Embed Size (px)
Citation preview
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
ProfDr Şebnem Eren Goumlk Bozok Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji ABD
Mayıs 2002 Sabah Viziti
BB
35 yaşında erkek
Ccediliftccedili Tokatrsquotan geliyor
3 guumlnluumlk ateş
Baş ağrısı miyalji
Yaygın kanama (Burun GIS
kanamasıciltaltı yaygın ekimoz)
İkter
Boumlbrek yetmezliği
Laboratuvar Testleri
Loumlkopeni trombositopeni
AST ALT CPK LDH yuumlksek
Uumlre kreatinin yuumlksek
Ne olabilir
Sepsis
Leptospiroz
Salmonelloz
Bruselloz
Coxiella
Riketsiyoz
Erlihyoz
Toksikoz
Başka ne olabilir
Viral kanamalı ateş olabilir mi
Ayırıcı Tanı
Ne yaptık
Ne yaptık
Tokatrsquotan doktor arkadaşlarla goumlruumlştuumlk
Benzer hastalar var mı diye sorduk
Tokat yanında Sivasrsquota da bahar ve yaz
aylarında oumlzellikle kırsal kesimde
yaşayanlarda benzer hastalık tabloları
olduğunu oumlğrendik
Ne olabileceği konusunda literatuumlr
taramaya başladık
Ne yaptık
Acil dahiliye servisi hematoloji servisinde
benzer hastalar var mı araştırdık
Benzer hastaları nakil aldık
Konsuumlltasyonlar Tokat Hastalığı Bisitopeni
olarak istenmeye başlandı
Serumlarını ayırdık
Pasteur Enstituumlsuumlrsquone goumlnderdik
İllere goumlre Olguların Dağılımı 2002-2003
TCSağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonotik Hastalıklar Daire Başkanlığı
Sağlık Bakanlığı
Bakanlığın yaptığı ccedilalışmalar sonucunda
ağustos 2003rsquote hastalığın adı konuldu
Konunun uzmanlarından oluşan Zoonotik
Hastalıklar (Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi)
Danışma Kurulu oluşturuldu
Klinik tanımlama vakrsquoa tanımları ve vakrsquoalara
yaklaşım oumlnerileri ile tedavi standardizasyonu
yapıldı Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Hastalığın uumllkemizdeki durumunun
belirlenmesi ve hastaların takiplerinin
rahat yapılabilmesi iccedilin bir suumlrveyans
sistemi kuruldu
KKKArsquoda vakrsquoa youmlnetimi ve izolasyon oumlnlemlerine ilişkin bilgiler hazırlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri
Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
Uumllkemizde KKKArsquonin tanısı iccedilin gerekli
laboratuvar alt yapısının oluşturulması
amacıyla girişimlerde bulunuldu
Yurt dışı eğitim
Kit temini gibi
Sağlık Bakanlığı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
2004 ve 2005 yıllarında halka ve sağlık ccedilalı- şanlarına youmlnelik broşuumlrler hazırlandı basımı ve dağıtımı sağlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml
Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğuuml
02 Haziran 2005 Sivas
Kanamalı Ateş Viruumlsleri
Filoviridae
Marburg Kanamalı Ateşi
Ebola Kanamalı Ateşi
Arenaviridae Lassa ateşi
Arjantin Kanamalı Ateşi
Bolivya Kanamalı Ateşi
Venezuela Kanamalı Ateşi
Brezilya Kanamalı Ateşi
Flaviviridae
Sarı humma
Dang Kanamalı Ateşi
Kyasanur Ormanı hastalığı
Bunyaviridae
Hanta viruumls Renal Send
Hanta viruumls Pulmober Send
Rift vadisi ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Etken
RNA viruumlsuuml Dayanıksız
Konakccedilı dışında yaşamaz
Ultraviyole ile hızla oumlluumlr
56degCrsquode 30rsquo da inaktive olur
1 hipoklorit ve 2 glutaral-
dehite duyarlıdır
Dr Şebnem Eren ANEAH
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vektoumlr
Hyalomma cinsi keneler Hyalomma marginatum marginatum
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Mayıs 2002 Sabah Viziti
BB
35 yaşında erkek
Ccediliftccedili Tokatrsquotan geliyor
3 guumlnluumlk ateş
Baş ağrısı miyalji
Yaygın kanama (Burun GIS
kanamasıciltaltı yaygın ekimoz)
İkter
Boumlbrek yetmezliği
Laboratuvar Testleri
Loumlkopeni trombositopeni
AST ALT CPK LDH yuumlksek
Uumlre kreatinin yuumlksek
Ne olabilir
Sepsis
Leptospiroz
Salmonelloz
Bruselloz
Coxiella
Riketsiyoz
Erlihyoz
Toksikoz
Başka ne olabilir
Viral kanamalı ateş olabilir mi
Ayırıcı Tanı
Ne yaptık
Ne yaptık
Tokatrsquotan doktor arkadaşlarla goumlruumlştuumlk
Benzer hastalar var mı diye sorduk
Tokat yanında Sivasrsquota da bahar ve yaz
aylarında oumlzellikle kırsal kesimde
yaşayanlarda benzer hastalık tabloları
olduğunu oumlğrendik
Ne olabileceği konusunda literatuumlr
taramaya başladık
Ne yaptık
Acil dahiliye servisi hematoloji servisinde
benzer hastalar var mı araştırdık
Benzer hastaları nakil aldık
Konsuumlltasyonlar Tokat Hastalığı Bisitopeni
olarak istenmeye başlandı
Serumlarını ayırdık
Pasteur Enstituumlsuumlrsquone goumlnderdik
İllere goumlre Olguların Dağılımı 2002-2003
TCSağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonotik Hastalıklar Daire Başkanlığı
Sağlık Bakanlığı
Bakanlığın yaptığı ccedilalışmalar sonucunda
ağustos 2003rsquote hastalığın adı konuldu
Konunun uzmanlarından oluşan Zoonotik
Hastalıklar (Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi)
Danışma Kurulu oluşturuldu
Klinik tanımlama vakrsquoa tanımları ve vakrsquoalara
yaklaşım oumlnerileri ile tedavi standardizasyonu
yapıldı Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Hastalığın uumllkemizdeki durumunun
belirlenmesi ve hastaların takiplerinin
rahat yapılabilmesi iccedilin bir suumlrveyans
sistemi kuruldu
KKKArsquoda vakrsquoa youmlnetimi ve izolasyon oumlnlemlerine ilişkin bilgiler hazırlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri
Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
Uumllkemizde KKKArsquonin tanısı iccedilin gerekli
laboratuvar alt yapısının oluşturulması
amacıyla girişimlerde bulunuldu
Yurt dışı eğitim
Kit temini gibi
Sağlık Bakanlığı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
2004 ve 2005 yıllarında halka ve sağlık ccedilalı- şanlarına youmlnelik broşuumlrler hazırlandı basımı ve dağıtımı sağlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml
Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğuuml
02 Haziran 2005 Sivas
Kanamalı Ateş Viruumlsleri
Filoviridae
Marburg Kanamalı Ateşi
Ebola Kanamalı Ateşi
Arenaviridae Lassa ateşi
Arjantin Kanamalı Ateşi
Bolivya Kanamalı Ateşi
Venezuela Kanamalı Ateşi
Brezilya Kanamalı Ateşi
Flaviviridae
Sarı humma
Dang Kanamalı Ateşi
Kyasanur Ormanı hastalığı
Bunyaviridae
Hanta viruumls Renal Send
Hanta viruumls Pulmober Send
Rift vadisi ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Etken
RNA viruumlsuuml Dayanıksız
Konakccedilı dışında yaşamaz
Ultraviyole ile hızla oumlluumlr
56degCrsquode 30rsquo da inaktive olur
1 hipoklorit ve 2 glutaral-
dehite duyarlıdır
Dr Şebnem Eren ANEAH
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vektoumlr
Hyalomma cinsi keneler Hyalomma marginatum marginatum
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Laboratuvar Testleri
Loumlkopeni trombositopeni
AST ALT CPK LDH yuumlksek
Uumlre kreatinin yuumlksek
Ne olabilir
Sepsis
Leptospiroz
Salmonelloz
Bruselloz
Coxiella
Riketsiyoz
Erlihyoz
Toksikoz
Başka ne olabilir
Viral kanamalı ateş olabilir mi
Ayırıcı Tanı
Ne yaptık
Ne yaptık
Tokatrsquotan doktor arkadaşlarla goumlruumlştuumlk
Benzer hastalar var mı diye sorduk
Tokat yanında Sivasrsquota da bahar ve yaz
aylarında oumlzellikle kırsal kesimde
yaşayanlarda benzer hastalık tabloları
olduğunu oumlğrendik
Ne olabileceği konusunda literatuumlr
taramaya başladık
Ne yaptık
Acil dahiliye servisi hematoloji servisinde
benzer hastalar var mı araştırdık
Benzer hastaları nakil aldık
Konsuumlltasyonlar Tokat Hastalığı Bisitopeni
olarak istenmeye başlandı
Serumlarını ayırdık
Pasteur Enstituumlsuumlrsquone goumlnderdik
İllere goumlre Olguların Dağılımı 2002-2003
TCSağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonotik Hastalıklar Daire Başkanlığı
Sağlık Bakanlığı
Bakanlığın yaptığı ccedilalışmalar sonucunda
ağustos 2003rsquote hastalığın adı konuldu
Konunun uzmanlarından oluşan Zoonotik
Hastalıklar (Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi)
Danışma Kurulu oluşturuldu
Klinik tanımlama vakrsquoa tanımları ve vakrsquoalara
yaklaşım oumlnerileri ile tedavi standardizasyonu
yapıldı Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Hastalığın uumllkemizdeki durumunun
belirlenmesi ve hastaların takiplerinin
rahat yapılabilmesi iccedilin bir suumlrveyans
sistemi kuruldu
KKKArsquoda vakrsquoa youmlnetimi ve izolasyon oumlnlemlerine ilişkin bilgiler hazırlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri
Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
Uumllkemizde KKKArsquonin tanısı iccedilin gerekli
laboratuvar alt yapısının oluşturulması
amacıyla girişimlerde bulunuldu
Yurt dışı eğitim
Kit temini gibi
Sağlık Bakanlığı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
2004 ve 2005 yıllarında halka ve sağlık ccedilalı- şanlarına youmlnelik broşuumlrler hazırlandı basımı ve dağıtımı sağlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml
Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğuuml
02 Haziran 2005 Sivas
Kanamalı Ateş Viruumlsleri
Filoviridae
Marburg Kanamalı Ateşi
Ebola Kanamalı Ateşi
Arenaviridae Lassa ateşi
Arjantin Kanamalı Ateşi
Bolivya Kanamalı Ateşi
Venezuela Kanamalı Ateşi
Brezilya Kanamalı Ateşi
Flaviviridae
Sarı humma
Dang Kanamalı Ateşi
Kyasanur Ormanı hastalığı
Bunyaviridae
Hanta viruumls Renal Send
Hanta viruumls Pulmober Send
Rift vadisi ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Etken
RNA viruumlsuuml Dayanıksız
Konakccedilı dışında yaşamaz
Ultraviyole ile hızla oumlluumlr
56degCrsquode 30rsquo da inaktive olur
1 hipoklorit ve 2 glutaral-
dehite duyarlıdır
Dr Şebnem Eren ANEAH
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vektoumlr
Hyalomma cinsi keneler Hyalomma marginatum marginatum
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Ne yaptık
Ne yaptık
Tokatrsquotan doktor arkadaşlarla goumlruumlştuumlk
Benzer hastalar var mı diye sorduk
Tokat yanında Sivasrsquota da bahar ve yaz
aylarında oumlzellikle kırsal kesimde
yaşayanlarda benzer hastalık tabloları
olduğunu oumlğrendik
Ne olabileceği konusunda literatuumlr
taramaya başladık
Ne yaptık
Acil dahiliye servisi hematoloji servisinde
benzer hastalar var mı araştırdık
Benzer hastaları nakil aldık
Konsuumlltasyonlar Tokat Hastalığı Bisitopeni
olarak istenmeye başlandı
Serumlarını ayırdık
Pasteur Enstituumlsuumlrsquone goumlnderdik
İllere goumlre Olguların Dağılımı 2002-2003
TCSağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonotik Hastalıklar Daire Başkanlığı
Sağlık Bakanlığı
Bakanlığın yaptığı ccedilalışmalar sonucunda
ağustos 2003rsquote hastalığın adı konuldu
Konunun uzmanlarından oluşan Zoonotik
Hastalıklar (Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi)
Danışma Kurulu oluşturuldu
Klinik tanımlama vakrsquoa tanımları ve vakrsquoalara
yaklaşım oumlnerileri ile tedavi standardizasyonu
yapıldı Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Hastalığın uumllkemizdeki durumunun
belirlenmesi ve hastaların takiplerinin
rahat yapılabilmesi iccedilin bir suumlrveyans
sistemi kuruldu
KKKArsquoda vakrsquoa youmlnetimi ve izolasyon oumlnlemlerine ilişkin bilgiler hazırlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri
Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
Uumllkemizde KKKArsquonin tanısı iccedilin gerekli
laboratuvar alt yapısının oluşturulması
amacıyla girişimlerde bulunuldu
Yurt dışı eğitim
Kit temini gibi
Sağlık Bakanlığı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
2004 ve 2005 yıllarında halka ve sağlık ccedilalı- şanlarına youmlnelik broşuumlrler hazırlandı basımı ve dağıtımı sağlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml
Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğuuml
02 Haziran 2005 Sivas
Kanamalı Ateş Viruumlsleri
Filoviridae
Marburg Kanamalı Ateşi
Ebola Kanamalı Ateşi
Arenaviridae Lassa ateşi
Arjantin Kanamalı Ateşi
Bolivya Kanamalı Ateşi
Venezuela Kanamalı Ateşi
Brezilya Kanamalı Ateşi
Flaviviridae
Sarı humma
Dang Kanamalı Ateşi
Kyasanur Ormanı hastalığı
Bunyaviridae
Hanta viruumls Renal Send
Hanta viruumls Pulmober Send
Rift vadisi ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Etken
RNA viruumlsuuml Dayanıksız
Konakccedilı dışında yaşamaz
Ultraviyole ile hızla oumlluumlr
56degCrsquode 30rsquo da inaktive olur
1 hipoklorit ve 2 glutaral-
dehite duyarlıdır
Dr Şebnem Eren ANEAH
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vektoumlr
Hyalomma cinsi keneler Hyalomma marginatum marginatum
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Ne yaptık
Tokatrsquotan doktor arkadaşlarla goumlruumlştuumlk
Benzer hastalar var mı diye sorduk
Tokat yanında Sivasrsquota da bahar ve yaz
aylarında oumlzellikle kırsal kesimde
yaşayanlarda benzer hastalık tabloları
olduğunu oumlğrendik
Ne olabileceği konusunda literatuumlr
taramaya başladık
Ne yaptık
Acil dahiliye servisi hematoloji servisinde
benzer hastalar var mı araştırdık
Benzer hastaları nakil aldık
Konsuumlltasyonlar Tokat Hastalığı Bisitopeni
olarak istenmeye başlandı
Serumlarını ayırdık
Pasteur Enstituumlsuumlrsquone goumlnderdik
İllere goumlre Olguların Dağılımı 2002-2003
TCSağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonotik Hastalıklar Daire Başkanlığı
Sağlık Bakanlığı
Bakanlığın yaptığı ccedilalışmalar sonucunda
ağustos 2003rsquote hastalığın adı konuldu
Konunun uzmanlarından oluşan Zoonotik
Hastalıklar (Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi)
Danışma Kurulu oluşturuldu
Klinik tanımlama vakrsquoa tanımları ve vakrsquoalara
yaklaşım oumlnerileri ile tedavi standardizasyonu
yapıldı Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Hastalığın uumllkemizdeki durumunun
belirlenmesi ve hastaların takiplerinin
rahat yapılabilmesi iccedilin bir suumlrveyans
sistemi kuruldu
KKKArsquoda vakrsquoa youmlnetimi ve izolasyon oumlnlemlerine ilişkin bilgiler hazırlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri
Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
Uumllkemizde KKKArsquonin tanısı iccedilin gerekli
laboratuvar alt yapısının oluşturulması
amacıyla girişimlerde bulunuldu
Yurt dışı eğitim
Kit temini gibi
Sağlık Bakanlığı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
2004 ve 2005 yıllarında halka ve sağlık ccedilalı- şanlarına youmlnelik broşuumlrler hazırlandı basımı ve dağıtımı sağlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml
Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğuuml
02 Haziran 2005 Sivas
Kanamalı Ateş Viruumlsleri
Filoviridae
Marburg Kanamalı Ateşi
Ebola Kanamalı Ateşi
Arenaviridae Lassa ateşi
Arjantin Kanamalı Ateşi
Bolivya Kanamalı Ateşi
Venezuela Kanamalı Ateşi
Brezilya Kanamalı Ateşi
Flaviviridae
Sarı humma
Dang Kanamalı Ateşi
Kyasanur Ormanı hastalığı
Bunyaviridae
Hanta viruumls Renal Send
Hanta viruumls Pulmober Send
Rift vadisi ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Etken
RNA viruumlsuuml Dayanıksız
Konakccedilı dışında yaşamaz
Ultraviyole ile hızla oumlluumlr
56degCrsquode 30rsquo da inaktive olur
1 hipoklorit ve 2 glutaral-
dehite duyarlıdır
Dr Şebnem Eren ANEAH
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vektoumlr
Hyalomma cinsi keneler Hyalomma marginatum marginatum
