KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞ’TE TEDAVİ VE

KORUNMA

Dr. Mustafa Kemal ÇELENDicle Üniversitesi

Enfeksiyon Hastalıkları AD.

Bilinen Enfeksiyonlar BrusellozQ AteşiRiketsiyozErlichiozLymeLeptospirozSalmonellozMalarya

Diğer VHFGüney AmerikaLassaRift ValleyHantaEbola & MarburgSarı HummaDengueKyasanurOmskAlkumra

Ayırıcı Tanı

Enfeksiyon dışıB12 eksikliğiFebril nötropeniToksikasyon

GİRİŞ

• KKHA kenelerle bulaşan,• Ateş ve hemorajilerle seyreden,• Akut ve ciddi seyirli,• Bunyaviridae ailesinden Nairovirus

cinsine bağlı virusların meydana getirdiği oldukça fatal seyreden zoonotik bir hastalıktır

• Hayvanlarda hafif bir viremi şeklinde hastalık yapar

TARİHÇE

• İlk kez 1944 de Kırım’da tanımlanmış ve Kırım Hemorajik Ateşi adını almış

• 1956’da Kongo’da tanımlanmış ve Kongo Ateşi adını almış

• 1969’da her iki hastalığın etkeninin aynı olduğu saptanmış ve KIRIM KONGO HEMORAJİK ATEŞİ adını almıştır

EPİDEMİYOLOJİ-1• Hastalık sıklıkla Afrika,Asya,Ortadoğu ve

Doğu Avrupa’da endemiktir• Son yıllarda • Arnavutluk, İran, Pakistan ve Güney

Afrika’dan sporadik vakalar ve epidemiler bildirilmiştir

• Hastalık daha çok hayvancılıkla uğraşanlarda, mezbaha çalışanlarında ve kırsal alanda yaşayanlarda görülmektedir

EPİDEMİYOLOJİ-2

• Bulaşma Hyalomma cinsine ait kenelerle olmaktadır

• Ancak, 28’i Ixodid, 2’side Argadis olmak üzere 30 kene türünün KKHA ni bulaştırdığı bilinmektedir

• Bulaşma kene ısırması, viremi halindeki hayvanların kanı ve enfekte dokularıyla temas ve nozokomiyal bulaşma (vakanın çıkartılile olabilir

EPİDEMİYOLOJİ-3

• Türlere göre değişmekle birlikte küçük kemiricilerden,yaban hayvanlarından ve kuşlardan evcil memeli hayvanlara kadar kenelerin geniş bir konak spektrumları mevcuttur

• Hyalomma soyuna ait keneler genel olarak nisan ve ekim aylarında aktiflerdir;bu dönemdeki salgınların sebebide budur

PATOGENEZ-1

• Nairoviruslar içinde en patojen olan KKHA virusudur

• İnsanlarda infeksiyon sonrası hastalık yaygındır ve ağır tablolara neden olabilir

• Virus glikoproteini kene, vertebralı konakçı seçiminde ,virusun hücre tropizminde ve insanlardaki yüksek patojeniteden sorumludur.

PATOGENEZ-2

• Virus glikoproteinlerinin önemli bir bölümü, hücre içi proteazlarla, küçük bir bölümüde salınan proteazlarla yıkılır.Virus glikoproteini ve hücre proteazlarının etkileşiminin konakçı seçimi ve patojenitede rol aldığı düşünülmektedir

• Virusun primer replikasyon yeri bilinmemektedir

• İnsanlarda hastalığın erken safhalarında viremi yüksektir

PATOGENEZ-3

• Viremiye ateş eşlik eder• Virus temel olarak mononükler fagositleri,

endoteli, karaciğeri etkiler, ağır hemorajik ateş tablosuna yol açar

• Massif kutanöz ekimoz, koagulasyon sistemi ve endotel bütünlüğünde bozulmayı göstermektedir

• Histopatolojik incelemede kc de hemoraji nekroz, hepatosellüler nekroz, eozinofilik nekroz,kupffer hücre hiperplazisi, MNH infiltrasyonu

PATOGENEZ-4

• Dalakta lenfosit tüketimi• AC de hemoraji,ödem• Bir çok organda hemoraji ve hücresel

nekroz olduğu gösterilmiştir• İnfekte ve hasarlı hücrelerde belirgin

imflamatuvar yanıt olmaması virusun sitopatik etkisi olabileceğini düşündürmektedir

