Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie · PDF fileDie Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ist Teil einer Kliniken-gruppe, zu der die weiteren Fachbereiche

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

SEGEBERGER KLINIKEN GMBH

EINRICHTUNGSKONZEPT

SEGEBERGER KLINIKEN GMBH - Lenkungsinformation unter Dok.-Nr. 3374 |Seite 2 von 46

ALLGEMEINES Seit mehr als 4 Jahrzehnten verfolgt die Segeberger Kliniken Gruppe als Familienun-ternehmen das Prinzip der fachübergreifenden ganzheitlichen Patientenversorgung mit hoher medizinischer Qualität und ausgeprägter Serviceorientierung in einem anspruchsvollen Hotelambiente. Wir kombinieren unsere langjährige operative Erfahrung mit modernster Technologie und etablieren ein integriertes Behandlungsangebot entlang aller Versorgungsstufen von Prävention über Akutbehandlung bis zur Rehabilitation. Mit diesem Klinikkonzept haben wir renommierte Leistungszentren etabliert, die ei-nen Bekanntheitsgrad weit über Norddeutschland hinaus aufgebaut haben. Unsere Akutbehandlungen umfassen dabei die Grund- und Regelversorgung für die Bevölkerung in der Region Bad Segeberg sowie hochspezialisierte Angebote insb. im Herzzentrum, im Neurologischen Zentrum sowie in der Klinik für Psycho-somatische Medizin und Psychotherapie. In den Rehabilitationskliniken Kardiologie, Neurologie sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie spiegelt sich die Philosophie des bio-psycho-sozialen Modells der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) in struktureller wie inhaltlicher Ausrichtung wider. Mit den Bereichen VITALIA Gesundheitszentrum und VITALIA Spa (Wellness & Beauty) setzen wir darüber hinaus mit unseren Präventionsangeboten auf ein ho-hes Gesundheitsbewusstsein und auf eine zunehmende Eigenverantwortung der Menschen für ihre Gesundheit.

Die Umgebung ist entscheidend für das Wohlbefinden. Wir bieten daher unseren Patienten, Kunden und Gästen ein Umfeld mit besonderer Atmosphäre. Das Am-biente in allen unseren Einrichtungen ist speziell darauf ausgerichtet, den Heilungs-prozess zu unterstützen. Hierzu trägt auch die besonders reizvolle landschaftliche Umgebung bei. Damit diese erhalten bleibt, sind wir uns unserer Verantwortung für Mensch und Umwelt bewusst. Unser Umweltengagement ist anerkannt und ausge-zeichnet. Das bestärkt uns, in dieser Richtung weiterzuarbeiten. http://www.segebergerkliniken.de/ueber-uns/natur-und-umwelt.html


Dem Unternehmen gehören ca. 1850 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter an und es stehen insgesamt ca. 1000 Betten in der Akut- und Rehaversorgung zur Verfügung, die sich auf folgende Bereiche verteilen:

- Herzzentrum (Kardiologie/Angiologie, Herz- und Gefäßchirurgie, kardiologi-sche und angiologische Rehabilitation)

- Neurologisches Zentrum (Akutneurologie und Rehabilitation) - Psychosomatisches Zentrum (Voll- und teilstationäre Akutbehandlung, Reha-

behandlung) - Allgemeine Klinik (Fachabteilungen: Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkolo-

gie/Geburtshilfe, Urologie, Anästhesie und [Neuro-]Radiologie) - Praxisklinik Norderstedt (ambulantes OP-Zentrum, kardiologisches Versor-

gungszentrum)

Zusätzlich gehören folgende Institutionen der Geschäftsgruppe an: - VITALIA Seehotel - VITALIA Gesundheitszentrum - Kinderhospizdienst „Die Muschel e.V.“ - Familienzentrum - Ambulantes Versorgungszentrum (allgemeinmedizinische, hausärztliche und

chirurgische ambulante Versorgung) Klinikleitung Frau Marlies Borchert, geschäftsführende Gesellschafterin Herr Harald Toews, Herr Wielgosch-Borchert, Geschäftsführer Fachbereich: Psychosomatische Rehabilitation Prof. Dr. Lutz Götzmann, Chefarzt, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie

Oliver Bohlen, 1. Leitender Psychologe, Psychologischer Psychotherapeut, Verhaltensthera-pie, Supervisor/IFT Bettenzahlen/Planbetten der Segeberger Kliniken Gruppe Akut-stationäre Betten 461 Betten Akut-teilstationäre Betten 15 Betten Rehabilitationsbetten 485 Betten Die Kliniken der Segeberger Kliniken Gruppe sind Lehrkrankenhäuser des Universi-tätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH) und des Universitätsklinikums UKE-Hamburg. QUALITÄTSMANAGEMENT Das klinische Qualitätsmanagement der Segeberger Kliniken Gruppe ist angelehnt an die Richtlinien der DIN EN ISO 9001:2008. Die Rehabilitationskliniken sind, ba-sierend auf der DIN EN ISO 9001:2008 und der im Rahmen der BAR erarbeiteten Vereinbarung zum internen QM nach § 20 Abs. 2a SGB IX sowie dem Gütesiegel „Medizinische Rehabilitation in geprüfter Qualität“ der Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein (KGSH), seit vielen Jahren zertifiziert. Qualitätsziel ist, sämtliche Prozesse der neuen Grundlagennorm DIN EN ISO 9001:2015 anzupassen. So wird gewährleistet, dass auch zukünftig grundlegende Qualitätsstandards eingehalten und bewertet werden können.


DIE UNTERBRINGUNG VON BEGLEITPERSONEN, AUCH KINDERN , IST BEI UNS MÖGLICH!

http://www.segebergerkliniken.de/fuer-patienten/kliniken-zentren/klinik-fuer-psychsomatische-medizin-und-psychotherapie/rehabilitation/kinderbetreuung.html

Während der Therapien werden die Kinder durch Erzieherinnen in der hauseigenen Kinderbetreuung liebevoll betreut. Schulpflichtige Kinder werden bei längerem Auf-enthalt des Elternteils in einer kooperierenden Schule in Bad Segeberg unterrichtet. DIE KÜCHE Im gesamten Klinikverbund besteht Vollverpflegung. Bei der Auswahl der Mahlzeiten stehen Vollkost, leichte Kost, vegetarische Kost oder an Stoffwechselstörungen an-gepasste Diätformen, zusätzlich auch Mahlzeiten ohne Schweinefleisch zur Verfü-gung. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, in den hauseigenen Cafés Mahlzeiten sowie klei-nere Snacks zu sich zu nehmen. ANGEBOTE FÜR PATIENTEN Zahlreiche Freizeitangebote können von den Patienten/ Rehabilitanden wahrge-nommen werden. So finden z.B. regelmäßig Dia- und Fachvorträge zu verschiede-nen Themen im eigenen Haus statt. Außerdem werden Tanzkurse, Konzerte, Le-sungen, Kino, Spielabende und Andachten angeboten. Zusätzlich bieten wir Ausflü-ge in die Landeshauptstadt Kiel, die Hansestadt Lübeck und in die nahegelegenen Ostseebäder an. Die zentrumsnahe Lage ermöglicht unseren Gästen die Teilnahme an kulturellen Angeboten der Stadt. ANFAHRT

http://www.segebergerkliniken.de/fuer-besucher/anfahrt-parken.html


ZIMMERAUSSTATTUNG

Psychosomatische Rehabilitation / Klicken, um sich den virtuellen Rundgang anzuschauen http://www.segebergerkliniken.de/fuer-patienten/rehabilitation/psychosomatische-rehabilitation/unterkunft/virtueller-rundgang.html

Die Rehabilitanden der Psychosomatik wohnen in 1-Bett-Zimmern. Das erst neu erbaute und freundlich gestaltete Bettenhaus befindet sich direkt am Großen Segeberger See, so dass die meisten Zimmer über einen wunderbaren Ausblick verfügen. Die Zimmer sind ausgestattet mit eigenen Bädern und Telefon inkl. Notrufanlage. Das VITALIA Klinik-Hotel steht Privatversicherten und Selbstzahlern offen. Es liegt in der unmittelbaren Nähe des Großen Segeberger Sees am Kurpark und ist direkt dem Herz-Gefäß-Zentrum und dem Psychosomatischen Zentrum angeschlossen. Alle Suiten und Gästezimmer sind mit edlen Hölzern, Textilien, Lichtkuppeln und großen Panoramafenstern ausgestattet. Dem VITALIA Klinik-Hotel ist zudem ein separates Restaurant angeschlossen. Ebenso erhalten die Gäste, Patienten und Rehabilitanden eine VIP-Karte für das VITALIA Wellness & Beauty-Ressort im be-nachbarten VITALIA Seehotel. An den Präventionsangeboten des VITALIA Gesund-heitszentrums kann teilgenommen werden. http://www.segebergerkliniken.de/files/skg/content/klinikhotel/rundgang/index.htm KOSTENTRÄGER Die Klinik wird vorwiegend belegt durch die Rentenversicherungsträger gemäß § 15 des SGB VI und die Krankenkassen nach § 40 Abs. 2 SGB V sowie durch Privat-versicherungen. Sie ist beihilfeberechtigt im Sinne § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO. Eine be-sonders beschleunigte Aufnahme innerhalb von zwei Wochen wird für Eilfälle ge-währleistet.


INHALTSVERZEICHNIS Vorwort 1.0 Merkmale der Strukturqualität 1.1 Leitungsteam 1.2 Ärzte und psychologische Psychotherapeuten 1.3 Der Medizinische Dienst 1.4 Berufsgruppen in ergänzenden Therapiebereichen 1.5 Interne Kommunikation und Personalentwicklung 1.6 Bauliche Gegebenheiten 2.0 Kostenträger, Indikationen und Kontraindikationen 3.0 Allgemeines therapeutisches Konzept 3.1 Informationen des Patienten zu den Zielen der Rehabilitation 3.2 Integrierte Behandlung auf der Basis bio-psycho-sozio-dynamischer Stö-

rungs- und Krankheitsmodelle 3.2.1 Die Bedeutung der somatischen Dimension 3.2.1.1 Zusätzliche (unspezifische) Effekte körbezogener Maßnahmen 3.2.1.2 Psychopharmakologische (Zusatz-)Behandlung 3.2.2 Die psychosoziale Dimension : Übergreifendes Konzept der psychothe-

rapeutischen Behandlung 3.2.2.1 Methodenpluralität und differenzielle Indikation 3.2.2.2 Psychodynamische Therapieverfahren 3.2.2.3 Verhaltenstherapie 3.2.2.4 Kombination von Gruppen- und Einzeltherapie 3.2.2.5 Kombination der psychotherapeutischen Behandlung mit übenden Ver-

fahren 3.2.2.6 Kombination mit kreativtherapeutischen und körperorientierten

Methoden 3.2.3 Die edukative Dimension : Kombination mit indikativ-psychoedukativen

Gruppen, Seminaren und Gesundheitsbildung 3.2.4 Die Bedeutung der Dimension der Teilhabe am gesellschaftlichen und

beruflichen Leben 4.0 Organisation der Therapie und therapeutisches Vorge hen 4.1 Diagnostisch-therapeutische Phase 4.1.1 Ärztliches Aufnahmegespräch 4.1.2 Aufnahme durch die Pflege 4.1.3 Zuordnung zum Bezugstherapeuten im Rahmen der Verteilungskonfe-

renz 4.1.4 Einzelpsychotherapeutisches Erstgespräch 4.1.4.1 Diagnostik der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie 4.1.4.2 Verhaltenstherapeutische Diagnostik 4.1.5 Standardisierte psychologische Testdiagnostik 4.1.6 Indikationsstellung für die Gruppentherapie 4.1.7 Psychosomatische Patienten mit erhöhtem Betreuungsbedarf („Reha-

Stabilisierungspfad“) 4.2 Prozessmerkmale der patientenorientierten, mehrdimensionalen bio-

psycho-sozial fundierten psychosomatisch-psychotherapeutischen Be-handlung


5.0 Notfallsituationen und Krisenintervention 6.0 Behandlungsschwerpunkte 7.0 Nachsorge 8.0 Klinikinterne Fort- und Weiterbildung des therapeut ischen Teams 9.0 Zusammenarbeit mit Ausbildungseinrichtungen und Leh raufträge 10.0 Segeberger Psychosomatik-Tage (Symposien)

11.0 Klinikübergreifende Standards 11.1 Hygiene 11.2 Datenschutz Anhang 1 Ausgewählte Forschungsaktivitäten Anhang 2 Ausgewählte Literatur


VORWORT Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychothera pie Seit 1989 wird die psychosomatische Rehabilitationsklinik zum überwiegenden Teil von den Rentenversicherungsträgern belegt. Ab dem 1.1.2010 hat die Deutsche Rentenversicherung Bund die Federführung übernommen. 2005 wurde zusätzlich eine akut-stationäre psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlungseinheit eingerichtet, 2014 die psychosomatische Tagesklinik eröffnet . 2016 wurde der An-schluss einer psychotherapeutischen Traumaambulanz durch das Landesamt für soziale Dienste S.-H. genehmigt. Der gesamte Akutbereich ist personell, räumlich, organisatorisch und konzeptionell klar vom Rehabilitationsbereich abgetrennt. Die heutige Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Segeber-ger Kliniken GmbH mit bis zu 200 Reha-Betten und dem psychosomatisch-psychotherapeutischen Akutbehandlungsangebot ist das Ergebnis eines kontinuierli-chen Entwicklungsprozesses über die letzten 3 Jahrzehnte. Einfluss auch auf das heutige Behandlungskonzept hat die Tatsache, dass die Etablierung einer stationä-ren psychosomatischen Rehabilitation in den Segeberger Kliniken aus der kardio-logischen und neurologischen Akut- und Rehabilitationsmedizin heraus erfolgte. Die Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ist Teil einer Kliniken-gruppe, zu der die weiteren Fachbereiche Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Herz-, Gefäß- und Kreislauferkrankungen, Herzchirurgie, Anästhe-sie und Neurologie gehören, die ebenso akutmedizinische Behandlungen wie auch medizinische Rehabilitationsmaßnahmen durchführen. Durch die Möglichkeit ge-meinsamer ärztlicher Besprechungen und Fortbildungen sowie einen gemeinsamen Bereitschaftsdienst sind Schnittstellen zwischen somatischer und psychosomati-scher Medizin gewährleistet, die dem hohem Standard im Versorgungsalltag zu Gute kommen. Seit 2005 ist die Klinik Akademisches Lehrkrankenhaus für die Medizini-sche Fakultät der Universität Schleswig-Holstein, so dass hier wie an anderen Stel-len ein Austausch zwischen Praxis, Forschung und Lehre im Fachgebiet der Psy-chosomatik und Psychotherapie entsteht. Es bestehen ebenso Kooperationsverträge mit diversen Instituten der Weiterbildung zum psychologischen und ärztlichen Psy-chotherapeuten (vgl. 8.0). Unser Verständnis von Rehabilitation Patienten, die in unserer Klinik aufgenommen werden, kommen typischerweise aus belastenden Lebenssituationen, in denen sie Überforderung erleben, die sowohl im Zusammenhang mit äußeren Stressfaktoren oder körperlichen Beeinträchtigungen als auch mit einer nicht mehr ausreichenden inneren (seelischen) Widerstandsfähig-keit einhergehen. Zunehmend sind nicht nur im akut-psychotherapeutischen Bereich, sondern auch in der psychosomatischen Rehabilitation Menschen zu betreuen, die aufgrund ungünstiger Vorbedingungen in der Biografie und Lerngeschichte eine be-sondere (emotionale) Grundbedürftigkeit mitbringen und aufgrund tiefer in der Per-sönlichkeit verankerter Schwierigkeiten entsprechend angepasste Behandlungsan-gebote erhalten müssen.


Ein Patient, der für die psychosomatische Rehabilitation empfohlen wird oder sich aus eigenem Antrieb aktiv um eine solche bemüht hat, erwartet und benötigt also eine auf seine spezifischen Bedürfnisse zugeschnittene Betreuung. Eine zentrale Haltung unserer Klinik – über die verschiedenen Berufsgruppen wie therapeutisches Team, Pflegepersonal, Organisation und Service hinweg – besteht darin, dass neben der Auswahl und Anzahl der Behandlungsbausteine die Qualität der Beziehung zum einzelnen Patienten eine herausragende Rolle spielt. Im Fachgebiet der Psychosomatik und Psychotherapie existieren wie in jeder ande-ren Disziplin wissenschaftlich anerkannte Verfahren und Behandlungsmethoden, darüber hinaus ist aber von Bedeutung, in welchem zwischenmenschlichen Klima und in welcher institutionellen Atmosphäre diese Leistungen an den Patienten ge-bracht werden. Die eingangs beschriebene Bedürftigkeit und mitunter bestehenden interaktionellen Schwierigkeiten der Menschen, die in unsere Klinik kommen, um eine verbesserte Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Lebe n zu errei-chen, erfordern daher in besonderen Maße die Bereitschaft und Fähigkeit, im Rah-men der Rehabilitation eine Basis herzustellen, welche dem Betroffenen vermittelt, dass er sowohl verstanden und akzeptiert als auch unterstützt und gefördert wird. Eigenaktivität und -verantwortung müssen im Rehabilitationsprozess oft zunächst wieder gestärkt werden. Um eine positive gesundheitliche Entwicklung zu erreichen, darf die Behandlung den Patienten einerseits nicht unangemessen unter Erfolgs-druck setzen und muss gleichzeitig zielführend im Sinne der Intentionen einer Rehabilitationsmaßnahme sein. Unser Einrichtungskonzept steht im Zeichen die-ser Dialektik einer Klärung der Entstehungsbedingungen der leib-seelischen Dysba-lance und einer vorwärts gerichteten Bewältigung der Beeinträchtigungen und Ein-schränkungen der Leistungsfähigkeit. Das dem Gesamtkonzept zugrunde gelegte Krankheitsmodell ist ein Somato-psychosoziales , welches die Multidimensionalität und Wechselwirkungen zwischen den verschiedenen Ebenen der Gesundheit, des Erlebens und Verhaltens berück-sichtigt. Diese Sichtweise entspricht der der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF ). Die in dieser Klassifika-tion vorgenommene Beschreibung und Kategorisierung von Komponenten der Ge-sundheit und mit Gesundheit zusammenhängenden Zuständen scheint in der No-menklatur und Systematik auf den ersten Blick stärker an den Phänomenen somati-scher Erkrankungen und Bedürfnissen medizinischer Beurteilung orientiert. Für das Fachgebiet bedeutsame psychologische Konstrukte finden nur bedingt Berücksichti-gung. So werden beispielsweise psychologische Funktionen als Teil der Körperfunk-tion definiert und Personen bezogene Faktoren im Sinne innerer Einflüsse auf Funk-tionsfähigkeit und Behinderung in der ICF nicht umfassend klassifiziert. Da solche Faktoren (z.B. Lebens- und Bewältigungsstil, sozialer und Erziehungshintergrund, vergangene oder gegenwärtige Erfahrungen und Ereignisse, Verhaltensmuster und Persönlichkeitszüge) speziell in der Psychosomatik oft von zentraler Bedeutung sind, erfordert die Erfassung von Kontextfaktoren in diesem Bereich oftmals Ergänzungen. Ungeachtet dessen bietet die ICF einen Bezugsrahmen, der in besonderer Weise den Fragestellungen und Anforderungen einer Rehabilitationseinrichtung entspricht und eine gemeinsame Sprache für die beteiligten Institutionen zur Verfügung stellt. Dies ist von zusätzlicher Bedeutung, da während der Rehabilitationsmaßnahme auch bereits der Übergang in andere Versorgungsbereiche und mögliche Hürden an den entsprechenden Schnittstellen Berücksichtigung finden müssen.