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Ne yaptık
Acil dahiliye servisi hematoloji servisinde
benzer hastalar var mı araştırdık
Benzer hastaları nakil aldık
Konsuumlltasyonlar Tokat Hastalığı Bisitopeni
olarak istenmeye başlandı
Serumlarını ayırdık
Pasteur Enstituumlsuumlrsquone goumlnderdik
İllere goumlre Olguların Dağılımı 2002-2003
TCSağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonotik Hastalıklar Daire Başkanlığı
Sağlık Bakanlığı
Bakanlığın yaptığı ccedilalışmalar sonucunda
ağustos 2003rsquote hastalığın adı konuldu
Konunun uzmanlarından oluşan Zoonotik
Hastalıklar (Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi)
Danışma Kurulu oluşturuldu
Klinik tanımlama vakrsquoa tanımları ve vakrsquoalara
yaklaşım oumlnerileri ile tedavi standardizasyonu
yapıldı Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Hastalığın uumllkemizdeki durumunun
belirlenmesi ve hastaların takiplerinin
rahat yapılabilmesi iccedilin bir suumlrveyans
sistemi kuruldu
KKKArsquoda vakrsquoa youmlnetimi ve izolasyon oumlnlemlerine ilişkin bilgiler hazırlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri
Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
Uumllkemizde KKKArsquonin tanısı iccedilin gerekli
laboratuvar alt yapısının oluşturulması
amacıyla girişimlerde bulunuldu
Yurt dışı eğitim
Kit temini gibi
Sağlık Bakanlığı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
2004 ve 2005 yıllarında halka ve sağlık ccedilalı- şanlarına youmlnelik broşuumlrler hazırlandı basımı ve dağıtımı sağlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml
Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğuuml
02 Haziran 2005 Sivas
Kanamalı Ateş Viruumlsleri
Filoviridae
Marburg Kanamalı Ateşi
Ebola Kanamalı Ateşi
Arenaviridae Lassa ateşi
Arjantin Kanamalı Ateşi
Bolivya Kanamalı Ateşi
Venezuela Kanamalı Ateşi
Brezilya Kanamalı Ateşi
Flaviviridae
Sarı humma
Dang Kanamalı Ateşi
Kyasanur Ormanı hastalığı
Bunyaviridae
Hanta viruumls Renal Send
Hanta viruumls Pulmober Send
Rift vadisi ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Etken
RNA viruumlsuuml Dayanıksız
Konakccedilı dışında yaşamaz
Ultraviyole ile hızla oumlluumlr
56degCrsquode 30rsquo da inaktive olur
1 hipoklorit ve 2 glutaral-
dehite duyarlıdır
Dr Şebnem Eren ANEAH
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vektoumlr
Hyalomma cinsi keneler Hyalomma marginatum marginatum
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
İllere goumlre Olguların Dağılımı 2002-2003
TCSağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonotik Hastalıklar Daire Başkanlığı
Sağlık Bakanlığı
Bakanlığın yaptığı ccedilalışmalar sonucunda
ağustos 2003rsquote hastalığın adı konuldu
Konunun uzmanlarından oluşan Zoonotik
Hastalıklar (Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi)
Danışma Kurulu oluşturuldu
Klinik tanımlama vakrsquoa tanımları ve vakrsquoalara
yaklaşım oumlnerileri ile tedavi standardizasyonu
yapıldı Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Hastalığın uumllkemizdeki durumunun
belirlenmesi ve hastaların takiplerinin
rahat yapılabilmesi iccedilin bir suumlrveyans
sistemi kuruldu
KKKArsquoda vakrsquoa youmlnetimi ve izolasyon oumlnlemlerine ilişkin bilgiler hazırlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri
Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
Uumllkemizde KKKArsquonin tanısı iccedilin gerekli
laboratuvar alt yapısının oluşturulması
amacıyla girişimlerde bulunuldu
Yurt dışı eğitim
Kit temini gibi
Sağlık Bakanlığı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
2004 ve 2005 yıllarında halka ve sağlık ccedilalı- şanlarına youmlnelik broşuumlrler hazırlandı basımı ve dağıtımı sağlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml
Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğuuml
02 Haziran 2005 Sivas
Kanamalı Ateş Viruumlsleri
Filoviridae
Marburg Kanamalı Ateşi
Ebola Kanamalı Ateşi
Arenaviridae Lassa ateşi
Arjantin Kanamalı Ateşi
Bolivya Kanamalı Ateşi
Venezuela Kanamalı Ateşi
Brezilya Kanamalı Ateşi
Flaviviridae
Sarı humma
Dang Kanamalı Ateşi
Kyasanur Ormanı hastalığı
Bunyaviridae
Hanta viruumls Renal Send
Hanta viruumls Pulmober Send
Rift vadisi ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Etken
RNA viruumlsuuml Dayanıksız
Konakccedilı dışında yaşamaz
Ultraviyole ile hızla oumlluumlr
56degCrsquode 30rsquo da inaktive olur
1 hipoklorit ve 2 glutaral-
dehite duyarlıdır
Dr Şebnem Eren ANEAH
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vektoumlr
Hyalomma cinsi keneler Hyalomma marginatum marginatum
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Sağlık Bakanlığı
Bakanlığın yaptığı ccedilalışmalar sonucunda
ağustos 2003rsquote hastalığın adı konuldu
Konunun uzmanlarından oluşan Zoonotik
Hastalıklar (Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi)
Danışma Kurulu oluşturuldu
Klinik tanımlama vakrsquoa tanımları ve vakrsquoalara
yaklaşım oumlnerileri ile tedavi standardizasyonu
yapıldı Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Hastalığın uumllkemizdeki durumunun
belirlenmesi ve hastaların takiplerinin
rahat yapılabilmesi iccedilin bir suumlrveyans
sistemi kuruldu
KKKArsquoda vakrsquoa youmlnetimi ve izolasyon oumlnlemlerine ilişkin bilgiler hazırlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri
Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
Uumllkemizde KKKArsquonin tanısı iccedilin gerekli
laboratuvar alt yapısının oluşturulması
amacıyla girişimlerde bulunuldu
Yurt dışı eğitim
Kit temini gibi
Sağlık Bakanlığı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
2004 ve 2005 yıllarında halka ve sağlık ccedilalı- şanlarına youmlnelik broşuumlrler hazırlandı basımı ve dağıtımı sağlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml
Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğuuml
02 Haziran 2005 Sivas
Kanamalı Ateş Viruumlsleri
Filoviridae
Marburg Kanamalı Ateşi
Ebola Kanamalı Ateşi
Arenaviridae Lassa ateşi
Arjantin Kanamalı Ateşi
Bolivya Kanamalı Ateşi
Venezuela Kanamalı Ateşi
Brezilya Kanamalı Ateşi
Flaviviridae
Sarı humma
Dang Kanamalı Ateşi
Kyasanur Ormanı hastalığı
Bunyaviridae
Hanta viruumls Renal Send
Hanta viruumls Pulmober Send
Rift vadisi ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Etken
RNA viruumlsuuml Dayanıksız
Konakccedilı dışında yaşamaz
Ultraviyole ile hızla oumlluumlr
56degCrsquode 30rsquo da inaktive olur
1 hipoklorit ve 2 glutaral-
dehite duyarlıdır
Dr Şebnem Eren ANEAH
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vektoumlr
Hyalomma cinsi keneler Hyalomma marginatum marginatum
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hastalığın uumllkemizdeki durumunun
belirlenmesi ve hastaların takiplerinin
rahat yapılabilmesi iccedilin bir suumlrveyans
sistemi kuruldu
KKKArsquoda vakrsquoa youmlnetimi ve izolasyon oumlnlemlerine ilişkin bilgiler hazırlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri
Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
Uumllkemizde KKKArsquonin tanısı iccedilin gerekli
laboratuvar alt yapısının oluşturulması
amacıyla girişimlerde bulunuldu
Yurt dışı eğitim
Kit temini gibi
Sağlık Bakanlığı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
2004 ve 2005 yıllarında halka ve sağlık ccedilalı- şanlarına youmlnelik broşuumlrler hazırlandı basımı ve dağıtımı sağlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml
Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğuuml
02 Haziran 2005 Sivas
Kanamalı Ateş Viruumlsleri
