Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Neue FIGO Klassifikation des Endometrium- und Zervixkarzinoms – worauf müssen wir in Zukunft

Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde

Neue FIGO Klassifikation des

Endometrium- und Zervixkarzinoms –

worauf müssen wir in Zukunft achten?

Univ. Prof. Dr. Dr. h.c. Heinz KölblUniversitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und FrauenheilkundeEndometriumkarzinom

Inzidenz 18-21/100 000 Frauen

Altersgipfel 70.-80. Lebensjahr

2-4% < 45 Jahre 4. häufigste Malignom der

Frau (Deutschland, USA)

Leitlinien 2009 Endometriumkarzinom www.dggg.de

http://www.kgu.de/zmorph/histopatho/patho/pub/data/wm/de/007_a.html


Risikofaktoren

Relatives Risiko

Atypische Hyperplasie 29

Adipositas >50 BMI 10

Adipositas >30 BMI 3

“Unbalancierte” Östrogene5-10

Tamoxifen 6-7 (11 BRCA)

Menopause >52 4

Diabetes 2.8

Nullipara 2-5

Menarche <12 1.6-2

PCO 3-9


Endometriumkarzinom

Typ I Anhaltende hohe Östrogenexposition Entstehung über Hyperplasien gute Differenzierung, diploid, Rez. pos Adipositas, Nulliparität

Typ II (~10%) Atrophisches Endometrium ungünstige histologische Typen, aneuploid.

Rez neg Multiparität, Normalgewicht


Lynch II Syndrome: HNPCC(Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer)

Autosomal dominant MMR (mismatch repair) Mutation

Genetische Instabilität Fehler DNA-Replication hMSH2 (chrom 2) hMLH1 (chrom 3)

Frühes Kolon-Ca: mittlere Alter 45.2 Jahre Endometrium-Ca: 2. häufigstes Malignom

40-60% Lebenszeitrisiko andere Malignome: Ovar (12%), Magen,

Dünndarm, Pankreas, Gallenblase

2-9% aller Patientinnen mit Endometriums-Ca


Endometriumkarzinom – Histologie

Typ I Gute Prognose Endometrioid (87%) Adenosquamös (4%) Muzinös (1%)

Typ II Schlechte Prognose Serös-papillär (3%) Clear Cell (2%) Undifferenziert (<2%) Squamös (sehr selten)


Endometriumkarzinom - Symptomatik

> 95% der Patientinnen haben Symptome Postmenopausenblutung Menorrhagie, Metrorrhagie bis 20% auffällige EM-Zellen in Cervix-Zyto Symptomlose Pat. + EM-Zellen

Sonographisches Screening Spezifität ohne HRT 60-92% PPV 2-10% EM-Dicke 4-8 mm


Postmenopausenblutung – Diagnostik präoperativ

gynäkologische Untersuchungtransvaginale Sonographie Genitaleohne HRT EM > 10mm suspekt (AGO Leitlinie)

Fraktionierte Abrasio Hysteroskopie (nicht obligat bei

klinisch eindeutigem Karzinom)80% Sensitivität, PPV ~ 80%keine sichere Diagnose Cervixinvasion

Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und FrauenheilkundePostmenopausenblutung

Risiko Corpusmalignom

Alter Anzahl Malignom %

<50 34 0 0.0

50-59 161 15 9.3

60-69 92 15 16.3

70-79 43 12 27.9

>80 5 3 60.0Hawwa et al., 1970

Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und FrauenheilkundeEndometriumshyperplasie

Spontaner VerlaufTyp Anzahl

(n=170)Follow upJahre)

Anzahl Progress zum

EM-Ca.