• Ölümler genelde hastalığın 5-14. günlerinde olur

PATOGENEZ-5

• Klinik patolojik değişimler hastalığın erken dönemlerinde ortaya çıkar ve hastalığın fatal seyri ile ilgili belirleyicidir

• Nötralizan antikorların oluşması ile çoğunlukla iyileşme görülür ve viremi geriler

• İnsanlarda KKHA’nın geçirilmesi halinde bağışıklığın ömür boyu sürebileceği de verilen bilgiler arasındadır

KLİNİK-1

• İnkübasyon süresi virusun alınma yoluna bağlıdır

• Kene ısırmasını takiben inkübasyon süresi 1-3 gün olmak üzere, en fazla 9 gündür.

• İnfekte kan ve doku ile temas sonrası inkübasyon süresi 5-6 gün, en fazla 13 gün olabilmektedir.

• Klinik tablo hafif,orta ve ciddi-ağır formlardan biri şeklinde olabilir.

KLİNİK-2

• Başlangıç nonspesifik bazen ani başlayabilir

• Genellikle ilk semptom şiddetli baş ağrısı• Daha sonra üşüme titreme ile yükselen

ateş• Boğaz ağrısı• Aşırı halsizlik• Yorgunluk• Yaygın kas ağrısı ve eklem ağrısı ortaya

çıkar

KLİNİK-3

• Şikayetlere baş dönmesi• Ense ağrısı• Fotofobi• Sarılık• Duygu durum değişikliği eklenebilir• Bulantı kusma olabilir,bunlara karın ağrısı

ve sulu ishal eklenebilir• Hastada huzursuzluk vardır

KLİNİK-4

• Birkaç gün içinde bilinç bulanıklaşır, konfü ve ajite hale gelebilir

• 2-4 gün sonra ajitasyon yerini bitkinlik ve depresyona bırakır

• Yüz kızarık, konjoktivalar konjestiyonedir• Hepatik tutulum mutlaka vardır, kc

enzimlerinde yükselme ve hepatomegali vardır

• LAP ve splenomegali de olabilir

KLİNİK-5

• Başlangıçta bradikardi, kanamalardan sonra taşikardi görülebilir

• Hastalığın 3-6.günlerinde ağız, burun ve mide gibi iç organlarda, mukozal yüzeylerde ve deride peteşiyal döküntüler ortaya çıkar

• Peteşiler ekimoza ilerleyebilir, hematemez, melena, epistaksis, hematürü, diş eti kanaması, vajinal kanama ve iç organ kanaması olabilir

KLİNİK-6

• İntestinal kanama karın ağrısı yapabilir ve akut batın ön tanısı ile hastalar opere edilebilir

• Kanamalar sonucu hipotansif kriz görülebilir

• Ağır seyreden olgularda 5.günden sonra hepatorenal sendrom ve akciğer yetmezliği gelişebilir

• Terminal dönemde kardiovasküler kollaps, şok, hepatorenal yetmezlik ve DIC gelişebilir

KLİNİK-7

• SSS tutulumu kötü prognoz göstergesidir• Hastalar beyin, karaciğer, böbrek, kalp ve

akciğer yetmezliğinden ölürler• Ölüm genellikle klinik bulguların

2.haftasında görülür• Hafif ve orta klinik seyir gösterenler

yaklaşık 9-10 günde iyileşir• Ateş 5. veya 12. güne kadar çıkar lizisle

düşer, nekahat dönemi uzun sürer

PLT

Inkubasyon3-7 gün

Prehemorajik dönem1-7 gün

Hemorajik dönem2-3 gün

Konvelesan dönem

Kanama(hematemez, melena, )Somnolans

AST

ALT

WBC

Fatalite

PCR: 9 gün

Miyalji, Ateş,Bulantı-kusmaİshal

7 g 10 g days

DIC

IgM (7 g-4 ay) IgG (7 gün-5 yıl )

Ergönül Ö. Lancet ID 2006; 6: 203-214

Tedavinin Amacı

Mortalitenin engellenmesi

KKKA- Tedavi Destek tedavi

TransfüzyonTrombositEritrositTam kanTaze donmuş plazma

Beslenme desteği Sıvı desteği Organ yetmezliğine yönelik destek

Ribavirin FDA onayı yok

Etkinlik açısından en önemli/ en çok tartışılan ilaç

Vero hücrelerinde in vitro viral replikasyonu inhibe eder

Gastrointestinal kanamaları olan hastalarda oral ilaç alımı sorunlu olabilmekte ve ilacın etkinliği açısından kuşkular gelişebilmektedir.