Filoviridae
Marburg Kanamalı Ateşi
Ebola Kanamalı Ateşi
Arenaviridae Lassa ateşi
Arjantin Kanamalı Ateşi
Bolivya Kanamalı Ateşi
Venezuela Kanamalı Ateşi
Brezilya Kanamalı Ateşi
Flaviviridae
Sarı humma
Dang Kanamalı Ateşi
Kyasanur Ormanı hastalığı
Bunyaviridae
Hanta viruumls Renal Send
Hanta viruumls Pulmober Send
Rift vadisi ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Etken
RNA viruumlsuuml Dayanıksız
Konakccedilı dışında yaşamaz
Ultraviyole ile hızla oumlluumlr
56degCrsquode 30rsquo da inaktive olur
1 hipoklorit ve 2 glutaral-
dehite duyarlıdır
Dr Şebnem Eren ANEAH
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vektoumlr
Hyalomma cinsi keneler Hyalomma marginatum marginatum
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Uumllkemizde KKKArsquonin tanısı iccedilin gerekli
laboratuvar alt yapısının oluşturulması
amacıyla girişimlerde bulunuldu
Yurt dışı eğitim
Kit temini gibi
Sağlık Bakanlığı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğ 02 Haziran 2005 Sivas
Sağlık Bakanlığı
2004 ve 2005 yıllarında halka ve sağlık ccedilalı- şanlarına youmlnelik broşuumlrler hazırlandı basımı ve dağıtımı sağlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml
Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğuuml
02 Haziran 2005 Sivas
Kanamalı Ateş Viruumlsleri
Filoviridae
Marburg Kanamalı Ateşi
Ebola Kanamalı Ateşi
Arenaviridae Lassa ateşi
Arjantin Kanamalı Ateşi
Bolivya Kanamalı Ateşi
Venezuela Kanamalı Ateşi
Brezilya Kanamalı Ateşi
Flaviviridae
Sarı humma
Dang Kanamalı Ateşi
Kyasanur Ormanı hastalığı
Bunyaviridae
Hanta viruumls Renal Send
Hanta viruumls Pulmober Send
Rift vadisi ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Etken
RNA viruumlsuuml Dayanıksız
Konakccedilı dışında yaşamaz
Ultraviyole ile hızla oumlluumlr
56degCrsquode 30rsquo da inaktive olur
1 hipoklorit ve 2 glutaral-
dehite duyarlıdır
Dr Şebnem Eren ANEAH
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vektoumlr
Hyalomma cinsi keneler Hyalomma marginatum marginatum
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Sağlık Bakanlığı
2004 ve 2005 yıllarında halka ve sağlık ccedilalı- şanlarına youmlnelik broşuumlrler hazırlandı basımı ve dağıtımı sağlandı
Vet Hekim Ahmet SAFRAN
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml
Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Muumlduumlrluumlğuuml
02 Haziran 2005 Sivas
Kanamalı Ateş Viruumlsleri
Filoviridae
Marburg Kanamalı Ateşi
Ebola Kanamalı Ateşi
Arenaviridae Lassa ateşi
Arjantin Kanamalı Ateşi
Bolivya Kanamalı Ateşi
Venezuela Kanamalı Ateşi
Brezilya Kanamalı Ateşi
Flaviviridae
Sarı humma
Dang Kanamalı Ateşi
Kyasanur Ormanı hastalığı
Bunyaviridae
Hanta viruumls Renal Send
Hanta viruumls Pulmober Send
Rift vadisi ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Etken
RNA viruumlsuuml Dayanıksız
Konakccedilı dışında yaşamaz
Ultraviyole ile hızla oumlluumlr
56degCrsquode 30rsquo da inaktive olur
1 hipoklorit ve 2 glutaral-
dehite duyarlıdır
Dr Şebnem Eren ANEAH
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vektoumlr
Hyalomma cinsi keneler Hyalomma marginatum marginatum
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Kanamalı Ateş Viruumlsleri
Filoviridae
Marburg Kanamalı Ateşi
Ebola Kanamalı Ateşi
Arenaviridae Lassa ateşi
Arjantin Kanamalı Ateşi
Bolivya Kanamalı Ateşi
Venezuela Kanamalı Ateşi
Brezilya Kanamalı Ateşi
Flaviviridae
Sarı humma
Dang Kanamalı Ateşi
Kyasanur Ormanı hastalığı
Bunyaviridae
Hanta viruumls Renal Send
Hanta viruumls Pulmober Send
Rift vadisi ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Etken
RNA viruumlsuuml Dayanıksız
Konakccedilı dışında yaşamaz
Ultraviyole ile hızla oumlluumlr
56degCrsquode 30rsquo da inaktive olur
1 hipoklorit ve 2 glutaral-
dehite duyarlıdır
Dr Şebnem Eren ANEAH
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vektoumlr
Hyalomma cinsi keneler Hyalomma marginatum marginatum
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Etken
RNA viruumlsuuml Dayanıksız
Konakccedilı dışında yaşamaz
Ultraviyole ile hızla oumlluumlr
56degCrsquode 30rsquo da inaktive olur
1 hipoklorit ve 2 glutaral-
dehite duyarlıdır
Dr Şebnem Eren ANEAH
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vektoumlr
Hyalomma cinsi keneler Hyalomma marginatum marginatum
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Vektoumlr
Hyalomma cinsi keneler Hyalomma marginatum marginatum
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
3 kıtada 56 uumllkede goumlsterildi
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşirsquonin Coğrafik Dağılımı
50 kuzey Hyalomma cinsi kenelerin coğrafik dağılımı iccedilin sınır
Hoogstraal H J Med Entomol 197915(4)307-417 Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14 Maltezon HC et al Euro Surveill 201015(10)19504) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13
Serter ve arkadaşları
Tuumlrkiyersquode ilk kez
KKKA iccedilin yapılan sero-epidemiyolojik
ccedilalışmada
1970rsquoli yıllarda Ege Boumllgesirsquonde
Seropozitiflik oranını 92 bulmuşlar
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Uumllkemizde ilk
olgular 2002rsquode
Tokat Yozgat
Sivas
Guumlmuumlşhane
Trabzon Giresun
ve Artvin
illerinde fark
edilmiş
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84
Bakir M et alTurkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Daha sonraki yıllarda olgu sayıları giderek artmıştır
Vatansever Z et al In CCHF Ergonul amp Whitehouse Springer 2007
2003 2004 2005 ve 2006rsquoda hastalık insidansı
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
KKKA hastalarının en ccedilok goumlruumllduumlğuuml uumllkelerden
birisidir
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu
2002 ile 2014 arasında
Kanıtlanmış KKKA olgu sayısını 9069
Oumllen hasta sayısını 440 (485) olarak bildirmiştir
Duumlnya genelinde ortalama 30 olan olgu fatalite
oranı ise uumllkemizde 5-10 oranındadır Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KKKA-Epidemiyoloji-Tuumlrkiye
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
İnsan rastlantısal konaktır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
Akın L Hacettepe Tıp Dergisi 2008 39134-143
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Viruumls evcil hayvanlar yanında birccedilok yabani
hayvan ve kemiricilerde viremiye ve antikor
gelişimine neden olmaktadır
Tuumlrkiyersquode endemik alanlardaki
Keccedililerin 67rsquosinde
Koyunların 86rsquosında antikor saptanmıştır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hyalomma mmarginatum
Genellikle iki konutlu gelişim goumlsterirler
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
ProfDr Zati Vatansever
Hmmarginatumunrsquoun genccedil geliş- me doumlnemleri (larva ve nimf)
Ccediloğunlukla kuumlccediluumlk hayvanları
Tavşan kirpi kanatlılar fare
yabani memeliler) ve
Az olarak da buumlyuumlk memeliler ve
insanı tercih etmekte
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KKKA Viruumlsuumlnuumln Doumlnguumlsuuml
Hmmarginatumrsquo un erişkinleri
ise ağırlıklı olarak evcil memeliler
Sığır at koyun keccedili koumlpek ve
Az olarak da kuumlccediluumlk memeliler
(tavşan kirpi) ile insanı tercih
etmektedir
Goumlccedil eden kuşlar bu kenenin boumllgeler arasında
yayılımından buumlyuumlk oumllccediluumlde sorumludur
ProfDr Zati Vatansever
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KKKA Risk Grupları
Bu doumlnguumlde son halkayı oluşturabilecek olan
kişiler risk grubunda yer
