultul medical, continuindu-si activitatea si efortul fizic. Continuarea activitatii supune zona lezata lapresiuni mari ce pot atinge valori pina la 120-180 kg, ajungindu-se astfel la hernia de disc.2.Etiopatogenie.Epidemiologia.

Boala este provocata, in 80 - 90% dintre cazuri, de compresiunea radacinilor L5si S1 ale nervului sciatic,in spatiul interdisco-ligamentar. Teoretic, agresiunea radacinii nervului sciatic poate fi provocata de maimulte cauze, dar cel mai important mecanism este conflictul disco-radicular, respectiv compresiuneanervului prin protruzia sau hernierea discului intervertebral in spatiul interdisco-ligamentar.Hernia discala se produce printr-un proces de degenerescenta a discului. Se stie ca discul intervertebraleste format din inelul fibros, o pasla fibroasa alcatuita din lamele concentrice - care inconjura nucleulpulpos - al doilea element al discului, constituit din tesut semilichid, incompresibil. Incepand din decadaa II-a a vietii in nucleul pulpos apar leziuni degenerative de deshidratare si eventual fragmentare, iar ininelul fibros, manifestari de involutie (fisuri, calcificari). Pierzandu-si capacitatea de deplasare,mobilitatea, nucleul pulpos nu mai transforma presiunea in distensie, ci o transmite ca atare ineluluifibrosAlte cauze frecventele lombosciaticii sunt artrozele articulatiilor interapofizare,Stenoze de canal spinal fractura de corpi vertebrali, boli infectioase ale coloanei, boli inflamatorii alecoloanei, boli metabolcecum ar fii osteoporoza, osteomalacia, boala Paget si tumorile maligne.Solicitarile maxime ale coloanei lombare prin ridicarea greutatilor in pozitii incorecte (cu spatele flexatsau in hiperextensie) solicita la maximum inelul fibros al discului intervetebral si acesta se poate fisura.Bolnavul simte o durere violenta care-l imobilizeaza si care nu-i mai permite redresarea coloanei saumiscari de flexiune, rotatie sau extensie. Acesta este primul simptom al deteriorarii discului.Cea mai frecventa lombosciatica este de cauza mecanica, prin alterari degenerative ale disculuiintervertebral, favorizate de obezitate,tulburari de statica si de munca fizica.Lombosciatica discala este frecventa mai ales la barbati din cauza solicitarii coloanei, datorita efortuluidepus.

3

La eforturile fizice cu flexia importanta a coloanei vertebrale, ridicarea greutatilor si eventual torsiune,fisurile inelului fibros se largesc si e posibila angajarea nucleului pulpos in doua etape:

1.protuzia nucleului pulops pana la nivelul fibrelor perifrice ale inelului fibros in contact cu ligamentulposterior bogat inervat.acesta ar putea genera durerea de tip lumbago.

2.hernia discala sau prolapsul discal ;nucleul pulpos, prolabeaza in afara nucleului fibros, cu rupereacompleta a acestuia si iritarea radacinilor nervului sciatic.In hernia de disc foarte frecvent, tesutul discal patrunde in spongioasa corpilor vertebrali, tesutuladiacent suferind un proces de remodelare.

Durerea lombara poate fi cauzata de anumite afectiuni interne cum ar fi dureri ginecologice sauurologice, boli digestive, care iradiaza in segmental lombar.Epidemiologia

Sindromul lombosciatic ramane o problema de actualitate cu o frecventa deosebita, incapacitate demunca foarte ridicata, dificultate de a pune un diagnostic precis de cauzailitate, prin lipsa unei abordariunitare si sistematice interdisciplinare si de aici inconstanta terapiei adecvate, complexe, cu repercusiuni

4

socio-economice in toate tarile. Lombosciatica afecteaza ambele sexe dar cu un procentaj diferit.Studiile noastre au demonstrate ca frecventa aparitiei acestor discopatii este mai mare la barbati datoritaefortului fizic depus si a solicitarii coloanei vertebrale in exces. Frecventa lombalgiei este de 70-80%din populatia adulta. Frecventa globala este de 90%, care creste cu varsta pacientilor.

3.Tabloul clinicCel mai comun simptom aparut in faza incipienta a afectarii degenerative a discului intervertebral estede obicei durerea de spate care iradiaza in fese si talie.Intensitatea senzatiei dureroase difera in functie de intensitatea sistemului declansator, de locul simomentul aparitiei, de perceptia individuala. Din punct de vedere al modului de inserare si evolutiei,durerea poate fii clasificata in acuta si cronica.Durerea acuta este cea care are o finalitate protectoare, comandand reactii de evitare a agresiuniicauzale, sau impunand imobilizarea regiunii afectate, pentru a favoriza vindecarea si recuperarea. Acesttip de durere se incadreaza in reactia generala de aparare manifestata prin tahicardie, cresterea tensiuniiarteriale, midriaza, transpiratie palmara, accelerarea miscarii respiratorii.Sindromul psihic de insotireeste anxietatea. Durerea lombara acuta netratata poate conduce la tulburari somatice si psihice grave,ducand la diferite complicatii si spre cronicizare.Durerea discogenica se refera la afectarea discului intervertebral. De obicei cauzeaza durere resimtita inpartea inferioara a spatelui. Mai poate parea ca durerea provine din zona feselor sau partea superioara acoapselor.Durerea lombara poate avea un caracter moderat, ameliorata de repaus, sau dimpotriva devine intensadin fazele initiale ale bolii ,cu limitarea miscarii coloanei vertebrale. In alte cazuri se remarca crizedureroase permanente.Sciatalgia apare din momentul in care protruzia discala duce la atingerea si intindera radacinilor, cuiradiere de-a lungul membrului inferior.Simptomele si semnele sciaticii in functie de tipul de radacina afectat:S1-Durerea iradiaza la nivelul fesei, fata posterioara a coapsei si gambei,tendonul lui Achile, calcai,marginea externa a piciorului, pana la degetul 5 si fata plantara a piciorului;L5-Durerea cuprinde fesa , fata postero-externa a coapsei, fata antero-externa a gambei ,regiuneadorsala a piciorului si haluce;L4-Durerea iradiaza pe fata externa a soldului, antero-externa a coapsei, anterioara a genunchiului siantero-interna a gambei, pana la glezna;L3-Durerea iradiaza in regiunea antero-externa a soldului, fata anteroara a coapsei si genunchi;L2-Durerea intereseaza portiunea superioara a coapsei,anterior, medial, lateral.In ceea ce priveste tulburarile de sensibilitate, acestea se manifesta sub forma de parestezii, hipoesteziisau chiar anestezia totala in dermatomul radacinii afectate.

5

Datorita scaderii fortei musculare si a hipotrofiei musculare afectarea radacinii L5 face ca mersul pecalcai sa fie dificil, in timp ce afectarea radacinii S1 va face dificil la mersul pe varfuri.In cazul proiectiei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului se produc parestezii in zonaperianala, fese si sacru, tulburari de defecatie, de erectie, si retentie urinara.Examenul obiectiv al bolnavului cu lombosciatica evidentiaza atitudine antialgica , trunchiul fiindinclinat de partea opusa celei dureroase. Aceste elemente asociaza limitarea miscarii de flexie si ainclinarii laterale la nivelul coloanei lombare.Obiectivarea durerii lombare se obtine prin manevrele de elongatie a nervului sciatic, care sunturmatoarele:

-Semnul Laseque: ridicarea membrului inferior extins cu pacientul in decubit dorsal ; apare durere incoapsa si gamba la diverse unghiuri.

-Semnul Lasegue contralateral: apare la herniile de disc voluminoase care au deposit linia mediana siconsta in provocarea durerii in ridicarea membrului inferior de partea sanatoasa.Apare durerea la nivelulmembrului inferior bolnav la ridicarea membrului inferior sanatos.-Semnul Lasegue inversat: pacientul este asezat in decubit dorsal pe planul patului si este rugata sa vinain pozitia de sezut, va aparea durerea lombara.

-Manevra Bragard: flexia pe bazin a membrului inferior cu dorsiflexia piciorului ; flexia dorsala apiciorului provoaca durere.

-Se va testa de asemenea mersul pe varfuri si mersul pe calcaie pentru determinarea radacinii nervoaseafectate.

-Testul Schober:este o metoda utila de apreciere a flexiei coloanei lombare. Pacientul sta in picioare cucalcaiele apropiate si se marcheaza doua puncte la o distanta de 10 cm intre ele si se flecteaza trunchiul.Din cauza limitarii coloanei vertebrale,distanta creste cu mai putin de 5 cm la cei cu lombosciaticadiscala. Proba indice-sol evidentiaza flexia ventrala a trunchiului si este pozitiv la 95%din cazuri;extensia este dureroasa la 35%din cazuri, flexia laterala dreapta-stanga este prezenta la 99%din cazuri,mai putin miscarea de torsiune.

Examenul neurologic: - tulburari de sensibilitate,parestezii permanente sau intermitente.Topografia lordistala da indicatii asupra localizarii herniei,si anume:la nivelul halucelui hernia L4-L5,in calcai,plantasi degeteL5-S1.

- tulburari de sensibilitate superficiala: hiperestezie mai frecventa in formele hiperalgice sihipoestezie interesand mai mult sensibilitatea tactila si dureroasa, mai rar termica. Sensibilitateaprofunda nu este afectata.Uneori este prezenta o hiperalgezie a tendonului lui Ahile.

6

- tulburari motorii-se intalnesc in propotie de 34% din cazuri sub forma de pareze, paralizii,hipotonii si atrofii musculare, cu instalarea progresiva, mai rar brutala cand nu au prognosticnefavorabil. Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostica topografica.

- tulburari de reflexe. Reflexul ahilian poate fi diminuat sau abolit in 60% in herniile L5-S1.Reflexulmedioplantar se gaseste uneori abolit inaintea celui ahilian. Reflexul rotulian,diminuat sau abolit, denotaafectarea prin hernie de disc a L2-L3 sau L3-L4.

Explorari paraclinice: pacientul va trece printr-o serie de investigatii amanuntite radiologice din fata siprofil. Tomografia computerizata a castigat un loc deosebit datorita evidentierii herniei de disc, sediul sieventual a unor patologii asociate.Probele biologice ale pacientului cu lombosciatica discala sunt in limitele normale.In cazul in carepacientul prezinta schimbari de valori normale ale probelor biologice, se va face o investigatieamanuntita pentru depistarea acestor cauze.4.Aspecte anatomo-patologice

1.2.3.4.5.6.1.2.3.4.5. Coloana vertebrala mentine echilibrul vertical specific numai oamenilor. Rolul sauimportant se datoreaza si faptului ca are in alcatuire un canal vertebral ce continemaduva spinarii, o parte componenta a sistemului nervos central de la care pleaca cei 31de nervi spinali ce parasesc maduva prin gaurile intervertebrale.

