Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Psychiatrische Notfälle und deren Behandlung (ICD-10: F0-F9) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Psychiatrische Notfälle und deren Behandlung

(ICD-10: F0-F9)

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieZentrum für Psychosoziale Medizin

Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE)


Vorlesung F1


Erstellung des Inhalts:Prof. Dr. Martin Lambert LehrbeauftragterKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieZentrum Psychosoziale MedizinUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE)Martinistr. 52, 20246 Hamburg Gebäude W37Tel.: +49-40-7410-24041Fax: +49-40-7410-52229E-Mail: [email protected]


Vorlesung F1


Überblick

• Definition und Häufigkeit des psychiatrischen Notfalls• Rechtliche Aspekte• Vorgehen in der psychiatrischen Notfallsituation• Psychopharmaka für den psychiatrischen Notfall

Allgemeine Aspekte

• Psychomotorische Erregungszustände• Hypovigilant-hypoaktive psychiatrische Notfälle• Suizidalität und akute Belastungsreaktion• Spezifische Syndrome durch Intoxikation mit

psychotropen Substanzen (Psychopharmaka, andere Medikamente, Drogen)

Notfall-Syndrome und deren Behandlung



Allgemeine Aspekte



Definition des psychiatrischen Notfalls

1. Pajonk et al. 2001. Der psychiatrische Notfall im Rettungsdienst. Nervenarzt 72: 685-692.

Ein psychiatrischer Notfall ist ein Zustand, der in der Regel durch eine psychische Erkrankung bedingt ist und der einen unmittelbaren Handlungszwang zur Abwendung von Lebensgefahr oder von anderen schwerwiegenden Folgen mit sich bringt.

Er erfordert eine sofortige, an der akuten Symptomatik orientierte, gezielte Therapie, um eine Gefahr für die Gesundheit des Patienten und evtl. anderer Personen abzuwenden.


Pajonk et al. 2001. Der psychiatrische Notfall im Rettungsdienst. Nervenarzt 72: 685-692.

Psychiatrische Notfälle machen etwa 10% aller notärztlichen Einsätze aus, in der Klinik 10-20%.

Häufigkeiten: • 50-60% Auswirkungen einer bestehenden psychischen

Erkrankung (v.a. Schizophrenie, Suchterkrankungen),• 25% zwischenmenschliche Konflikte • 20-25% Alkohol-assoziiert (Entzug, Intoxikationen, Delir)• 20% „seelische Krise“• 10-20% Suizidalität bzw. nach Suizidversuch

Überlappung und gleichzeitiges Bestehen von mehr als einer Notfallkategorie häufig!

Häufigkeit


Rechtliche Aspekte in der (Notfall)Behandlung:

Schutz des Patienten und Dritter

Rechte des Patienten

Geschäftsfähigkeit / Einwilligungsfähigkeit

Unterbringung

Dokumentation

Schweigepflicht

Betreuung nach Entlassung

Rechtliche / juristische Aspekte


Der Patient hat...

das Recht, die Notfalleinrichtung zu verlassen (es sei denn, der Patient ist akut selbst- oder fremdgefährdend),

das Recht, über geplante Behandlungen, zu erwartende Wirkungen sowie mögliche unerwünschte Folgen informiert zu werden,

das Recht auf Rechtsberatung, wenn eine Unterbringung droht.

Rechte des Patienten


Geschäftsfähigkeit / Einwilligungsfähigkeit

Geschäftsfähigkeit Einwilligungsfähigkeit

Nach dem Gesetz sind alle Erwachsenen geschäftsfähig, es sei denn, dass die Voraussetzungen für eine Einschränkung oder Aufhebung der freien Willensbildung vorliegen

(§§ 104, 105, 1896 BGB).

Einwilligungsfähig ist, wer Art, Bedeutung und Tragweite (Risiken) der ärztlichen Maßnahme erfassen kann.

Geschäftsunfähig ist (§ 104 BGB),wer das 7. Lebensjahr nicht

vollendet hatwer sich in einem die freie

Willensbestimmung ausschließenden seelischen

Zustand befindet

Einwilligungsunfähig ist, wer Art oder Bedeutung oder Tragweite (Risiken)

der ärztlichen Maßnahme nicht erfassen kann.


Kriterien für freiheitsbeschränkende oder-entziehende Maßnahmen nach Unterbringungsgesetz (PsychKG)

...es muss eine psychische Krankheit festgestellt werden, infolge derer eine erhebliche Eigen- oder Fremdgefährdung vorliegt, die nur durch Unterbringung und Behandlung in einer psychiatrischen Klinik abzuwenden ist,

...bei Nichtbehandlung besteht eine akute, unmittelbare Gefahr für den Patienten und/oder Dritte bzw. deren Eigentum,

...die freie Willensbestimmung (Einsichts- und Urteilsfähigkeit) des Patienten ist krankheitsbedingt stark beeinträchtigt,

...die Zusammenhänge zwischen psychischer Erkrankung und drohender Eigen- oder Fremdgefährdung müssen objektivierbar sein und es muss mit einer Besserung des Krankheitszustandes aufgrund der Behandlung gerechnet werden können.