Ein wesentlicher Grundgedanke, der eine konsequente Ausrichtung des Einrich-tungskonzeptes an der ICF begründet, besteht darin, dass das Ziel therapeutischer Bemühungen in der Rehabilitation nicht in erster Linie an Erkrankungen (Störungen) oder Symptomen orientiert sein sollte, sondern an den mit den Schädigungen ein-hergehenden konkreten Einschränkungen der Funktionsfähigkeit im Lebensall-tag der Betroffenen. Eine für den Rehabilitationsgedanken wichtige Komponente stellen in diesem Zusammenhang Aktivitäten und Partizipation [Teilhabe] dar. Unter dieser Begrifflichkeit werden Aspekte der Funktionsfähigkeit aus individueller und gesellschaftlicher Perspektive beschrieben, die sich auf das Einbezogensein in eine Lebenssituation beziehen. Dies entspricht den Intentionen des Sozialgesetzbuches (SGB), welches Leistungen für Behinderte oder von Behinderung bedrohten Men-schen und medizinische Rehabilitation bei Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vor-sieht. Unser Rehabilitationsverständnis bezieht die geschilderten Zusammenhänge ein und setzt mit seinen vielfältigen Informations- und Behandlungsangeboten sowohl auf der psychosozialen, somatischen und edukativen Ebene als auch auf der Ebene der Aktivitäten und Teilhabe an. Die besondere Effektivität unseres stationären Setting ergibt sich aus dem Ineinandergreifen der Bausteine des multimodalen Be-handlungsangebotes und den verdichteten Möglichkeiten sozialen Lernens. So ergänzen sich Elemente wie Patienten- und Gesundheitsseminare, Ergo- und Tanztherapie, Krankengymnastik und physikalische Therapie, Berufs- und Rehabili-tationsberatung, Belastungserprobung sowie die in unserem Hause traditionell hoch gewichtete Sport- und Bewegungstherapie mit der psychotherapeutischen Arbeit im engeren Sinne. In allen Bereichen steht ein fachkompetentes Team zur Verfügung, welches sich in seiner Arbeit an den aktuellen Standards der jeweiligen Disziplin und den zur Verfü-gung stehenden wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert. Interdisziplinarität und Transparenz in Bezug auf den Behandlungsprozess stellen für alle an der Heilbehandlung eines Patienten beteiligten Berufsgruppen ein hohes Gut dar.

Abbildung 1: Das bio-psycho-soziale Modell der ICF Aus: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR), ICF-Praxisleitfaden 3 • 2010


Die Psychotherapie als Einzel- und Gruppenbehandlung ist in unserer Klinik einer Methodenpluralität verpflichtet, d.h. anerkannte Psychotherapieschulen wie Ver-haltenstherapie und psychodynamische Therapieverfahren kommen gleichermaßen zur Anwendung. Dabei bestehen nicht zwei getrennte Bereiche, sondern ärztliche und psychologische Psychotherapeuten mit psychodynamischer oder verhaltensthe-rapeutischer Ausrichtung arbeiten in paritätisch besetzten Unterteams zusammen. Die Zuweisung von Patientinnen und Patienten zum jeweiligen Behandlungsmodell erfolgt im Rahmen einer differenziellen Indikationsstellung (vgl. 3.2.2). Mit diesem Konzept streben wir an, der Individualität der Patienten, insbesondere im Hinblick auf ihre psychotherapeutischen Behandlungsziele und -erwartungen in größtmögli-chem Umfang zu entsprechen und realisieren damit unseren Anspruch einer patien-tenorientierten Behandlung. Prof. Dr. med. Lutz Götzmann Dipl.-Psych. Oliver Bohlen Chefarzt 1. Ltd. Psychologe Bad Segeberg, im Februar 2016


1.0 MERKMALE DER STRUKTURQUALITÄT 1.1 Leitungsteam

• Chefarzt: Prof. Dr. med. Lutz Götzmann, Facharzt für Psychiatrie und Psycho-therapie; psychoanalytischer Schwerpunkt.

• Leitender Oberarzt: Dr. med. Reinhard Fröschlin, Facharzt für Psychosomati-sche Medizin und Psychotherapie mit der Zusatzbezeichnung Rehabilitati-onswesen; tiefenpsychologischer Schwerpunkt.

• Leitender Psychologe: Dipl.-Psych. Oliver Bohlen, approbierter Psychologi-scher Psychotherapeut; verhaltenstherapeutischer Schwerpunkt, anerkannter Supervisor für Verhaltenstherapie.

• Oberärztin: Karin Becker, Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psy-chotherapie; tiefenpsychologischer Schwerpunkt.

• Oberarzt: Dr. Justus Barop, Facharzt für Neurologie. Mitglieder des Leitungsteams sind in der Lehre der Universitäten Lübeck und Kiel im Fach Psychosomatische Medizin und Psychotherapie vertreten. Der Chefarzt verfügt über eine Sie sind Dozenten, Prüfer und anerkannte Supervisoren in der Weiterbil-dung in einer Reihe verhaltenstherapeutischer und psychodynamischer Ausbildungs-institute für ÄrztInnen und PsychologInnen (vgl. 9.0) und sind im Curriculum Psycho-somatische Grundversorgung der Ärztekammer Hamburg tätig. Darüber hinaus exis-tieren Mitgliedschaften im Arbeitskreis Migration und öffentliche Gesundheit am So-zialministerium Schleswig-Holstein. 1.2 Ärzte und M.Sc./Diplom-Psychologen In den psychosomatisch-psychotherapeutischen Teams und im Medizinischen Dienst (vgl. 1.3) des Bereiches Rehabilitation arbeiten derzeit . 20 ärztliche und psy-chologische KollegInnen zusammen. Die personelle Ausstattung orientiert sich in allen Bereichen der Klinik an den Anforderungen der Rehabilitationsträger an die Strukturqualität. In der Klinik wird nach dem Bezugstherapeuten-Modell (vgl. Ziel-ke, 19941, 20002) gearbeitet, d.h. der jeweilig zuständige Psychotherapeut (M.Sc./Dipl.-Psychologe oder Arzt) ist im interprofessionellen Team federführend für die Behandlungsplanung, den therapeutischen Prozess und den psychotherapeuti-schen Teil der Behandlungs- und Abschlussdokumentation bei den ihm zugeteilten Patienten verantwortlich. Im Team sind etwa zu gleichen Teilen die beiden großen Therapierichtungen vertreten, sowohl die psychodynamischen Verfahren mit Psy-choanalyse und tiefenpsychologisch fundierter Psych otherapie als auch die Verhaltenstherapie . Bis auf wenige Ausnahmen befinden sich alle Ärzte in Fach-arztweiterbildungen bzw. haben diese bereits abgeschlossen. Alle M.Sc./Dipl.-Psychologen sind entweder bereits approbierte Psychologische Psychotherapeuten oder absolvieren entsprechend den ärztlichen Kollegen berufsbegleitend an exter-nen Instituten curriculare psychotherapeutische Weiterbildungen. Zusätzlich zur Zu-gehörigkeit zu den beiden genannten Therapieschulen bestehen bei den Teammit-gliedern Spezialkompetenzen, so z.B. auf psychotraumatologischem Gebiet, im Be-reich der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen, hinsichtlich achtsam-keitsbasierter Methoden oder kultursensibler Psychotherapie. Die Basiscurricula zum Erlernen der Psychodynamisch Imaginativen Traumatherapie (PITT), der EMDR-Technik, der Strukturbezogenen Therapie und der Schematherapie wurden klinikin-

1 Zielke M, Sturm J (Hrsg). Der Bezugstherapeut in der stationären Rehabilitation. In: Handbuch stationäre Ver-haltenstherapie. Beltz, 1994. 2 Carls W, Evertz P, Missel P, Schultz K, Zielke M: Qualitätsstandards der medizinischen Rehabilitation (2000).


tern zur Weiterbildung der ärztlichen und psychologischen MitarbeiterInnen durchge-führt. Die Teilnahme an Seminaren und Tagungen außerhalb der Klinik wird regel-mäßig von der Geschäftsleitung finanziell unterstützt. So befinden sich z.Z. Dip-lompsychologinnen in aufwändigen Gruppentherapiefortbildungen. Darüber hinaus haben auch die psychologischen Psychotherapeuten Erfahrungen mit Patienten, bei denen psychische bzw. psychosomatische Störungen und Körpererkrankungen gleichzeitig vorliegen. Die ärztlichen MitarbeiterInnen der Klinik für Psychosomati-sche Medizin und Psychotherapie sind sowohl psychotherapeutisch in den Reha-Teams tätig als auch für die medizinische Versorgung der Patienten im Medizini-schen Dienst zuständig. Im Ärzteteam ist eine vergleichsweise hohe Kompetenz und Erfahrung, insbesondere mit der Diagnostik und Behandlung internistischer, kardio-logischer und neurologischer Erkrankungen vorhanden. Traditionell ist die Zusammenarbeit psychologischer und ärztlicher Mitarbeiter in un-serer Klinik von gegenseitiger Anerkennung und Ergänzung der Stärken und beson-deren Fachkenntnissen der unterschiedlichen Berufsgruppen geprägt. Diese Syner-gie unterstützt die Umsetzung unseres Konzeptes der differentiellen Indikation von Behandlungsangeboten, das sich auf verschiedene Ebenen der Passung zwischen Patient und Behandler bezieht (vgl. 3.2.2.1). 1.3 Der Medizinische Dienst Seit dem 1.1.2014 ist die psychotherapeutische und medizinische Versorgung der Patienten in der Rehabilitationsklinik personell getrennt. Der Medizinische Dienst ist ausschließlich für die medizinische Versorgung der Patienten zuständig. Die Tätig-keit im Medizinischen Dienst erlaubt es den ärztlichen Mitarbeitern, gezielt Erfahrun-gen mit der ärztlich-medizinischen Behandlung von psychisch bzw. psychosomatisch erkrankten Patienten zu sammeln. Die Aufteilung in zwei psychotherapeutische und ein medizinisches Team erleichtert vor allem die organisatorischen Abläufe und er-laubt es den psychotherapeutisch bzw. medizinisch tätigen Mitarbeitern, sich auf ihre jeweiligen psychotherapeutischen bzw. medizinisch-ärztlichen Kernaufgaben zu konzentrieren. Es besteht ein Rotationssystem, das heißt, dass ein Arzt in der Regel drei bis sechs Monate im Medizinischen Dienst tätig ist. Der Medizinische Dienst wird durch einen Oberarzt geleitet. Aufgaben des Medizinischen Dienstes:

• Medizinische Aufnahme- und Abschlussuntersuchung • Medizinische Sprechstunde gemäß Terminvergabe; Veranlassung und Durch-

führung medizinischer bzw. medikamentöser Behandlungen; bei Indikation Veranlassung konsiliarischer Untersuchungen und weiterer medizinischer Ab-klärungen.

• Teilnahme an der Oberarzt-Visite und an der Interdisziplinären Fallkonferenz • Tagsüber Vordergrunddienst

Operative Prozesse:

• Die Zeitfenster für Aufnahme- und Abschlussuntersuchungen, die Sprech-stunden, die Interdisziplinären Fallkonferenzen (IFK) und die Oberarztvisiten einschließlich Dokumentation sind klar festgelegt. Die Anmeldung für die Auf-nahmeuntersuchungen, die Sprechstunden und die IFK erfolgt über das Pfle-geteam. Die Oberarztvisite und Abschlussuntersuchung wird durch die The-rapieplanung festgelegt. Medizinische Informationen werden in der Basisdo-kumentation festgehalten und bilden die Grundlage für den medizinischen Teil des Entlassungsberichtes.


• Der Aufnahmearzt ist während der gesamten Rehabilitationsbehandlung für den Patienten zuständig. Es besteht ein über die Therapieplanung definiertes Vertretungssystem im Fall einer Urlaubs-, Weiterbildungs- oder Krankheits-abwesenheit.

• Es findet eine Verzahnung von ärztlicher Aufnahme und oberärztlicher Vertei-lungskonferenz statt. Im Aufnahmegespräch füllt der Arzt den medizinischen Aufnahmebogen aus, legt mit dem Patienten die körperlichen Therapieziele fest und teilt zusätzlich auf dem Aufnahmebogen mit, ob der Patient die Be-handlung bei einem weiblichen bzw. männlichen, tiefenpsychologisch bzw. verhaltenstherapeutisch arbeitenden Psychotherapeuten wünscht, ob der Pa-tient dem Reha-Stabilisierungspfad zugeordnet wird und ob der Patient einen türkischsprachigen Therapeuten benötigt. Die Akte wird an die oberärztlichen Teamleiter des Reha I- und Reha II-Teams weitergeleitet, welche den Patien-ten einem geeigneten Bezugstherapeuten zuteilen.

1.4 Berufsgruppen in ergänzenden Therapiebereichen Alle Mitarbeiter der ergänzenden Therapie- und Funktionsbereiche verfügen über die für ihr jeweiliges Aufgabenfeld erforderlichen Qualifikationen und befinden sich in einem kontinuierlichen Fort- oder Weiterbildungsprozess, der eine Ausübung der verschiedenen Tätigkeiten auf hohem professionellen Niveau gewährleisten soll. Zu den Berufsgruppen, die an der Umsetzung des multimodalen Behandlungsangebo-tes beteiligt sind, gehören Mitarbeiter des Sozialdienstes, der Pflege, der Kreativ- und Ergotherapie, der Sport-, Bewegungs- und Physiotherapie und der Diätberatung. In den gesondert vorgehaltenen spezifischen Behandlungskonzepten dieser Thera-piebereiche sind die Zielsetzungen und Vorgehensweisen detailliert beschrieben. 1.5 Kommunikation und Personalentwicklung In der Klinik werden regelmäßige Besprechungen und Konferenzen unter Ein be-zug aller Berufsgruppen , die für den organisatorischen und inhaltlichen Ablauf der Behandlung maßgeblich sind, durchgeführt. Die Dokumentation und Transparenz der Sitzungsergebnisse werden durch das etablierte QM-System der Klinik sicherge-stellt. Eine gut funktionierende Kommunikation im Arbeitsalltag beschleunigt und op-timiert nach unserer Erfahrung die Arbeitsabläufe in dem komplexen Gefüge einer Klinik mit verschiedenen Abteilungen, Aufgaben und individuell unterschiedlichen Menschen. Es finden unter anderem regelmäßige Treffen aller Abteilungsleiter (Zentrale Lei-tungskonferenz), des ärztlichen und psychologischen Leitungsteams (Leitungskonfe-renz), der Leitung mit den Mitarbeitern (Leitungs-Team-Konferenz, Mitarbeiterbe-sprechung) und der Mitarbeiter unterschiedlicher Therapiebereiche (Interdisziplinäre Fallkonferenz) statt. Es existieren zahlreiche interne Schulungsmaßnahmen und Fortbildungen , die für den jeweiligen Wirkungskreis notwendigen Kenntnisse zur Verfügung stellen, gesetzliche Vorgaben im Betätigungsfeld vermitteln und die beruf-liche Weiterentwicklung fördern sollen. Darüber hinaus werden nach Abschluss der Probezeit und später in jährlichem Abstand strukturierte Mitarbeitergespräche durch die jeweils zuständige Leitungsperson geführt, die eine gegenseitige Rück-meldung über die Zusammenarbeit und Festlegung spezifischer beruflicher Entwick-lungsziele ermöglichen. Neu hinzu kommenden Mitarbeitern werden eingangs Tutoren zur Seite gestellt, die den Einarbeitungsprozess unterstützen. Eine schriftlich ausgearbeitete Einarbei-tungs-Checkliste sowie Unterlagen zur ersten Orientierung helfen dem neuen Mitar-