0x08 graphic: StrangeNoGraphicData

Coloana vertebrala a omului este alcatuita dintr-o insiruire de vertebre si discuri intervertebrale.Curburile normale dau coloanei o mare elasticitate, permitandu-i sa se comporte in cadere ca un resort,amortizandu-le, spre deosebire de spatele plat. Tot curburile, pastreaza proiectia centrului de greutate ininteriorul poligonului de sustinere.

Discurile intervertebrale sunt formate din tesut conjunctiv, adica dintr-un cartilaj, ce are rolul de apermite miscarea si de a amortiza socurile mecanice. Aceste socuri pot avea loc cu prilejul caderilor inpicioare de la inaltime, sariturilor, ridicarii si purtarii unor greutati, a miscarilor de aplecare si torsiuneefectuate la nivelul trunchiului, precum cele din momentul ridicarii greutatilor, a franarilor bruste sau apracticarii activitatilor sportive intr-o maniera neadecvata.La randul sau, discul este inconjurat de un inel fibros, care se poate rupe. Toate discurile inconjurate deinelul fibros propriu, precum si vertebrele de deasupra si de dedesubt, sunt consolidate de ligamente simuschi paravertebrali.

7

Rahisul lombar este in mod obisnuit compus din 5 vertebre si constituie baza coloanei vertebrale, caresuporta cea mai mare parte din greutatea corpului.Vertebrele lombare au corpul cel mai voluminosdintre toate vertebrele, diametrul lor transversal depasindu-l pe cel antero- posterior.

Forma vertebrelor lombare difera in partea superioara fata de cea inferioara.Portiunea superioara de deasupra vertebrei L4, constituie o zona de tranzitie oarecum libera, intre parteainferioara lombara legata de bazin si blocul toracic. Lombalgiile intalnite in aceasta regiune, insotiteuneori de nevralgii, constituie un procent foarte mic, de numai 3% si sunt numite lombalgii inalte. Ceamai mare parte a lombalgiilor, 97% se intalnesc insa de la vertebra L4 in jos, reprezentand lombalgiilejoase.In statica de ansamblu a coloanei vertebrale, segmentului lombar ii revine rolul cel mai important,ca segment situat la baza rahisului .In ortostatism, greutatea corpului, a bratelor si a trunchiului estetransmisa prin coloana lombara spre membrele inferioare, greutate la care se adauga cea a oricareisarcini purtate de partea superioara a corpului. In pozitie sezanda cu bratele sprijinite, incarcareasegmentului lombar se reduce considerabil, pentru a dispunerea complet in clinostatism. In suportareaacestor sarcini, rolul principal revine coloanei, corpilor si discurilor, articulatiile interapofizareparticipand numai in proportie de 20% la mecanismele de sustinere a coloanei. Rahisul lombar posedamiscari de flexie, extensie, inflexiune laterala si rotatie, care sunt de fapt rezultatul activitatii fiecaruisegment spinal mobil. Din punct de vedere biomecanic, amfiartroza are 5 grade de libertate: 3active-flexie extensie in jurul unui ax transversal, inclinare laterala in jurul unui ax sagital si rotatie injurul unui ax vertical si 2 pasive-alunecare pe axe paralele a corpilor vertebral, datorita elasticitatii

8

discului .In timpul miscarii coloanei vertebrale, fortele impuse rahisului favorizeaza aparitiadegenerescentei osoase. Se pot distinge leziuni prin tractiune sau forfecare legate de utilizarea excesivaa mobilitatii rahidiene si leziuni prin compresiune, legate uneori de cresterea sarciniolr de suport.Daca exista un joc anormal al discurilor sau al vertebrelor intre ele, are loc lovirea ligamentului care leconsolideaza, iar durerea lombara care apare se mai numeste si lombalgie, putand evolua spre criza delumbago. Aceasta e insotita de blocajul zonei prin contractura musculaturii paravertebrale. Se vorbestedespre discopatia aflata in faza nechirurgicala.Socurile sau loviturile, mentinerea timp indelungat a unor posturi sau pozitii neadecvate, precum statulpe scaun la birou, in fata calculatorului, statul in picioare (ortostatismul prelungit), ridicarea si purtareade greutati, inclusiv ghiozdanul sau geanta de catre copii si adolescenti sau gentile, plasele grele purtatede catre , adulti, alcatuiesc conditii favorizante degradarii bruste sau progresive a discului intervertebral,cu ruperea inelului.Degradarea consta in fragmentarea sau migrarea discului sau a unui fragment rupt al acestuia dincolo deinelul fibros. Cand apare hernierea sau deplasarea discurilor sau a fragmentelor provenite de la acestea,sunt presate tesuturile din jur, in special radacinile nervoase care pleaca de la maduva spinarii spremembrele inferioare. Avem de-a face astfel cu criza de lombosciatica. Criza este insotita de durere despate care coboara pe un picior sau este asociata cu amorteala sau furnicaturi. Durerea poate duce laimposibilitatea mersului, cat si la dificultatea odihnei, a somnului.O alta cauza a discopatiei vertebrale lombare este reprezentata de degradarea lenta in timp, a structuriidiscurilor, cu scaderea distantei si apropierea vertebrelor. Ca urmare, incep sa se formeze osteofite sauciocuri pe marginile sau pe conturul vertebrelor, la locul in care se lipesc ligamentele dintre vertebre.Discurile degradate se fragmenteaza si pot da si ele criza de lombosciatica.5.Diagnostic pozitiv , Diagnostic diferential

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe existenta sindroamelor vertebral si radicular.

Sindromul radiular consta in durere, tulburari de sensibilitate si semne de deficit motor. Durerea estesemnul cel mai caracteristic si urmeaza un traiect continuu: lombar, sacrat, fesa, coapsa, molet, picior.

Mai rar durerea este discontinua, spastica sau sub forma de parestezii. Uneori, durerea este foarteintensa, marcand deficitul motor. Alteori diminua in repaus. De obicei se exacerbeaza in ortostatismprelungit, aplecare, redresare, tuse, stranut. Poate aparea dupa un traumatism, efort mare care solicita

coloana sau chiar o miscare simpla. Tulburarea de sensibilitate mai frecvent intalnita este hipoestezia.

Obiectivarea durerii se face printr-o serie de semne:- semnul Neri: aparitia de dureri sacrate, cu iradiere in sezut si membrul inferior, la flexia capului,bolnavul aflandu-se in decubit dorsal, cu gambele intinse;

9

- semnul Naffziger. aparitia durerilor in regiunea sacrata si gambe, la compresiunea jugularelor;- semnul calcaiului": durere ce apare la mersul pe calcai (flexia dorsala a piciorului sau flexia dorsala ahaluceului), in Sindromul vertebral la nivelul lui L4-L5- semnul varful piciorului"; durere ce apare la mersul pe varful picioarelor (flexia plantara a picioruluisau flexia ventrala a halucelului),- semnul Bonnet: dureri ce apar la adductia coapsei pe bazin, cu gamba in flexie;- semnul Lasegue (cel mai caracteristic si folosit): dureri pe traiectul nervului-sciatic prin ridicarea, decatre examinator, a membrului inferior cu genunchiul in extensie: cand este bilateral sau controlateral,sugereaza o compresiune medulara.

Sindromul vertebral se caracterizeaza prin atitudini vicioase si limitarea miscarilor coloanei vertebrale.Contractura musculaturii paravertebrale, care apare reflex, ca raspuns la agresiunea radacinii nervului,este un semn precoce. La palpare, musculatura este contractata, proeminenta, reliefata de parteaconvexitatii.

Diagnosticul diferential al sciaticii radiculare pune in discutie trei categorii de compresii:osoasa,epidurala, subdurala.-compresiuni de natura osoasa:cancerul vertebral lombar metastatic

anomalii vertebrale tranzitionalelombalizarea vertebrei S1

sacralizarea L5spina bifida

spondilolistezisstenoza congenitala a canalului lombar

spondilartroza lombaraosteopatii rarefiante

spondilite infectioaseosteoartropatia tabetica

compresiuni ligamentarefibroze de teaca radiculara

-compresiuni din spatial epidural: varice epiduraleanomalii congenitaleale sacului dural

granuloame,tumori,lipoame-compresiuni in spatial subdural: tumori ale cozii de cal

10

arahnoidite ale cozii de calanomalii ale sacului durNu trebuie uitata sciatica simulata observata la persoanele care ascund de obicei un interes si la carenumai un examen complet poate sa stabileasca simptomatologia exacta, daca durerile sunt precislocalizate si provocate prin diverse metode si teste de catre medic, daca exista modificari de reflexe sihipotonie musculara.Poate fi util semnul Neri: daca se cere subiectului sa ridice un obiect de pe sol,tinand memrele inferioare intinse, aplecarea va provoca dureri si il oblige pe pacient sa flectezemembrul inferior dureros.6.Diagnostic functional:testare articulara

testare muscularaMobilitatea intervertebrala diminua rapid cu varsta

NIVEL 2-13 ANI 35-49ANI 50-64ANI 66-77ANI

Plan sagit Plan front Plan sagit Plan front Plan sagit Plan front Plan sagit Plan

L1-L2 10 12 6 5 4 6 2

L2-L3 13 12 8 8 5 7 5

L3-L4 15 16 9 8 8 8 3

L4-L5 17 15 12 8 8 7 7

L5-S1 24 7 8 2 8 2 7

Pozitia zero, de start, este pozitia anatomica,in rectilinie: membrele superioare pe langa corp, palmeleprivesc inainte, gambele formeaza cu picioarele un unghi de 90 de grade sau sezand, pozitie in carebazinul este fixat.Bilantul articular:

[1.] Flexia: masoara 80-90 de grade,50 de grade pentru coloana dorsala si 40 de grade pentrucea lombara.

11

Mobilitati de apreciere:

1. Distanta indice-sol: pacientul se afla in pozitie anatomica,cu membrele inferioare extinse siexecuta flexia (fig.1), in mod normal, degetele ating solul.

Distanta deget 3-haluce: cu pacientul culcat in decubit dorsal, genunchii extinsi, se va masura distantadintre degetul cel mai lung si haluce inainte si dupa flexie. In aceste cazuri intervine si flexia dinarticulatia coxo-femurala. Testul Schober: masurarea distantei dintre C7si S1 inainte si dupa flexie (fig.2). In mod normal,

aceasta creste cu 6-8cm.

12

13

2.Extensia are 20-30 de grade si nu se poare masura clinic. Eventual cu goniometrul ca si la flexie,3.Lateralitatea masoara 20-35 de grade. Se apreciaza locul unde degetul trei atinge coapsa, in miscareade inclinare laterala sau distanta deget trei-sol in aceasta situatie. Cu goniometrul: din pozitie de start deortostatism, goniometrul se aseaza pe linia spinelor iliace superioare sau pe linia bicreta, iar bratul mobilurmeaza sirul apofizelor spinoase, intreS1-C7; care se va inclina.(fig.3)

14

15

4.Rotatia: masoara 30-45 de grade. Se apreciaza din ochi dupa unghiul format intre linia umerilor inmiscare si linia bicreta a pelvisului.(fig4.)