% Progress zum

EM-Ca

%Persistenz

% Regression

Einfach 93 15.2 1 1% 19% 80%

Komplex 29 13.5 1 3% 17% 80%

Atypie, einfach

13 11.4 1 8% 23% 69%

Atypie, komplex

35 11.4 10 29% 14% 57%

Kurman, et al. Cancer 1985

Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und FrauenheilkundeEndometriumshyperplasie - Behandlung

Hyperplasie ohne Atypien

Prämenopausal/KinderwunschZyklische Gestagene 12.-25. Zyklustag

z.B. 10-20 MPA60-80% RegressionNach 3-6 Monaten Kontrollabrasio

PostmenopausalHysterektomie evtl. Adnexektomie/KontrollenUrsache ?? (HRT, Tumor, Adipositas)

Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und FrauenheilkundeEndometriumshyperplasie - Behandlung

Hyperplasie mit Atypien

Prämenopausal/Kinderwunschhoch dosierte Gestagene 100mg MPAMirenaNach 3 und 9 Monaten Kontrollabrasio,

Postmenopausal/kein KinderwunschHysterektomie evtl. mit Adnexektomiecave: simultanes Endometriumskarzinom

Komplexe Hyperplasie mit Atypien im Abradat bis 20-40% EM-CA Adnexektomie erwägen


Stadium I(73%)

begrenzt auf Corpus uteri

Stadium II(11%)

Cervix betroffen

Stadium III(13%)

A: Serosa oder Adnexe (a)B: Vaginalmetastasen, parametrane BeteiligungC1: pelv. LK-MetastasenC2: paraaortale LK-Metastasen

Stadium IV(3%)

A: Blase, Darm, B: inguinale LK-Metastasen, intraabd. und Fernmetastasen

Endometriumkarzinom - FIGO Stadien

Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und FrauenheilkundeEndometriumkarzinom –

Prognose5-Jahresüberleben

Stadium %

IA 91

IB 88

IC 81

IIA 77

IIB 67

IIIA 60

IIIB 41

IIIC 32

IVA 20

IVB 5

5-Jahresüberleben

Grade %

1 92

2 87

3 74

Mittleres Überleben 84%


Endometriumkarzinom – Staging

präoperativRö-ThoraxSonographie Leber, Nieren, Genitale

evtl. CA 125

Evtl. Zystokopie, Rektoskopie (Ausschluß Figo IVa)Nutzen CT, MRT, PET nicht erwiesen

Operatives Staging Exploration AbdomenHysterektomie/AdnexektomieLymphonodektomie


klinisches Stadium I 30% “upstaged” durch Operation

5% Ovarialbefall 6% para-aortale LK

1/3 ohne pelvine LK 9% pelvine LK

klinisches Stadium II/III 60% “upstaged” durch Operation

Endometriumkarzinom – Chirurg. Staging


Chirurgisches Staging

Klinische Einschätzung N 5-yr OS (%)

Stadium I 245 88

Stadium II/III 47 83

Chirurgische Einschätzung N 5-yr OS (%)

Stadium I/II 231 93

Stadium III 61 67

Lanciano et al: Radiother Oncol 28:189,1993

Endometriumkarzinom


EndometriumkarzinomOperatives Vorgehen:

Stadium Ia*,bG1*,2*, 3

-Spülzytologie-Hysterektomie-Adnexektomie bds.-Pelv. u paraaortale Lymphonodektomie (*fakultativ)

}II

IIIA-C

+ rad. Hysterektomie

+ Omentektomie+Tumordebulking

Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und FrauenheilkundeEndometriumkarzinom

Stadium III B (vaginaler Befall) zusätzlich partielle/totale

Kolpektomie

Stadium IVA vordere/hintere totale ExenterationStadium M1 (FIGO IV B) evtl. Tumor-Debulking, HESeröse und klarzellige Karzinome

Omentektomie, Per.-Pe‘sDebulking


Laparoskopische Operation5 prospektiv/rand. Studien

Laparoskopie N=253, Laparotomie N=245

OFS, DFS, Rezidivraten ohne signifikanten Unterschied

Op-Zeiten Blutverlust Postoperative Komplikationen

AGO/Leitlinie: Laparoskopische Lymphonodektomie

plus LVAH scheint ähnlich sicher


Situation % positive LK

G1, inneres 1/3 Myometrium kein extrauteriner Tumor <1%

G2 or G3, inneres 1/3 Invasion, kein extrauteriner Tumor

5-9% pelvin4% aortal

G3 äußeres 1/3 Invasion oder extrauteriner Tumor

20-60% pelvin10-30% aortal

Endometriumkarzinom – LK-Metastasen


Lymphknotenmetastasen

Keine Vorhersage durch Ultraschall, CT oder MRT Inspektion/Palpation Sampling von ”verdächtigen” LK Nur 10 % befallener LK vergrößert