beiter, seinen Arbeitsplatz und die auf ihn zukommenden Arbeitsaufgaben kennen zu lernen. 1.6 Bauliche Gegebenheiten Die Rehabilitanden der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sind in großzügigen Ein-Bett-Zimmern untergebracht. Das 2012 eröffnete, sehr hell und freundlich gestaltete Bettenhaus befindet sich direkt am Großen Segeberger See. Zur Seeseite bieten die Zimmer einen eindrucksvollen Blick in die Natur der Holsteinischen Schweiz, zur anderen Seite über das Stadtbild Bad Segebergs. Die zur Verfügung stehenden 200 Einzel- und Familienzimmer – zum großen Teil mit Balkon – sind mit eigenen Bädern und Telefon inkl. Notrufanlage ausgestattet. Wir fördern das gemeinschaftliche Beisammensein mit einem separaten TV-Raum auf jeder Etage. Das gesamte Gebäude verfügt über einen W-LAN Anschluss. Die Unterbringung von Begleitpersonen, insbesondere Kindern , ist bei uns mög-lich. Für Mütter oder Väter mit mehreren Kindern stehen sehr geräumige, durch eine Zwischentür abtrennbare Wohnbereiche im Erdgeschoss zur Verfügung. Während der Therapien werden die Kinder in der hauseigenen, gut ausgestatteten Kinderbe-treuung untergebracht und durch geschultes Personal betreut. Darüber hinaus wur-de ein Treffpunkt und Spielzimmer im neuen Gebäude eingerichtet, in dem sich El-tern und Kinder außerhalb der Betreuungszeiten aufhalten und gemeinsam beschäf-tigen können. (Schulpflichtige Kinder werden bei längerem Aufenthalt des Elternteils in einer entsprechenden Schule in Bad Segeberg unterrichtet [vgl. 6.7]). Der zentrale Pflegestützpunkt mit Rezeption und geräumigem, mit moderner Technologie ausgerüsteten Schwesternzimmer ist eine wichtige Informations-, Or-ganisations- und Betreuungsschnittstelle für die Patienten. Der zentrale Stützpunkt stellt eine zu jeder Tages- und Nachtzeit besetzte Anlaufstelle dar. Die Durchführung der psychotherapeutischen Einzelgespräche und medizinischen Behandlung findet in den dafür vorgesehenen Therapeuten- und Arztzimmern statt. Hinzu kommen großzügige Räume für die Gruppentherapie sowie Funkti-onsräume , z.B. für die Ergotherapie, die Tanztherapie und die Diätberatung (Patien-tenküche) und ein mit mehreren PCs ausgestatteter Test- und Internet-Raum . Die Klinik verfügt über eine große Turn- und Gymnastikhalle sowie über ein Schwimmbad mit einer 20-Meter-Bahn sowie über ein weiteres Bewegungsbad und eine moderne Sauna mit Whirlpool in gehobenem Ambiente. Ein Außengelän-de (Therapiepark) kann für Terraintraining und sportliche Spiele genutzt werden. Die helle, weiträumige Atmosphäre des neuen Klinikgebäudes und die betont nied-rigschwellige kommunikative Gestaltung der öffentlichen Räume sollen den Patien-ten das Einleben in unserer Reha-Klinik erleichtern. Das Vertrautwerden miteinander wird weiterhin erleichtert durch die gemeinsame Einnahme der Mahlzeiten im Pati-entenrestaurant unter dem Dach der psychosomatischen Klinik. Die frei wählbaren Tischgemeinschaften bilden einen wichtigen Grundstein für den interpersonellen Austausch in der Patientengemeinschaft und damit eine wichtige Ressource der Be-handlung. Das Speisenangebot im Patientenrestaurant ist auf der Grundlage moderner ernäh-rungsmedizinischer Erkenntnisse zusammengestellt. Es besteht immer die Auswahl zwischen verschiedenen Hauptgerichten, eines davon ist ein Vegetarisches. Auch das nahe gelegene klinikeigene Café bietet einen attraktiven Treffpunkt für Patien-ten und Besucher, wo Begegnung, Kontaktaufnahme und informeller Austausch un-tereinander einen adäquaten Ort finden können.


Die Klinik ist eine Gesundheitseinrichtung und daher rauchfrei; im Sinne einer Schwellenerhöhung und Stimuluskontrolle sollen Raucher bewusst das Kli-nikgelände verlassen, um rauchen zu können. Die Unterbringung und Behandlung der Rehabilitanden in einer insgesamt über-durchschnittlich gestalteten räumlichen Umgebung, welche durchaus Hotelcharakter besitzt, entspricht dem ausdrücklichen Ziel der Klinikleitung, auch auf der Ebene der Räumlichkeiten den Patienten einen angenehmen, wertschätzenden Rahmen für ihren stationären Aufenthalt zu bieten. 2.0 KOSTENTRÄGER, INDIKATIONEN UND KONTRAINDIKATION EN Die Klinik wird vorwiegend belegt durch die Rentenversicherungsträger gemäß § 15 des SGB VI und die Krankenkassen nach § 40 Abs. 2 SGB V sowie durch Privat-versicherungen. Sie ist beihilfeberechtigt im Sinne § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO. Eine be-sonders beschleunigte Aufnahme innerhalb von drei Wochen wird für Eilfälle ge-währleistet. Stationär behandelt werden können:

• Affektive Störungen, insbesondere Depressionen [ICD-10: F32 - F39] • Angsterkrankungen [ICD-10: F40 - F41] • Zwangsstörungen [ICD-10: F42] • Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (z. B. bei „Burnout“) [ICD-10: F43] • Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) [ICD-10: F44] • Somatoforme Störungen und sonstige neurotische Störungen [ICD-10: F45 -

F48] • Essstörungen [ICD-10: F50] • Psychosomatische Erkrankungen mit Beteiligung körperlicher Faktoren

(z. B. Colitis ulcerosa) [ICD-10: F51 - F59] • Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen [ICD-10: F60 - F69] • Remittierte psychotische Erkrankungen [z.B. ICD-10: F20x5]

In der Klinik bestehen folgende spezielle Behandlungsschwerpunkte (vgl. 6.0) für:

• Menschen mit depressiven Erkrankungen

• Trauernde Menschen • Patienten mit chronischen Schmerzen • Türkischsprachige Migranten • Alleinerziehende Elternteile mit Kindern (als Begleitpersonen) • Menschen mit besonderen beruflichen Problemlagen (MBOR)

Durch die Kooperation mit dem Herzzentrum und dem Neurologischen Zentrum der Klinik-Gruppe ist es uns darüber hinaus besonders gut möglich, Patienten mit ent-sprechenden kardiovaskulären und neurologischen Begleiterkrankungen zu behan-deln.


Kontraindikationen: • Akute psychotische Erkrankungen [z.B. ICD-10: F20.x0] • Drogen-, Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit [z.B. ICD-10: F1x.24] • Patienten, deren akute Suizidgefährdung besondere Schutzvorkehrungen er-

forderlich macht • Psychoorganisch wesensveränderte und pflegebedürftige Patienten, bei de-

nen ein psychotherapeutischer Ansatz nicht erfolgversprechend ist • Patienten mit einem Lebensalter unter 18 Jahren

Für Patienten, die auf den Rollstuhl angewiesen sind, besteht keine Kontraindikation, da rollstuhl-gängige Zimmer zur Verfügung stehen und alle Bereiche der Klinik be-hindertengerecht ausgebaut sind. Erblindete Patienten können nur nach Rück-sprache, u. U. mit Betreuungsperson aufgenommen werden. 3.0 ALLGEMEINES THERAPEUTISCHES KONZEPT 3.1 Information des Patienten zu den Zielen der Re habilitation Mit dem Einladungsschreiben erhalten PatientInnen unterschiedliche Materialien und Prospekte , durch die sie über die Klinik und die Grundgedanken der Behand-lung vorab informiert werden. Hierzu gehört auch ein Anamnesefragebogen , in welchem sie erste vorbereitende Angaben zu ihrer Person, aber auch zu ihren Be-handlungsanliegen und –zielen machen können. Spätestens am dritten Tag ihres Aufenthaltes nehmen die Patienten an einer Be-grüßungsveranstaltung teil, die von Mitgliedern des Leitungsteams durchgeführt wird. Hier wird ihnen der Einstieg in stationäre Behandlung erleichtert und das thera-peutische Konzept erläutert. Die Patientenorientierung unserer Behandlung wird veranschaulicht, aber auch die Notwendigkeit des eigenen Engagements und die Bedeutung der Integration in die therapeutische Gemeinschaft hervorgehoben. Die Verbesserung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leb en als übergeordnetes Ziel und das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell im Sinne der ICF werden er-läutert. Die Erhaltung, Wiederherstellung und Verbesserung der beruflichen Leis-tungsfähigkeit als Zielsetzung rehabilitativer Maßnahmen wird dargestellt und so auch die Abgrenzung zwischen Akut- und Rehabilitationsmedizin verdeutlicht. Es wird explizit auf Angebote der Klinik hingewiesen, die über den therapeutischen Be-reich hinausgehen wie die Sozial- und Rehabilitationsberatung, die Patientenbetreu-ung (Freizeitgestaltung) oder die Klinikseelsorge. Einen gesonderten Punkt in dieser Einführungsveranstaltung stellt die Information zur Gruppentherapie dar. Hier werden das Vorgehen in themenzentrierten und in-teraktionellen Gruppen sowie Wirkfaktoren und Effektivität gruppenpsychotherapeu-tischer Maßnahmen erläutert. Auf dem Hintergrund des Passungskonzeptes (vgl. 3.2.2.1) wird das inhaltlich sehr differenzierte Gruppenangebot veranschaulicht und die Patienten werden initial in die Regeln innerhalb einer Gruppe eingeführt, die eine erfolgreiche Zusammenarbeit unterstützen sollen. Am Tag nach der Aufnahme erfolgt darüber hinaus eine Patienten-Informationsrunde durch eine examinierte Pflegekraft der Klinik. Hier erfahren die Patienten Näheres über die Funktionen und die Bedeutung der Pflege in der Psychosomatik und werden ausdrücklich dazu angeregt, ihre Fragen zu den konkre-ten alltäglichen Klinikabläufen zu klären. Auch durch die Teilnahme am fortlaufenden, einmal wöchentlich stattfindenden psychoedukativen Patientenseminar wird die Einstimmung auf die spezifischen


Charakteristika der psychosomatischen Reha-Maßnahme gefördert. Den Rehabili-tanden werden in dieser Veranstaltung sowohl grundlegende Zusammenhänge be-züglich der Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen, die dem Fachgebiet zuzuordnen sind, als auch unsere Vorstellungen über deren Behandlung näher ge-bracht. Wir halten es für bedeutsam, dass wir die uns anvertrauten Patienten als mündige Partner verstehen, die wir auf dem Weg in Richtung eines verbesserten Gesundheitszustandes und einer erfüllten Lebensführung unterstützend begleiten. Somit legen wir Wert auf Transparenz im Sinne eines „informed consent“ als Grund-lage jeglicher therapeutischer Intervention. Neben den übergreifenden Zielen einer Rehabilitationsmaßnahme, wie der Re-kompensation und Stärkung krankheitsgeschwächter biologischer Funktionen, der Verbesserung psychosozialer Kompetenzen und kreativer Bewältigungsfähigkeiten, der Wiederherstellung bzw. Erhaltung der langfristigen beruflichen Leistungsfähig-keit, und damit auch vorbeugend der Nutzung und Förderung gesunder körperlich-seelischer Ressourcen, gehört die Bestimmung der individuellen Ziele zu den vor-rangigen Aufgaben in der Anfangsphase der Heilbehandlung. In den ersten beiden Tagen des Aufenthaltes werden in den ärztlichen und psychotherapeutischen Aufnahmegesprächen individuelle Reha-Ziele gemeinsam mit dem Patienten in Bezug auf folgende Dimensionen festgelegt: - Psycho-soziale Ebene - Somatische Ebene - Edukative Ebene - Ebene der Aktivität und Teilhabe Ein Abgleich einzelner Zieldimensionen kann innerhalb der ersten Behandlungswo-che innerhalb der regelmäßigen Oberarztvisiten stattfinden. In die Zieldefinition können darüber hinaus bereits Ergebnisse der flächendeckenden computergestütz-ten Eingangs-Testdiagnostik einfließen. Der Zielekatalog orientiert sich zusam-menfassend und veranschaulichend an den Vorschlägen des Peer Review-Verfahrens der Deutschen Rentenversicherung und ermöglicht eine entsprechende Konkretisierung von Behandlungsanliegen. Die vereinbarten Ziele werden an die mitbehandelnden Therapiebereiche kommuniziert, in der Basisdokumentation für alle am Rehaprozess beteiligten Berufsgruppen einsehbar gemacht und auch dem Pati-enten zur Festigung des Arbeitsbündnisses ausgehändigt. Am Ende der Behandlung erfolgt eine gemeinsame Auswertung und Einschätzung des Grades d er Zieler-reichung auf allen Dimensionen zum Zwecke der Therapieevaluation. Dieses Vor-gehen ermöglicht in Ergänzung zur testpsychologischen Abschluss-Diagnostik in der letzten Behandlungswoche auch statistische Auswertungen, um einen Über-blick über häufig genannte Zieldimensionen und die Behandlungseffekte zu erhalten. 3.2 Integrierte Behandlung auf der Basis bio-psych o-sozio-dynamischer Stö-rungs- und Krankheitsmodelle 3.2.1 Die Bedeutung der somatischen Dimension Der Bedeutung der somatischen Dimension in der psychosomatischen Rehabilitation wird durch die oben genannte Verzahnung des psychosomatischen Rehabilita-tionsbereiches mit den anderen Fachbereichen und Kliniken der Segeberger Kliniken Gruppe im besonderen Maße Rechnung getragen. Zum Gesamtbehandlungsteam zählen Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychiatrie und Psychotherapie, Neurologie und Allgemeinmedizin, es werden u.a. die Zusatz-


bezeichnungen Rehabilitationswesen, Sportmedizin und Palliativmedizin geführt. Darüber hinaus bestehen bei ärztlichen Kolleginnen und Kollegen besondere klini-sche Erfahrungen in den Bereichen Kardiologie und Innere Medizin. Neben einem Bezugstherapeuten (psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut) ist jedem Patienten ein Arzt des Medizinischen Dienstes (vgl. 1.3) zugeordnet, dessen Fokus im Bereich körperlicher Beschwerden, somatischer Komorbidität, medikamentöser und körperbezogener Behandlung und organmedizinischer Aspekte im Hinblick auf die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung liegt. Möglichkeiten zur Nutzung des hohen Standards somatischer Diagnostik in den unterschiedlichen Fachdisziplinen zeichnet unsere psychosomatische Rehabilitationsbehandlung aus. Die Teilnahme an Veranstaltungen zur Gesundheitsbildung und zu Patientenschulungen in Be-zug auf die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren, Diabetes und Multiple Skle-rose steht den Patienten offen. Patientenseminare zur Tabakentwöhnung und ge-sunder Ernährung einschl. aktiver Übungen in der Lehrküche können bei Indikation verordnet werden. Die Sport- und Bewegungstherapie beinhaltet Anwendungen auf drei unterschied-lichen Belastungsstufen (25-, 50- und 75 Watt) und realisiert neben unspezifischen psychotherapeutischen Effekten (Stimmungsstabilisation und Symptombesserung bei depressiven, somatoformen und Angststörungen, Freude an Bewegung, Kon-taktaufnahme zu Mitpatienten) die Steigerung der Kondition, die Ausweitung körper-licher Beweglichkeit und die Verbesserung des Körpergefühls. Erfahrene Sport- und Bewegungstherapeuten leiten jede Anwendung gezielt an und geben dem Stations-arzt regelmäßig Rückmeldungen über die Leistungsfähigkeit seines Patienten. Feste Bestandteile des sport- und bewegungstherapeutischen Behandlungsprogramms sind Spaziergänge, Schwimmen, vielfältige gymnastische Übungen, Nordic Walking und sportliche Spiele. Physiotherapeutische Maßnahmen kommen bei Indikation zur Anwendung, insbe-sondere bei Patienten mit Komorbiditäten im muskulo-skelettalen Bereich. Neben der krankengymnastischen Befundaufnahme, sowie einzel- und gruppenkran-kengymnastischen Behandlungen ergänzen u.a. Anwendungen der Balneotherapie wie medizinische und Bewegungsbäder, Massagen, Kinesio-Tape, Kraniosakrale Therapie oder TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) die therapeuti-schen Maßnahmen, insbesondere für Patienten mit unterschiedlichen Schmerzsymptomatiken. 3.2.1.1 Zusätzliche (unspezifische) Effekte körbez ogener Maßnahmen Die Sport- und Bewegungstherapie, die Anwendungen der Physiotherapie sowie die physikalischen und balneologischen Maßnahmen haben nicht nur entsprechende direkte körperliche und Trainingseffekte, sondern beinhalten auch unspezifische psychotherapeutische Wirkfaktoren. Hier sind insbesondere die Selbstwertsteige-rungen durch Erfolgserlebnisse und die Stimmungsstabilisierung durch körperliche Aktivität zu nennen, ebenso auch die antidepressive Wirkung interpersoneller Kon-takte sowie das Erleben von Spaß und Freude im gemeinsamen Tun. In Physiothe-rapie und physikalischer Therapie wird ein direkter Kontakt zum Körper hergestellt, Patienten werden „angefasst“, erleben häufig nach langer Zeit wieder die wohltuen-de Wirkung positiver körperlicher Berührung. Der achtsame Umgang z.B. in der Krankengymnastik mit dem körperlichen Schmerz, der sinnbildlich das psychische Leid somatisch symbolisiert, stellt eine wichtige Voraussetzung dar für den mitunter dann erst möglichen psychischen Zugang zur seelischen Not des Patienten.