16

17

Toate aceste valori reprezinta medii variabile cu sexul, varsta, tonusul muscular, tipul de afectare aaparatului locomotor.Pozitia de functionare a coloanei dorso-lombare este pozitia anatomica, aceasta avand urmatoarelecurburi masurate pe radiografii:

Lordoza cervicala=36 de grade(1)

Cifoza dorsal=35 de grade(2)

Lordoza lombara=50 de grade (3)

Bilantul muscular:Muschii abdominali sunt: marele drept abdominal,marele oblic abdominal, micul oblic abdominal,transversal abdominal.Functia de ansamblu a muschiilor abdominali:

[1.] Functia dinamica:1. flexori cand actioneaza sinergic

rotari ai coloanei dorso-lombare cand actioneaza in sinergie incrucisata inclina lateral coloana dorso-lombara cand se contracta unilateral

2. Functia statica:

Echilibrare sagitala a coloanei dorso-lombare si a bazinului (delordozanti) si echilibraretransversala a spatiilor costo-iliace.

3.Functia expiratorie:

Ca muschi principali expiratori in expirul fortat si in tuse

4.Functia de expulzie in travaliu si in defecatie.

18

I. Flexia:Muschii drepti abdominali. Insertia de origine sa face pe partea externa a cartilajelor costale 5,6,7,peapendicele xifoidian, iar terminatia este pe marginea superioara a pubelui de spina pana la simfiza.Inervatia este metamerica , prin ultimele sase perechi de nervi intercostali. Muschii accesori ai functiei

19

statice:marele fesier, lordozant.Marele drept abdominal face retroversia bazinului si diminueaza lordozalombara.Actiunea sa este de flexie,rotatie si inclinare a trunchiului.Stabilizam bazinul si membrele inferioare prin priza pe glezne sau genunchi.Pozitia FG si AG:in decubit dorsal, cu bratele pe langa corp, membrele inferioare intinse:F1-palpam muschii drepti abdominali pe linia paraombilicara(intr-un effort de tuse sau stranut).F2-miscarea de flexie a trunchiului pana la decolarea spinelor omoplatului de pe planul patului.F3-miscarea pana la unghiul inferior al scapulei.F4-ridicarea completa a trunchiului, bratele intinse inainte si genunchii flectati.In aceasta situatiemuschii principali care actioneaza fiind flexorii coapsei.(fig.5 test.flexiei)

20

21

22

Functia de fixare a bazinului de catre muschii abdominali se poate testa astfel:Pozitia AG:decubit dorsal cu membrele inferioare intinse;

F3-ridicarea membrelor inferioare la 70 de gradeF4-ridicarea la 45 de grade

F5-ridicarea lor la 15 grade si se opune rezistenta.(fig.6 testarea functiei de fixare a bazinului)

23

24

2. Extensia:Muschii iliocostal, erector spinae, lomgissmus thoracis(lunguldorsal)multifidus,interspinali.

Inervatia: este realizata de ramurile posterioare ale nervului rahidieni.Functia: -staiunea bipeda,rectitudinea coloanei vertebrale si echilibrul, alaturi de curburile coloaneivertebrale.

-in sinergie homeolaterala, iliocostalul si lungul dorsal produc o inclinare laterala a coloaneidorso-lombare,in timp ce transversal este rotator.

Testarea:stabilizam bazinul si membrele inferioare.Pozitia FG:in decubit ventral, bratele pe langa corp

F1-palpam masa comuna paravertebralaF2-extensie din coloana dorso-lombara limitata

Pozitia AG-in decubit ventral,bratele pe langa corpF3-extensie completa,cu decolare pana la ombilic a trunchilui de pe pat,coloana vertebrala in rectilinie;F4,5-rezistenta pe toracele inferior si pe toracele superior pentru testarea coloanei lombare superioare.

(fig.7 Testarea extensiei)

25

26

3. Rotatia:Muschii oblic mare si oblic mic, inervati de nervii costali 8-12 si de nervii maresi mic abdominogenitali, origine D7-L1.Muschiul oblic mare sau extern se insera pe fata externa a ultimelor 8 coaste,iarterminatia se afla pe jumatatea anterioara a crestei iliace pe pube si simfizapubiana.El constituie orificiul superficial; al canalului inghinal.Micul oblic sau internse insera pe creasta iliaca si se termina pe marginea inferioara a ultimelor cartilaje costale, peaponevroza anterioara a oblicului mic si pe pube printendonul onjunct.

Functia:-in sinergie bilaterala, ei sunt flexori ai trunchiului-in sinergie incrucisata sunt rotatori ai trunchiului.Marele oblic roteste

trunchiul de partea lui iar micul oblic de aceeasi parte cu el.Testarea:-stabilizam bazinul si membrele inferioare

Pozitia FG:in sezand, cu bratele pe langa corp.F1-palpam muschii pe marginile laterale ale abdomenului

F2-rotatia trunchiului,in timp ce bazinul e fixat pe testator.Pentru testarea marelui ombilic drept si a micului ombilic stang se va efectua o rotatie la stanga a trunchiu-lui.

PozitiaAG:decubit dorsal, membrul inferior drept intins, iar membrul inferior stang flectat, cu plant ape pat.

F3:-rotatia trunchiului si ridicarea umaruluidrept,pana la desprinderea omoplatului pe pat ,catre stanga. Antebratele pe piept,mainile pe umeri.

F4:-rotatia trunchiului si flexia lui, membrele superioare intinse inainte.F5:-rotatia trunchiului si flexia lui, membrele superioare sunt la ceafa.

Testarea muschiului transvers abdominal:Insertia de origine se afla pe fata interna a ultimelor coaste ,pe apofizele transversale asle vertebrelor

lombare sip e creasta iliaca.Terminatia se afla pe pube prin tendonul conjunct sip e aponevroza dreptilorabdominali.Inervatia este data de ultimele patru perechi de nervi intercostali si de nervul iliohipogastric siilioinghinal, din radacinile D9-L1.Constituie centura fiziologica a abdomenului, este cel mai profound muschi.

Abdominal, functia sa este de muschi expirator principal si antagonist al dia-fragmului.

27

Testarea sa este dificila,se practica testul cvadrupedic:masurarea perimetru-lui abdominal in cursulrelaxarii peretelui abdominal si apoi in cursul contr-actiei sale,in mod normal apare o diferenta.

Testarea musculara pentru ridicarea bazinului:Muschiul patrat lombar: este un muschi inter-ilio-costal,situate in partea posterioara a trunchiului, care

face parte din grupul muschilor mari aiabdomenului .Insertia superioara este pe marginea inferioara a coastei a 12-a si peapofizele costiforme ale primelor trei vertebre lombare.Inferior se termina pe buza interna a crestei iliace si pe fata anterioa-ra a apofizelor transversale aleprimelor patru vertebre lombare.Inervatia sa provine din al 12-lea nerv intercostal si din primele trei ramuri anterioare din plexullombar.radacinile D12-L1.Functia : -cu bazinul fixat produce inclinare homolaterala a coloanei lombare coborarea coastei a 12-a.-cu coloana lombara fixate produce ridicarea hemibazinuluihomolateral-echilibreaza lateral bazinul. In caz de paralizie apare o as-censiune a bazinului de partea predominanta, este un bazinoblic de origine inalta.-in caz de paralizie a muschilor membrului inferior, poate realiza pasul.Testarea:stabilizam coloana dorso-lombara.Pozitia FG:in decubit dorsal, mainile apuca marginile mesei.F1:-palpam zona lombara profundaF2:-se ridica hemibazinul catre coastele flotanteF3:-se ridica hemibazinul cu coastele flotante cu o usoaraopozitiePozitia AG:-rtostatism,i n sprijin unipodal, se ridica hemibazinulopus .F4,5:-se prinde piciorul de parteacaruia se ridica hemibazinul.7.Explorari paraclinice:radiografii,CT,RMN;

Orice lombosciatica trebuie in principiu investigata cu un RMN sau in caz ca nu se poate examina cu untomograf computer pentru a se pune un diagnostic corect, daca este cazul, de hernie de disc. In multecazuri, simtul clinic nu este suficient pentru diagnostic, intrucit multe sciatici ascund tumori saucompresii externe. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice si paraclinice: radiografii de coloana

28

lombara, tomografia computerizata si RMN. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) pune diagnosticulprecis al gradului de afectare a discului intervertebral si a radacinii nervoase. Se impune, de asemenea,diagnosticul diferential. Lombosciatica trebuie diferentiata n primul rnd de durerile renale (care suntnsotite de simptome urinare) sau de durerile de natura digestiva sau ginecologica.

Examenele radiologice sunt frecvente fiind realizate modern cu aparate mobile de radiologie. Se vorface radiografii ale coloanei lombare pentru evidentierea unor posibile fracturi sau complicatii alecorpilor rvertebrali. In cazul afectiunilor coloanei vertebrale, diagnosticul se stabileste pe bazaradiografiilor. Lombosciatica nu este o boala cronica, ea fiind cauzata in urma unei miscari bruste acorpului, de statul in curent, trepidatii, umezeala. Nu este insotita de modificari osoase.

Computertomografia, este folosita din ce in ce mai mult in explorarea politrumatismelor, necesita oaparatura de ultima generatie si folosirea substantelor de contrast permit obtinerea de rezultateexcelente. Se va evidentia canalul vertebral.Rezonanta magnetica nucleara indica date definite despre structura organelor si vaselor,este eficientapentru diagnosticarea leziunilor mielo-radiculare.

8. Prognostic

Lombosciatica discala este o durere de spate ,mai precis a zonei lombare.Foarte frecvent apare dupa unefort fizic.Incidenta este mai crescuta la barbatI decat la femei .Nu are granite de varsta,in consecintapoate sa debuteze la orice varsta.Varsta medie este de 25-60 de ani.Nu prezinta modificari osoase decat in cazurile avansate unde se ajunge la hernie de disc.Lombosciatica debuteaza cu crize de lumbago, care netratate vor trece in lombosciatica discala.Tratamentul consta in aplicarea anumitor unguente si crme antialgice. Este important repausul la pat.Este caracterizata de aptitudini si pozitii vicioase, abordate de pacient pentru a nu produce durere.Pacientul va gasi pozitia antialgica.Afecteaza viata sociala deoarece pacientul nu se va putea misca sau nu isi produce durere.Daca lombosciatica este tratata si tinuta sub control, nu afecteaza viata cotidiana a pacientului.