almaktadır
Endemik boumllgede yaşayanlar
Endemik boumllgede tarım ve
hayvancılık yapan ccediliftccedililer
ccedilobanlar
Kasaplar mezbaha ccedilalışanlar
Veteriner hekimler Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KKKA Risk Grupları
Endemik boumllgeye seyahat edenler
Kırsal alana gezi yapanlar
Kamp kuranlar
Piknikccedililer
Avcılar
Sağlık Ccedilalışanları
Laboratuar ccedilalışanları
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KKKA Bulaş Yolları
İnsanlara hastalık bulaşı Enfekte kenelerin tutunması veya kenelerin
ezilmesi sırasında
Viremik hayvanların kan veya dokuları ile
direkt temas ile
Enfekte hastanın kan veya dokularına korunmasız
temas ile (Nozokomiyal)
Laboratuardan direkt temas ile
Anneden bebeğine vertikal yol ile
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13)
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
PATOGENEZ
Damar endoteli
Kene ısırması sonucu viruumls konakta ilk bariyer olan epiteli geccedilerek endotel huumlcrelerine ulaşır
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerinde aktivasyon ve hasar
oluşturur
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
PATOGENEZ
Endotel huumlcrelerindeki hasar
Sebastian HVirology Journal 2005 242
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Chen JP et al Blood Coagul Fibrinolysis 200011(5)461-8311
Peters CJ Zaki SR Crit Care Med 200230(5)268-73
Viruumlsuumln direkt etkisi ve
İndirekt
İmmuumlnolojik ve
İnflamatuar yolların
aktivasyonu sonucu oluşur
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
PATOGENEZ
Endotel hasarı ile accedilığa ccedilıkan kollajen
trombositleri uyararak bu boumllgede
toplanmasına ve gevşek bir pıhtı oluşmasına
neden olur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
PATOGENEZ
Ancak endotel hasarı devam ettiği iccedilin trombositlerin oluşturduğu pıhtı yetersiz kalır ve intrensek koaguumllasyon sistemi aktive olur fibrin oluşturur
Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
PATOGENEZ
Fibrin yeterli duumlzeye gelince konakta protein C ve
protein S devreye girer
Pıhtılaşmayı durdurur
Fibrinolitik sistem aktive olur ve fibrin yıkım uumlruumlnleri
oluşturulur
KKKA de pıhtı oluşumu devam ederken bir taraftan da
fibrin parccedilalanarak fibrin yıkım uumlruumlnleri oluşturulur
Sonuccedilta Dissemine İntravaskuumller Koaguumllasyon (DİK)
meydana gelir Taşdelen Fışgın N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)14-8
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
PATOGENEZ
Patogenezde Endotel hasarının derecesi
Sitokin fırtınası
Trombositopeni
DİK
Yanında hemofagositoz ve Karaciğer huumlcre nekrozu da kilit rol oynamaktadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Akıncı E Vector Borne Zoonotic Dis 201313(7)429-37
Bray M Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Springer 2007 p221-319
Ergonul O et alJ Infect Dis 2006193(7) 941-4
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Patogenez-Hemafagositoz
KKKA enfeksiyonu sırasında
incelenen kemik iliğinde
reaktif hemofagositoz
saptanmış
Hemafagositozun KKKA
seyrinde goumlruumllen sitopenide
rol oynayabileceği duumlşuumlnuumll-
mektedir Karti SS et al Emerg Infect Dis 2004
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Patogenez-Hemafagositoz
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Patogenez-Hemafagositoz
Pansitopenide hemofagositozun
roluuml olduğu bildirilmiş
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Patogenez-Karaciğer Nekrozu
Viruumlsuumln asıl hedefi
Mononuumlkleer fagositler
Endotel huumlcreleri
Hepatositler
Karaciğer parankimindeki nekroz viruumlsuumln doğrudan
sitopatik etkisi ile oluşmakta
Yaygın infeksiyon Huumlcrelerde oumldem
Nekroz oluşturmakta
Karaciğer enzimlerinde
Hemofagositoz + karaciğer disfonksiyonu
KANAMALAR
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KLİNİK
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KLİNİK
Klinik tablolar geniş bir yelpazede goumlruumllebilir
Asemptomatik olgu
Ağır olgular
(Masif kanama ile oumlluumlme kadar gidebilir)
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KLİNİK
Endemik boumllgede seroprevalans oranı 10rsquoa
ulaşmakta ve yaş ile artmaktadır
Klinik tablo hastaların yaklaşık 15rsquoinde ortaya
ccedilıkmaktadır
Goldfarb LG1980
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KLİNİK
HoogstraalH J med Entemol 1979 307-417
Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Ergonul O Curr Opin Virol 20122(2)215-20
PLT
Inkubasyon 3-7 guumln
Prehemorajik doumlnem 1-7 guumln
Hemorajik doumlnem 2-3 guumln
Konvelesan doumlnem
Kanama(hematemez melena ) Somnolans
AST
ALT
WBC
Fatalite
PCR 9 guumln
Miyalji Ateş Bulantı-kusma İshal
7 g 10 g guumlnler
DIC
IgM (7 g-4 ay) IgG (7 guumln-5 yıl )
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Kene ısırdıktan sonra 3-7 guumln
Ancak 10 guumlne dek uzayabilir
Maruziyet şekli
Viral yuumlk ve
Hastaya ait oumlzellikler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Kene tutması
Kene ezilmesi
İnkubasyon 34 ( 2- 7) guumln
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
İnkuumlbasyon Doumlnemi
Enfekte hayvan kan veya dokuları ile temas
5 guumln
Nozokomiyal geccedilişte
56 guumln
Oumlluumlmcuumll seyreden olgularda alınan viruumls
yuumlkuuml fazla inkuumlbasyon doumlnemi oldukccedila
kısadır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Prehemorajik Doumlnem
1-7 guumln ortalama 3 guumln kadar suumlrebilir Ani yuumlkselen ateş
Baş ağrısı
Halsizlik
Kas ve eklem ağrıları
Baş doumlnmesi
İştahsızlık yakınmaları ile başlar
Bazı olgularda bulantı kusma ishal olabilir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Prehemorajik Doumlnem
Ateş 40degC ye kadar yuumlkselebilir
Yuumlz boyun goumlğuumlste kızarıklık
Doumlkuumlntuuml
Makuumllopapuumller
Peteşi
Hepatomegali splenomegali
Sıklıkla skleralarda konjesyon ve konjonktivit
bildirilmektedir Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7 Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41 Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9 Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60 Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Prehemorajik Doumlnem
Bazı hastalar nonspesifik semptomlar
nedeniyle pnoumlmoni veya gastroenterit iccedilin
tedavi edilebilir
Hastaların buumlyuumlk ccediloğunluğu bu doumlnemden
sonra iyileşebilir
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Laboratuar Testleri
Hemogram Trombositopeni loumlkopeni
Biyokimyasal testler AST (Aspartate aminotransferase)
ALT (Alanine aminotransferase)
LDH (Lactic dehydrogenase)
CPK (Creatinin phosphokinase)
Hemostaz testleri Protrombin zamanı (PTZ)
Activated partial thromboplastin time (aPTT)
INR
Fibrinojen duumlzeyi duumlşebilmektedir
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hemorajik Doumlnem
Hastalık başlangıcından
3-6 guumln sonra gelişmekte
Hemorajik ateşler arasında
KKKA klinik olarak en ciddi
kanama ve ekimoza neden
formudur
En sık goumlzlenen hemorajik
bulgular
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hemorajik Doumlnem
Epistaksis
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hemorajik Doumlnem
Peteşi ekimoz melena diş eti kanaması ve hematom
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
J Infect 2005
İntraabdominal kaslarda kanama
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hemorajik Doumlnem
Hematuumlri
Menometroraji
GIS kanaması (hematemez
hematokezya melena)