3.2.1.2 Psychopharmakologische (Zusatz-)Behandlung Die fachärztliche Indikation, Überwachung und Steuerung einer modernen psycho-pharmakologischen Behandlung gehört zum Standard der psychosomatischen Re-habilitation. Die letzten zwei Jahrzehnte haben einen enormen Wissenszuwachs in den Neurowissenschaften erbracht und finden immer stärkeren Eingang in die Psy-chotherapie. Sie bilden die Grundlage für das Verständnis der Entstehung emotio-naler Abläufe, der Steuerung des Verhaltens und der Entwicklung und Arbeitsweise des Gedächtnisses. Neurobiologische Erkenntnisse geben Aufschluss über körperli-che Prozesse, durch die hormonelle oder Stoffwechselvorgänge bei psychischen Störungen verstehbar werden. Die Neurowissenschaften haben uns geholfen, ein vertieftes Verständnis des Zu-sammenspiels zwischen Körper und Seele zu entwickeln. Dieses theoretische Hin-tergrundwissen fließt ein, wenn der zuständige (Fach-)Arzt, Psychotherapeut und Patient gemeinsam den Entschluss zur medikamentösen Mitbehandlung fassen und ein entsprechendes Psychopharmakon oder auch ein Schmerzmittel eingesetzt wird. In diesen Fällen ist es von besonderer Bedeutung, dass sich der (psychologi-sche) Psychotherapeut gut auskennt in der gegenseitigen Beeinflussung der psychopharmakologischen und psychotherapeutischen Behandlung. Zum Einsatz kommen hauptsächlich die modernen Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer ; bei Schmerzpatienten können zudem auch trizyklische Antidepressiva erfolgversprechend sein. Bei gezielter fachärztlich-psychiatrisch gestellter Indikation wird differenziert einzelfallbezogen auch auf eine Medikation mit niedrig- oder hochpotenten Neuroleptika zumindest passager zurückgegriffen. Der Einsatz medikamentöser Behandlungsstrategien orientiert sich an den einschlä-gigen Leitlinien des Fachgebietes, für einzelne Störungsbilder wurde ein verbindli-cher Algorithmus für die stufenweise psychopharmakologische Behandlung etabliert. 3.2.2 Die psychosoziale Dimension: Übergreifendes Konzept der psychotherapeuti-schen Behandlung 3.2.2.1 Methodenpluralität und differenzielle Indi kation Die Anwendung therapeutischer Verfahren und Methoden in der Klinik orientiert sich fachlich an den von der Psychotherapieforschung identifizierten Wirkfaktoren bei der Behandlung psychischer Erkrankungen und deren Realisierung in den verschiede-nen Psychotherapieschulen. Berücksichtigung finden sowohl die so genannten „common factors“, also solche Wirkfaktoren, die den derzeit anerkannten Verfahren gemeinsam sind als auch spezifische Wirkungen, die durch die Anwendung gezielter Therapietechniken erreicht werden und den Heilerfolg herbeiführen sollen. Bei letztgenannten basieren die Indikationsentscheidungen auf dem in der Klinik etablierten Konzept einer differenziellen Indikation zur Herstellung einer größtmögli-chen Passung zwischen Behandlungsmodell und Therapeuten mit ihren fachlichen Kompetenzen auf der einen und Patienten mit ihren individuellen Störungsbildern und Behandlungserwartungen auf der anderen Seite (vgl. erweitertes Indikationsmo-dell in 4.1.3). Die psychotherapeutische Behandlung wird also auf der Basis eines Konzeptes der Methodenpluralität und der Methoden- und Personen- orientier-ten differenziellen Indikationsstellung durchgeführt (Boll-Klatt A, Bohlen O, Schmeling-Kludas C 2005). Die genannte Vorgehensweise verfolgt eine größtmögliche Patientenorientierung. Diese zu realisieren beinhaltet nicht nur die Berücksichtigung der individuellen Be-handlungsziele, sondern insbesondere auch die Orientierung an der voraussichtli-chen Erreichbarkeit der Patienten für ein spezifisches psychotherapeutisches Vor-gehen. Die Indikationsstellung entspricht einer Passungsentscheidung und basiert theoretisch auf dem allgemeinen Modell von Psychotherapie, wie es Orlinsky und


Howard (1987, ebd.) entwickelt haben. Danach kann eine Passungsentscheidung auf 4 Ebenen erfolgen:

1. Passung zwischen Störung des Patienten und Behandlungsmodell des Thera-peuten

2. Passung zwischen Störung des Patienten und personalen Merkmalen des Therapeuten

3. Passung zwischen personalen Merkmalen des Patienten und Behandlungs-modell des Therapeuten

4. Passung zwischen personalen Merkmalen des Patienten und personalen Merkmalen des Therapeuten.

Um auf diese Weise eine Zuordnung von Patienten zu Einzel- und Gruppenangebo-ten vornehmen zu können, bedarf es eines ausdifferenzierten Therapieangebotes und einer überlegten Zusammenstellung der psychotherapeutischen Teams. Dazu gehört z.B. ein ausgewogenes Verhältnis zwischen weiblichen und männlichen Psy-chotherapeuten, möglichst einer adäquaten Repräsentanz unterschiedlicher Alters-gruppen, einer guten Mischung zwischen kontemplativeren und extravertierteren Persönlichkeiten, mit unterschiedlichen Stilen der Beziehungsaufnahme sowie das Vorhandensein unterschiedlicher Spezialkompetenzen und Interessenschwerpunkte. Bei Neueinstellungen von Mitarbeitern spielen solche Gesichtspunkte eine nicht un-erhebliche Rolle. Auch wird bereits im Bewerbungsgespräch die Offenheit im Hin-blick auf das jeweils andere Behandlungsmodell (psychodynamische Therapie, Ver-haltenstherapie) geprüft. Eine feste Verankerung in dem Verfahren, das zur eigenen Ausbildung eines Therapeuten gehört, steht aus unserer Sicht nicht im Widerspruch zu der Bereitschaft einer Auseinandersetzung mit den Grenzen und Möglichkeiten der zur Verfügung stehenden Schulen. Dieser befruchtende fachliche Diskurs über Gemeinsamkeiten und Unterschiede der jeweiligen Herangehensweisen gehört zur Tradition und Kultur unserer Einrichtung und gewährleistet ein therapeutisches Han-deln auf hohem Reflexionsniveau. Die gemeinsame Grundlage bleibt dabei immer die wissenschaftliche Fundierung von an Patienten angewandten Methoden (evi-denzbasierte Psychotherapie). 3.2.2.2 Psychodynamische Therapieverfahren Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist unter den psychodynami-schen Therapien die am häufigsten praktizierte und am besten untersuchte Thera-pieform. Sie kann als Einzeltherapie und als Gruppentherapie zur Anwendung kommen. Sie basiert auf den modernen und wissenschaftlich anerkannten Vorstel-lungen der Psychoanalyse, die ursprünglich von Sigmund Freud (1856-1939) entwi-ckelt wurde. Die heutige tiefenpsychologisch fundierte Einzeltherapie hat Konzepte entwickelt, die konfliktbearbeitende, psychoedukative und störungsspezifische therapeutische Techniken mit einbeziehen und damit den Erfordernissen der zeitbegrenzten statio-nären Rehabilitationsbehandlung entsprechen. Dazu gehört eine Symptomreduktion, z.B. in Form einer Rückbildung von Depressivität, Ängsten oder psychosomatisch bedingten Körpersymptomen, insbesondere aber die Förderung autonomer und selbstsicherer Strebungen in einer kreativen, progressiven und aktiven Weise. Der Weg führt in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie über Einsicht und das Verstehen der persönlichen Lebenssituation wie auch über neue emotionale Erfahrungen in der Einzel- oder Gruppenpsychotherapie. Auch in dem zeitlich limi-tierten Rahmen findet eine therapeutische Nutzung der sogenannten Übertragung


und Gegenübertragung statt, die sich in der therapeutischen Beziehung zwischen Therapeut und Patient zeigen kann. Insofern stehen Einsicht, emotionale Erfahrung und eine positive therapeutische Beziehung im Mittelpunkt einer psychodynamisch orientierten, tiefenpsychologischen Psychotherapie. Im Einzelnen sind verschiedene Vorgehensweisen bei der tiefenpsychologischen Psychotherapie möglich. Ein konfliktzentriertes Vorgehen ist für die große Gruppe der neurotischen Störungen indiziert, wenn nicht strukturelle Schwächen ein modifi-ziertes Vorgehen bedingen. Die sichtbare und oft quälende psychische oder psycho-somatische Symptomatik wird als Antwort oder als ein Lösungsversuch auf einen Konflikt verstanden, mit dem sich der Patient teilweise bewusst, überwiegend jedoch unbewusst beschäftigt. Dieser Konflikt kann als eine Ambivalenz zwischen wider-sprüchlichen inneren Strebungen aufgefasst werden. Es kann sich aber auch um einen äußeren Konflikt zwischen dem Individuum und seiner sozialen Umwelt han-deln. Oft bedingen sich innere und äußere Konfliktfelder auch gleichzeitig. So be-steht ein erster Schritt in der Behandlung darin, die einzelnen Konfliktfelder und ihre Interaktion gemeinsam mit dem Patienten zu verstehen, um daraus die Entste-hung der beobachtbaren Symptomatik und die Bedeutung dieser Symptomatik ab-zuleiten. Mit der wachsenden Einsicht in die psychodynamischen Hintergründe er-geben sich häufig schon erste Lösungsansätze. Diese äußern sich einerseits in einer veränderten Einstellung gegenüber den Konflikten und den daran beteiligten Perso-nen und in einer Zunahme der Distanzierungsfähigkeit von den belastenden Emotio-nen, andererseits kann aus der vertieften Einsicht auch eine konkrete Veränderung eigener Verhaltensweisen resultieren. Letztendlich geht es immer wieder um die Verbesserung der Beziehungsfähigkeit eines Patienten und damit um sein Ver-mögen, interpersonelle Beziehungen sowohl im privaten als auch im beruflichen Be-reich adäquater zu gestalten. Auf tiefenpsychologischer Grundlage ist vor allem für die Behandlung struktureller Störungen dann auch die sogenannte Strukturbezogene Psychotherapie (Rudolf, 2004) entwickelt worden. Mittels der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) steht zu deren diagnostischen Erfassung und hieraus abgeleiteter Therapie ein geeignetes Instrument zur Verfügung. Bei diesen Patienten stehen weniger innerseelische Konflikte, sondern vielmehr Störungen der Selbstregulation und Störungen der Regulation der Beziehungen zu Anderen und der Affekte im Vor-dergrund. Die therapeutischen Interventionen können sich daher nicht interpretie-rend und deutend an einen ungelösten inneren Konflikt wenden, sondern richten sich vor allem auf die interpersonelle Situation aus. Hier ist für den Patienten der Ort des leidvollen Erlebens, sei es, dass das menschliche Miteinander als ängstigend oder frustrierend erlebt wird, sei es, dass der Rückzug aus der problematischen zwi-schenmenschlichen Welt in eine quälende Leere führt und zu selbstschädigenden Handlungen Anlass gibt. Das primäre Ziel der Strukturbezogenen Psychotherapie besteht nicht im Verstehen der Konfliktdynamik und deren biografischer Bedingtheit, sondern im konkret veränderten Umgang des Patienten mit seinen psychischen Problemen bzw. seiner Störung. Die therapeutischen Interventionen zielen darauf ab, eingeschränkte regulatorische Funktionen verfügbar zu machen, die verloren gegangene Selbstwirksamkeit des Patienten zu fördern, d.h. ihn insbesondere in der Beziehungs- und Affektregulierung zu unterstützen und es ihm zu ermöglichen, Beziehungen wiederherzustellen und aufrechtzuerhalten. Hierzu ist in der psycho-somatischen Rehabilitation insbesondere die Gruppentherapie ein sehr geeignetes und erfolgreiches Therapieverfahren.


Ist die psychische Störung eines Patienten auf ein äußeres belastendes Ereignis zurückzuführen, wie dieses z.B. in Zusammenhang mit Verlusterlebnissen oder auch mit beruflichen Konfliktsituationen häufig vorkommt, wird sich die therapeutische Ar-beit auf die Ebene des Aktuellen und Interpersonellen konzentrieren. Diese sog. Ak-tualkonflikte erfordern ein bewältigungsorientiertes Vorgehen, im Rahmen dessen die schon erwähnten nicht-klassisch psychodynamischen Therapietechniken zum Einsatz kommen. Das Vorliegen einer ausgeprägten Traumatisierung , insbesondere wenn das Sym-ptombild einer posttraumatischen Belastungsstörung diagnostiziert wird, erfordert bestimmte Modifikationen der psychodynamischen Therapietechnik. Besonders die Stabilisierungstechniken aus der Psychodynamisch Imaginativen Traumatherapie (PITT) kommen in diesen Fällen zur Anwendung (vgl. auch 6.0). Neben die begleitenden Einzelgespräche tritt im Behandlungsplan der psychosoma-tischen Rehabilitation als Kernstück der stationären Psychotherapie die Gruppen-therapie . Erfahrungs- und Forschungsergebnissen zufolge sind Gruppenpsychothe-rapien für die meisten psychischen Störungen eine gleichrangige Alternative zur Einzelttherapie. Um neben den allgemeinen (siehe Yalom, 1989) auch die speziel-len Wirkfaktoren der psychodynamischen Gruppenpsychotherapie (Imitation, Identi-fikation, Internalisierung und spezifische Interventionen wie Klarifikation, Konfrontati-on und Interpretation) im zeitlich begrenzten Rahmen der Rehabilitation eines halb-offenen Settings zur Entfaltung zu bringen, nutzen wir Ableitungen aus der psycho-analytischen Gruppentherapie wie die tiefenpsychologisch begründete Gruppenthe-rapie. Diese geht davon aus, dass sich innerhalb der Mehrpersonenbeziehungen in der Gruppe lebensgeschichtlich frühe Interaktionserfahrungen des Einzelnen als Beziehungsmuster und Beziehungskonflikte reaktivieren. Entsprechend dem Göttinger Modell der Gruppenpsychotherapie verbinden wir für den therapeutischen Veränderungsprozess des Einzelnen aufdeckend und bearbeitend die interaktionel-len Gesichtspunkte mit den unbewusst ablaufenden Prozessen. Für die bessere Re-gulierung und Bewältigung aktueller psychosozialer Konflikte sollen hieraus modell-haft neue Erkenntnisse, Einstellungen und Verhaltensweisen für die Außenprobleme resultieren. Unterstützend und je nach Zusammensetzung und eingebrachter Prob-lematik können Modifikationen mit interaktioneller Methodik oder auch Rollen-spielsequenzen erfolgen. 3.2.2.3 Verhaltenstherapie Historie Die lerntheoretisch fundierte Psychotherapie entwickelte sich aus dem klassischen „Behaviorismus “, der sich zu Beginn des 20. Jahrhunderts eine „Psychologie als Naturwissenschaft“ zum Ziel gesetzt hatte (vgl. WATSON 1913). Unter Einbezug der Lerntheorien (z. B. PAWLOW 1927) entwickelten sich verhaltenstherapeutische An-sätze in ganz unterschiedlichen Regionen (Südafrika, England, USA). Seit der frü-hen Entwicklung der Verhaltensanalyse als zentrales diagnostisches Element fanden soziokulturelle Vorerfahrungen des Patienten („Developmental Analysis“, vgl. KAN-FER, 1965) als Determinanten aktuellen Verhaltens Berücksichtigung. Das Hauptin-teresse besteht aber in der Verhaltenstherapie bis heute an der Veränderung der in der Gegenwart beeinträchtigenden Probleme auf den vier Ebenen des Verhaltens (physiologisch, affektiv, motorisch, kognitiv) und deren Konsequenzen. Die sog. „kognitive Wende “ in den 70er Jahren nahm Bezug auf Strömungen in der Psychologie mit besonderer Fokussierung motivationaler Aspekte und kognitiver Sti-


le. Die therapeutischen kognitiven Interventionen zielten vorrangig ab auf irrationale Überzeugungen, eine störungsbegünstigende Sicht der Realität und negative Selbst-instruktionen. Durch die Verknüpfung kognitiver und behavioral geprägter Therapie-elemente entstand die „Kognitive Verhaltenstherapie“, welche neben ihrer klinischen Anwendung auch Einzug in andere Bereiche des Gesundheitssystems, der Beratung und des Coachings gehalten hat. Die sog. „Dritte-Welle-Verfahren “ in der Verhaltenstherapie setzen sich seit den 1990er Jahren intensiv mit weiteren Wirkfaktoren der Psychotherapie, u.a. auch der Klärungsperspektive (sensu GRAWE) auseinander und beziehen die emotionale und biographische Dimension expliziter bzw. umfassender konzeptualisiert ein. So kom-men in unserer Klinik Interventionen aus dem Bereich der dialektisch-behavioralen Therapie, der Schematherapie, der emotionsfokussierten Verhaltenstherapie, der metakognitiven Therapie und der biographisch-systemischen Verhaltenstherapie zur Anwendung. Ätiologische Modelle psychischer Störungen Ausgangspunkt des Verständnisses der Entstehung und Aufrechterhaltung psychi-scher Probleme bzw. dysfunktionalen Verhaltens waren in der Entwicklung der Ver-haltenstherapie zunächst die klassischen, später auch die sozialen Lerntheorien . Hierbei spielen Konditionierungsprozesse für das Erlernen von Reaktionsmustern (S-R-Verknüpfung) und die operante Verstärkung von Verhalten (R-S-Verknüpfung) eine zentrale Rolle. Für die Psychotherapie ist in diesem Zusammen-hang u. a. das Konzept der „erlernten Hilflosigkeit “ von Bedeutung. Neben dem Lernen über „Belohnung und Bestrafung“ durch das Umfeld haben von Kindheit an auch die sozialen „Modelle“ aus Sicht der Verhaltenstherapie eine großen Einfluss auf die Herausbildung spezifischer Verhaltensmuster (Modelllernen ). Dies gilt ebenso für die Entstehung gedanklicher Grundhaltungen und Überzeugungen bzw. kognitiver Schemata (stabile kognitive Verarbeitungsmuster). Sind diese maladaptiv oder „irrational“, können sie aus Sicht der kognitiven Theorie in Zusammenhang mit dem Auftreten psychischer Auffälligkeiten gebracht werden. Für die Erklärungs-modelle verschiedener Störungen spielen psycho-physiologische Rückkopp-lungs-Prozesse und der Einbezug des Diathese-Stress-Modells eine wichtige Rolle. In jüngeren Entwicklungen der modernen Verhaltenstherapie fanden weitere ätiolo-gische Faktoren wie z. B. bedürfnistheoretische Konzepte in der Schematheorie Berücksichtigung. In diesem Zusammenhang wird davon ausgegangen, dass sich auf dem Hintergrund schädigender Nichterfüllung von Kernbedürfnissen in Kindheit und Jugend hinderliche Schemata (ein Muster aus Erinnerungen, Emotionen, Kogni-tionen und Körperempfindungen) entwickeln, welche die Erlebens- und Verhaltens-weisen prägen sowie Reaktionstendenzen im späteren Erwachsenenalter begrün-den. Heute wird in der kognitiven Verhaltenstherapie in der Regel von multifaktoriellen Erklärungsansätzen (einschließlich hereditärer und neurobiologischer Faktoren) ausgegangen, wobei die Ursachenanalyse mit unterschiedlicher Auflösung auf der Ebene zeitlicher (chronologischer) Abläufe betrachtet werden und auf eine jeweils unterschiedliche „Erklärungstiefe“ abzielen kann. Charakteristika des Verfahrens Es erklärt sich aus der Tradition der Verhaltenstherapie (vgl. Historie), dass sie ein empirisches Wissenschaftsverständnis hat, welches sich sowohl in ihren Erklä-rungsansätzen und methodischen Vorgehensweisen widerspiegelt als auch in der