Lokalisation 10-30% nur paraaortal pos. LK wenn pos pelvine LK 2/3 auch pos paraaortale LK


Lymphonodektomie bei Endometriumkarzinom

ASTEC-Study Group, The Lancet 2009 Benedetti Panici P, J Natl Canc Inst 2008


ASTEC-Study Group: Gesamtüberleben


SENTINEL-LNE beim Endometriumkarzinom ? Detektionsrate 86% 1,9 – 3 SNL Knoten/Pat Geringe Korrelation

zwischen praeop. Szintigraphie und intraop. Detektion

Ersetzt LNE nicht

Ballester Gynecol Oncol 2009; 112:348-52Abu-Rustum Gynecol Oncol 2009; 113:163-9

Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und FrauenheilkundeEndometriumkarzinom - Rezidiv

Lokalisation %

Fernmetastasen 51

Kleines Becken 32

Vagina 17

70-90% innerhalb von 2 Jahren

60-70% symptomatisch

Vaginalzytologie <1% benefit

25% aller Fälle


Endometriumkarzinom – Adjuvante Radiatio

pN0 FIGO Ia G1/2, IB G1 keine Radiatio Ia G3, Ib G2/3 Brachytherapie

pT2 pT3, pT4 Teletherapie ±

Brachytherapie

HDR Afterloading•Linearbeschleuniger (15MV Photonen)


Endometriumkarzinom – Adjuvante Radiatio

pN+ FIGO IIIC1 / Brachytherapie / pelvine Teletherapie FIGOIIIC2 Brachytherapie / pelvine + paraaortale

Region

Serös-papilläre Ca´s Chemotherapie (Tax/Carbo)


Endometriumkarzinom – Primäre Radiatio

nur bei primär inoperablen Patientinnen

Teletherapie ± Brachytherapie


- bei optimal operierten Patientinnen mit Stadium III oder IVist die adjuvante Chemotherapie (Adriamycin plus Cisplatin)einer Strahlentherapie (Abdomenganzbestrahlung + pelvinem ± paraaortalem Boost) signifikant überlegen (LOE: 1b, GR: B)

- im Stadien II, G3 und III ist die adjuvante Chemotherapie eine sinnvolle Alternative zur Strahlentherapie

Statements - Chemotherapie


31

Fragestellungen

Wird das Endometriumkarzinom in Deutschland

leitliniengerecht therapiert?

Verändert sich die Versorgung des

Endometriumkarzinoms seit der Etablierung

der S2-Leitlinie im Jahr 2006 und

deren Aktualisierung im Jahr 2009?

Leitlinienadresse: www-dggg.de


32

0102030405060708090

100

IAG1

IAG2

IAG3

IBG1

IBG2

IBG3

ICG1

ICG2

ICG3

IIA IIB III IV20062009

Ergebnisse III – paraaortale LNE

p=0,0

05

P<0,00

1

P<0,00

1

P<0,00

1

P<0,00

1P<0

,001

p=0,0

01p=

0,022


Zusammenfassung Endometriumkarzinom 4 häufigstes Malignom der Frau Kardinalsymptom: Blutung (Postmenopause) Überwiegend in frühen Stadien diagnostiziert mit guter

Prognose Operative Therapie ist die Domäne in der Behandlung Lymphknoten-Staging für die Ausrichtung der adjuvanten

Therapie erforderlich Bestrahlung senkt Inzidenz an Lokalrezidiven Chemotherapie dzt. noch untergeordnete Rolle – Studien!!!


Staging und Therapie desZervixkarzinoms

05.11.2010D. Böhm



35

Epidemiologie Zervixkarzinom

2006 (D): 5470 Neuerkrankungen

5-Jahres Überlebensraten beim invasiven Zervixkarzinomen liegen in Deutschland zwischen 63 und 71 %

Inzidenz: 3,6 (Finnland) und 45 (Kolumbien) pro 100.000 Frauen/Jahr

Inzidenz in D: 14,1/100000 Frauen (rückläufig) Inzidenz hochgradiger Präkanzerosen 100x (1%, vervierfacht

in den letzten Jahren)