9.Tratamentul igieno-dietetic

29

Pacientul va fi informat, despre principalii factori de risc, cum ar fi miscarile bruste, eforturile fiziceintense ,frigul, umezeala, purtarea greutatilor in mod neobisnuit, statul sau dormitul in pozitii vicioase siincorecte, obezitatea, sedentarismul.Se vor evita factorii emotionali, cum ar fi stresul, anxietatea, frica,depresia. In majoritatea cazurilor s-a demonstrat ca inaintea aparitiei durerii lombare, pacientii ausuferit de factori emotionali.Pacientul va fi rugat sa faca repaus la pat pe un plan plat si dur care sa nu solicite coloana vertebrala,timp de 5-10 zile.Se va cauta o pozitie antialgica, confortabila pentru pacient . In majoritatea cazurilor pacientiiabordeaza pozitia de decubit dorsal cu genunchii flectati,in pozitie de cocos de pusca.Tratamentul medicamentosPrincipalele clase de medicamente utilizate n tratamentul nevralgiei sciatice sunt:- antialgice- antiinflamatoare nesteroidiene- steroizi- miorelaxante- narcotice- antidepresive- medicamente pentru osteoporoza- vitamine din grupul B- trofice musculareAntialgice:algolcalmin, paracetamol, sunt forme simple de compusi de tip analgezice.Antiinflamatoare nesteroidiene: aspirina, piroxicam, diclofenac, ibuprofen ,indometacin. In faze maiavansate se poate apela la decontracturante musculare, diazepam, clorzoxazon, mydocalm saumuscalm,indometacin.Medicatia antialgica si antiinflamatoare este eficace si este justificata de fenomenele congestiveperiherniare si radiculare.Se folosesc atat medicatia antialgica cat si cea antiinflamatorie,care amelioreaza durerile si fenomenelecongestive.Steroizi:sunt lipide naturale sau sintetice,cu roluri foarte importante in organism.Miorelaxante:myolastan,fenobarbital,diazepam,Se folosesc si unguente sau crme ce contin substante antialgice sau antiinflamatoare.Tratamentul recuperator:FiziokinetoterapiaFiziokinetoterapia este un domeniu de activitate complexa medicala, educationala, sociala siprofesionala prin care se urmareste restabilirea cat mai deplina a capacitatii functionale pierdute de catre

30

un individ in urma unei boli sau traumatism, precum si dezvoltarea unor mecanisme compensatorii caresa-i asigure posibilitatea de munca sau autoservire, respectiv o viata independenta economic si social.Obiectivele de baza pe care si le propune fiziokinetoterapia sunt: combaterea durerii corectarea posturii si aliniamentului corpului relaxarea crestera mobilitatii articulare cresterea fortei musculare crestera rezistentei musculare coordonarea, controlul si echilibrul antrenarea la efort reeducare respiratorie reeducarea sensibilitatii, etc.Kinetoterapia medicala analizeaza si corecteaza mecanismele deficitare ale miscarii asigurand activitatimotrice normale si are in studiu aparatul neuro- mio- artro- kinetic. Aglomerarea de miscari fara sens siscop poate fi foarte periculoasa.Este factorul esential pentru a asigura o reusita a tratamentului si pentru a combate recidivele.

Pentru tratamentul fizical-kinetic este utila o clasificare care sa permita sintetizarea mijloacelor detratament in cateva scheme cu valoare orientativa.

Prin perioada acuta intelegem stadiul de evolutie al bolii in care durerile lombo sacrate cu iradiere suntintense , nu se calmeaza nici in decubit , exista contractura musculara paravertebrala cu sau farablocada.

In perioada sub acuta durerile din decubit au disparut , pacientul se poate misca in pat fara prea maridureri , poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa cu conditia de a nu-si mobiliza coloanalombo-sacrata si a nu-si provoca astfel exacerbarea durerilor.

Perioada cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana , aceste mobilizari declansand dureremoderata, suportabila.Tratamentul are anumite obiective care trebuiesc urmarite:

Profilaxia activa a recidivelor

Educarea paientului pentru a utiliza pozitii corecte si nonalgice

Prevenirea pozitiilor vicioase indelungate

31

Reducerea contracturilor musculare

Corectarea dezechilibrelor musculare

Cresterea mobilitatii coloanei vertebrale in deosebi cea lombara

Combaterea si evitarea durerii

Reducerea si evitarea complicatiilor

Reinsertie socio-profesionala

Fiziokinetoterapia contine mai multe mijloace terapeutice cum arfii:electroterapia,kinetoterapia,masajul,hidrotermoterapia.Electroterapia: electroterapia inseamna folosirea curentului electric in scop terapeutic.contine maimulte tipuri de curenti cum ar fi:-curenti de joasa frecventa(0-1000de HZ)Curentul galvanic in scop terapeutic, sau galvanizarea se face dupa o anumita tehnica, dealtfel foarteusoara. Galvanizarile locale, care pot fi transversale (adica folosind poli opusi - de exemplu pozitivul -anterior pe coapsa, iar negativul - posterior pe coapsa) sau longitudinale (adica de-a lungul segmentului- de exemplu: pol pozitiv - lombar, iar negativ - pe gamba sau planta). Se mai pot face galvanizari si inapa, in niste vase speciale (celule), de unde si numele de bai galvanice bicelulare (de exemplu la maini)sau patrucelulare (maini- picioare). Durata unei sedinte este de 15 - 20 de minute, in serii de 10 -15 sedinte.Actiuni si indicatii: curentul galvanic are urmatoarele proprietati fizice, chimice si biologice:Fizice: curentul galvanic are un efect termic constant, prin incalzirea tegumentelor.Chimice: electroliza este efectul prin care ionii pozitivi (cationii) merg la catod, iar ionii negativi(anionii) merg la anod. Pe baza acestei proprietati se poate obtine disociatia electrolitica a unuimedicament in solutie, medicament ce urmeaza a fi introdus in organism, cu ajutorul curentului electric.Biologice sau fiziologice: local se produc, dupa cele 15 - 20 de minute de la aplicarea galvanizarii, ovasodilatatie si un eritem, care explica efectul termic al curentului; are un bun efect analgezic (la anod);electroforeza si electroendosmoza ;-curenti cu impulsuri: Din acest tip de curenti fac parte: curentul diadinamic, care are o larga utilizaresi o mare eficienta.- curenti de medie frecventa:cea mai folosita fregventa este ccea de 4000-10000 de HZActiuni si indicatii: efectul acestui curent este analgezic, excitomotor si troficContraindicatii: se vor evita aplicatiile in regiunea precordiala (insuficienta cardiaca, H.T.A. evoluata),in starile febrile, neoplazii

32

-curenti de inalta frecventa: sunt curenti alterantivi, cu o frecventa peste 100 000 deoscilatii/sec.(150000-300000 de MHz)Este contraindicate la persoanele carea au stimulatoare cardice.Kinetoterapia.Exercitiile trebuie facute sub indrumarea unui kinetoterapeut, cel putin pentru inceput, si ele sunt:1. exercitii de postura2. exercitii pentru muschii spinali3. exercitii de relaxare.Se utilizeaza atat tehnici akinetice cat si kinetice incepand de la postura si terminand cu exercitii decontrarezistenta.In perioada acuta, kinetoterapeutul se va limita doar la scaderea contracturii musculare lombare si airitatiei radiculare.Se recomanda posturi antialgice si exercitii de facilitare.In perioada subacuta, se vizeaza relaxarea musculaturii contracturate. Se vor face manevredecontracturante, se vor folosi exercitii isometrice si izotonice.In faza cronica se va insista pe asuplizarea coloanei lombare, se vor face tonizari ale musculaturii, si sevor aplica exercitii liber-active, si cu rezistenta pentru cresterea fortei musculare.Se vor realize posturi corectoare pentru constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare si abazinului.-Masajul: n prezent, terapia prin masaj, numita si terapie somatica presupune si aplicarea altor tehnicide masare asupra structurii musculare si a tesuturilor moi ale corpului, tehnici de constrngere, deproducere a unor vibratii, leganare, frictionare, framntare si presare.Toate aceste tehnici sunt folosite n beneficiul sistemului muscular si osos, al celui circulator sangvin silimfatic, precum si al sistemului nervos sau al altor sisteme din organism.Masajul are efecte generale asupra pacientului,este benefic datorita relaxarii si decontracturarii zoneilombare.Are efect miorelaxant, creste temperatura corporala locala, scade durerea.In lombosciatica acuta se va efectua un masaj sedativ, care presupune efectuarea neteziriilor sivibratiilor si eventual a usoarelor frictiuni, antialgic,la nivelul regiunii lombosacrate si a membruluiinferior cu sciatalgie.Manevrele se vor efectua cu o intensitate redusa, scopul fiind de relaxare. Nu se produce durere.-Hidrotermoterapia:Este tratament complementar cu o eficacitate marita cu ajutorul proprietatilor fizice si chimice alecaldurii si ale apei.Hidrotermoterapie se recomanda la pacientii cu lombosciatica discala numai inafara puseelor deacutizare,individualizat sub forma de:

33

dus subacval

bai cu bule

bai kinetice

bai cu plante

cataplasme umede si reci

bai cu aer comprimat

impachetari cu namol

impachetari de parafina

sauna

-Balneoterapie: tratarea bolilor prin ntrebuintarea metodica a apelor termale sau minerale si anamolului;In puseul acut al lombosciatiici discale este contraindicate balneoterapia deoarece intensificadurerea,insa,se vor face proceduri de balneatii in afara puseelor algice.Este indicat ca pacientul cu lombosciatica discala sa frecventeze statiuni cu apa sulfuroasa, termala sisarata.Va actiona asupra intregului organism atat in cura externa cat si in cura interna.Se vor avea in vedere cei trei factori ai apelor:termic, mecanic, chimic;Se vor utiliza ape termale acratoterme in cura externa. Actiunile si mecanismele sunt legate de efectultermic,mecanic si chimic prin absosbtie transtegumentara.Statiuni recomandate ar fi:Baile 1 Mai, Baile Felix, Geoagiu, Toplita;Apele sulfuroase: sulfatul este un element cu importante roluri in organismSulful patrunde in compozitia acidului condroitin sulfuric din cartilajul hialin si din lichidul sinovial.Statiuni recomandate ar fi: Calimanesti,Olanesti,Pucioasa,Herculane;Apele cloruro-sodice sau sarate: au efect antiinflamator si antialgic,favorizeaza programul kineticdatorita densitatii apei;Statiuni recomandate ar fi: Sovata, Amara, Ocna Sibiului, Techirghiol, Slanic Prahova, Govora, Bazna siOlanesti . Mentionam aici si lacurile helioterme, formate din straturi de apa de concentratii diferite, carese incalzesc la soare in mod inegal, in profunzime fiind mai calde. Exemplu: Sovata, Lacul Ursu,lacurile de la Ocna Sibiului.