Erforschung der Wirksamkeit des Verfahrens innerhalb der verhaltenstherapeutisch orientierten Psychotherapieforschung. Das Wissenschaftsgebäude der lerntheoretisch fundierten Psychotherapie ist offen für neue Erkenntnisse aus der psychologischen Grundlagenforschung und den Nachbardisziplinen und nimmt erweiternde Anregungen aus theoretischen Entwürfen anderer Therapieverfahren auf. Die Integration und Weiterentwicklung solcher An-sätze innerhalb der Verhaltenstherapie setzt allerdings voraus, dass diese zum ei-nen nicht im Widerspruch zu den theoretischen Grundannahmen stehen und zum anderen einer empirischen Überprüfung zugänglich sind und standhalten können. Trotz explizit bestehender Berührungspunkte mit anderen Therapieschulen, vor al-lem in den „Dritte-Welle-Verfahren“, darf nicht übersehen werden, dass häufig deutli-che Unterschiede zwischen den Verfahren bezüglich der aus dem jeweiligen theore-tischen Modell abgeleiteten Interventionen sowie dem Therapeutenverhalten be-stehen. Charakteristisch für die Verhaltenstherapie sind unter anderem - die aktive Beziehungsgestaltung durch den Therapeuten - die hohe Transparenz im Vorgehen - die Rolle des Therapeuten als Modell für das Zielverhalten des Patienten - die gezielte Förderung der Eigeninitiative und -verantwortung des Patienten (Selbstmanagement) - der Einbezug übungsbezogener Therapieanteile und (Haus-) Aufgaben In der Verhaltenstherapie geht es - außer bei einigen wenigen Problemkonstellatio-nen - vor allem darum, dass der Patient die innerhalb der Therapiesitzungen gewon-nenen Erkenntnisse und durchgeführten Verhaltensexperimente nutzt, um neue Lernerfahrungen im relevanten alltäglichen Umfeld und mit seinen Bezugspersonen außerhalb der Therapie zu machen. Behandlungsprinzipien und -techniken Die Durchführung verhaltenstherapeutischer Behandlung kann im Einzelsetting o-der als Gruppentherapie erfolgen. Neben klassischen Gruppen wie z.B. dem Prob-lemlösetraining wurden eine Reihe themenzentrierter Manuale für spezifische Stö-rungsbilder, sog. Indikative Gruppen entwickelt. Es existieren darüber hinaus ebenso Konzepte für zieloffen-interaktionelle Gruppentherapien. Verhaltensthe-rapeutische Gruppen sind dadurch charakterisiert, das die entstehende Gruppendy-namik zwar Berücksichtigung findet, insbesondere um den „instrumentellen Grup-penbedingungen“ (Kohäsion, Vertrauen, Offenheit, Arbeitsmotivation) gerecht wer-den zu können, diese aber nicht das Haupt-Vehikel darstellen, über welches Verän-derung erreicht werden soll. Nicht die Beschäftigung der Gruppenmitglieder mitei-nander steht um Vordergrund, sondern die gemeinsame Arbeit an den Problemen der einzelnen Teilnehmer. Diese Arbeit ist i.d.R. zielorientiert und schließt die Ana-lyse funktionaler Zusammenhänge ein. Wichtige Wirkfaktoren in verhaltensthera-peutischen Gruppen sind Problemaktualisierung (z.B. in Rollenspielen), Problembe-wältigung, motivationale Klärung, sozialer Vergleich und positive Verstärkung, stell-vertretendes Lernen und Lernen am Modell sowie Instruktionslernen (Psychoeduka-tion). Aus den weiter oben beschriebenen multifaktoriellen Erklärungsansätzen in Bezug auf die Entstehung psychischer Störung ergeben sich generell für die Verhaltensthe-rapie multidimensionale Behandlungsmethoden in unterschiedlichen Kombinationen. Zur Auflösung ungünstiger Kontingenzen zwischen Verhalten und dessen Konse-quenzen kommen beispielsweise Methoden wie Stimuluskontrolle , Aufbau


positiver, wertekomformer Aktivitäten („behavioral activation“) und Training so-zialer Kompetenz zur Anwendung. Eine wichtige Bedeutung hat in diesem Zusam-menhang auch die Reizkonfrontationstherapie . Zur Veränderung dysfunktionaler Gedankenmuster stehen Techniken wie kognitive Umstrukturierung , Disputation oder Selbstinstruktionstraining zur Verfügung. In der emotionsfokussierten Verhaltenstherapie und im Rahmen schematherapeuti-scher Therapieinterventionen werden neben den Standardmethoden verstärkt ima-ginative Techniken , Schemadialog oder „begrenzte elterliche Fürsorge “ einge-setzt. Validierungstechniken , achtsamkeitsbasierte Methoden oder Elemente aus dem Skillstraining sind Vorgehensweisen innerhalb des dialektisch-behavioralen Ansatzes. Die Ziele einer Verhaltenstherapie stehen sowohl im stationären als auch im ambu-lanten Setting immer im Zeichen eines „informed consent “. Es geht hierbei um die Bewältigung von kritischen Lebensphasen oder die Veränderung von beeinträchti-genden Aspekten der Persönlichkeit in dem vom Patienten gewünschten Umfang im Rahmen einer zeitlich begrenzten Arbeitsbeziehung . Aus der Sicht des Verhal-tenstherapeuten sollte die fachliche Unterstützung spätestens dann ihr Ende finden, wenn der Patient in die Lage gesetzt ist, seine alltäglichen Lebensbezüge eigen-ständig in einer für ihn befriedigenden Weise wieder aufzunehmen. 3.2.2.4 Kombination von Gruppen- und Einzeltherapi e Im Mittelpunkte der psychotherapeutischen Behandlung steht eine Kombination aus Gruppen- und Einzeltherapie, wobei die verschiedenen Settings unterschiedli-che Aufgaben und Zielsetzungen haben können und Prozesse auf unterschiedlichen Ebenen initiieren (vgl. z. B. von Rad, 2003; Lemche, 2000). Ebenfalls geben Ergeb-nisse aus qualitativen Untersuchungen Hinweise darauf, dass die Betreuung durch zwei Therapeuten während des stationären Aufenthaltes für die Patientenbehand-lung Vorteile haben kann. Es wird daher neben den Vorgaben von Kostenträgern auch aus inhaltlichen Gründen die Kombination beider Vorgehensweisen präferiert. Dem Gesichtspunkt der Mehrpersonensituation wird dabei naturgemäß in der Klinik besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Die Einzeltherapie findet mit einem Termin pro Woche statt, der je nach Problema-tik des Patienten 50 Minuten oder 25 Minuten umfassen kann. Die ersten beiden Psychotherapiegespräche, die u.a. der Anamneseerhebung, Zieldefinition und Er-stellung des Behandlungsplanes dienen, haben für alle Patienten eine Dauer von 50 Minuten. Für die Gruppenpsychotherapie (Kerngruppen) stehen wöchentlich drei-mal 90 Minuten zur Verfügung. Die Zuweisung zur Gruppentherapie erfolgt auf Vor-schlag des Bezugstherapeuten auf der Basis einer Orientierung an den diagnosti-zierten individuellen Problemen und den erfragten Bedürfnissen und Behandlungs-erwartungen des Patienten. Diesem Grundgedanken entsprechend kommt eine breitgefächerte Auswahl konzeptionell unterschiedlicher Gruppentherapien zur An-wendung, die von psychoanalytisch-orientierten bis hin zu störungsspezifischen kog-nitiv-behavioralen Vorgehensweisen reicht. Das Spektrum der Gruppentherapien beinhaltet folgende Elemente:

• Zieloffen-interaktionelle Gruppentherapie (VT) • Psychoanalytisch-interaktionelle Gruppentherapie (PA/TP) • Depressionsgruppe • Gruppentherapie für trauernde Patienten • Gruppentherapie für Pat. mit somatoformen Störungen (Schmerzen) • Gruppentherapie für türkische Migranten


Innerhalb der Einzel- und Gruppenangebote muss der der Tatsache Rechnung ge-tragen werden, dass in unsere psychosomatische Klinik auch im Bereich Rehabilita-tion vermehrt Menschen über die Hauptkostenträger zur stationären Behandlung vermittelt werden, die aufgrund schwerer belastender Erfahrungen in der Vorge-schichte bzw. Auffälligkeiten in der Persönlichkeitsstruktur die Bereitstellung erwei-terte Behandlungsbausteine erforderlich machen (vgl. 4.1.7 „Stabilisierungspfad“). Alle Gruppen werden halboffen geführt, um eine zeitnahe Aufnahme neuangereister Patienten zu ermöglichen. Die Leitung einer Gruppentherapie erfolgt durch einen erfahreneren Psychotherapeuten, der entweder approbierter Psychologischer Psy-chotherapeut oder Facharzt ist oder sich in fortgeschrittener psychotherapeutischer Weiterbildung befindet (unter Supervision). Als Co-Therapeuten fungieren Ärzte am Beginn ihrer psychotherapeutischen Weiterbildung und Psychologische Psychothe-rapeuten in Ausbildung (sogenannte PiA). In Frage für die Tätigkeit als Co-Therapeut kommen ebenfalls psychologische Mitarbeiter mit Bachelor-Abschluss sowie in bestimmten Bereichen Diplom-Sozialpädagogen oder speziell ausgebildete Fachpflegekräfte. 3.2.2.5 Kombination der psychotherapeutischen Beha ndlung mit übenden Ver-fahren Viele Patienten profitieren von dem Erlernen eines Entspannungsverfahrens. Vor-gehalten werden die Progressive Relaxation nach Jacobson sowohl als Einfüh-rungs- als auch als Fortgeschrittenenkurs, das Autogene Training , eine chinesische Bewegungsmeditation (Qigong ) sowie eine Atemtherapie . Dieses breite Spektrum entspricht wiederum unserer Leitlinie der Patientenorientierung und hat zum Ziel, jedem einzelnen Patienten die Art von Entspannungstraining zur Verfügung zu stel-len, die seiner Persönlichkeit am ehesten entspricht. Die Berücksichtigung positiver Vorerfahrungen oder auch von Wünschen der Patienten erfolgt durchgängig. So ist es im Einzelfall auch möglich, den Wechsel in ein anderes Entspannungsverfahren vorzunehmen, wenn der Pat zu der zunächst verordneten Methode nicht den rechten Zugang findet. 3.2.2.6 Kombination mit kreativtherapeutischen und körperorientierten Methoden Körperorientierte psychotherapeutische Behandlungsmethoden sind hinsichtlich ihrer Modalitäten drei Kategorien zuzuordnen:

1. Funktional-übungszentriert 2. Emotions- und erlebniszentriert 3. Aufdeckend-konfliktzentriert

Die Körpererfahrung und die Tanztherapie repräsentieren unsere körperpsycho-therapeutisch orientierten Gruppen; sie sind schwerpunktmäßig in der 2. Modalität angesiedelt, zielen auf eine Erweiterung von Erlebens-, Erfahrungs- und Wahrneh-mungsmöglichkeiten im Hier und Jetzt ab. Gleiches gilt für die Gestaltungstherapie , in der über den kreativen Ausdruck in unterschiedlichen Materialien, Formen und Farben die Phantasietätigkeit angeregt wird und die Wahrnehmungsfähigkeit für in-neres Erleben gefördert wird. Nicht-sprachliche Verfahren sind besonders indiziert bei PatientInnen, die entweder deutliche alexithyme Merkmale aufweisen oder sich in starkem Maße einer rationali-sierenden und intellektualisierenden Abwehr bedienen. Erfahrungen in der Körper-therapie und Arbeiten aus der Gestaltungstherapie können in der Einzeltherapie ei-


ner vertieften Auseinandersetzung zugänglich gemacht werden. Die Tanztherapie schließt den interaktionellen Austausch durch körperliche Berührung ein. 3.2.3 Die edukative Dimension: Kombination mit indikativ-psychoedukativen Grup-pen, Seminaren und Gesundheitsbildung Neben den beschriebenen psychotherapeutischen Behandlungsmaßnahmen spielen psychoedukative Angebote eine wichtige Rolle. Für alle Patienten obligatorisch ist die Teilnahme an einem 1 x wöchentlich stattfindenden Patientenseminar , in dem allgemeine psychosomatische, psychotherapeutische, gesundheitliche und sozial-medizinische Themen referiert werden. Zu den hier behandelten Themen gehören u.a.:

• die Rolle von Patient und Behandler in der medizinischen Rehabilitation • die Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen • die Aufklärung über unterschiedliche Therapieverfahren und –methoden • die Entstehung und Bewältigung depressiver Erkrankungen • die Entstehung und Bewältigung von Angsterkrankungen • der Umgang mit Schlafstörungen • die Stressbewältigung

Alle Patienten der Rehabilitationsklinik erhalten im Rahmen der Begrüßungsveran-staltung (vgl. 3.1) eine Einführung in die Gruppenpsychotherapie , innerhalb derer die Voraussetzungen, die Ziele und das Vorgehen erfolgversprechender Gruppen-maßnahmen erläutert werden. Außerdem werden Patientenschulungen zur gesunden Ernährung durch die Diät-assistenz und die Möglichkeit zur Teilnahme an einem Nichtrauchertraining angebo-ten. Vor allem Patienten mit spezifischer Komorbidität werden darüber hinaus einer zu-sätzlichen indikativen psychoedukativen Gruppe (IPEG) zugeteilt, die 1 x wö-chentlich, insgesamt 4 x während des Aufenthaltes, mit einer Dauer von 60 Minuten und einem strukturierten didaktischen Konzept durchgeführt wird. IPEGs werden mit den Themenschwerpunkten Angststörungen, Arbeit und Beruf sowie Gesundheit durch Achtsamkeit angeboten. 3.2.4 Bedeutung der Dimension Teilhabe am gesellschaftlichen und beruflichen Le-ben Die therapeutische Gemeinschaft und der informelle Austausch mit Mitpatienten in einem Setting, das eine Distanz zur häuslichen und beruflichen (Problem-) Situation ermöglicht, fördern die Wiedererlangung verbesserter Teilhabe am sozialen Leben. Prozesse des Kennenlernens werden unterstützt durch die schon erwähnten Tisch-gemeinschaften sowie durch ein Patientenpatensystem . Unsere Patientenbetreu-ung organisiert oder unterstützt Freizeitaktivitäten wie gemeinsame Wanderungen, Ausflüge mit dem Fahrrad und abendliche Veranstaltungen, die helfen, wieder Zu-gang zu den individuellen Ressourcen zu finden, Tendenzen des sozialen Rückzugs zu lockern sowie mitmenschliches Interesse und Empathie zu erleben und selbst zu üben (Förderung der Resilienz). Die besondere Berücksichtigung arbeitsbezogener und sozialmedizinischen Frage-stellungen erfolgt durch Behandlungsmaßnahmen auf verschiedenen Stufen der Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation in der Psychosomatik (MBOR ).


Während Stufe 1 (MBOR-Basisangebot) und Stufe 2 (MBOR-Kernmaßnahmen) für alle Rehabilitanden mit erhöhtem Risikoprofil hinsi chtlich eine Gefährdung der Teilnahme am beruflichen Leben mit dem Ziel der Verhütung oder Bewältigung von Einschränkungen der Leistungsfähigkeit zur Verfügung stehen, richtet sich das erweiterte Angebot der Stufe 3 (spezifische MBOR-Maßnahmen) an Patienten in beruflichen Problemsituationen, die eine konkrete, vor allem auch handlungs-bezogene Vorbereitung zur Verbesserung ihrer sozialmedizinischen Prognose be-nötigen. Für diese Klientel wird eine gezielte, zweieinhalb Wochen umfassende in-terne Belastungserprobung während der Rehabilitationsmaßnahme angeboten, die die Tätigkeit in einer Übungsfirma (kaufmännischer Schwerpunkt) umfasst. In dem in unserer ergotherapeutischen Abteilung eingerichteten Übungs-Reisebüro arbeiten angemeldeten Teilnehmer zweimal wöchentlich über drei Stunden eines Vormittages. Die Tätigkeiten zielen dabei auf die Förderung von Fähigkeiten und Fertigkeiten in Bereichen wie z.B. Arbeitsverhalten und -motivation, Interaktionsver-halten, Stresstoleranz und -Bewältigungskompetenzen. Sie werden begleitet durch eine standardisierte Diagnostik und Leistungseinschätzung durch die „Psychologi-schen Merkmalprofile zur Eingliederung Behinderter in Arbeit“ (MELBA). Eine inten-sivierte Bearbeitung zwischenmenschlicher Konflikte am Arbeitsplatz erfolgt darüber hinaus auf MBOR-Stufe 3 in einer themenzentrierten Gruppe „Soziale Kompetenz“. Die Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ist seit Ende des Jah-res 2015 als Einrichtung mit besonderem Schwerpunkt MBOR seitens der Deut-schen Rentenversicherung anerkannt. Die Sozialberatung arbeitet sehr eng mit dem Rehabilitationsberater zusammen, unterstützt Patienten fachkompetent bei der Lösung der vielfältigen Probleme, die den sozialen Bereich betreffen. Eine frühzeitiger Einbezug von Mitarbeitern des So-zialdienstes der Klinik in die Heilbehandlung wird auch durch die durchgängige Teil-nahme an Chefvisiten gewährleistet. Hierdurch können Fragen, die die berufliche Leistungsfähigkeit betreffen, rechtzeitig identifiziert, weiterverfolgt und beurteilt wer-den. Auch die Notwendigkeit einer Vermittlung von Nachsorgeangeboten (sog. IRENA-Maßnahmen) oder die Bahnung einer stufenweisen Wiedereingliederung werden hier routinemäßig geprüft und bei Bedarf eingeleitet (vgl. 6.4). In Abständen findet im Plenum eine sozialmedizinische Beurteilungskonferenz (SBK) statt, an der alle Mitglieder des psychotherapeutisch-psychosomatischen Teams teilnehmen. Hier werden über den Einzelfall hinausgehende Aspekte der So-zialmedizin erörtert, d.h. Grundsätze des sozialmedizinischen Denkens und der Leis-tungsbeurteilung thematisiert. Darüber hinaus können in Anwesenheit von Vertretern aller an der Behandlung beteiligter Berufsgruppen in den interaktionellen Fallkon-ferenzen (IFK) wichtige Informationen zu den Problemfällen zusammengetragen werden. Es wird u.a. eine gemeinsame sozialmedizinische Einschätzung unter größtmöglicher Berücksichtigung aller wichtigen Faktoren erarbeitet. Die genannten Veranstaltungen tragen insgesamt deutlich zur Erweiterung des sozialmedizinischen Wissens aller Teammitglieder bei. Insbesondere neue Mitarbeiterinnen und Mitarbei-ter mit noch geringer Berufserfahrung finden Zugang zu den wissenschaftlichen und klinischen Grundlagen der sozialmedizinischen Beurteilung sowie zu den diesbezüg-lichen Erfordernissen in der Dokumentation (ärztlicher Entlassungsbericht).


