19
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament in der modernen Suchttherapie ausgedient ? Dr. Martin Reker (Bielefeld-Bethel)

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

DGPPN Kongress Berlin

65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit

Hat dieses Medikament in der modernen Suchttherapie ausgedient ?

Dr. Martin Reker (Bielefeld-Bethel)

Page 2: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

DGPPN Kongress Berlin

Warum Disulfiram als Option in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit

unentbehrlich ist: Der Beitrag eines alten Medikamentes

zu einer modernen Suchttherapie

Dr. Martin Reker (Bielefeld-Bethel)

Page 3: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

Was bietet Disulfiram, was andere Therapieoptionen nicht auch könnten ?

Page 4: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

Kennen Sie die „actio libera in causa“ ?

Unter actio libera in causa wird der Fall sog. vorverlagerter Schuld verstanden.

•Bsp.: Der Täter fasst eine bestimmten Plan zur konkreten Tatausführung und beschließt darüber hinaus, sich durch Alkoholkonsum vor der Tatbegehung in einen derart schweren Rauschzustand zu versetzen, dass er zum Tatzeitpunkt nicht mehr im Zustand der Schuldfähigkeit ist und daher nicht wegen der begangenen Tat bestraft werden kann.

Page 5: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

actio libera in causa, sed non libera in actu – ‚Handlung, bei deren Verursachung (in causa) der Täter noch freiverantwortlich handelte, (nicht mehr aber bei der (späteren) Ausführung selbst (in actu).

Es geht hier um vorverlagerte Entscheidungen, in diesem Beispiel um Entscheidungen eine (Straf-)tat zu begehen, wenn man sich betrunken hat.Man handelt dadurch verantwortlich auch noch dann, wenn man im Ausnahmezustand entscheidungsunfähig ist.

Page 6: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

actio libera in causa, sed non libera in actu – ‚Handlung, bei deren Verursachung (in causa) der Täter noch freiverantwortlich handelte, nicht mehr aber bei der (späteren) Ausführung selbst (in actu).

Der Disulfiram Patient trifft eine vorverlagerte Abstinenzentscheidung.In dem Moment, in dem er Disulfiram einnimmt, entscheidet er sich dafür, in der nächsten Versuchungssituation dem Suchtdruck nicht nachzugeben.

Page 7: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

Shared Decision

• Patient wird aufgeklärt i. S. eines „informed consent“

• Gültige Zustimmung nur bei umfassender Information

• Klare Verabredung über Risiken und die Verteilung von Verantwortung

• Berücksichtigung von Entscheidungkompetenz (z.B. bei lernbehinderten Patienten)

• Vorhaltung von Krisenplänen

Page 8: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

Was passiert, wenn die Patienten auf Disulfiram rückfällig werden, stark reagieren und trotzdem neu eingestellt werden wollen ?

• Rückfall verstehen über Konsumanalyse

• Mögliche Lerneffekte ausloten

• Möglichkeiten der Impulskontrolle erneut überprüfen

• Gemeinsame Entscheidung suchen

Page 9: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

Was passiert, wenn die Patienten rückfällig werden und die versprochen Disulfiram Reaktion nicht einsetzt ?

• Dosiserhöhung in der Hoffnung, dass dann ein Effekt einsetzt

• Absetzen des Disulfirams wegen Unzuverlässigkeit

• Überprüfung einer höheren Dosierung per Trinkversuch

Page 10: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

Wie funktioniert ein Trinkversuch ?

• Bei 25 bis 30 % der Trinkversuche tritt keine DAR auf

• Orale Verabreichung von 0,1 – 0,5 g/kg Alkohol

• Einsetzen des Azetaldehydsyndroms nach 8 – 15 Min.

• Dauer der DAR etwa 30 – 120 Min.

• Trinkversuche werden heute überwiegend abgelehnt

• Wenn Trinkversuche, dann nur bei intensivmedizinischer Überwachung

Page 11: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

Wer verantwortet schädliche Folgen bei (un-)kontrollierten Trinkversuchen ?