En önemli yan etki anemidir, tedavi tamamlandıktan düzelme.

Gözleme Dayalı ÇalışmalarPakistan,3 saglık çalışanı (2 cerrah 1 yardımcı personel)

oral ribavirin 4 g/gün X 4 gün ve 2.4 g/gün X 6 gün

3 hastanın tedavi öncesi;BK ve PLT sayıları düşük, AST ve ALT düzeyleri yüksekHemostazı bozukölüm olasılığı %90.

Tüm değerler ribavirin başlandıktan 48 saat sonra normal

Cesaretlendirici ama etkinliği kanıtlayan bir çalışma değil

Fisher-Hoch SP, et al. Lancet. 1995 Aug 19;346(8973):472-5.

TEDAVİ• Antiviral tedavi olarak RİBAVİRİN kullanımı

WHO tarafından önerilmesine rağmen çalışmalarda mortaliteyi önlemede faydasının olmadığı görülmüştür.

• Ribavirinin en önemli yan etkisi dozla ilişkili, geri dönüşümlü hemolitik anemidir.

• Hemolitik anemi genelde tedavinin 10.gününden sonra görülmektedir

• Ayrıca serum biluribin,ürik asit ve demir seviyesinde yükselme olabilir.Mutajenik ve teratojeniktir.

TEDAVİ• Litaratür sonuçları ilacın hem tedavi hemde

profilaksi açısından genelde başarılı bulunduğunu belirtmektedir

• İran’da 69 hastanın 61’i (%88.9) Ribavirin tedavisi ile sağ kalmıştır. * Clin Infect Dis 36: 1613-8, 2003.

• Kore’de askerlerde temas sonrası profilakside başarı ile kullanılmıştır. **http:cbwinfo.com/Biological/Patogens/CCHF.html

TEDAVİERİŞKİN• Oral tedavi: 2000 mg yükleme dozunu takiben, 6

saat arayla 1000mg dozunda 4 gün; daha sonrada 500mg dozunda yine 6 saat arayla 6 gün verilebilir

• Damar içi tedavi:17mg/kg (max 1 gr) yükleme dozunu takiben,6 saat arayla17mg/kg (max 1gr) dozunda 4 gün; bundan sonra 8 saat arayla 8 mg/kg (max 500gr) dozunda 6 gün süreyle

TEDAVİGEBE• Mutajenik ve teratojenik etkilerinden dolayı oral

yada parenteral kullanımı önerilmez. Ancak gerektiğinde erişkin dozlarında verilebilir.

SÜT VEREN ANNE• Ribavirin tedavisi sırasında süt verme işlemi

kesilmelidirÇOCUK• Oral kullanım: 30mg/kg yükleme dozunu takiben,

6 saat arayla 15mg/kg dozunda 4 gün; sonra yine 6 saat arayla 7mg/kg dozunda 6 gün verilebilir

TEDAVİ• Damar içi tedavi: Erişkinlerde olduğu gibi vücut

ağırlığına göre ayarlanırMARUZİYET DURUMUNDA PROFİLAKSİ• 6 saat arayla 500 mg dozunda oral olarak 7 gün

verilebilir. Fakat maruziyet durumunda profilaktik ribavirin kullanımı WHO tarafından önerilmemektedir. Çocuklara proflaksi ile ilgili her hangi bir öneri mevcut değildir.

• Kesin vakanın kan ve vücut sıvıları ile temasınsöz konusu olduğu durumda temaslının en az 14 gün kadar ateş ve diğer belirtiler yönünden izlenmesi gerekmektedir.

ÜÇÜNCÜ BASAMAK SAĞLIK KURULUŞUNA SEVK ÖNERİLERİ

• 60 yaşından büyük olan hastalar• Eşlik eden (Diabetes mellitus, Kronik böbrek

yetmezliği, KOAH ve Hematolojik hastalıklar gibi) başka bir hastalığı bulunanlar

• Klinik durumu hızla bozulanlar (Peteşi, Ekimoz, Diş eti kanaması, burun kanaması vb.)