4.0 ORGANISATION DER THERAPIE UND THERAPEUTISCHES VORGEHEN 4.1 Diagnostisch-therapeutische Phase In der ersten Phase der Heilbehandlungsmaßnahme wird eine umfassende pflegeri-sche, somatisch-medizinische, psychosomatisch-psychiatrische und psychosoziale Diagnostik durchgeführt und mit den Patienten gemeinsam ein bio-psycho-sozio-dynamisches Verständnis ihrer Erkrankung erarbeitet. Ziel ist die Erstellung eines individuellen, an den Gegebenheiten und Bedürfnissen des Patienten orientierten multimodalen Behandlungsplans. 4.1.1 Aufnahme durch die Pflege In der Umsetzung der sog. haltenden Funktion („Holding Function“) besteht eine der hauptsächlichen Aufgaben der Pflege in der stationären Psychosomatik und Psychotherapie. Die Haltung des Versorgens sowohl auf körperlicher als auch auf psychischer Ebene, des Auffangens und Aufnehmens („Containing“) , des Tröstens und Verstehens charakterisiert diese Funktion. Die Pflege ist für den Patienten der erste Ansprechpartner nicht nur am Tag der Aufnahme, sondern häufig auch in kör-perlichen und/oder psychischen Krisensituationen. Das Pflegepersonal ist darin ge-schult, sowohl die patienteneigenen Ressourcen zu aktivieren, als auch den Patien-ten gezielt dabei zu unterstützen, Zugang zu den Ressourcen innerhalb der Patien-tengemeinschaft zu finden. Die Schwestern tragen in Krisensituationen Sorge dafür, dass der sofortige Kontakt mit dem behandelnden Arzt und/oder Psychotherapeuten hergestellt wird. Die Patientenaufnahme durch die Pflege entspricht den dafür vorliegenden Stan-dards. Sie umfasst neben organisatorischen Aspekten (Zimmerzuteilung, grundle-gende Informationen zur Unterbringung und zu den Räumlichkeiten, erster Tagesab-lauf) die pflegerische Anamnese mit Erhebung und PC-gestützter Dokumentation aller pflegerelevanten Informationen (Pflegestatus). In diesem Zusammenhang er-folgt auch die Kontrolle der Vitalzeichen (Bewusstsein, Atmung, Puls, Blutdruck, Körpertemperatur) und des Gewichtes. Wie im psychotherapeutischen Erstgespräch kommt dem Aufnahmegespräch der Schwestern neben der diagnostischen auch eine wichtige therapeutische Bedeutung zu: Dieser erste Kontakt bzw. diese erste Beziehungserfahrung entscheidet insbe-sondere bei den schwerer erkrankten Patienten mitunter darüber, ob sie zumindest mit einem rudimentären Anteil von Vertrauen die Behandlung beginnen können oder vom ersten Tag des Aufenthaltes an der neuen Umgebung mit Skepsis gegenüber-treten. 4.1.2 Ärztliches Aufnahmegespräch Auf der somatischen Ebene wird die ärztliche Anamnese und Aufnahmeuntersu-chung im Medizinischen Dienst neben der Erhebung berufsbezogener Aspekte und des individuellen Risikoprofils durch die Abnahme eines Routinelabors incl. Schild-drüsen- und Blutfettwerte und die Ableitung eines EKGs ergänzt. Bereits im ärztli-chen Aufnahmegespräch erfolgt auch die Festlegung von Behandlungszielen auf der körperlichen Ebene . Es erfolgt die Indikationsstellung für die Belastungsstufe der Sport- und Bewegungstherapie, für notwendige Maßnahmen der Physiotherapie, der physikalischen und balneologischen Medizin sowie bei Bedarf der Ergotherapie. Ebenso stellt der aufnehmende Arzt die Indikation für eine psychopharmakologi-sche Mitbehandlung. Bei Identifikation sozialmedizinischer Problempatienten wird frühzeitig eine Sozialberatung durch den Sozialdienst der Klinik veranlasst, welcher dann bei entsprechender Fragestellung eine Beratung durch den externen Rehabe-


rater folgen kann. Im Rahmen der Oberarztvisite in der ersten Behandlungswo-che werden dann auf der Grundlage der Vorbefunde und der aktuellen Untersu-chungsergebnisse mit dem Patienten gemeinsam weitere diagnostische Vorge-hensweisen festgelegt. Die oben genannten diagnostischen Möglichkeiten der Se-geberger Kliniken Gruppe sowie zusätzliche Konsiliaruntersuchungen in den as-soziierten Fachabteilungen und ggf. bei niedergelassenen kooperierenden Fach-ärzten stehen dafür zur Verfügung. Bei drängender Indikation ist natürlich auch eine unmittelbare Verlegung z.B. zur invasiven Diagnostik mittels Herzkatheter oder Ver-legung auf eine Überwachungs- oder Intensivstation möglich. Insbesondere wird in der Oberarztvisite der weitere Behandlungsplan gemeinsam mit dem Patienten be-sprochen, der vor allem die psychotherapeutischen Rahmenbedingungen, medizini-sche, psychopharmakologische und physiotherapeutische Aspekte umfasst. Das psychosomatisch-psychiatrische Vorgehen ist leitlinienorientiert. 4.1.3 Zuordnung zum Bezugstherapeuten im Rahmen der Verteilungskonferenz Die Zuordnung eines Patienten zum Bezugs-(Einzel-)Therapeuten erfolgt im Rah-men der oben genannten differenziellen Indikationsstellung , die in den an dem Tag nach Aufnahme durchgeführten oberärztlichen Verteilungskonferenzen stattfin-det. Berücksichtigung finden hier die vom aufnehmenden Arzt des Medizinischen Dienstes erhobenen Befunde und dessen Empfehlungen, ergänzt durch die Auswer-tung der externen Vorbefunde. Darüber hinaus werden in der Verteilungskonferenz schriftliche Anmerkungen des Arztes zur ersten psychischen Einschätzung einbezo-gen. Die Patienten selbst kommen über die von ihnen ausgefüllten und bereits vor Aufnahme vorliegenden Anamnese-Fragebögen und das Würzburger Screening zu Wort. Eine Vertreterin der Pflege ergänzt diese Angaben durch Verhaltensbeobach-tungen und ihren ersten Eindruck im Kontakt. Voraussetzung für ein Vorgehen, das auf einer Methoden- und Personen-orientierten Passung (Abb. 2) beruht, ist, dass sowohl die Teamleitungen als auch die Teammit-arbeiter nicht nur über die Kenntnis der jeweiligen Schulenzugehörigkeit der einzel-nen Therapeuten des Teams verfügen, sondern auch eine detailliertere Vorstellung von deren Persönlichkeit, Arbeitsweise und Spezialkompetenzen besitzen. Die Be-reitschaft zur positiven Auseinandersetzung mit den Eigenschaften, Vorzügen und speziellen Indikationen der unterschiedlichen Verfahren und das gemeinsamen Inte-resse an einer Optimierung von Passungsentscheidungen im sind daher immer wie-der neu zu entwickelnde Qualitäten in der Abteilung. Die Aufteilung in zwei Reha-Unterteams mit jeweils durchschnittlich 7-8 psychologischen und ärztlichen Mitarbei-tern schafft dafür den entsprechenden Rahmen. Die organisatorischen Herausforde-rungen im Klinikalltag und nicht planbare Entwicklungen lassen eine ideale Umset-zung des Konzeptes der differentiellen Indikation nicht immer zu, welche beispiels-weise die volle Verfügbarkeit der personellen Ressourcen voraussetzt. Auch Fakto-ren wie die Gefahr einseitiger Überlastung von Mitarbeitern durch dauerhafte Zutei-lung ähnlicher, ihren Spezialkompetenzen entsprechender Patientengruppen müs-sen berücksichtigt werden. Teil des Konzeptes ist es daher von einer „klinisch-pragmatischen differentiellen Indikation (vgl. Mans, 1998) zu sprechen. Nach Reflektion und Diskussion dieser Informationen wird dann jeder Patient einem passenden ärztlichen oder psychologischen Bezugstherapeuten (vgl. 1.2) zugeteilt, der im psychotherapeutischen Erstgespräch unterstützt durch einen Fragebogen die Rehabilitationsziele auf der psychosozialen Ebene , der Ebene von Aktivität und Teilhabe sowie auf der edukative Ebene gemeinsam mit dem Patienten schriftlich festlegt und den hierauf aufbauenden ergänzenden Behandlungsplan ent-wirft. In diesem Rahmen wird auch die Indikation für spezifische MBOR-Maßnahmen wie die interne Belastungserprobung gestellt. Entsprechend werden


die vereinbarten gruppentherapeutischen Behandlungsmaßnahmen, das auswählte Entspannungsverfahren und weitere Bausteine des multimodalen Therapieangebo-tes vom Psychotherapeuten verordnet. Der Bezugstherapeut führt auch die Einzel-therapie fortlaufend durch und lenkt als hauptverantwortliche Betreuungsperson den Verlauf der Rehamaßnahme. 4.1.4.1 Diagnostik der tiefenpsychologisch fundier ten Psychotherapie Die tiefenpsychologische Diagnostik in der Einzeltherapie erfolgt anhand der Durch-führung eines Erstinterviews, das sich inhaltlich an die Vorgaben der Opera-tionalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) anlehnt. Diese Informatio-nen werden durch Beobachtungen des aufnehmenden Arzt und des Pflegepersonal, insbesondere hinsichtlich des interpersonellen Verhaltens des Patienten, ergänzt. Diese Diagnostik beinhaltet auch Aussagen über die sich spontan realisierende Übertragungs-Gegenübertragungs-Dynamik und die vorwiegend verwendeten Ab-wehrmechanismen. Die Erstellung des psychischen Befundes orientiert sich an den Vorgaben des AMDP-Systems , schließt zusätzlich die Beschreibung der Introspek-tions- und Reflektionsfähigkeiten sowie der Motivation zur psychotherapeutischen Behandlung im engeren Sinne ein. Auch die Angaben aus dem Patientenfragebogen

Abb. 2:


fließen zusätzlich in die Diagnosefindung ein. Gegen Ende der diagnostischen Pha-se trifft der Einzeltherapeut eine Einschätzung in Bezug auf die ICD-10-Diagnose, auf den Aktual- bzw. auf den intrapsychischen Konflikt und auf das Integrationsni-veau der psychischen Struktur des Patienten. Auf der Basis dieses diagnostischen Materials werden dann die für den Patienten relevanten psychodynamischen Hy-pothesen gebildet, welche im Mittelpunkt der weiteren psychotherapeutische Be-handlung stehen und bei der Bearbeitung der psychischen Konflikte und Belastun-gen in der Regel zielführend sind. 4.1.4.2 Verhaltenstherapeutische Diagnostik Die verhaltenstherapeutische Statusdiagnostik bei Behandlungsaufnahme dient ne-ben dem Ziel der Zuordnung des Störungsbildes zu den Kategorien der verwende-ten nosologischen Klassifikationssysteme (multiaxionale Diagnosestellung nach ICD, ggf. DSM) vorrangig der Einordnung des Problemverhaltens in einen sinnvolle n Bedingungszusammenhang . Hieraus leitet sich die Definition möglicher Therapie ziele sowie die Planung notwendiger Behandlungselemente und Veränderungs-schritte seitens des Patienten ab. Die verhaltenstherapeutische Diagnostik nutzt möglichst viele verschiedene Informationsquellen zum Erkenntnisgewinn, dabei wer-den Eingangshypothesen durch konvergierende Daten bestätigt, während divergie-rende Informationen Anlass zur Ergänzung oder Neuformulierung diagnostischer Aussagen führen. Dieses Rückkopplungsprinzip ist auch während des weiter fortlau-fenden diagnostisch-therapeutischen Prozesses wirksam. Wichtige Informations-quellen zu Beginn der Behandlung sind das Aufnahmegespräch bzw. die -untersu-chung durch den Arzt des Medizinischen Dienstes, die Beobachtungen der Schwes-tern des Pflegestützpunktes in den ersten Kontakten, mitunter auch das Verhalten des Patienten in der Begrüßungsveranstaltung sowie die schriftlichen Angaben in den Fragebögen bzw. im Rahmen der EDV-gestützten Eingangstestung (vgl. 4.1.5) Kernstück der Diagnostik ist die Verhaltensanalyse. Diese stellt ein Ordnungssystem für Informationen zur Entwicklung eines funktionellen Bedingungsmodells des Stö-rungsbildes dar und bestimmt so die vorausgehenden und aufrechterhaltenden Fak-toren der Erkrankung. In der Klinik wird vom verhaltenstherapeutisch orientierten Bezugstherapeuten stets eine auf den Einzelfall bezogene, individuelle Verhal-tensanalyse gemeinsam mit dem Patienten erstellt. Zwar stehen in der Verhaltens-therapie Diagnose und störungsspezifische Interventionen häufig in einem engen Zusammenhang, die Diagnostik soll aber immer den Ausgangspunkt für eine Thera-pie i. S. eines individuellen Problemlöseprozesses darstellen. Hierfür ist die Erhe-bung relevanter lerngeschichtlicher Erfahrungen (prädisponierende Faktoren), aus-lösender Ereignisse und Funktionalitäten (instrumentelle Konditionierungen) des Problemverhaltens erforderlich. Wichtig in diesem Zusammenhang ist auch die Kenntnis des Psychotherapeuten über etwaige Einflüsse körperlicher Komorbiditä-ten. Beispielhaft wird das konkrete Verhalten in Situationen für jeden Problembereich in Mikroanalysen näher untersucht. Neben den horizontalen Verhaltensanalysen kommen vertikale Verhaltensanalysen zur Identifikation der handlungsleiten-den Regeln und Pläne sowie der Störung zugrunde lie gender dysfunktionaler Metakognitionen zum Einsatz. Nicht zuletzt vermittelt die Betrachtung der Thera-piesituation selbst (Therapeut-Patient-Interaktion) unter verhaltensanalytischen Ge-sichtspunkten diagnostische Hinweise auf die emotionale Bedürfnislage des Patien-ten, defizitäres oder exzessives Sozialverhalten und vorrangig wirksame Schemata des Patienten. Dies Zusammenhänge gelten in gleicher Weise für das Setting im Einzelgespräch als auch für die Gruppensituation.


Im weiteren Verlauf des diagnostisch-therapeutischen Prozesses können u. a. die Anfertigung von Selbstbeobachtungsprotokollen, die Durchführung diagnosti-scher Rollenspiele , Verhaltensbeobachtungen im Klinikalltag oder - in Abspra-che mit dem Patienten - auch die Erhebung von Fremdanamnesen ergänzende In-formationsquellen darstellen. Zur Differenzierung bestimmter Problembereiche wer-den darüber hinaus spezifische Fragebogenverfahren eingesetzt, z. B. zur Erfassung psychosozialer Belastungen im Berufsleben oder Identifikation relevanter Schemata und Modi bei tiefer in der Persönlichkeit verankerter Problemverhaltensweisen. In der Klinik liegt ein Verständnis verhaltenstherapeutischer Diagnostik vor, welches besonderen Wert auf Transparenz und Beteiligung des Patienten legt. Für die Erstel-lung des psychischen Befundes gilt das oben unter 4.1.4.1 Gesagte in gleicher Wei-se. 4.1.5 Standardisierte psychologische Testdiagnostik Am Tag nach der Aufnahme und 3 Tage vor Entlassung (Prä-/Postmessungen) er-folgt flächendeckend die computerunterstützte, standardisierte Fragebogendiagnos-tik bei den Patienten. Die Auswahl der Testverfahren orientiert sich einerseits an den wichtigsten Fragestellungen bezogen auf das in der Klinik behandelte Klientel, ande-rerseits an den wissenschaftlichen Gütekriterien, der Durchführbarkeit sowie Verbrei-tung der Instrumente. Die aufgeführten Hamburger Module liegen auch in einer tür-kischsprachigen Version vor. Folgende Tests kommen zur Anwendung: - HEALTH-49 (Hamburger Module zur Erfassung allgemeiner Aspekte psychosozia-

ler Gesundheit für die therapeutische Praxis - verkürzte Fassung) - BDI-II (Beck Depressions-Inventar) Die Fragebogenuntersuchung wird in einem hierfür gesondert vorgehaltenem, groß-zügigem PC-Arbeitsraum durchgeführt und von einer psychologisch-technischen Assistentin betreut, die Hilfestellungen bei der Bedienung der Geräte gibt und als Ansprechpartnerin bei evtl. auftretenden Schwierigkeiten zur Verfügung steht. Von dieser Mitarbeiterin werden auch die Ergebnisse der elektronischen Testauswertung in unsere Basisdokumentation innerhalb des Krankenhausinformationssystems (KIS) übertragen. Dort sind sie für die Bezugstherapeuten sofort einsehbar, können in die Beurteilung einbezogen und auch gegenüber dem Patienten kommuniziert werden. Vom Schreibdienst der Klinik werden die Testergebnisse im späteren Verlauf in den Testpsychologischen Untersuchungsbefund des Reha-Entlassungsbriefes über-nommen, um sie Rehabilitationsträgern und weiterbehandelnden Kollegen mitzutei-len. Neben der computer-gestützten Testvorgabe können b. Bdf. weitere störungsspezifi-sche Fragebogenverfahren, neuropsychologische oder Leistungstests als Paper-Pencil-Versionen durchgeführt werden (vgl. 4.1.4.2). Zur Testbibliothek gehören un-ter anderem der Fragebogen zu arbeitsbezogenen Verhaltens- und Erlebensmus-tern, Intelligenztests, diagnostische Instrumente zur Erfassung kognitiver Einbußen sowie gängige psychometrische Verfahren der Persönlichkeitsdiagnostik. 4.1.6 Indikationsstellung für spezifische gruppentherapeutische Methoden Auf der Basis des psychischen Befundes, des initialen funktionalen Bedingungsmo-dells bzw. der psychodynamischen Hypothesen mit der Unterscheidung von Konflikt- und Strukturniveau sowie unter Einbezug der Behandlungserwartungen des Patien-ten wird die Zuweisung zur sogenannten Kerngruppe vorgenommen. Die unter-schiedlichen zur Verfügung stehenden Gruppentherapien wurden bereits unter 3.2.2.4 beschrieben. Dabei nutzen wir durchaus die Möglichkeit einer Behand-


lungsmodell übergreifenden Indikationsstellung, d.h., dass Patienten, die sich in tie-fenpsychologisch fundierter Einzeltherapie befinden, durchaus auch an einer stö-rungsspezifischen bzw. themenzentrierten verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Gruppentherapie teilnehmen können und umgekehrt. Neben den positiven Erfahrun-gen in unserem multimethodalen Team bei bestimmten Patientengruppen werden synergetische Effekte im Rahmen stationärer Behandlung auch in der psychothera-peutischen Literatur diskutiert (vgl. z.B. Hoffmann et al., 1998; Seidler et al., 2000). Darüber hinaus bieten die indikativen psychoedukativen Gruppen (IPEG) den Rahmen für Interventionen auf der edukativen Ebene und ermöglichen vor allem, den häufigen komorbiden Störungsanteilen wie z.B. Angsterkrankungen oder beruf-lich bedingten Stresssymptomatiken Rechnung zu tragen. Als dritte Säule der gruppentherapeutischen Maßnahmen ist der Bereich der unter 3.2.2.6 ausgeführten nicht-verbalen kreativ- oder körpertherapeutischen Grup-penverfahren anzusehen. Neben der professionellen Einschätzung werden hier insbesondere auch die Begabungen, Vorlieben und Interessen von Patienten in die Indikationsstellung einbezogen. 4.1.7 Psychosomatische Patienten mit erhöhtem Betreuungsbedarf („Reha-Stabilisierungspfad“) Seit dem 1.10.2013 wird im Rehabilitationsbereich der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie eine gesonderte Behandlung für Patienten mit erhöh-tem Betreuungsbedarf angeboten, die als „Reha-Stabilisierungspfad“ bezeichnet wird. Dieser Stabilisierungspfad ist für Patienten geeignet, bei welchen aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung ein erhöhter bzw. indikationsspezifischer Betreuungsbe-darf besteht. Der Einsatz der unten aufgeführten Stabilisierungsmaßnahmen ist fle-xibel und auf das individuelle Bedürfnis des Patienten abgestimmt. Die Indikation für die Schwerpunktbehandlung besteh t bei Rehabilitations-Patienten