34

-Tratamentul chirurgical: Circa 85% din cazurile de lombosciatica se rezolva cu tratamentconservator si numai 15% necesita o interventie chirurgicala. Este rezervat n mod special sciatalgiilordiscale. Realizeaza extirparea nucleului pulpos, laminectomia decompresiva; prin aceasta metoda seelimina materialul prolabat si se decomprima radacina nervoasa interesata. Rezultateale pot fi excelentela aproximativ 80 % din bolnavi.Tratamentul chirurgical este indicat n medie la 15 % din nevralgiile sciatice, reprezentate de formeclinice deosebite, caracterizate prin lipsa de raspuns la tratamentul medical corect efectuat:- sciatica hiperalgica, rebela la tratament medicamentos dupa 10-14 zile,- sciatica prelungita, care dureaza mai mult de 3 luni sub tratament medicamentos,- sciatica intens recidivanta,- sciatica paralizanta cu sindrom radicular pur,- sciatica paralizanta cu sindrom de coada de cal.n formele paralizante interventia chirurgicala trebuie efectuata urgent (24-48 de ore). De putina vremese ofera o noua posibilitate terapeutica chimionucleoliza. Aceasta tehnica presupune injectarea dechimiopapaina n discul prolabat identificat prin discografie; substanta injectata este o enzima cehidrolizeaza proteoglicanii si dizolva o parte din nucleul pulpos, fara a leza colagenul inelului fibros.Acest tratament nu poate fi indicat dect n formele rezistente la tratamentul medical si dupaconfirmarea diagnosticului prin sacoradiculografie. El comporta si contraindicatii: sciatica paralizanta,sindromul de coada de cal, canal lombar ngust, hernie foarte voluminoasa, hernii discale multiple,alergie la chimiopapaina

10.Reinsertie socio-profesionala:Lipsa conditiei fizice predispune la lezarea spatelui,intrucat acesta nu este suficient de flexibil. Din acestmotiv, pastrarea unei bune conditii fizice este importanta pentru prevenirea durerii lombare.Kilogramele in plus suprasolicita toate articulatiile care sprijina greutatea corpului, inclusive pe cel alcoloanei vertebrale. Aceasta va duce la accentuarea curburilorei si la accentuarea uzurii articulare.Postura corecta nu este posibila in absenta mobilitatii coloanei si a unui tonus muscular bun.Flexibilitatea coloanei si forta muschilor care o sustin sunt factori importanti, fata de care coloanavertebrala isi pierde din capacitatea de absorbtie a socurilor si devine mai vulnerabila la leziuni.Articulatiile trebuie folosite pentru a se mentine mobile,dupa cum si muschii, trebuie folositi pentru a-imentine puternici.Stilul de viata al multora dintre noi nu este de natura sa mentina o buna mobilitate articulara si un tonusmuscular puternic, motiv pentru care adoptarea unui program de exercitii fizice este esential pentrumentinerea articulatiilor si muschilor in cea mai buna stare de functionare. Lucrul acesta poate fi realizatprin efectuarea exercitiilor generale cum sunt inotul,mersul pe jos. . . ;care au in plus si avantajul de acreste forma fizica. Pe linga aceste exercitii generale,exercitiile prezentate mai jos, daca sunt efectuate odata pe zi vor asigura intretinerea mobilitatii coloanei si fortei musculare care ajuta la prevenirea

35

leziunilor spatelui.Aceste exercitii au rolul de a preveni durerea si pot fi practicate numai cu conditia sa nu existe dureri despate inainte de a incepe.In caz contrar sau daca in timpul efectuarii lor apar dureri de spate va trebuiiconsultat medical sau fizioterapeutul pentru a putea fi siguri ca se poate continua.Exercitiile se vorefectua intr-o maniera lenta controlata incepand doar cu cateva repetitii pentru fiecare si crescandtreptat,timp de mai multe zile pana la numarul de repetitii recomandate.Activitatile gospoderesti presupun ridicari,purtari de greutati,aplecari,trageri,impingeri,si lucrul de laniveluri diferite.Executarea constanta a acestor activitati poate cauza durere de spate. Este important casuprafetele de lucru si mesele sa fie astfel situate incat ustensilele sa fie cat mai la indemana.Intrucat foarte mult dintre activitatile gospoderesti se executa in picioare, este foarte important casuprafata pe care se lucreaza sa fie la inaltimea adecvata, adica jumatatea distantei dintre incheieturapumnului si talie, atunci cand se sta in picioare cu bratele atarnand pe langa corp. Daca suprafata delucru este prea joasa, atat portiunea inferioara cat si portiunea cervicala a spatelui , precum si bratele siumerii sunt suprasolicitate in mod ne-necesar. Nu este intodeauna posibil sa se asigure conditii ideale delucru, dar zona in care se lucreaza poate fi adaptata folosind putina imaginatie, de ex.daca chiuveta dinbucatarie este prea joasa,se poate aseza in ea un mic lighean cu fundul in sus,deasupra caruia se plaseazavasul care se spala. Inaltimea mesei de calcat poate fi ajustata .De asemenea avand vedere ca petrecematat de mult timp stand in picioare , papuci de dormitor nu ar trebui purtati toata ziua.Cei mai potrivitisunt papucii cu tocul de 2,5-3cm.Pentru a odihni spatele in timpul lucrului in picioare, se va aseza unul din picioare pe un scaunel sauintr-un sertar de dulap deschis.Nu se sta niciodata in picioare daca se poate sedea, de exemplu in timp cese calca rufe, se curata zarzavatul, se mixeaza ...Prezenta unui scaun inalt in bucatarie este o necessitate.Exista scaune inalte care au partea pe care se stausor inclinata inainte.Aceasta permite celui care sta pe el sa aplece talpile pe podea in timp ce spateleadopta o postura adecvata timului de lucru.Principiile ridicarii greutatilor expunse mai sus se vor aplica intotdeauna.Ori de cate ori este posibil seevita ridicarea obiectelor direct de pe podea de ex. prin plasarea cosului de rufe pe un scaun inainte de ase umple, evitand astfel aplecarea ne-necesara.Pentru ducerea greutatilor: se folosesc aceleasi principii de baza careau fost expuse mai sus. Se

indoaie usor genunchii si se aduce unul din picioare usor mai in fata.Este preferabil ca in loc sa se apuceobiectele de sus, de deasupra capului,sa se foloseasca un scaun cu partea pe care se sta mai mica decatbaza.

36

Tragerea si impingerea: se vor folosii aceleasi principii de baza ca cele expuse mai sus.In timpultragerii sau impingerii obiectelor de ex.mobila , mentineti spatele drept ,desi aceasta nu inseamna ca elva fi in pozitia verticala.Activitatile cotidiene: exista multe activitati care merita o mentiune specifica cum ar fi :mersul lacumparaturi. Aceasta activitate implica multe miscari care solicita spatele,cum ar fi ridicarea sitransportul sacoselor cu cumparaturi ,transportarea lor pana acasa.Intr-o masina cu portbagaj spatios seimpart cumparaturile, asizati apoi pe rand pe marginea portbagajului si coborati inainte prin indoireagenunchilor, cu un picior mai in fata.Daca se merge la cumparaturi cu caruciorul, se tine aproape decorp pentru a evita rasucirile non-necesare.Facerea patului: in timpul facerii patului este bine sa se ingenuncheze sau cel putin sa se indoaiegenunchii.Sederea: indoiti genunchii pentru a ridica sticle cu lapte sau alte articole de acest fel.Rufele: pentru a evita aplecarea sau rasucirea in timpul umplerii cu rufe,masina de spalat sauuscatorului cu umplere prin fata aplecati-va pe un genunchi.Sprijiniti-va la revenirea la pozitia normala.Aspirarea prafului: sa va amintiti decele doua bazecand aspirati:-relaxati picioarele si tineti picioareleindepartate. Aceasta va determina ca greutatea corporala sa revina picioarelor sin u spatelui. Lasati capiesa aspiratorului sa alunece pe covor.nu apasati in jos ca si cum ati sapa in covor.Curatarea sobei: ingenuncheati in fata usii sobei si apropiati-va cat mai mult posibil in timp ceinlaturati cenusa din ea.Ridicarea cosului de gunoi: cosurile mai mari vor fi ridicate de 2 persoane. Daca nu exista decat osingura persoana disponibila,se vor folosi cosuri mai mici si se vor aplica principiile ridicarii greutatilorexpuse mai sus.Ingrijirea copiilor: ingenuncheati intotdeauna atunci cand imbaiti sau uscati copilul.Nu mai purtaticopilul in ham in data ce isi poate tine capul in sus singur.purtati-l in spate, alegeti un carucior usorrabatabil, si cu maner inalt.Indoiti genunchii atunci cand ridicati copilul de jos dau din patut.Alegeti unpatut care sa aiba una din margini mobile.Coborarea ei va usura mult ridicarea si asezarea copilului inpatut.

37

Autoprotejare in atacurile de lombosciatica: majoritatea pacientilor doresc sa revina rapid la modulde viata normal insa fie sunt nesiguri in ceea ce priveste modul de a se comporta cu durerea,se tem safaca ceea ce ar putea inrautatii lucrurile,fie vor incerca sa functioneze normal,darn u neaparat correct,sideci vor irita si vor prelungi procesul vatamator.Daca pare sa existe un element inflamator aldurerii,spatele trebuie trata orice tesut neted,cu gheata,odihna,de la activitatile complexe si medicatieantiinflamatorie.Daca durerea pare a fii de cauza mecanica,atunci pozitionarea corecta a spatelui poate ficel mai pretios inceput.Aplicatii cu gheata: aplicarea se face cat mai repede posbil,daca aceasta masura se ia in primele 15-20de min.,ea putand scurta tratamentul cu zile sau poate cu saptamani.Este putin probabil ca pacientul vaavea la indemana una dintre pachetele comerciale de gheata, dar pachetele de mazatre congelate sunt unsubstitute bun si sunt disponibile pentru majoritatea pacientilor.Intre punga si tegument se va pune un prosop,pentru a preveni aparitia degeraturilor sau edemelor.Estecontraindicate aplicarea la pacientii cu probleme sau la cei cu istoric recent de boli cardice,si nici la ceicare au diminuata sensibilitatea pielii.Repusul, odihna:timpul necesar pentru acesta depinde foarte multde gradul de afectare si de severitatea durerii. Poate varia de la o simpla evitare de a provocadurerea,pana la aplicarea repausului la pat,insa cel de-al doile caz este destul de rar.Pacientii trebuieincurajati sa-si continue modul de viata pe cat de normal este posibil, cu evitarea activitatiilorprovocatoare de durere ,cum ar fii ortostatismul prelungit,perioadele mari de condus auto,activitatile sausporturile manuale si cu o realizare totala de ingrijire a spatelui,ar trebuii sa se observe o inbunatatirezilnica.Repausul la pat trebuie realizat totusi correct,combinat cu schimbari de pozitie sau miscare, atatcat durerea va permite, fie in pat ,fie pe podea.Este acordat insa un timp pentru ca spatele sa se relaxezein fiecare dintre pozitii,inainte de a trece la alta.Iradierea durerii: este important sa se explice pacientului ca durerea din memrele inferioare provine

de la cea a coloanei lombare, ca nu este nimic in neregula cu ele,si ca pozitionarea coloanei trebuiecombinata cu cea a membrelor inferioare.vor fii prezentate pacientului posibilele pozitii care potprovoca durerea:a sta cu ambele picioare sprijinite pe un taburete,cu ele intinse in cada de baie, sau cuele ridicate usor in pat. Caldura sau masajul picioarelor poate parea linistitor,darn u va ajuta la reducereadurerii;de fapt aplecarea in fata pentru a face acest lucru auto-pasiv poate chiar exacerba durerea.Ridicarea in pat: se va efectua o rostogolire a ambelor picioare pe o parte, spre marginea patului,cusprijin pe unul din coate; apoi mana va impinge in pat spre pozitia sezand in timp ce picioarele secoboara pe langa marginea patului. Se aluneca la marginea patului, cu ambii genunchi flectati,seindreapta spatele si apoi se extend genunchii, radicand astfel corpul in ortostatism.