Zervixkarzinom und Vorstufen


37

Neuerkrankungs- und Sterberate in Deutschland 1980-2006

Krebs in Deutschland 2005/2006: Häufigkeiten und Trends, Krebsregister in Deutschland e.V., 7. Ausgabe, 2010


Diagnostik Leitsymptom: Kontaktblutung, Ausfluss Staging nach FIGO erfolgt in Form einer klinischen

Untersuchung Spekulumeinstellung zur Beurteilung der Ausdehnung des

Tumors zur Scheide bimanuelle vaginale und rektovaginale Untersuchung Histologie durch gezielte Biopsie oder Kürettage


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Bildgebende Diagnostik

Ultraschall der Nieren Rö-Thorax ggf. Zysto/Rektoskopie MRT-Becken ab FIGO IB2 empfohlen Ggf. Palpation/Ultraschall Scalenus-Region (Lymphknoten)


MRT präoperativ? ab Stadium IB2 MRT-Diagnostik in Ergänzung zur

Tastuntersuchung empfohlen bessere Bestimmung von:

Größe des Tumors Infiltrationstiefe Beziehung zu den Nachbarorganen

CAVE: Lymphknotenstatus nicht sicher beurteilbar Sensitivität Tumorgröße 100 % Sensitivität LK 73 % , Spezifität LK 93 % Bedeutung PET derzeit unklar

op. LK-Staging per LSK möglich


Prätherapeutisches Staging prätherapeutische Stadieneinteilung entsprechend der FIGO-

Klassifikation des Zervixkarzinoms ist von der klinischen Erfahrung des Untersuchers abhängig

Ziel: Einschränkung der Radikalität operativer Maßnahmen Studie: Vergleich der klinischen Untersuchung vs.

Histopathologischem Ergebnis N = 1092 Pateinten mit Zervix-Ca FIGO I+II

Überbewertung durch klinische Untersuchung 23%

Korrektes klinisches Stadium 61%

Unterbewertung durch klinische Untersuchung 16%

Baltzer J (1991) Management of cervix cancer – yes or no to postoperative radiation treatment after Wertheim operation? Zentralbl Gynakol 113:661–665


neue FIGO-Klassifikation verbindlich seit 1. Januar 2010 Stadieneinteilung weiterhin klinisch Stadium 0 entfällt, Carcinoma in situ zählt zu CIN III Aktuelle Stadieneinteilung nicht in derzeit gültiger S2K-

Leitlinie enthalten

42

Neue FIGO-Klassifikation: 01.01.2010


43

Neue FIGO-Klassifikation: 01.01.2010

Stadium I: unverändert Stadium II: TU infiltriert außerhalb des Uterus

(BW nicht erreicht, unteres Vaginaldrittel frei) Stadium IIA1: Parametrien frei, TU ≤ 4 cm Stadium IIA2: Parametrien frei, TU > 4 cm Stadium IIB: unverändert

Stadium III: unverändert Stadium IV: unverändert


Stadienverteilung nach FIGO

FIGO % N

IA1 + IA2 15% 800

IB 38% 2100

IIA 8% 440

IIB 18% 990

III 15% 800

IV 7% 380

Tumormanual Zervixkarzinom TUZ München 2010 (n=1248)


Operatives Staging Laparoskopie zur Bestimmung der lokoregionären

Tumorausdehnung bei unklarer Ausdehnung: Abklärung einer Tumorinfiltration von Harnblasen- und Rektumwand Ausschluss bzw. Bestätigung von paraaortalen und/oder pelvinen

Lymphknotenmetastasen Ergebnisse finden für die Stadieneinteilung bis heute noch

keine Berücksichtigung in Leitlinie Laparoskop. Staging: kurze Liegedauer, wenig

Komplikationen, rascherer Beginn adj. Therapiemaßnahmen


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Grundlagen der Therapie

in Frühstadien und bei prämenopausalen Patientinnen wird die Operation empfohlen mit dem Ziel: R0 Resektion

Grenze der Operabilität: unsichere Stadieneinteilung durch klinische Untersuchung (FIGO IIb)

Operation und primäre Radiochemotherapie führen in den Stadien Ib und IIa zu gleichwertigen Langzeitergebnissen bei unterschiedlichen Rezidivmuster und Nebenwirkungsprofil