• mit einer schweren depressiven Episode, • mit erheblichen Traumatisierungen oder Traumafolgestörungen, • mit Persönlichkeitsstörungen, die den interpersonalen Kontakt beeinträchti-

gen, • mit remittierten oder teilweise remittierten psychotischen Störungen, • mit Mischbildern einer hirnorganischen und psychischen Störung.

Die Patienten dieser Gruppe sind grundsätzlich rehabilitationsfähig, benötigen je-doch einen erhöhten bzw. indikationsspezifischen Betreuungsaufwand. Ein wesentli-ches Behandlungsziel ist die Stabilisierung ihres psychischen bzw. psychosomati-schen Befindens. Die Kontakte der Bezugspsychotherapeuten und der Bezugspfleg-fach-kraft mit den Patienten sind kürzer, häufiger und zeitlich strukturiert. Oft sind diese Patienten mit der Teilnahme an einer psychotherapeutischen Gruppe überfor-dert, so dass alternative Gruppenangebote notwendig sind. Nicht geeignet für den Stabilisierungspfad sind Patienten, die fremd- oder selbstge-fährdend sind oder an einer Suchterkrankung leiden bzw. ein Suchtverhalten zeigen. Der Stabilisierungspfad umfasst folgende Maßnahmen:

• Patienten mit einem wahrscheinlich erhöhten Betreuungsbedarf werden beim ärztlichen Aufnahmegespräch identifiziert und in der Verteilungskonferenz dem Stabilisierungspfad zugeordnet. Eine zweite Möglichkeit der Identifi-zierung besteht während der OA-Visite. Ggf. kann mit den Patienten während


des ersten OA-Gespräches bzw. der OA-Visite eine Probezeit vereinbart wer-den, um die Reha-Fähigkeit zu überprüfen. Auch der Bezugstherapeut kann nach Rücksprache mit dem Oberarzt beschließen, dass der Patient in den Stabilisierungspfad aufgenommen wird.

• Je nach Betreuungsbedarf finden anstelle des psychotherapeutischen Einzel-

gesprächs zwei bis drei Kurzkontakte von 10 bis 15 Minuten statt. Diese Ge-spräche haben einen stützenden, ordnenden und das aktuelle psychische Be-finden evaluierenden Charakter. In Zusammenhang mit der OA-Visite bzw. den oberärztlichen Gesprächen wird auch die aktuelle Rehabilitationsfähigkeit des Patienten sorgfältig evaluiert.

• Das Pflegeteam vereinbart einen strukturierten Kontakt mit dem Patienten. Je

nach Bedarf finden diese Kontakte einmal täglich oder zwei- bis dreimal wö-chentlich statt. Die Dokumentation der Kontaktgespräche erfolgt im Pflegebe-richt.

• Therapeut und Pflegeteam tauschen sich regelmäßig bezüglich des Befin-

dens des Patienten und aktueller Fragen aus. Die Patienten werden grund-sätzlich in der einmal wöchentlich stattfindenden Interdisziplinären Fallkonfe-renz (IFK) besprochen.

• Die Patienten im Stabilisierungspfad nehmen bei Indikation an übenden Ver-

fahren (z.B. Achtsamkeitstraining) sowie auf jeden Fall an einer Ergotherapie-Gruppe (einschließlich samstags) teil. Die Teilnahme an der dreimal wöchent-lich stattfindenden Kerngruppe entfällt, solange die Patienten im Rahmen des Stabilisierungspfads behandelt werden.

Beendigung des Reha-Stabilisierungspfades Bei einer Stabilisierung des psychischen Befindens, z.B. hinsichtlich der Gruppenfä-higkeit, können die Maßnahmen der besonders angepassten Behandlung beendet und die regulären Angebote der psychosomatischen Rehabilitation genutzt werden. Der Entscheid darüber wird interdisziplinär von dem verantwortlichen Oberarzt, dem Bezugspsychotherapeuten und der Bezugspflegefachkraft gemeinsam mit dem Pati-enten getroffen 4.2 Prozessmerkmale der patientenorientierten biop sychosozialen psycho-somatisch-psychotherapeutischen Behandlung Großen Wert wird in der Klinik auf den frühen Beginn der Prozesse nach Anreise des Patienten gelegt (qualitätsrelevantes Prozessmerkmal). Um dies zu erreichen, ist die pflegerische und ärztliche Aufnahme am Ankunftstag sowie das psychothera-peutische Erstgespräch am Folgetag routinemäßig umgesetzt. Auch der zeitnahe Beginn der Gruppenpsychotherapie innerhalb von 4 Tagen nach Aufnahme ist Be-standteil dieses Konzeptes. Nach Feststellung der Indikation fließen unter Nutzung einer zentralen EDV-gestützten Therapieplanung (Magrathea Time Base) alle ver-ordneten Behandlungsmaßnahmen sofort in die Erstellung eines individuellen Be-handlungsplanes ein, welcher dem Patienten umgehend zugeleitet wird (vgl. Anhang 1 „Mustertherapieplan“). Am Wochenende wird dem Patienten dann jeweils der Be-handlungsplan für die kommende Woche ausgehändigt. Veränderungen und Abwei-chungen können jeweils für den Folgetag von der zentralen Therapieplanung bear-beitet werden, so dass eine direkte Umsetzung und Information ermöglicht wird. Der Patient erhält in diesem Fall einen neuen Wochenplan. Umstellungen im Behand-


lungsplan werden sowohl aufgrund der Wünsche und Rückmeldungen der Patienten als auch aufgrund der Diskussion im interdisziplinären Team vorgenommen. Die Abstimmung und der Austausch von Bezugstherapeuten und Pflegepersonen findet unter Anleitung des Teamleiters in den viermal wöchentlich stattfindenden Teamkonferenzen statt, welche auch als Supervisionen in der Gruppe genutzt werden können. Hier wird unter Nutzung der Methodenpluralität im Team regelmäßig auf die Sichtweisen der verschiedenen Behandlungsmodelle und deren Implikatio-nen für die Heilbehandlungsmaßnahme eingegangen. Die Vernetzung aller an der Behandlung des Rehapatienten beteiligten Berufsgrup-pen und eine größtmögliche Transparenz des Rehaprozesses wir durch die wö-chentliche interdisziplinäre Fallkonferenz gewährleistet, in die Vertreter aller betei-ligten Therapiebereiche und der Medizinische Dienst einbezogen sind. Die Beurteilung der Notwendigkeit einer Verlängerung der ursprünglich geplanten Verweildauer (durchschnittlich ca. 5 Wochen) im Verlauf der Rehamaßnahme wird vorrangig nach sozialmedizinischen Gesichtspunkten, aber auch unter Berücksichti-gung darüber hinaus reichender inhaltlicher medizinisch-therapeutischer Kriterien festgelegt. Im Einzelnen kommt eine Verlängerung des Klinikaufenthaltes dann in Frage, wenn das Ziel einer stabilen Wiedereingliederung in eine Erwerbstätigkeit (Teilhabe am Arbeitsleben) anders nicht erreicht werden kann, d. h. Schritte, welche die kurzfristige oder längerfristige Prognose erheblich beeinflussen, noch erzielt werden müssen. Eine Verlängerung wird im selteneren Fall auch erwogen, wenn im Rahmen einer Krise des Patienten im Behandlungsverlauf weder eine Verlegung in eine Akuteinrichtung noch die sofortige Entlassung in das häusliche Umfeld sinnvoll erscheint und eine grundsätzliche Aussicht auf Wiederherstellung der Leistungsfä-higkeit besteht. In der dritten Behandlungswoche wird die Chefarztvisite durchgeführt, die einerseits der Evaluation des bisherigen Behandlungsverlaufes, der Überprüfung des Thera-pieplanes unter Berücksichtigung der Interventionen auf psychosozialer, somatischer (medikamentöser) und edukativer Ebene sowie der Prüfung der geplanten Aufent-haltsdauer dient, anderseits eine Weichenstellung für die sozialmedizinische Beurtei-lung und mögliche Nachsorgemaßnahmen vornimmt. Anwesend sind hierbei zusätz-lich der Bezugstherapeut und ein Mitarbeiter des Sozialdienstes. In der Chefarztvisi-te wird dem Patienten ausdrücklich die Möglichkeit gegeben, sich selbst zum Be-handlungsverlauf und zu den Zielen seiner Rehabilitation zu äußern sowie die Sichtweise des Chefarztes und der anderen Visitenteilnehmer zu erfragen (aktiver Einbezug des Rehabilitanden). Ziel ist es, an dieser Stelle u.a. auch, die berufliche Orientierung der Rehabilitation routinemäßig angemessen zu gewichten. Wenn bspw. ein bewusster oder unbewusster Rentenwunsch vermutet wird oder wenn bei einem Patienten eine von der ärztlichen Beurteilung abweichende Sichtweise zu er-warten ist, wird dies vom Chefarzt thematisiert und - sofern bereits möglich - die vo-raussichtliche abschließende sozialmedizinische Stellungnahme angesprochen. In-dem diese Konfrontation durch den Chefarzt erfolgt, gelingt es in der Regel, die psy-chotherapeutische Beziehung und die Beziehung zwischen Stationsarzt bzw. Pflege und dem Patient von dieser schwierigen Thematik zu entlasten. Die Chefarztvisite wird entsprechend ihrer Funktion bei jedem einzelnen Patienten in einem speziellen Visitenraum durchgeführt, so dass die Schweigepflicht und die Pri-vatsphäre des Patienten gewahrt sind.


Angesichts der durchschnittlichen Verweildauer von ca. 5 Wochen ist in der Ein-zelpsychotherapie ein sehr strukturiertes Vorgehen von Seiten der Psychotherapeu-ten aller Schulen erforderlich. In der Regel müssen bereits nach den Aufnahmege-spächen die Therapieziele definiert und mit dem Patienten abgesprochen sein. Psy-chotherapeutische Mitarbeiter mit geringerer Berufserfahrung erhalten zusätzlich zur Fallsupervision in der Gruppe eine regelmäßige wöchentliche Einzelsupervision , welche eingangs die Orientierung bezüglich möglicher Rehabilitationsziele unterstüt-zen kann. Für die erfahreneren Kollegen ist die Einzelsupervision niederfrequenter (in der Regel 14-tägig) kann aber auch bei zusätzlichem Bedarf jederzeit in An-spruch genommen werden. Die interne Supervision erfolgt durch den Leitenden Psychologen, die Oberärzte und den Chefarzt der Klinik. Schließlich wird die Pro-zessqualität der psychotherapeutischen Behandlung auch durch eine wöchentliche Supervision zur Gruppentherapie und die regelmäßige externe Supervision der Rehabilitationsteams gewährleistet, welche die Zusammenarbeit innerhalb der Teams bzw. innerhalb der Klinik zum Gegenstand hat. Das Ablaufdiagramm in Abb. 3 gibt einen Überblick über die Kernprozesse im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlung. Möglichkeiten, Optimierungen übergreifender Prozessabläufe regelmäßig zu reflektieren, bestehen unter anderem in den Leitungskonferenzen , in den regelmäßigen Mitarbeiterbe-sprechungen und in den Qualitätszirkeln . Alle regulären Konferenzen und Sitzun-gen sind in einer zentral einsehbaren Besprechungsmatrix hinterlegt, wie es durch das Qualitätsmanagement-System der Klinik vorgesehen ist.


Abbildung 3: Kernprozesse der rehabilitativen psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlung in der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der SEGEBERGER KLINIKEN GRUPPE

Aufnahme: Untersuchung des Patienten und Sichtung der Vorbe-

funde

Medizinischer Dienst & Pflege

Begrüßungsveranstaltung

Leitungsmitglied

Verteilungskonferenz und Team-konferenzen

Oberärzte (Teamleiter)

Psychologische und ärztliche Psychotherapeuten

Ärztl. Sprechstunde

Medizinsicher Dienst

2. Einzelgespräch

Bezugstherapeut

Gruppentherapie

- Kerngruppen - Psychoedukative Gruppen - Übende Verfahren - Ergänzende Bereiche

Gruppentherapeuten

Psychotherapeutisches Erstgespräch

Bezugstherapeut

Oberarztvisite

Oberarzt

Chefarztvisite: Beurteilung des Behandlungsverlaufs und der sozialmedizinischen Situation

Chefarzt oder Stellvertreter, Bezugstherapeut, Sozialdienst

Gruppentherapie

Gruppentherapeuten

Einzelpsychotherapie

Bezugstherapeut

Stationssprechstunde

Stationsarzt

Abschlussuntersuchung

Stationsarzt

Abschlussgespräch

Bezugstherapeut

Computergestützte Testdiagnostik I

Patienten-Fragebögen: Anamnesefragebogen Würzburger Screening

Computergestützte Testdiagnostik II

Interdisziplinäre Fallkonferenz Rehaberatung Alle beteiligten therapeutischen Bereiche Sozialdienst

Information erfolgt grundsätzlich

Information erfolgt bei Bedarf


5.0 NOTFALLSITUATIONEN UND KRISENINTERVENTION Die Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie verfügt über einen klar definierten Notfallplan , der allen MitarbeiterInnen der Einrichtung bekannt ist. Es besteht eine Differenzierung in unterschiedliche Notfallstufen. Außerhalb der regulä-ren Arbeitszeiten wird die Versorgung durch die diensthabenden Assistenzärzte des Herzzentrums gewährleistet. Darüber hinaus besteht im Rahmen eines Hinter-grunddienstes eine Rufbereitschaft für jeweils einen der Oberärzte oder den Chef-arzt der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Der zentrale Pflegestützpunkt ist auch nachts und am Wochenende durchgehend besetzt. Es liegen Anweisungen in Form eines schriftlichen Konzeptes nicht nur für eine aktuelle Selbst – oder Fremdgefährdung vor, sondern auch für den Fall einer latenten Suizidalität , so dass das therapeutische Team weiß, welche unterstützen-den Maßnahmen einzuleiten sind, damit der Patient seinen Gedanken und Impulsen widerstehen kann und das latente nicht in ein akutes suizidales Risiko übergeht. Im Zweifelsfall wird immer die fachliche ärztliche Leitung sehr zeitnah miteinbezogen. Im Rahmen eines sogenannten Antisuizidversprechens bestätigt der Patient, dass er sich bei übermächtig werdenden Gedanken und Impulsen bei einem Angehörigen des Stationsteams meldet, damit die Suizidgefährdung in der aktuellen Situation wei-ter abgeschätzt werden kann und entsprechende Gegenmaßnahmen ergriffen wer-den können. Vergleichbare Verabredungen werden mit Patienten mit selbstverlet-zendem Verhalten getroffen. Sollten die beschriebenen Maßnahmen eine akute Selbstgefährdung des Patienten nicht sicher abwenden können oder kommt es bei-spielsweise zu einer akuten psychotischen Dekompensation, wird nach schriftlich festgelegten Behandlungspfaden verfahren, welche Teil einer Kooperationsvereinba-rung mit dem regional zuständigen psychiatrischen Krankenhauses sind, und in de-nen notwendige Verlegungen, ggf. auch Rückverlegungen entsprechender Patienten geregelt sind. Bei schädlichem Gebrauch von Suchtmitteln wird im Rahmen eines Abstinenz-vertrages mit dem Patienten der Verzicht auf Alkohol, Drogen oder die selbstgesteu-erte Einnahme von Medikamenten vereinbart. Über disziplinarische Maßnahmen bei Nichteinhaltung wird der Patient informiert. Die Zusammenarbeit mit dem Projekt „Lotse“ des am Ort befindlichen Ambulanten Therapiezentrums Sucht (ATS) ergänzt die Möglichkeiten gezielter professioneller Einflussnahme auf Sucht- bzw. suchtgefährdete Patienten. Diese können dort am-bulant unentgeltlich Beratungsgespräche in Anspruch nehmen. Abhängigkeitserkrankungen als Hauptdiagnose stellen in der Regel eine Kontrain-dikation für die Behandlung im Rehabilitationsbereich der Klinik dar. Bei Suchtmittel konsumierenden Patienten, die keine Abstinenzvereinbarungen einhalten können, wird versucht, eine Motivation für eine entsprechende Behandlung von Abhängig-keitserkrankungen zu etablieren und wann immer möglich eine direkte Verlegung in die Wege zu leiten. Somatisch krisenhafte Entwicklungen , wie z.B. der Eintritt eines akuten Koronar-syndroms oder eines Apoplexes können direkt auf die Intensivstation der jeweiligen medizinischen Fachdisziplin verlegt werden.