38

Punerea sosetelor si pantofilor:o astfel de sarcina usoara poate constituii o mare dificultate in cazulunui atac acut de durere.Este sugerat ca pacientul sa stea in pat intins pe spate ,se ridica piciorulpanacand este posibil ca sosetasa fie pusa,in timp ce spatele ramane sprijinit in pat.

III. CERCETARI PERSONALE1.Ipoteze de lucruLombosciatica discala afecteaza diferite persoane cu diferite functii profesionale,de la sedentari,la ceicare practica munci fizice intense si apare de regula la grupe de varsta medie intre 25-60 de ani.Factorul esential care asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si lung cu reducerea reala a risculuide recidiva,consta din adoptarea unui program kinetic adaptat.Individualizarea tratamentului in functie de particularitatiile pacientului reprezinta o necesitate pentrurealizarea obiectivelor :

Profilaxia activa a recidivelor

Educarea paientului pentru a utiliza pozitii corecte si nonalgice

Prevenirea pozitiilor vicioase indelungate

Reducerea contracturilor musculare

Corectarea dezechilibrelor musculare

Cresterea mobilitatii coloanei vertebrale

Combaterea si evitarea durerii

Reducerea si evitarea complicatiilor

39

Reinsertie socio-profesionala

De aceea pacientii vor fi mereu supravegheati de un cadru medical. In cazul in care apar complicatii intimpul tratamentului kinetic, se va intrerupe sedinta si se va anunta medicul.2.Materiale si metode de lucruTehnicile care stau la baza realizarii unui program de kinetoterapie se clasifica n doua maricategorii:tehnici akinetice si tehnici kinetice.Din categoria tehnicilor akinetice fac parte: Imobilizarea (de punere n repaus, de contentie, decorectie)Psturarea(corectiva si de facilitare).Din categoria tehnicilor kinetice fac parte: tehnici kinetice statice (contractia izometrica, relaxareamusculara); tehnici kinetice dinamice: active (reflexe si voluntare) si pasive (prin tractiuni, prinasistenta, sub anestezie, autopasiva, pasivo-activa, prin manipulare).Tehnici akinetice

Tehnicile akinetice au doua caracteristici de baza: absenta contractiilor musculare voluntare; nudetermina miscarea segmentului.Imobilizarea

Imobilizarea se caracterizeaza prin mentinerea si fixarea artificiala, pentru anumite perioade de timp, acorpului n ntregime sau doar a unui segment ntr-o pozitie determinata, cu sau fara ajutorul unorinstalatii sau aparate.Imobilizarea suspenda, n primul rnd, miscarea articulara, ca si contractia dinamica voluntara, darpermite efectuarea contractiilor izometrice a muschilor din jurul articulatiilor respective.Imobilizarea poate fi totala, daca antreneaza ntregul corp, sau poate fi regionala, segmentara, locala,daca implica parti ale corpului.Imobilizarea totala are ca scop obtinerea repausului general n: politraumatisme, arsuri ntinse, bolicardio-vasculare grave, paralizii etc.Imobilizarile regionale, segmentare sau locale realizeaza imobilizarea completa a unor parti alecorpului, concomitent cu pastrarea libertatii de miscare a restului organismului. n functie de scopulurmarit, pot fi:- imobilizare de punere n repaus indicate n: traumatisme craniocerebrale, medulare, toracice, proceseinflamatorii localizate (artrite, tendinite, miozite, arsuri, flebite etc.) precum si alte procese ce determinaalgii intense de mobilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul respectiv si se realizeaza pe pat, pesuporturi speciale, n esarfe, orteze etc.- imobilizare de contentie consta n mentinerea cap la cap a suprafetelor articulare sau afragmentelor osoase; blocheaza un segment sau o parte dintr-un segment ntr-un sistem de fixatieexterna (aparat gipsat, atela, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc.). Tehnica este utilizata pentruconsolidarea

40

fracturilor, n luxatii, artrite specifice, discopatii etc.- imobilizare de corectie consta n mentinerea pentru anumite perioade de timp a unor pozitii corecte,corective sau hipercorective n vederea corectarii unor atitudini deficiente: devieri articulare prinretracturi (genu flexum, recurbatum etc. posttraumatic, paralitic, degenerativ etc.) deviatii ale coloaneivertebrale n plan frontal sau sagital (scolioze, cifoze etc.).Imobilizarea de corectie se realizeaza cu aceleasi sisteme ca si cea de contentie. Nu pot fi corectatedect posturile defectuoase, care tin de tesuturi moi (capsula, tendon, muschi etc.). Doar cnd osul esten crestere, anumite tipuri de imobilizare pot influenta forma sa. Imobilizarile de contentie si corectieurmeaza n general unor manevre si tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (tractiuni,manipulari, miscari pasive sub anestezie etc.).Posturarea

Posturarile corective sunt cele mai utilizate n kinetologia terapeutica sau de recuperare. n multe cazurise recomanda preventiv n boli a caror evolutie este previzibila, determinnd mari disfunctionalitati.Din patologie amintim cteva afectiuni n care posturarea reprezinta o tehnica de baza a kinetoterapiei:reumatismul inflamator cronic si n general artritele,indiferent de etiologie, coxartroza, lombosacralgia cronica de cauza mecanica, paraliziile de cauzacentrala sau periferica, deviatiile de coloana sau ale altor segmente etc. Posturarile corective seadreseaza doar partilor moi, al caror tesut conjunctiv poate fi influentat. Corectarea devierilor osoase nueste posibiladect la copii si adolescenti n crestere. Uneori se recomanda ca postura (mai ales cea libera) sa fieadoptata dupa o ncalzire prealabila a respectivei zone sau, eventual, sa fie aplicata n apa calda.De un mare interes n recuperarea functionala sunt posturile seriate care se fixeaza cu orteze amovibile,pe masura ce se cstiga din deficitul de corectat. Se considera ca noaptea este cel mai potrivit intervalpentru posturi imobilizari n diverse aparate, n scop corectiv sau de pastrare a amplitudinilor demiscare cstigate prin kinetoterapia din timpul zilei.Din punct de vedere tehnic, posturile corective pot fi:- libere (posturi corective) sau autocorective; Acestea sunt atitudini impuse pacientului si adoptatevoluntar de acesta, pentru corectarea progresiva a limitarilor amplitudinilor articulare. Sunt indicate,mai ales, n hipertonii reversibile. Posturarile autocorective folosesc greutatea unui segment sau antregului corp, realiznd posturari segmentare, mentinute prin greutatea unui membru sau a unuisegment al acestuia.- liber-ajutate (prin suluri, perne, chingi etc.) sau realizate manual;- fixate (posturi exterocorective; instrumentale) cu ajutorul unor aparate sau instalatii. Acestearestabilesc mobilitatea articulara utiliznd greutati (ncarcaturi): directe (saculeti de nisip, suluri, perne)plasate proximal sau distal de articulatia mobilizata; indirecte, aplicate prin intermediul montajelor cuscripeti.

41

Aceste posturari solicita intens articulatia, de aceea se folosesc mai ales pentru articulaiile marigenunchi si sold, pentru celelalte putnd fi chiar nefaste. Mentinerea nu depaseste 15-20 de minute.Posturari de facilitare: Posturarile induc efecte de facilitare asupra organelor interne. n vedereafacilitarii unui proces fiziologic perturbat de boala, pozitionarea corpului ntr-o anumita postura poatereprezenta un tratament de mare valoare.Tehnici kinetice

Tehnicile kinetice statice: se caracterizeaza prin modificarea tonusului muscular fara sa determinemiscarea segmentului.Contractia izometrica reprezinta o contractie musculara n care lungimea fibrei musculare ramneconstanta, n timp ce tensiunea musculara atinge valori maxime, prin activarea tuturor unitatilor motoriiale grupului muscular respectiv. Contractia izometrica se realizeaza fara deplasarea segmentelor, contraunei rezistente egale cu forta maxima a muschiului respectiv sau cnd se lucreaza contra unei greutatimai mari dect forta subiectului, dar imobile. n realitate, se produce o microdeplasare, neglijabila, ntremomentul cresterii tensiunii musculare si cel al relaxarii.Relaxarea musculara: se realizeaza cnd tensiunea de contractie a muschiului respectiv scade, muschiulse decontractureaza. Relaxarea poate fi considerata ca o atenuare a tensiunii de orice natura (nervoasa,psihica, somatica) cu schimbarea centrului de atentie, de concentrare sau de efort. Relaxarea reprezintaun proces psihosomatic, pentru ca se adreseaza concomitent att starii de tensiune muscularacrescuta, ct si starii psihice tensionate, viznd o reglare tonico-emotionala optimala.Relaxarea musculara poate fi:- generala - proces n legatura cu relaxarea psihica- locala - se refera la un grup muscularRelaxarea ca tehnica kinetica statica se refera la relaxarea locala.Tehnicile kinetice dinamice: se realizeaza cu sau fara contractie musculara - ceea ce transeaza de lanceput diferenta dintre tehnicile active si cele pasive.Miscarea activa: reflexa; voluntara; Mobilizarea activa se caracterizeaza prin implicarea contractieimusculare proprii segmentului ce se mobilizeaza.Miscarea activa reflexa este realizata de contractii musculare reflexe, necontrolate si necomandate

voluntar de pacient; miscarile apar ca raspuns la un stimul senzitivo-senzorial n cadrul arcurilor reflexemotorii. Contractia reflexa se poate produce prin reflexe medulare si supramedulare.Miscarea activa voluntara - caracteristica acestei tehnici este miscarea voluntara, comandata, ce serealizeaza prin contractie musculara si consum energetic. n miscarea voluntara contractia esteizotonica, dinamica, muschiul modificndu-si lungimea prin apropierea sau departarea capetelor deinsertie.Obiectivele urmarite prin mobilizarea activa voluntara, sunt: cresterea sau mentinerea amplitudinii