Landoni F, et al, Lancet 1997

FIGO III: Indikation zur primären Radiochemotherapie


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Möglichkeiten der Operative Therapie: FIGO I-II

Konisation Trachelektomie Radikale Hysterektomie

mit pelviner/paraaortaler LNE (Wertheim-Meigs) Vaginal Abdominal Laparoskopisch Roboter-assistiert

Exenteration


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Vor- und Nachteile der OPVorteile Eierstöcke bleiben erhalten keine Strahlenfolgen: Enteritis,

Kolitis, Vaginalstenose, Strahlenzystitis

Operatives Staging

Nachteile Blasenentleerungsstörungen Rektumentleerungsstörungen Lymphödeme der Beine Blasen-Scheiden-Fistel Verkürzung der Scheide


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Stadienadaptiertes Vorgehen: IA1IA1: (Invasionstiefe <3 mm,

Oberflächenausdehnung <7 mm) Pelviner LK-Befall: 2% fertilitätserhaltend: Konisation Einfache Hysterektomie

IA1 + Risikofaktoren (L1,V1, G3) fertilitätserhaltend: Konisation,

Trachelektomie + pelvine LNE Oder: einfache Hysterektomie

+ pelvine LNE


50

FIGO IA2 und IB1 IA2 (Invasionstiefe 3-7 mm, Ober-

flächenausdehnung <7 mm)

IB1: < 4 cm Pos. Lymphknoten: >10%

Radikale HE mit pelviner LNE ggf. paraaortale LNE bei pos. LK’s

ggf. bei Kinderwunsch: radikale Trachelektomie mit pelviner LNE (< 2cm)

IB1 Klinisch sichtbare Läsion ≤ 4 cm in der größten Ausdehnung


Trachelektomie

Milliken DA, Shepherd JH. Fertility preserving surgery for carcinoma of the cervix. Curr Opin Oncol. 2008 Sep;20(5):575-80.


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FIGO IB2 - IIB Radikale HE mit pelviner und

paraortaler LNE bis kaudal A. mesenterica inf.

Bei pos. LK’s paraaortal bis Nierenstiel

Bei Befall hoher paraaortaler LK’s Abbruch der OP

Risiko der Radio-Chemotherapie postoperativ

Addition der Komplikationen Ggf. Resektion größerer LK-

Metastasen


Radikale Hysterektomie + LNE (Wertheim-Meigs) stadienabhängig in Anlehnung an

Wertheim, Meigs und Okabayashi durchgeführt

pelvine Lymphonodektomie (mind. 20)

ggf. paraaortale Lymphonodektomie (mind. 10)

Terminologie der Radikalität: Piver (1974)

Radikale Hysterektomie Absetzen der Parametrien

stadienabhängig mit ausreichenden Sicherheitsabstand zum Tumor

Absetzen von Parakolpium und Vagina mit ausreichendem vaginalen Sicherheitsabstand

PIVER I: Totale extrafasziale Hysterektomie

PIVER II: Modifiziert radikale Hysterektomie mit Resektion von Parametrium und parazervikalem Gewebe medial des Ureters

PIVER III: Resektion des Parametriums bis zur Becken-wand, lange Scheidenmanschette, totale Mobilisierung des Ureters

PIVER IV: zusätzlich längere Scheidenmanschette und Resektion der A.ves. sup.

PIVER V: zusätzlich partielle Resektion des distalen Ureters oder der Blase

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Ist eine Radio-Chemotherapie gleichwertig? Prospektiv-randomisierte

Studie FIGO IB – IIA 170 Frauen operiert: PIVER III 167 Frauen radiotherapiert Nachbeobachtungszeit 87

Monate 118/170 (68,7%) der primär

operierten Frauen bekamen zusätzlich Radiotherapie bei Risikofaktoren (Stadium IIB, < 3mm freier Resektionsrand, R1, LN+)

Overall actuarial survival by treatment group and cervical diameter.

Landoni F et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997:350:535 – 40


Ist eine Radio-Chemotherapie gleichwertig?