• Şuur bulanıklığı olanlar• Trombositleri 50.000/mm3’ün altında olanlar• CK yüksekliği >1000• Uzamış aPTT’si olanlar

TABURCU ETME ÖNERİLERİ

• Lökosit 4000/mm3, trombositleri de 150.000/mm3’ün üzerine çıkan ve kliniği düzelen hastalar taburcu edilip ayaktan izlenebilir

• Ancak aile bireylerine bulaş açısından hastaya ve aileye eğitim verilmeli.

Korunma

Endemik bölgelerde yaşayanlar veya bu bölgelere seyahat edenler bahar ve yaz aylarında kenelere karşı önlem almalıdırlar.

KKHA şüphesi olan vakaların kan ve vücut sıvıları ile perkütan veya mukokütanöz temas edildiğinde o bölge bol su ile yıkanmalıdır.

Maruz kalanlar 10-14 gün boyunca KKHA belirtileri açısından yakın takip edilmelidir.

KKKA - BulaşKeneler (%53)

İnkub: 3.4 ( 2- 7) gün

– Isırması,

– Ezilmesi,

Kan - vücut sıvıları - dokular İnkub: 4.7 ( 2- 9) gün

• Çiftlik hayvanları

• Akut infekte hastalarSwanepoel R. et al. Rev Infect Dis. 1989, vol 11,suppl 4

Basit; ancak, etkili bir korunma yöntemi

KKHA’DA DEZENFEKSİYON-1

• Çamaşır suyu çözeltileri• Sabun, Deterjanlar• Klorhekzidin, İyot bileşikleri kullanılabilir.• Ellerin dekontaminasyonunda Klorhekzidinli

%70’lik İzopropil Alkol de kullanılabilmektedir.• HAZIRLAMA:• Piyasada bulunan %5 klor içeren çamaşır

suyundan 1/10 ve 1/100 lük iki ayrı çözelti hazırlanır.Çözeltiler günlük olarak hazırlanıp kullanılmalıdır.

KKHA’DA DEZENFEKSİYON-2

• 1/10 luk çözelti:• Hasta nakil araçlarının dezenfeksiyonu• Hastaya ait vücut sıvıları, idrar ve gaitanın

bertaraf edilmesi (Bu materyaller çamaşır suyu çözeltisiyle 5 dk muamele edildikten sonra tuvalete dökülmelidir)

• Cesetler yıkandıktan sonra dezenfeksiyonu amacıyla kullanılır.

KKHA’DA DEZENFEKSİYON-3

• 1/100’lük çözelti:• Yüzeylerin• Tıbbi malzemelerin• Hastaya ait malzemelerin (Yatak ,… gibi)• Korunma malzemelerinin (Elbise, eldiven, çizme,

termometre,steteskop vb.) dezenfeksiyonunda kullanılır.

KORUNMA• Endemik bölgelerde kişisel korunma önlemleri

1. Kenenin aktif olduğu dönemlerde kenelerin bolbulunabileceği alanlardan kaçınılmalıdır.

2. Kene ısırmasını önlemek için giysilere ve deriyerepellent (sinek, böcek savar) uygulamalıdır.

3. Giysilerin ve cildin düzenli olarak keneaçısından kontrolü yapılmalı ve kene varsaçıkarılmalıdır.

4. Kimyasal madde kullanımı kenelerin kusmasınaneden olacağından, keneler mekanik olarakyavaşça ve tek bir hareketle parçalanmadançıkarılmalıdır.

5. Uzun çorap, bot, uzun pantolon giyilmeli vepantolon çorabın ya da botların içine, tişörtün altkısmı da bele yerleştirilmelidir.

• Endemik alanlarda çiftlik hayvanları ile uğraşan kişiler kendilerini korumak için ek önlemler almalıdır:

1. Deriye (örn.DEET) ve giysilere (örn.permentin) repellent (böcek kovucu, itici sıvı) sürülmelidir.

2. Derinin, infekte doku ve kanla temasını önlemekiçin eldiven ve koruyucu giysiler giyinmelidir.

• Sağlık çalışanları için de korunma önlemleri gereklidir:

1. KKHA’nin nozokomiyal yayılım düşük olmasına karşın bur risk her zaman vardır.

2. Tanı alan ya da şüphelenilen hastalar izoleedilmelidir. Temas önlemleri alınmalıdır.

3. Tanı amacıyla kan ve doku örnekleri alınırken ve laboratuvara yollanırken korunma önlemlerialınmalıdır.

4. Lab. uygulamaları 4. derece emniyet düzeyi (biosafety level 4) özelliklerine sahip lab.lardayapılmalıdır.