42

miscarii unei articulatii; cresterea sau mentinerea fortei musculare; recapatarea sau dezvoltareacoordonarii neuromusculare;Modalitatile tehnice de mobilizare activa voluntara sunt urmatoarele:Mobilizarea libera (activa pura) - miscarea este executata fara nici o interventie facilitatoare sauopozanta exterioara, n afara, eventual, a gravitatiei.Mobilizarea activa asistata miscarea este ajutata de forte externe reprezentate de: gravitatie,kinetoterapeut, montaje cu scripeti etc., fara ca acestea sa se substituie fortei musculare mobilizatoare.Miscarea este denumita activo-pasiva atunci cnd pacientul initiaza activ miscarea, nsa nu o poateefectua pe toata amplitudinea, motiv pentru care este necesara interventia unui ajutor spre finalulmiscarii.Denumim miscare pasivo-activa n cazul n care pacientul nu poate initia activ miscarea, dar odata ceeste ajutat n prima parte a miscarii, executa liber restul amplitudinii de miscare. Se utilizeaza:- cnd forta musculara este insuficienta pentru a mobiliza segmentul contra gravitatiei;- cnd miscarea activa libera se produce pe directii deviate, datorita rotatiei capetelor osoase articularesau suferintelor neurologice, care perturba comanda sau transmiterea motorie;Mobilizarea activa cu rezistenta - n acest caz forta exterioara se opune partial fortei mobilizatoareproprii.Tehnica mobilizarii active cu rezistenta are ca obiectiv principal cresterea fortei si / sau rezistenteimusculare. n miscarea voluntara muschii actioneaza ca agonisti, antagonisti, sinergisti si fixatori.Agonistii sunt muschii care initiaza si produc miscarea, motiv pentru care se mai numesc motorulprimar. Antagonistii se opun miscarii produse de agonisti; au deci rol frenator, reprezentnd frnaelastica musculara, care intervine de obicei naintea celei ligamentare sau osoase. Muschii agonisti siantagonisti actioneaza totdeauna simultan, nsa rolul lor este opus:- cnd agonistii lucreaza, tensiunea lor de contractie este egalata de relaxarea antagonistilor, carecontroleaza efectuarea uniforma si lina a miscarii, prin reglarea vitezei, amplitudinii si directiei;- cnd tensiunea antagonistilor creste, miscarea initiala produsa de agonisti nceteaza.Astfel, prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agonisti si antagonisti rezulta o miscare precisa coordonata.Agonistii si antagonistii desemneaza o miscare concreta, dar actiunea lor se poate inversa n functie degrupul muscular considerat. Interactiunea dintre agonisti si antagonisti mareste precizia miscarii, cu attmai mult cu ct este angrenat un numar mai mare de muschi. n cazul unui muschi agonist normal, cuct relaxarea antagonistilor este mai mare, cu att miscarea agonistului este mai rapida si mai puternica.Sinergistii sunt muschii prin a caror contracie actiunea agonistilor devine mai puternica. Acest lucru sepoate observa n cazul agonistilor bi- sau poliarticulari. Sinergistii confera si ei, precizie miscarii,prevenind aparitia miscarilor aditionale, simultan cu actiunile lor principale. Fixatorii actioneaza ca sisinergistii, tot involuntar si au rolul de a fixa actiunea agonistilor, antagonistilor si sinergistilor. Fixareanu se realizeaza continuu, pe ntreaga cursa de miscare a unui muschi.

43

Muschii pot lucra cu deplasarea segmentului (producerea miscarii) realiznd contractii izotonice, saufara, realiznd contractii izometrice.Contractia izotonica este o contractie dinamica prin care se produce modificarea lungimii muschiuluideterminnd miscarea articulara. Pe tot parcursul miscarii, deci al contractiei izotonice, tensiunea decontractie ramne aceeasi.Modificarea lungimii muschiului se poate face n 2 sensuri: prin apropierea capetelor sale, deci prinscurtare (contractie dinamica concentrica) si prin ndepartarea capetelor de insertie, deci prin alungire,(contractie musculara excentrica).Miscarea dinamica (izotonica) cu rezistenta este cel mai utilizat tip de efort muscular pentru crestereafortei si obtinerea hipertrofiei musculare.Miscarile active cu rezistenta pot fi realizate n:- cursa interna, sau interiorul segmentului de contractie - cnd agonistii lucreaza ntre punctele deinsertie normala; Miscarea executata n interiorul segmentului de contractie se realizeaza atunci cndmuschiul se contracta si din pozitia lui normala de ntindere se scurteaza apropiind prghiile osoase decare este fixat. O astfel de contractie scurteaza muschiul si-i mareste forta si volumul.- cursa externa, sau exteriorul segmentului de contractie - cnd agonistii lucreaza dincolo de punctele deinsertie normala, n segmentul de contractie pentru antagonisti. Miscarea n afara segmentului decontractie se realizeaza numai cu acei muschi care pot fi ntinsi peste limita de repaus. La acesti muschiavem la nceput o contractie pna revin la pozitia lor de repaus, dupa care contractia continua ninteriorul segmentului de contractie. Este cazul miscarilor ce se fac n articulatiile: sold, umar, mna,picior si coloana vertebrala. O astfel de contractie dezvolta elasticitatea, lungeste muschiul si maresteamplitudinea miscarii.Limita dintre curse se gaseste la punctul zero anatomic, n care unghiul dintre segmente este zero,agonistii sunt maxim alungiti (zona lunga), iar antagonistii maxim scurtati (zona scurtata).- cursa medie, cnd agonistii au o lungime medie, situata la jumatatea amplitudinii maxime, pentru omiscare data.Contractia izotonica poate fi:Concentrica - cnd agonistii nving rezistenta externa; muschiul se contracta pentru a nvinge orezistenta din afara, se scurteaza apropiindu-si att capetele de insertie, ct si segmentele osoase asupracarora actioneaza. Acest fel de contractie scurteaza muschiul dezvoltndu-i tonusul si forta.Contractiile concentrice se executa n:- interiorul segmentului de contractie, cnd miscarea respectiva este initiata din punctul zero anatomicsau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desfasoara n sens fiziologic (muschiul se scurteazareusind sa nvinga rezistenta) si se opreste la amplitudini mai mari sau la sfrsitul cursei.Pe parcursul miscarii, agonistii si apropie capetele de insertie, se scurteaza progresiv, pentru ca lasfrsitul cursei de miscare sa fie maxim scurtati.

44

- exteriorul segmentului de contractie, cnd miscarea respectiva, initiata din diverse unghiuri articulareale miscarii opuse, numite unghiuri negative, se desfasoara n sens fiziologic si se opreste la unghiuriarticulare negative mai mici sau la punctul zero anatomic. Prin repetare, miscarile concentrice produchipertrofie musculara, urmata de cresterea fortei, iar la nivel articular cresc stabilitatea.Excentrica - se realizeaza cnd agonistii, desi se contracta, sunt nvinsi de rezistenta externa. Contractiaexcentrica se realizeaza atunci cnd muschiul fiind contractat si scurtat cedeaza treptat unei forte care-lntinde si-i ndeparteaza att capetele de insertie, ct si segmentele osoase asupra carora lucreazamuschiul respectiv. Prin actiunea ei dezvolta elasticitatea si rezistenta muschiului.Contractiile excentrice se executa n:- interiorul segmentului de contractie, cnd miscarea respectiva, initiata din diverse unghiuri pozitive sedesfasoara n sens opus celui fiziologic (rezistenta externa nvinge muschiul, care se alungeste treptat) sise opreste la unghiuri articulare mai mici sau la punctul zero anatomic.Pe parcursul miscarii, agonistii si ndeparteaza capetele de insertie, se alungesc progresiv, n punctulzero anatomic fiind maxim alungiti.- exteriorul segmentului de contractie, cnd miscarea respectiva, initiata din punctul zero anatomic saudin diverse unghiuri negative, se desfasoara n sens opus celui fiziologic si se opreste la unghiurinegative mai mari. Prin repetare, contractiile excentrice produc lucru muscular rezistent sau negativ;cresc elasticitatea musculara, iar la nivel articular mobilitatea.Contractia izokinetica este contractie dinamica, n care viteza miscarii este reglata n asa fel nctrezistenta aplicata miscarii este n raport cu forta aplicata pentru fiecare moment din amplitudinea uneimiscari. Pentru o corecta izokinezie trebuie ca rezistenta sa varieze n functie de lungimea muschiului,pentru a se solicita aceeasi forta. Se realizeaza cu aparate speciale numite dinamometre.Variantele tehnice de realizare a miscarii active contra unei rezistente sunt urmatoarele: Rezistenta prinscripete cu greutati ,segmente mari de membre superioare si inferioare; Rezistenta prin greutati (metodede crestere a fortei muschilor De Lorme); Rezistenta prin arcuri sau materiale elastice (gimnasticasportiva); Rezistenta prin materiale maleabile ex: lut, chit, plastelina - utilizate n recuperarea minii si adegetelor; Rezistenta prin apa; Rezistenta realizata de kinetoterapeut; Rezistenta executata de pacient(contrarezistenta) - cu membrul sanatos sau utiliznd propria greutate a corpului.Mobilizarea pasiva mecanica - utilizeaza diverse sisteme mecanice de mobilizare tip Kinetic - adaptate

pentru fiecare articulatie si tip de miscare n parte.Aceste aparate permit miscarea autopasiva, sau realizeaza miscarea prin motorase electrice sau prinmanevrarea de catre kinetoterapeut.Mobilizarea auto-pasiva - prezinta mobilizarea unui segment cu ajutorul altei parti a corpului, direct sauprin intermediul unor instalatii (de obicei scripeti). Aceasta autoasistenta este o buna metoda de aplicatde catre bolnav la domiciliu sau n intervalele dintre sedintele de kinetoterapie organizate la sala.Exemplu de mobilizari autopasive:

45

- prin presiunea corpului - (sau a unui segment al corpului) - de exemplu: n cazul unui picior equin,prin apasarea cu greutatea corpului pe piciorul posterior etc.- prin actiunea membrului sanatos - de exemplu: ntr-o hemiplegie, pacientul, cu mna sanatoasa, vamobiliza membrul superior si mna paralizata;- prin intermediul unei instalatii coarda-scripete - de exemplu: mobilizarea bratului n redori de umarcu mna opusa, care trage de o coarda prevazuta cu o chinga de prins bratul si trecuta peste un scripete;- prin intermediul unei instalatii de mecanoterapie mobilizata prin manivela sau roata de catre nsusipacient.Mobilizarea pasivo-activa, denumita si mobilizare pasiva asistata activ de bolnav, pentru a o diferentiade mobilizarea activa ajutata, sau pe scurt, mobilizarea activo-pasiva, prezentata n cadrulmobilizarii active. Metoda este utilizata pentru reeducarea fortei musculare, ca si pentru reeducarea unuimuschi transplantat, n vederea perfectionarii noului rol pe care l va detine n lantul kinetic. n cazulunei forte musculare de valoare sub 2, cnd muschiul se contracta fara sa poata deplasa segmentul,eventual doar n afara gravitatiei, mobilizarea pasivo-activa se indica pentru a ajuta efectuarea uneimiscari sau a ntregii amplitudini de miscare, conservnd capacitatea de contractie pentru un numar maimare de repetitii.Manipularea: n principiu, este o forma pasiva de mobilizare, dar particularitatile de manevrare, detehnica, este considerata ca facnd parte din grupul metodelor si tehnicilor kinetologice speciale.Metode de relaxare

Relaxarea intrinseca este cea prin care subiectul si induce el nsusi, n mod activ, relaxarea. n cadrulacestui tip de relaxare se disting 2 mari linii metodologice: orientarea fiziologica (somatica) siorientarea psihologica (cognitiva, mentala).Metoda Williams

Scopul acestor exercitii era de reducere a durerii si asigurarea unei stabilitati a trunchiului inferior prindezvoltarea activa a muschilor abdominali, fesier mare si ischiogambieri, n paralel cu ntinderea pasivaa flexorilor soldului si a muschilor sacrospinali.n perioada acuta se recomanda pozitii de flexie lombara (imobilizarea n pat gipsat Williams).n faza subacuta se trece la efectuarea programului exercitiilor pe flexie.Faza I a programului:

Cuprinde 6 exercitii, din care primele 5 sunt efectuate din decubit dorsal, iar ultimul din asezat; eleurmaresc asuplizarea trunchiului inferior, tonifierea musculaturii abdominale si ntinderea structurilorposterioare ale coapsei si coloanei lombosacrate; fiecare exercitiu al acestei faze se executa de 3-5 ori,de

46

2-3 ori pe zi. Dupa aproximativ 2 saptamni, n partea a doua a stadiului subacut, exercitiile devin maicomplexe.