6.0 BEHANDLUNGSSCHWERPUNKTE

Im Rehabilitationsbereich der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychothe-rapie bestehen Behandlungsschwerpunkte für:

- Menschen mit depressiven Erkrankungen - Trauernde Menschen - Patienten mit chronischen Schmerzen - Türkischsprachige Migranten - Alleinerziehende Elternteile mit Kindern (als Begleitpersonen) - Menschen mit besonderen beruflichen Problemlagen

Die zugehörigen indikationsspezifischen Rehakonzepte sind an anderer Stelle detail-liert schriftlich dargestellt und Teil des Qualitätsmanagement-Handbuches der Klinik. Darüber hinaus sind sie auch als Fachinformationen für im psychosomatisch-psychotherapeutischen Berufsfeld tätige Interessenten und Kostenträger unter fol-gendem Link auf der Homepage der SEGEBERGER KLINIKEN GRUPPE einsehbar: http://www.segebergerkliniken.de/fuer-aerzte-fachpersonal/aerzte/kliniken-u-zentren/klinik-fuer-psychsomatische-medizin-und-psychotherapie/informationen-aerzte.html

7.0 NACHSORGE Die Verzahnung der ambulanten Therapie mit der stationä ren Rehabilitation und anschließenden Weiterbehandlung wird über die sorgfältige Sichtung der Vorbe-funde und bei Bedarf über die telefonischen Kontakte mit den Zuweisern im Vorfeld oder zum Ende der Behandlung gewährleistet. Die Entlassbriefe werden zeitnah zum Entlassungszeitpunkt fertig gestellt, so dass alle wichtigen diagnostischen und therapeutischen Informationen sowie die sozialmedizinische Einschätzung den wei-ter betreuenden Stellen zur Verfügung stehen. Die Notwendigkeit spezifischer Nachsorgemaßnahmen wir routinemäßig im Verlauf des Aufenthaltes geprüft und schriftlich dokumentiert (vgl. 4.2). Der Sozialdienst und der Rehabilitationsberater werden bei schwierigen sozialmedizinischen Fragen früh-zeitig eingeschaltet, so dass mögliche Indikationen für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben geprüft werden können. Die Durchführung einer stufenweisen Wie-dereingliederung nach dem Hamburger Modell wird vom Bezugstherapeuten zu-sammen mit dem Patienten unter Einbezug des Sozialdienstes bereits während des Aufenthaltes geplant und nach Einholen des Einverständnisses des Arbeitgebers be-antragt. Unter Absprache mit dem Patienten und den zuständigen Behandlern in der Klinik nimmt der Sozialdienst auch Kontakt mit Nachsorgeeinrichtungen auf. Be-sondere Berücksichtigung finden die Nachsorgeprogramme der Rentenversiche-rungsträger. Die Intensivierte Rehabilitationsnachsorge (IRENA) wird in Form des „Curriculum Hannover“ von einem Klinikmitarbeiter am Standort durchgeführt. Dar-über hinaus wird der Sozialdienst aktiv, wenn es um die Vermittlung von Patienten an spezielle Beratungsstellen oder Selbsthilfegruppen geht. Die Klinik beteiligt sich darüber hinaus an Forschungsprojekten zur Evaluation von Nachsorgeangeboten (vgl. Anhang 2).


8.0 KLINIKINTERNE FORT- UND WEITERBILDUNG DER MITAR BEI- TER Neben den bestehenden externen curricularen Weiterbildungen der Mitarbeiter wird am Ende eines jeden Kalenderjahres der Bedarf an zusätzlichen Fortbildungsmaß-nahmen ermittelt, die seitens der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psycho-therapie gefördert werden. Darüber hinaus existiert ein umfangreiches Angebot an klinikinternen regelmäßigen Fortbildungsaktivitäten , die sowohl berufsgruppen-spezifisch als auch interdisziplinär-interprofessionell ausgerichtet sind. Schulungs-pläne und Schulungsnachweise sind Bestandteil des Qualitätssicherungssystems. Gesetzlich verankerte Pflichtfortbildungen werden zentral über den Fachbereich Bildung der Klinik koordiniert. Der Chefarzt der Klinik verfügt über eine 2-jährige Weiterbildungsbefugnis für Ärzte in der Ausbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie . Gleichzeitig ist die Klinik als Weiterbildungsstätte zugelassen. Der Leitende Oberarzt verfügt über eine 3-jährige Weiterbildungsbefugnis für Ärzte in der Ausbildung zum Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie . Der 1. Leitende Psychologe verfügt über die Anerkennung als Supervisor für Master/Diplom-Psychologen in Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten (Schwerpunkt Verhaltens-therapie) sowie über die Anerkennung als Supervisor und Lehrtherapeut für die Facharztausbildung an der Akademie der Ärztekammer Schleswig-Holstein. Feste Bestandteile des klinikinternen Fortbildungsangebotes sind:

• 2-jähriges psychosomatisch-psychotherapeutisch-psychiatrisches Weiterbil-dungscurriculum für Ärzte und Master/Diplom-Psychologen

• Wöchentliche Fortbildung im Rahmen der psychosomatisch-ärztlichen Früh-besprechung

• Wöchentliche Fortbildungsmöglichkeit im Rahmen der fachübergreifenden ärztlichen Frühbesprechung

• Wöchentliche Fortbildung des Pflegepersonals zu psychosomatisch-psychotherapeutisch relevanten Themen

• 4-wöchige Fortbildung der assoziierten therapeutischen Teams • Regelmäßige interdisziplinäre Fortbildung aller therapeutisch tätigen Berufs-

gruppen und der Pflege • Jährliche Fortbildung in Fragen der Arbeitssicherheit, der Hygiene, der Gerä-

tebedienung, des Brandschutzes etc. in Kooperation mit dem Fachbereich Bildung der Klinik

9.0 ZUSAMMENARBEIT MIT AUSBILDUNGSEINRICHTUNGEN UND LEHRAUFTRÄGE Es bestehen Kooperationsverträge mit folgenden psychotherapeutischen Weiterbil-dungsinstituten:

• Institut für Therapieforschung (IFT-Nord), Kiel • Institut für Psychotherapie (IFP) an der Universität Hamburg, Hamburg • Institut für Verhaltenstherapie Ausbildung Hamburg (IVAH) • Zentrum für Ausbildung in Psychotherapie (ZAP), Lübeck • John-Rittmeister-Institut, Kiel


Darüber hinaus besteht eine langjährige intensive Zusammenarbeit mit der Fort-bildungsakademie und der Ärztekammer Schleswig Hols tein . Mitglieder der Kli-nikleitung sind als Referenten dort regelmäßig in verschiedenen Ausbildungsgängen tätig. Zusätzlich sind sie an der Psychosomatische Grundversorgung an der Ärzte-kammer Hamburg beteiligt. Priv.-Doz. Dr. med. Lutz Götzmann (Chefarzt) ist in die Lehre an den Universitäten Lübeck und Kiel eingebunden. Dipl.-Psych. Oliver Bohlen (1. Ltd. Psychologe) hat einen Lehrauftrag am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel und hält Gastvorlesungen an der Universität Hamburg. 10.0 SEGEBERGER PSYCHOSOMATIK-TAGE (SYMPOSIEN) Seit den 1990er Jahren werden in der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psy-chotherapie der SEGEBERGER KLINIKEN regelmäßige Tagungen und Work-shops unter Beteiligung namhafter Vertreter des Faches aus den Bereichen For-schung und therapeutische Praxis durchgeführt, welche überregional bei interessier-ten Fachkolleginnen und -kollegen verschiedener Berufsgruppen Beachtung finden. Im Jahr 2012 wurden die Segeberger Psychosomatik-Tage ins Leben gerufen, welche im Abstand von 2 Jahren ein mehrtägiges, auch internationales Forum für den Austausch über psychotherapeutische Themen unter Berücksichtigung ver-schiedener Therapieschulen und fachlicher Entwicklungen darstellen. Bisherige Themenschwerpunkte 2012: Vom Seelenbauch zum Forschungslabor – Groddecks Lehren heute 2014: Trauma und Verführung – Grundfragen der Hysterie 2016: Macht und Ohnmacht des Realen – Lacan´sche Dimensionen in Psychothera-pie, Gesellschaft und Politik 11.0 KLINIKÜBERGREIFENDE STANDARDS 11.1 Hygiene Strukturmerkmale Krankenhaushygiene der SEGEBERGER KLINIKEN GMBH:

Standort Kurpark, AK, NZ und Norderstedt – 4 Hygienebeauftragte, davon 2 ausgebildete Hygienefachkräfte (HFK), 2 in

Ausbildung – 3 hygienebeauftragte Ärzte, davon 1 Vorsitzender der Hygienekommission – 14 Hygienebeauftragte in der Pflege

Beratende Krankenhaushygieniker/in: Für alle Häuser: Kooperation mit UK-SH.

Hygienekommission: Tagt für alle Häuser zweimal jährlich, bei Bedarf häufiger.

Hygienebegehungen: Jährlich (intern/extern). Eine vertrauensvolle und enge Kooperation mit dem Gesundheitsamt des Kreises Segeberg wird gelebt.


Hygiene- und Desinfektionspläne zu:

– Personalhygiene – Isolierungen – Maßnahmen bei ausgewählten Infektionskrankheiten – Maßnahmen bei MRSA und anderen muliresistenten Erregern – Flächen- u. Hausdesinfektion – Materialkaufbereitung – Hygiene in speziellen Fachabteilungen – Desinfektionspläne – Dokumentationspläne – Gastroenteritismanagement

Die Pläne werden alle 2 Jahre aktualisiert und hierüber wird im Rahmen der für alle Mitarbeiter des Unternehmens verpflichtenden Hygienefortbildungen/-schulungen berichtet. Zusätzlich werden routinemäßig mikrobiologische Umgebungsuntersu-chungen durchgeführt, deren Ergebnisse im Hygienebüro aufgearbeitet und verwal-tet werden. Darunter fallen:

– zweimal jährliche Untersuchungen nach der Trinkwasserverordnung und auf Legionellen ca. 120 Analysen

– jährliche Überprüfung und Wartung aller Raumlufttechnischen Anlagen – monatliche mikrobiologische Untersuchung aller Badewässer

Auch das routinemäßige Durchführen von MRSA Screeningabstrichen gehört zur Krankenhaushygiene, ebenso Statistiken zum Händedesinfektionsmittelverbrauch nach Stationen bzw. Fachrichtungen und die tägliche Prävalenzstatistik der häufig-sten Erreger und Bereichsverteilung. Sämtliche Ergebnisse von Sitzungen, Überprüfungen und Messwerten werden do-kumentiert und archiviert. 11.2 Datenschutz Alle Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Unternehmensgruppe sind zur Sicherstel-lung des Datenschutzes verpflichtet. Durch den Datenschutzbeauftragten werden verpflichtend für jeden Mitarbeiter Fortbildungsveranstaltungen und stichprobenartig Überwachungen der Einhaltung des Datenschutzes durchgeführt.

In den Kliniken der Segeberger Kliniken Gruppe wird das Krankenhausinformations-system (KIS) ORBIS der Firma AGFA für die gesamte Patientensteuerung und -dokumentation eingesetzt.

Für den Umgang mit auf den Patienten bezogenen Dokumenten existiert eine Rege-lung zur Erfassung, Dokumentation, Prüfung und Speicherung von Leistungsdaten (z.B. KTL-Daten) und deren Weitergabe an Leistungsträger in der Einrichtung. Ein dokumentiertes Verfahren zur Lenkung aller Patientendokumentationen und Auf-zeichnungen ist festgelegt. Regelungen zum Umgang mit mitgebrachten Unterlagen sind eingeführt.

Die Zugriffsmöglichkeiten auf elektronische Patientendo kumente sind in der Segeberger Kliniken Gruppe für Mitarbeiter in Form eines Rechte-/Rollen-Konzepts organisiert. Jedem Mitarbeiter mit Zugang zum Krankenhausinformationssystem (KIS) ist eine Rolle zugewiesen, die mit festgelegten Rechten im Umgang mit elekt-


ronischen Patientendokumenten verknüpft ist. Die Rollenzuordnung bzw. Zugriffs-rechte eines Mitarbeiters orientieren sich an den Erfordernissen seiner Tätigkeit.

In diesem Sinne wird zum einen der Umfang der einsehbaren Dokumente (Frage: Welche Dokumente benötigt der Mitarbeiter für seine Tätigkeit?), zum anderen die Art des Zugriffs (Frage: Benötigt der Mitarbeiter im Rahmen seiner Tätigkeit für das Dokument nur Lese- oder auch Bearbeitungsrechte?) festgelegt.

Das beschriebene Rechte-/Rollen-Konzept wird mit Hilfe der sogenannten GOSM-Matrix (Globales Organisations- und Sicherheitsmanagement) gepflegt/dokumentiert. Die Vorgehensweise für die Überprüfung und Freigabe des Entlassungsberichtes ist wie folgt geregelt: Aufgrund der in NICE hinterlegten Vidierlogik ist sichergestellt, dass sämtliche Entlassungsbriefe nacheinander durch den Stationsarzt, Oberarzt und den Chefarzt genehmigt das Haus verlassen. ANHANG 1 Ausgewählte Forschungsaktivitäten - Psychometrische Evaluation einer Risikocheckliste zur frühzeitigen Identifikation von Patienten mit

Beeinträchtigungen in den Bereichen Aktivität und Partizipation nach stationärer psychosomati-scher Rehabilitation. In Kooperation mit Schulz H, Brütt A-L: Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 2012/2013

- Erfassung der biopsychosozialen Schmerzdimensionen mittels eines Fragebogens für Patienten

mit somatoformer Schmerzstörung (Fragebogen zur Erfassung psychogener Schmerzen, FEPS-25). Multizentrische Studie in Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Integrative Psychiatrie, Kiel, der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Stadtroda und der Psychiatrischen Poliklinik des Universitätsspitals Zürich unter Federführung der Klinik für Psychosomatischen Me-dizin und Psychotherapie, Segeberger Kliniken GmbH, 2013 / 2014.

- Piktoriale und verbale Repräsentanzen bei Patienten mit einer somatoformen Schmerzstörung im

Verlauf einer Maltherapie. Studie der Klinik für Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie, Segeberger Kliniken GmbH, 2014.

- Chronifizierungsprozesse, Patientenkarrieren und Patientenbedarfe bei Angst- und depressiven

Erkrankungen: Ist-Analyse & Evaluation einer Case-Management-orientierten Nachsorge-Koordination nach stationärer Rehabilitation. Multizentrische Studie in Zusammenarbeit der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Segeberger Kliniken GmbH, und dem Univer-sitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, 2013 / 2014

- Biographische Risikofaktoren bei Patienten mit Herzleiden (Stress-induzierter Kardiomyopathie,

Myokardinfarkt). Multizentrische Studie in Zusammenarbeit mit der Rehabilitationsabteilung des Herzzentrums der Segeberger Kliniken, der Medizinische Klinik des Universitätsklinikum Schles-wig-Holstein, Campus Lübeck, der Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psycho-therapie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München und des Instituts für Epidemio-logie, Helmholtz Zentrum München unter Federführung der Klinik für Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie, Segeberger Kliniken GmbH; 2014.


ANHANG 2 Ausgewählte Literatur 1. ICF-Praxisleitfaden 3 in medizinischen Rehabilitationseinrichtungen, 2010. Bundesarbeitsgemein-schaft für Rehabilitation (Hrsg.) 2. Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, 2005. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, DIMDI (Hrsg.) 3. Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung - Sozialmedizinische Beurteilung bei psychi-schen und Verhaltensstörungen. Deutsche Rentenversicherung, August 2012 4. Reha-Therapiestandards Depressive Störungen, Leitlinie für die medizinische Rehabilitation der Rentenversicherung. Deutsche Rentenversicherung, Stand: Dezember 2015. 5. DGPPN (Hrsg.), S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression, Langfassung 2. Auflage, Version 1, No-vember 2015 6. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision - German Modification, 2016. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Infor-mation, DIMDI (Hrsg.) 7. Evidenzbasierte Behandlung bei depressiven Erkrankungen – was empfiehlt die neue S3-/Nationale Versorgungsleitlinie „Unipolare Depression“ wirklich? Z Psychosom. Med. Psychother. 56/2010, 334–342. 8. Psychopharmakologischer Leitfaden. Benkert, O, Hautzinger, M, Graf-Morgenstern, M: Springer Medizin Verlag Heidelberg 2008. 9. (Wie) kann Psychotherapie durch empirische Validierung wirksamer werden? GRAWE, K. (2005): Psychotherapeutenjournal 1, 4-11. 10. Passt oder passt nicht? - Methoden und Personen orientierte differenzielle Indikationsstellung im Rahmen stationärer Psychotherapie. Boll-Klatt A, Bohlen O, Schmeling-Kludas Ch (2005) Psychotherapeut 50: 179-185 11. Peer Review - Checkliste, Manual und Therapieziel-Katalog - Indikationsbereiche Psychische Erkrankungen und Abhängigkeitserkrankungen, 7. Auflage, November 2004. Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf; Verband Deutscher Rentenver-sicherungsträger; Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (Hrsg.) 12. Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation, Ausgabe 2015, Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg.) 13. Anforderungsprofil für eine stationäre Einrichtung zur medizinischen Rehabilitation von Erwach-senen mit psychosomatischen und psychischen Störungen. Deutsche Rentenversicherung Bund, 2010 14. Anforderungsprofil zur Durchführung der Medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung. Deutsche Rentenversicherung, August 2012

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Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie · PDF fileDie Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ist Teil einer Kliniken-gruppe, zu der die weiteren Fachbereiche