Hemoptizi
Aaaaaaaaaaaaa Paaaaaaaa Saaaaaa
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Endotel hasarına bağlı yaygın alveoler hemoraji
Hemorajik doumlnemde SIRS ile ilişkili olarak
ARDS goumlruumllebilir
Sannikova IV Ter Arkh 200779(11)20-3 Doğanci L Trop Doct 2008 Oct38(4)252-4
Hastalığın her doumlneminde akciğer bulgusu olabilir
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Taşikardi
Bradikardi
Hipotansiyon
KARDİYAK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Mortal ve ciddi olgularda kalp
kaslarının viruumlsle direkt invazyonu ve
kardiyak yapılarda endotel hasarının
roluuml
Engin A Yılmaz MBElaldı N et al IJID
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hemorajik Doumlnem Komplikasyonlar
Beyin kanaması goumlruumllebilir
Diğer organlarda etkilenir
Hepatomegali splenomegali hepatorenal
yetmezlik akut solunum sıkıntısı şok sepsis
ve DİK semptomları gelişebilir
Oumlluumlm genelde ikinci haftada olur Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hastalık Şiddeti ve Mortalite
Mortalite oranı ccedilok farklı
8 ile 80 arasında
Uumllkemiz ve komşu uumllkelerde 10-30
Tuumlrkiye Halk Sağlığı Kurumu 2015
12 yılda 9069 olgu 440 oumlluumlm
Vaka-oumlluumlm oranı 485
Midilli K et al BMC Infect Dis 200910990
Engin A Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 20147(2)9-13 Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 Bakir M et al Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(Pt 4)385-9 Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 Ertugrul B et al Int J Infect Dis 200913(6)e431-6
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Swanepoel ciddi seyir kriterleri
Hastalığın ilk 5 guumlnuumlnde
Loumlkosit sayısı gt10 000mm3 veya
Trombosit sayısı lt20 000mm3 veya
AST gt 200 UL veya
ALT gt150 UL veya
aPTT gt60 saniye veya
Fibrinojen lt 110 mgdL
Swanepoel R et al Rev Infect Dis 1989 vol 11suppl 4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Trombosit sayısı le20000mm3
AST ge700 UL
ALT ge900 UL
aPTT ge60 saniye
Fibrinojen le110 mgdL
Hematemez melena somnolans
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Ergonul et al Clin Microbiol Infect 2006 12 (6) 551-4
Fatal seyreden hastalarda IL-6
TNF-alfa daha yuumlksek
IL-10 anlamlı fark yok
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
TNF-alfa hastalığın ciddiyeti ile ilişkili
IL-6 ise hem hafif hem ciddi olgularda
yuumlkseliyor
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Viral yuumlk gt1X108 kopyaml Viral yuumlk gt1X109 kopyaml
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Somnolans
Splenomegali
Trombositlt20000mm3
Somnolans Melena
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Serum neopterin duumlzeyleri
tuumlm olgularda yuumlksek
Fatal olgularda daha yuumlksek
NK huumlcre sayısı oumllen hastalarda daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
Vaskuumller endotelyal hasar
sVCAM-1 ve sICAM-1 ağır olgularda daha yuumlksek sVCAM-1 oumllenlerde daha yuumlksek
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Hastalık Şiddetini Ne Belirler
HLA doku tipleri
Hafif klinik seyirli hastalarda
HLA-A2 sık (363) (p=002)
Oumllen hastalarda
HLA-DR11 ve
HLA-DR14 daha sık (375) (p=0032)
Ccedilirkin Guumlzel T KKKA Hastalık Şiddetini Belirleyen Faktoumlrlerin Değerlendirilmesi 2009
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Konvelesan Doumlnem
Hastalık başladıktan sonra yaklaşık 10-20 guumlnlerde goumlruumlluumlr
Eski yayınlarda bu doumlnemde değişken nabız taşikardi saccedil doumlkuumllmesi polinoumlrit ağız kuruluğu goumlrme bozukluğu gibi bulgular bildirilse de son yayınlarda bu bulguların hiccedil birisi belirtilmemiştir
Ergonul O Celikbaş A Dokuzoguz B Eren S Baykam N Esener H Clin Infect Dis 200439(2)284-7
Whitehouse CA Antiviral Res 200464(3)145-60 40
Karti SS et al Emerg Infect Dis 200410(8)1379-84 41
Bakir M Ugurlu M Dokuzoguz B Bodur H Tasyaran
MA Vahaboglu H Turkish CCHF Study Group J Med Microbiol 200554(4)385-9
Tasdelen Fisgin N et al Trop Doct 2009 39(3)158-60
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
TANI
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
TANI
Epidemiyoloji
Klinik
Laboratuar
Epidemiyolojik ve klinik olarak KKKA
ile uyumlu olgularda tanı oumlzguumll tanı
youmlntemleriyle doğrulanmalıdır
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
TANI-Epidemiyolojik Oumlzellikler
Kırsal boumllgede yaşama tarım hayvancılık oumlykuumlsuuml
Ccediloban kasap mezbaha ccedilalışanları veterinerler
sağlık personeli askerler yuumlksek risk altında
Son iki hafta iccedilinde endemik boumllgeye seyahat
piknik kene tutunma oumlykuumlsuuml ccedilok oumlnemli
Hastaların yaklaşık 70-75rsquoinde kene tutunma
oumlykuumlsuuml mevcut
Ccedilevrede benzer hastalık tablosu ve hasta olan kişilerin
kanlı vuumlcut sıvılarıyla temas olup olmadığı sorgulanmalı Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Yılmaz GR et al Int J Infect Dis 200913(3)380-6 14
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Viral hepatit Meningokoksemi Sepsis Toksik şok sendromu
Diğer VHF Guumlney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola amp Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril noumltropeni Toksikasyon HELLP sendromu İlaccedil yan etkileri
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Laboratuar Tanı
Boumllgesel laboratuarlar ve referans merkezi olmalı
Biyoguumlvenlik duumlzeyi yuumlksek laboratuarlar gerekir
Sağlık kuruluşlarında viruumlsuuml saptayacak
mikrobiyolojik tetkikler olmayabileceği iccedilin
Hastalık tanısında şuumlphe uyandırması accedilısından
Kan sayımı ve biyokimyasal testler değerlidir
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Laboratuar Tanı
Loumlkopeni
Trombositopeni
Transaminaz yuumlksekliği
LDH yuumlksekliği
CPK yuumlksekliği
PT aPTT uzaması
INR de uzama
DİK gelişirse fibrinojen duumlzeyleri
fibrin yıkım uumlruumlnleri
AST nin ALT den yuumlksek olması tanısaldır
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Tasdelen Fisgin N et alTrop Doct 2009 39(3)158-60
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 -1717
Hatipoglu CA et al Scand J Infect Dis 201042(6-7)516-21
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu
Huumlcre kuumlltuumlruuml
Fare beyni inokuumllasyonu
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Laboratuar Tanı
Viruumls izolasyonu ve kuumlltuumlruuml
İnkuumlbasyondan 2-5 guumln sonra
uumlretilebilir
Mutlaka biyoguumlvenlik duumlzeyi 4
olan laboratuvarlarda yapılmalı
(wwwcdcgov odohsbiosftybmbl4bmbl4tochtm)
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Laboratuar Tanı
Seroloji
Antijen aranması (IFA ELISA)
Antikor aranması (IFA ELISA)
Molekuumller youmlntemler
PZR dizi analizi
Avantajı biyoguumlvenlik duumlzeyi-4 olmayan
laboratuarlarda da yapılabilmesi
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Laboratuar Tanı
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Laboratuar Tanı
Antikor arama
IgM ve IgG antikorları hastalığın 7-9 guumlnlerinde
saptanabilmektedir
Spesifik IgM duumlzeyleri 4 aydan sonra saptanabilir
duumlzeylerin altına iner
Ancak daha sonra yuumlkselen IgG beş yıla kadar saptanabilir
Oumlluumlmcuumll vakalarda oumlzellikle de ilk beş guumln iccedilinde
oumllenlerde antikor yanıtı gelişmeyebilir
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Laboratuar Tanı
Molekuumller tanı testleri
Hızlı olması avantaj sağlar
En ccedilok kullanılan testler
Genom amplifikasyon testleri