Exercitiul 1. Decubit dorsal - se flecteaza si se extind genunchii (mai intai cate unul si apoiconcomitent). Acest exercitiu impune luarea unor masuri de precautie pentru varstnic atunci cand esteexecutat cu ambele membre inferioare. Trebuie avut grija ca presa abdominala sa nu creasca tensiunea,nu se lucreaza in apnee.

Exercitiul 2. Decubit dorsal - se trage cu mainile un genunchi la piept incercan du-se atingerea lui cufruntea numai daca este posibil fara a stanjeni respiratia; Se pot folosi variante fara implicareatrunchiului superior; se procedeaza la fel cu celalalt genunchi. Prin acest exercitiu se reduce lordozalombara si se realizeaza stretching la nivelul spatelui, coapselor si articulatiilor sacroiliace.

47

Exercitiul 3. Tragerea genunchilor la piept ca la exercitiul 2, dar concomitent. Aceleasi indicatii cuatentie sporita asupra posibilitatii aparitiei apneei.

Exercitiul 4. Decubit dorsal - se trage un genunchi la piept, apoi celalalt, apoi ambii concomitent.Exercitiul este de fapt o combinatie intre exercitiile 2 si 3.

Exercitiul 5. Decubit dorsal cu bratele ridicate pe langa cap sus, genunchii flectati la 90 de grade ,talpile pe pat - se impinge lomba spre pat -, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; serevine si apoi se repeta exercitiul. Se poate incerca si cu bratele pe langa corp. Nu se urmaresteprelungirea contractiei abdominalilor.

48

Exercitiul 6. In sezand pe un scaun cu genunchii mult deprtati, se execut aplecri cu mainile inainte,astfel incat s ating solul de sub scaun; se mentine aceast aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi serepet.

In prima faza, fiecare exercitiu se executa de 3-5 ori, in functie de posibilitati, se repeta pe timpul zilei.Efecte notabile se inregistreaza de obicei la executarea programului dimineata ca o actiune care sapreceada orice activitate.S-a observat ca prin educarea flexiei lombare executata dimineata durereascade. Educarea flexiei lombare este foarte importanta

Faza a II-a a programului:Acestea cuprind nca 5 exercitii din pozitii libere, la care se adaugau exercitii din atrnat la scara fixa exercitii de ridicare, ridicare + rasucire si pendulare a MI. Cam dupa 2 saptamani de la inceperea primeifaze, se adauga noi exercitii cu grade de complexitate mai mari.Exercitiul 1. Decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile pe pat - se apleaca ambii genunchi spredreapta si apoi spre stanga pana cand ating patul. Nu se forteaza sub nici o forma miscarea dacaintervine senzatia de disconfort;

49

Exercitiul 2. Decubit dorsal - calcaiul drept se asaza pe genunchiul stang; se executa o rotatie dinarticulatia coxofemurala dreapta pana se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inverseaza picioarele.

Exercitiul nu se realizeaza in cazurile de coxartroza coxofemurala.

Exercitiul 3. Decubit dorsal - se ridica alternativ cate un membru inferior cat mai sus, cu genunchiulperfect intins. Se pleaca de la amplitudini mici spre amplitudini mai mari in asa fel incat miscarea sapoata fi facuta corect, fara flectarea genunchiului si fara aparitia de tremuraturi (se controleazaconcordanta respiratiei cu miscarea).

50

Exercitiul 4. In ortostatism - genuflexiuni cu mainile in sprijin pe spatarul scaunului, spatele drept,calcaiele pe sol. Se urmareste ca amplitudinea pe care se face flexia sa fie potrivita pentru a se reveniusor la pozitia initiala cu atentie asupra respiratiei. Amplitudinea creste treptat in functie de progresulinregistrat.

51

Exercitiul 5. Pozitia de cavaler servant, corpul aplecat pe coapsa ridicata la 90 grade, sprijin pe sol cumainile - se intinde genunchiul de sprijin, executand o balansare care trebuie sa intinda psoasiliacul. Nuse recomanda datorita complexitatii lui si a multitudinii de structuri solicitate!

Faza III a Programului Williams

n faza cronica se pune accentul pe bascularea bazinului, ntinderea flexorilor soldului si tonifiereamusculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale, fesiere si extensoare lombare cu scopulmentinerii unei pozitii neutre a pelvisului si de creare a unei presiuni abdominale care sa fie capabila sapreia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale.

Exercitiul 1. Decubit dorsal cu genunchii flectati, se impinge lomba spre pat, se basculeaza sacrul in sus(lomba ramane mereu in contact cu patul), se contracta peretele abdominal.

Exercitiul 2. In ortostatism la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta; se aplica sacrul si lombaaplatizate pe perete; se apropie treptat calcaiele de perete si se mentine contactul lombei cu acesta.Exercitiul este aproape la fel cu cel precedent, difera pozitia.

52

Exercitiul 3. Decubit dorsal - se executa bicicleta cu pelvisul mult basculat inainte. Exercitiul poate fidestul de complicat datorita faptului ca blocheaza respiratia. Se pot folosi totusi variante din decubitlateral cu un plan de sustinere in partea posterioara in asa fel incat sa imite decubitul dorsal.

53

Metoda McKenzie:

Conceptia lui Robin A. McKenzie n lombosacralgii porneste de la afirmatiile ca factorii predispozantin aparitia acestei patologii sunt n ordine:- pozitia prelungita de asezat - cu coloana flectata;- frecventa crescuta a miscarilor de flexie lombara (acestea crescnd presiunea pe elementele posterioarediscale).n consecinta lipsa extensiei lombare predispune la lombalgie.Programul McKenzie este un complex de exercitii, cu eficienta att n durerea cronica ct si n cea acuta.Acest program foloseste o serie de exercitii progresive, menite sa localizeze si n cele din urma saelimine durerea pacientului. Regimul exercitiilor trebuie individualizat pentru fiecare pacient,ncorpornd numai acele miscari care determina neutralizarea simptomelor. Tipic pentru programulMcKenzie este corectia oricarei deplasari laterale si exercitii de extensie pasiva, care sa favorizezedeplasarea nucleului pulpos spre regiunea centrala a discului. Cheia protocolului este reducereaprotruziei discului si apoi mentinerea structurii posterioare a discului, astfel nct sa se formeze ocicatrice care sa protejeze deprotruzii ulterioare. Pacientul trebuie sa se retina de la orice activitati si pozitii care cresc presiuneaintradiscala sau cauzeaza presiuni posterioare asupra nucleului (aplecarea nainte, exercitii cu flexie). Dendata ce protruzia pare a fi stabilizata, se impune restaurarea ct mai completa a mobilitatii. Exercitiilepasive si mobilizarile articulare sunt indicate atunci cnd exista limitare de mobilitate, McKenzieurmarind o amplitudine complecta de miscare pe toate directiile.McKenzie pune un accent deosebit pe profilaxia secundara, prin folosirea unor role (suluri) lombare siscaune speciale, pentru a mentine lordoza n timpul pozitiei de asezat si prin instruirea bolnavuluiprivind mecanica corpului n timpul activitatilor zilnice.McKenzie descrie un sindrom postural, caracterizat prin deformarea mecanica a tesuturilor moi, carezultat al stresului postural prelungit, care poate duce la durere si disfunctie. n acest caz suferinta estedeterminata de afectarea muschilor, ligamentelor, fasciei, articulatiilor interapofizare si disculuiintervertebral. Dintre acestea, factorul major este scurtarea (fixarea adaptativa a tesuturilor moi asegmentului motor, cauznd deformarea si pierderea jocului articular). Tabloul clinic cuprinde: vrsta ngeneral sub 30 de ani; sedentarism; durerea este produsa n pozitii si nu la miscari, are un character

54

intermitent, dispare la miscari usoare; nu se prezinta deformari; nu este pierdere de mobilitate sau arcdureros; pozitia asezat este deficitara si poate fi dureroasa.Tabloul clinic al disfunctiilor este urmatorul: de obicei persoane de peste 30 de ani, n afara cazurilor detraumatism; de obicei vor dezvolta deranjamente si vor favoriza traumatismele; initial pacientul descriesimptome de leziune, dar persistenta simptomelor denota ca ele sunt rezultatul pierderilor de mobilitatesi functionalitate; redoarea vertebrala nainteaza cu vrsta, iar extensia din decubit nu este tolerata;durerea este episodica semannd cu cea din deranjamente, dar de obicei dispare dupa o perioada derepaus; durerea se datoreaza pierderii de amplitudinii de miscare si prin ntinderea tesuturilor moicontracturate. La examinare observam o proasta postura, cu o functionalitate asimetrica, pierdereaextensiei cu usoara reducere a lordozei; se poate nregistra o pierdere a flexiei n timp ce coloanalombara ramne n usoara lordoza; durerea apare la sfrsitul amplitudinii de miscare si de obicei dispareatunci cnd se revine n pozitie relaxata; durerea poate sa persiste dupa examinare, dar numai pentru oscurta perioada de timp. Tratamentul disfunctiilor determinate de greseli posturale ce determina durericuprinde: corectarea pozitiei pacientului - durerea trebuie sa scada n 24 de ore; recorectati postura dupa24 de ore; kinetoterapeutul ajuta pacientul sa efectueze stretchingul care nsa trebuie continuat de catrepacient, cte l0 ntinderi din 2 n 2 ore - durerea trebuie sa apara, dar sa dureze doar ct tip dureazastretchingul nu si dupa o perioada de timp; daca nu se realizeaza un progres atunci probabil ca nu semerge cu ntinderea pna la amplitudinea optima sau exista perioade de repaus prelungite; daca aparedurerea si ea se mentine n timp, se reduce amplitudinea si/sau frecvena stretchingului.Deranjamentele (mpartite n 7 tipuri) sunt cauzate de deformarile mecanice a tesutului moale ca rezultata unor deranjamente interne si prezinta urmatorul tablou: bolnavi ntre 25 si 55 de ani, frecventa maimare la barbati; recidive n antecedente; deranjamentul poate fi declansat de o ntindere brusca sau de oflexie puternica (ridicarea d