• Der Arzt ist immer verantwortlich, weil er als Behandlungsverantwortlicher in der Garantenpflicht steht

• Der Patient wird verantwortlich, wenn er umfänglich aufgeklärt ist und den Vorgaben des Arztes zuwider handelt

• In einer kontrollierten Situation muss der Arzt den Patienten über Risiken aufklären und vermeidbare Risiken vorbeugen

Page 12: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

Rezeptierung von Disulfiram über die Apotheke

• Die behandelnde Einrichtung stellt für den betreffenden Patienten ein Disulfiram Rezept aus

• Der Patient reicht das Rezept bei einer Apotheke ein und trägt selbst die Kosten

• Die Apotheke besorgt Disulfiram aus dem europäischen Ausland, wo das Medikament weiterhin eine Zulassung hat

• Eine Bevorratung von Disulfiram in der Apotheke ist nicht möglich, sodass jedes Rezept individuell bedient und bestellt werden muss

Page 13: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

Page 14: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

Hat das Erlöschen der Zulassung von Antabus® Dispergetten 100mg und 500mg in Deutschland einen Einfluss auf die generelle Verkehrsfähigkeit von Disulfiram-Präparaten in Deutschland???

• Antwort des BfArM vom 18.03.13: Die Firma Nycomed Deutschland GmbH hat entschieden, aus ökonomischen Gründen die Produktion von Antabus® Dispergetten (100mg und 500mg) einzustellen und auf die Zulassung zu verzichten. Dadurch sind diese nur noch bis 30.06.2013 verkehrsfähig. Aus Sicht des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte ist Disulfiram grundsätzlich nicht als bedenklich einzustufen.

Page 15: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

In absehbarerer Zeit laufen die 2 Jahre Produkthaftung für Antabus® ab. Erhöht sich dadurch das Haftungsrisiko für verschreibende Ärzte?

• Ende Juni 2013 endete lediglich die »Verkehrsfähigkeit« (d.h. die Möglichkeit eines Abverkaufs) der beiden Nycomed-Produkte »Antabus® Dispergetten 0,5 g (Zul.-Nr. 6255289.00.00) « und »Antabus® Dispergetten 0,1 g (Zul.-Nr. 6255289.01.00) «, deren Zulassung Nycomed 2011 zurückgegeben hatte.

• Der Import von zugelassenen europäischen Disulfiram-Präparaten ist davon nach unseren sonstigen Recherchen (das BfArM hat auf mehrere diesbezügliche Anfragen bislang leider nicht reagiert) in keiner Weise betroffen. Wir selbst verordnen derzeit aus Kostengründen vorwiegend die 60er Packung »Tetradin® 0,5 g«, mit deren Privatrezeptierung und Import wir bislang keinerlei Schwierigkeiten hatten.

Page 16: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

Gibt es sonst etwas Rechtliches zu beachten, wenn Disulfiram per Privatrezept verschrieben und in der Apotheke ein Import (z.B. aus Frankreich) ausgegeben wird, z.B. wegen des Beipackzettels auf französisch?

Wir klären unsere Patienten vor der ersten Disulfiram-Einnahme sowohl mündlich als auch mittels eines selbst entworfenen Info-Bogens auf und lassen uns diese Aufklärung grundsätzlich unterschreiben. Den Info-Bogen geben wir dem Patienten mit, so dass es mit diesem Vorgehen aus unserer Sicht keine diesbezüglichen Haftungsprobleme geben dürfte.

Page 17: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

Resümee:

• Disulfiram ist in einem modernen Suchttherapiekonzept ein Instrument der autonomen Selbststeuerung

• Die Disulfiram gestützte Abstinenz ist die konsequenteste Form der Abstinenz und verdient Respekt

• Die Finanzierung von o.25 bis o.50 €/die liegt i.d.R. beim Patienten und symbolisiert seine Eigenverantwortlichkeit

• Die Bestellung von Disulfiram aus dem Ausland erfordert ein bestimmtes Prozedere, ist aber grundsätzlich für jede Apotheke verfügbar.

• Bei angemessenem professionellem Setting und Beachtung der Risiken liegen bei „informed consent“ und „shared decision“ keine besonderen Haftungsrisiken für den Behandler.

Page 18: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

Offene Fragen und Aufgaben bzgl. Disulfiram:

• Mittelfristiges Ziel muss es bleiben, auch für Deutschland wieder eine Zulassung zu erreichen

• Disulfiram ist eine bedeutsame Behandlungsoption, die enttabuisiert und dem fachlichen Diskurs wieder zugeführt werden muss.

• Es müssen Möglichkeiten erschlossen werden, auch abseits von Trinkversuchen das Auftreten einer DAR vorhersagbar zu machen (z.B. über Med.-Spiegel).

• Wissenschaftliche Studien zu Disulfiram in Verbindung mit spezifischen Settings müssen den besonderen Status dieser Behandlung untermauern

Page 19: Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel DGPPN Kongress Berlin 65 Jahre Disulfiram in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit Hat dieses Medikament

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel

Herzlichen Dank !!!