Nested polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR)
Gerccedilek zamanlı revers transkripsiyon PZR
(RT-PZR) en ccedilok kullanılan test haline gelmiştir
Molekuumller testlerle viral yuumlk de hesaplanabilir
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
TEDAVİ
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Sağlık Bakanlığı tarafından KKKA olgularına
yaklaşım iccedilin bir algoritma hazırlanmıştır
Epidemiyolojik oumlykuumlsuuml olan
Klinik olarak da ateş baş ağrısı halsizlik
kas ağrısı bulantı kusma ishal gibi
belirtilerle başvuran her hasta iccedilin
tam kan sayımı yapılır
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
OLGU YOumlNETİMİ ve TEDAVİ
Eğer kan sayımı normalse izleme alınır
Ayırıcı tanı ccedilok oumlnemlidir
Bilinccedil bulanıklığı trombositopeni veya loumlkopeni
olması durumunda ikinci basamak bir hastaneye
sevk edilir
Kanamalı bir hasta doğrudan hastaneye yatırılır
Kesin tanı konmuş olgular monitorizasyon iccedilin
hastanede izlenmelidir TC Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Muumlduumlrluumlğuuml Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Genelge 200852
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
KKKA - Vaka Tanımı
Klinik Tanımlama
Ateş baş ağrısı myalji halsizlik bulantıkusma karın ağrısı ishal
Loumlkopeni trombositopeni
yuumlksek AST-ALT-LDH-CK
Destekleyici bulgular
Hemorajik ndash purpurik doumlkuumlntuuml
Diğer hemorajik semptomlar
Epidemiyolojik hikaye
Kene ısırması
Hayvanlarla yakın temas
Kırsal alanda yaşama seyahat
Hayvan doku-kanı ile temas
Laboatuvar ccedilalışanı
Ccedilevrede benzer hasta
Şuumlpheli vaka
Klinik tanımlamaya uyan başka nedenle accedilıklanamayan vaka
Olası vaka
Klinik tanımlamaya uyan ve en az 2
destekleyici bulgu
Boumllgede birden fazla vaka varsa destekleyici bulgu olmaksızın klinik tanımlamaya uyan
Kesin vaka
Klinik tanımlama +
Kan- doku oumlrneğinde viral RNArsquonın goumlsterilmesi
Spesifik IgM pozitifliği
Spesifik IgG titresinde 4 kat artış
Kesin tanı almış vaka ile epidemiyolojik bağlantı
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
TEDAVİ
Tedavi seccedilenekleri sınırlı
En oumlnemli yaklaşım destek tedavisi
Etkin destek tedavisi iccedilin yakın izlem
Kan sayımı ve hemostaz guumlnluumlk
Trombositopeni ve kanama varsa guumln
iccedilinde 2-3 kez izlenmeli
Organ yetmezliği olup olmamasına goumlre
uumlre kreatinin ALT AST ve biliruumlbin
guumlnluumlk veya guumlnaşırı izlenmelidir
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
TEDAVİ
DİK geliştiyse arteriyel kan gazı fibrinojen
d-dimer ve fibrin yıkım uumlruumlnleri izlenmeli
İntramuumlskuumller enjeksiyonlar ve invaziv
girişimlerden kaccedilınılmalı
Nonsteroid antiinflamatuar ilaccedillar kullanılmamalı
Ateş ve ağrı varlığında parasetamol tercih edilmeli
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Destek Tedavisi
Sıvı-elektrolit kanama takibi gerekirse transfuumlzyon
Oksijenizasyon
Parenteral beslenme
Sekonder enfeksiyon varsa uygun tedavi
Şok durumunda vazopressoumlr
Kardiyak renal pulmoner destek
Peptik uumllser profilaksisi Ergonul O Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Leblebicioglu H et al Vector Borne Zoonotic Dis 2012 12(9) 912-9
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter5 pages 37-52
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Destek Tedavisi-Trombosit Replasmanı
Trombosit sayısı
lt10000mm3 ise hemen
20000 mm3
Aktif kanaması yok
Ateşi ve hemostaz parametrelerinde
bozukluk varsa
lt 50000 mm3 e duumlşmuumlş
Aktif kanaması ( epistaksis hemoptizi hematuumlri normal adet zamanı dışında ve normal miktarından fazla vajinal kanama hematemez melena gibi) varsa
Trombosit
Replasmanı
Yapılmalı
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Destek Tedavisi- Taze Donmuş Plazma
Hemostaz testleri bozuksa
PTZ ve INR değeri normalin uumlst sınırının
5 katına yuumlkseldiğinde veya
aPTT normal sınırın uumlzerinde olup
kanaması olan erişkinlerde
2x10-15 mlkg dozda taze donmuş
plazma replasmanı yapılmalı
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Destek Tedavisi-Eritrosit Suumlspansiyonu
Akut masif kanama
Hemorajik şok ve
Oksijenizasyon bozukluğunda yapılmalı
Eğer toplam kan kaybı
Dolaşım hacminin 30rsquounu buluyorsa
Hemoglobin lt7 gdL ise (yaşlı hastada lt 8 gdL)
Eritrosit suumlspansiyonu verilmeli
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Antiviral Tedavi
Spesifik tedavi yok
Ribavirin
Yuumlklemehellip 30 mg kg
4 guumlnhelliphellip 15 mg kg guumln (6 saat)
6 guumlnhelliphelliphellip75 mg kg guumln (8 saat)
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Antiviral Tedavi
Ribavirinin in vivo ve in vitro calışmalarda KKKA
viruumlsuumlnuumln replikasyonunu inhibe ettiği
goumlsterilmiş
Hayvan modellerinde ortalama yaşam suumlresini
uzatır
FDA onayı yok
Etkinlik accedilısından en oumlnemli en ccedilok tartışılan ilaccedil
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Antiviral Tedavi
KKKA tedavisinde ribavirin kullanımı ile ilgili farklı goumlruumlşler mevcuttur
Ribavirinin KKKA tedavisinde prognozu olumlu etkilediği mortaliteyi kan uumlruumlnleri kullanımını azalttığını goumlsteren yurt iccedili ve yurt dışından birccedilok yayın bulunmaktadır
Ergonul O et al Clin Infect Dis 2004 39(2)284-7 Ozkurt Z et al J Infect 2006 52 (3)207-15 144 Mardani M et al ClinInfect Dis 36 1613 2003 Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2) Erbay A lsquoManual of Security Sensitive Microbes and Toxinsrsquo Chapter 5 pages 37-52
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Tuumlrkiyersquoden bir klinik ccedilalışmada
Ribavirin hastalığın prognozuna anlamlı bir katkı sağlamamış
Koksal I et al J Clin Virol 47 65 2010
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Ribavirin sağ kalımı etkilemedi
KKKA tedavisinde ribavirinin yararı
uumlzerine belirsizlik
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığın ilk 4 guumlnuumlnde başlanan ribavirin tedavisi etkili
Tasdelen Fisgin N et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 929 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Antiviral Tedavi-Ribavirin
İlk 72 saat iccedilinde başlanan oral ribavirin
tedavisi KKKA iccedilin etkin bir tedavi seccedileneğidir
Metanat M et al Int J Virol 2 21 2006
Ribavirin başlama zamanı ile hastalık veya
hemoraji arasındaki zamanın iyileşme ile ilgili en
oumlnemli değişken olduğu ileri suumlruumllmuumlştuumlr
Izadi S and Salehi M Jpn J Infect Dis 62 11 2009
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Erken doumlnemde (1-4 guumln iccedilinde) tedavi
başlanması ağır olgu sayısını ve hemorajik
sendrom bulgularını azaltır
Uumllkemizde ikinci basamak bir hastaneden yapılan ccedilalışmada ilk iki guumln iccedilinde erken doumlnemde ribavirin başlanan hastalarda oumlluumlm oranı oldukccedila duumlşuumlk (29) bulunmuştur
Cherenov IV et al Efficacy of antiviral agents in the treatment of Crimean hemorrhagic fever Klin Med (Mosk) 90 59 2012
Ozbey SB Kader Ccedil Erbay A Ergoumlnuumll Ouml Vector Borne Zoonotic Dis Early use of ribavirin is beneficial in Crimean-Congo hemorrhagic fever Vector Borne Zoonotic Dis 201414(4)300-2
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Antiviral Tedavi-Ribavirin
Hastalığının oumlluumlmle sonuccedillanabilmesi
Tedavide henuumlz başka seccedilenek olmaması
Potansiyel olarak etkili olabileceği de goumlz
oumlnuumlne alınırsa
RİBAVİRİN bir seccedilenek olarak duumlşuumlnuumllmelidir