Overall and disease-free actuarial survival by treatment group Landoni F et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997:350:535 – 40


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Fortgeschrittenes Zervixkarzinom

FIGO III: Ausbreitung bis Beckenwand, Befall des distalen Vaginaldrittels; Hydronephrose, stumme Niere. Primäre Radio-Chemotherapie

FIGO IV: Ausbreitung über das kleine Becken hinaus oder Befall der Blase/Rektum Exenteration +/- adjuvante RCTX (individuelle Entscheidung)


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Sentinel-LNE beim Zervixkarzinom

< 20mm: 249 Pat. vs. > 20mm: 305 Pat. Detektionsrate:

Tumoren < 20mm: 94% (signifikant) Tumoren > 20mm: 83,6%

NPV signifikant verbessert bei Tumoren < 20mm (99,1% vs. 88,5%)

Sensitivität bei Tumoren < 20mm verbessert, (90,9% vs. 72,7%, ns.)

Bisher keine Leitlinienempfehlung

Multicenter Validation Study of the Sentinel Lymph Node Concept in Cervical Cancer: AGO Study Group.Altgassen et al. JCO 26:2943 2008


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Laparoskopie Operative Therapie:

LRH + lsk. LNE Tumor< 4 cm, L0, G1/G2 schnelle Rekonvaleszenz Nervenschonend Kosmetik Erfahrung des Operateurs hohe Lernkurve Roboter-assistiert (Da Vinci®)


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Adjuvante Radiatio

eine adjuvante Radiotherapie reduziert das Lokalrezidivrisiko, verbessert jedoch nicht das Gesamtüberleben

bei Vorliegen von Risikofaktoren sollte ein adjuvante Radio(chemo)therapie erfolgen (nach Leitlinie): positive Lymphknoten, Tumorgröße ≥ 4 cm, tiefe Stromainvasion, R1-Resektion, ausgedehnte parametrane Infiltration, inadäquate Lymphadenektomie (n < 15), Lymphangiosis/ Hämangiosis


Rezidivsituation: OP oder Systemtherapie?

Rezidivrate gesamt 10–42% ca. 700-2800 pro Jahr in Deutschland

RezidivrateFIGO IB–IIA 10–20%FIGO IIB–IVA 50–70%

Rezidivrate nach primärer Radiotherapie Lokalrezidiv FernmetastasenIB 10% 16%IIA 17% 31%IIB 23% 26%III 42% 39%IVA 74% 75%

1-Jahres-Überlebensrate < 15%3-Jahres-Überlebensrate < 10%Mittleres Überleben,metastasierte Erkrankung 3–6 Monate


Exenteration Exenteration nur indiziert,

wenn lokales Geschehen und R0-Situation erreichbar erscheint

Fernmetastasen werden als Kontraindikation angesehen

Keine Daten zu Metastasen-chirurgie plus Exenteration

Abhängig von Lokalisation und Größe des Rezidivs

Keine Infiltration der Beckenwand

Keine paraaortalen Lymphknotenmetastasen

Interdisziplinäres Team


Chemotherapie: Progressionsfreies Überleben

Long et al., JCO 2005. Randomized Phase III Trial of Cisplatin With or Without Topotecan in Carcinoma of the Uterine Cervix: A Gynecologic Oncology Group Study

PFS:

Cisplatin: 2.9 Monate

CTop: 4.6 Monate

p=0.017


Chemotherapie: Gesamtüberleben

PFS:

Cisplatin: 6.5 Monate

CTop: 9.4 Monate

p=0.014

Signifikanter Überlebensvorteil einer Kombinationstherapie gg. Cisplatin mono


1. Bei Rezidiv oder Metastasen des Zervixkarzinoms sollte die Möglichkeit der operativen Resektion geprüft werden.

2. Bei Inoperabilität und bislang nicht durchgeführter Strahlentherapie ist eine Radio- (chemo) therapie indiziert.

3. Sind weder Operation, alleinige Chemotherapie noch Strahlentherapie möglich, ist eine Systemtherapie indiziert.

Rezidiv, Metastasen


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Vielen Dank

Neue FIGO-Klassifikation Maßgeschneiderte operative Therapie: Konisation, Trachelektomie,

Radikale Hysterektomie, LNE Sentinel-Konzepte Laparoskopische Verfahren nehmen zu Überarbeitung der Leitlinien Sommer 2010 geplant

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