Ergonul O Crimean-Congo haemorrhagic fever Lancet Infect Dis 20066(4)203-14
Tuumllek N Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special 26 Topics 20147(2)
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Biz ne yapıyoruz
Kliniğimizde KKKA olgularının guumlnluumlk klinik
ve laboratuar parametreleri goumlz oumlnuumlnde
bulundurularak bir ciddiyet skorlama indeksi
oluşturulmuştur
Hastaların tedavileri bu ciddiyet skorlama
sistemi kullanılarak yapılmaktadır
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
TEDAVİ Tablo 1 KKKA Olgularında Ciddiyet Skorlama İndeksi
Değer Skor
Trombosit sayısı (x 103mm3)
gt 150 0 150-50 1 49-20 2
lt20 3 aPTT (saniye) le 34 0
35-45 1 46-59 2
gt60 3 Fibrinojen (mgdl) gt180 0
179-160 1 159-120 2
lt120 3 Kanama Yok 0
Peteşi 1 Ekimoz 2 Kanama 3
Somnolans Var 0 Yok 1
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
TEDAVİ-Ciddiyet Skoru
Ciddiyet skoru beş parametre iccedilermektedir
Trombosit sayısı (0-3 puan)
aPTT (0-3 puan)
Fibrinojen (0‐3 puan)
Kanama(0-3 puan)
Somnolans (0 veya 1 puan)
Başvuru sırasında her hastada bu beş
parametre değerlendirilerek ciddiyet skoru
hesaplanmakta ve guumlnluumlk olarak takip edilmektedir
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Biz ne yapıyoruz
Ciddiyet skoru
0-2 arasında olanlar hafif
3-9 arasında olanlar orta
10-13 arasında olanlar ağır olgu
Eğer başvuru sırasında olgu skoru 0-2
arasında ise mortalite beklenmemekte
Hastanın tedavi yaklaşımı da ciddiyet
skoruna goumlre duumlzenlenmektedir
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Biz ne yapıyoruz
Hastalarımızın 54rsquouumlnuumln ciddiyet skoru ortaydı
Bu hastaların 89rsquouna ribavirin başlandı
Ribavirin alan hastaların oumlluumlm oranı anlamlı
derecede duumlşuumlk bulundu
Hastaların 925rsquoinin ciddiyet skoru ağırdı
Bunların 92si ribavirin aldı
Ancak ribavirin ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulunmadı
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Biz ne yapıyoruz
Skoru 10-13 olan ağır hastalarda Trombosit sayısı lt20000mm3
aPTTgt60 saniye
Fibrinojen lt120 mgdl
Kanama
Somnolans
Deksametazon başlandı
Oumlzellikle ağır hastalarda mortaliteyi
azaltmada etkin bulundu
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk SE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll O Severity Scoring Index for Crimean Congo Hemorrhagic Fever and the impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality Clin Infect Dis 2013 Nov57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Diğer Tedavi Yaklaşımları Steroid kullanımı
Patogenezde immuumln reaksiyonların roluumlnuumln
goumlsterilmesi tedavide kortikosteroidlerin
kullanılabileceği goumlruumlşuumlnuuml ortaya ccedilıkarmıştır
Ciddiyet skoru 10-13 olan ağır seyirli
olgularda ciddi sitokin salınımı olduğu iccedilin
kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir
Duru F Fışgın T Turk J Hematol 2009 26 161-6
Dokuzoguz B Celikbas AK Goumlk ŞE Baykam N Eroglu MN Ergoumlnuumll Ouml Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality Clin Infect Dis 2013 57(9)1270-4
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Diğer Tedavi Yaklaşımları
Pasif antikor verilmesi
İmmuumln serum
Monoklonal antikor
İntravenoz immunglobulin kullanımı
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Tedavide Hiperimmunglobulin
KKKA den iyileşen hastalardan elde edilen serum
Atların immuumlnizasyonu ile elde edilen gama globulin
Hastalığın erken doumlneminde faydalı
Hoogstral 1979 J Med Entomol 307-417
Hastalıktan iyileşenlerden elde edilen ldquoİmmuumln plazmardquo
7 hastada iyileşme
Kontrolu olmayan bir ccedilalışma
Vasilenko SM Lancet 1990335 791-792
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Tedavide Hiperimmunglobulin
Yuumlksek riskli grupta sağ kalım oranı 866
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Korunma
KKKA de korunma ve kontrol
Toplumsal duumlzeyde
Hastanelerde
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Genel popuumllasyonda Sağlık Ccedilalışanlarında Farkındalık oumlnemli
Korunma
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Korunma
Toplumsal duumlzeyde kene ile teması en
aza indirgeyecek kişisel korunma
oumlnlemleri alınmalı
Endemik boumllgelerde yaşayanlar
veya bu boumllgelere seyahat
edenler bahar ve yaz aylarında
kenelere karşı oumlnlem almalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Virus sağlık merkezine KKKA li hastanın kan ve vuumlcut sıvıları ile girer
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Viral Kanamalı Ateşlerde CDC Korunma Oumlnerileri-2007
Standart oumlnlemler
Temas oumlnlemleri
Damlacık oumlnlemleri ve
Goumlz koruma oumlnerilir
İnfekte aerosollerin ortama yayılmasını gerektiren girişimler sırasında solunum bulaşını oumlnlemeye youmlnelik ldquoizolasyon odalarırdquo kullanılabilir
Rutin hasta bakımında ldquoSolunum Bulaşı Oumlnlemlerirdquo gerekmez
httpwwwcdcgovncidoddhqppdfguidelinesIsolation2007pdf
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Proseduumlrler iyi tanımlanmalı ve ilgililerce bilinmeli
Her hasta iccedilin sınırlı sayıda sağlık ccedilalışanı goumlrevlendirilmeli
Hastalar izole edilmeli
Her aşamada sıkı uumlniversal enfeksiyon kontrol oumlnlemleri uygulanmalı
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları-Kişisel Korunma Ekipmanları
Laboratuvar dışında gereksiz
httpwwwhealthstatemnusdivsidepcdtopicsinfectioncontrolppeppen95html
Klinik takip sırasında
Eldiven oumlnluumlk
+ aerosolizasyon olacak işlem yapılacaksa
Yuumlz koruyucu maske veya goumlzluumlk ile
N95 maske
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
ANEAH 1Enfeksiyon HastKliniği
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Korunma-Sağlık Ccedilalışanları
Hasta odası terk edilirken buumltuumln koruyucu
ekipman odada ccedilıkartılmalı ve guumlvenli bir
şekilde atılmalı veya dezenfekte edilmelidir
Kan oumlrnekleri ve hasta atıkları ccedilok dikkatli
takip edilerek temizlik elemanları ve
laboratuvar ccedilalışanlarının infekte olmaları
oumlnlenmelidir
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Viral Hemorajik Ateşler İzolasyon Oumlnlemleri
Gereğinde el yıkama
Hastanın izole edilmesi
Koruyucu giysi giymek
Enjektoumlr ve iğnelerin guumlvenli toplanması
Atıkların guumlvenli toplanması
Defin işlemlerinin guumlvenli olması
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Temas sonrası profilaksi
Su ve sabunla yıka Dezenfektanla sil
Su ve sabunla yıka Su ile yıka
Sağlık personeli hastanın kan ve vuumlcut
sıvıları ile temas ettiyse
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Temas sonrası profilaksi Temas edenin en az 14 guumln izlenmeli
Ateş halsizlik yaygın vuumlcut ağrısı
Loumlkopeni trombositopeni
Yuumlksek riskli maruziyetlerde
Perkuumltan yaralanma
Yuumlze veya mukozal yuumlzeylere kontamine kan
veya sıvı sıccedilraması
İlk 4 guumln 4 gguumln sonraki 6 guumln 24 gguumln
10 guumln suumlre ile uygulanmaktadır
Tarantola A Ergonul O and Tattevin P Estimates and prevention of Crimean Congo hemorrhagic fever risks for health care workers In Crimean Congo Hemorrhagic Fever A Global Perspective Ergonul O and Whitehouse CA(eds) Springer Dordrecht the Netherlands 2007 p 281
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Aşı Ccedilalışmaları
KKKA iccedilin henuumlz FDA onaylı aşı yoktur
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Aşı Ccedilalışmaları
Teşekkuumlrler
Teşekkuumlrler