...die Freiheit der Person, insbesondere vor staatlichen Maßnahmen, ist durch das allgemeine Persönlichkeitsrecht (Art. 2 des Grundgesetz) geschützt,

...alle Maßnahmen beruhen ausnahmslos auf der Fürsorgepflicht des Staates gegenüber kranken Personen und müssen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit wahren,

...für jede freiheitsbeschränkende oder -entziehende Maßnahme ist eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung durch das zuständige Amtsgericht einzuholen.

Betreuungsgesetz (BtG) / Unterbringungsgesetzen (PsychKG)

Unterbringung


Betreuungsgesetz (BGB)Unterbringungsgesetz (PsychKG)

Betreuungsgesetz (BtG) Unterbringungsgesetz (PsychKG)

Patient hat einen Betreuer (§1906, Minderjährige §1631b)

Patient hat keinen Betreuer

Arzt bringt Patienten nach PsychKG für 24h unter (§12)

Der Richter entscheidet innerhalb von 24h über Fortführung und Dauer der Unterbringung (§9)

2. Gericht

1. Antrag3. Bestellung

4. Betreuer

Unterbringung des Patienten

ggf.


Allgemeine Richtlinien für Zwangsmaßnahmen

"Absonderung" bzw. "Isolierung" (engl.: seclusion), "Fixierung" (engl.: physical restraint) und medikamentöse Zwangsbehandlung (engl.: chemical restraint) sind nur anzuwenden, wenn:

es die einzige Methode ist, um Schaden für sich selbst oder andere vorzubeugen

sie einem offiziellen Verfahren folgen sie nur so kurz wie möglich angewendet werden sie in der Krankengeschichte dokumentiert werden und sie unter ständiger Beobachtung von qualifizierten Mitarbeitern

stattfindet.


Vorgehen in der psychiatrischen Notfallsituation (I)

Abschätzen, ob der Patient eine akute Gefahr für Untersucher, Personal oder sich selbst darstellt

Ausschluss einer unmittelbaren vitalen Bedrohung durch internistische oder chirurgische (Grund)Erkrankung

Vorläufige diagnostische Einschätzung von (a) Notfallsyndrom und (b) zugrundliegender psychiatrischer Störung durch Fremdanamnese und Verhaltensbeobachtung

Festlegung der Behandlungsstrategie und -modalität (freiwillig – unfreiwillig, sofort – nach Aufnahme/Übernahme)


Vorgehen in der psychiatrischen Notfallsituation (II)

Erste syndromale Verdachtsdiagnose stellen

Psychopharmakologische Behandlung möglichst auf der Basis einer (vorläufigen) diagnostischen Einschätzung

Nicht-pharmakologische Maßnahmen (u.a. verbale Deeskalation, Reizabschirmung) begleitend einsetzen

Psychopharmaka zur Beruhigung und nicht zur Schlafinduktion einsetzen

Patienten soweit wie möglich in die Auswahl und Applikationsform der Psychopharmaka mit einbinden

Orale der parenteralen Medikation vorziehen


Psychopharmaka für den psychiatrischen Notfall

Drei wesentliche Anforderungen:

1)Hohe Sicherheit (Verträglichkeit, Zulassung) bei häufig akut nicht einsichtsfähigen Patienten

2)Hohe Wirksamkeitswahrscheinlichkeit in Bezug auf die Zielsymptomatik

3)Hohe Applikationssicherheit und kurze Wirkdauer


1) Butyrophenone Haloperidol, Melperon (Eunerpan®) und Pipamperon (Dipiperon®) sind bewährte Substanzen mit relativer Sicherheit (Melperon und Pipamperon in sedierender und hypnotischer Indikation z.B. bei geriatrischen/internistischen Patienten).

2) Zuclopenthixolacetat i.m. ist Haloperidol i.m. gleichwertig (Metaanalyse Jayakody et al. 2012) und dient der Vermeidung wiederholter Injektionen. CAVE später Wirkeintritt (6-8h) und starke Sedierung.

3) Antipsychotika der 2. Generation: Wirksamkeit bei Agitation im Rahmen von Schizophrenie und Manie: Olanzapin i.m., Aripiprazol i.m. und Ziprasidon i.m. Einsatz von Ziprasidon i.m. wegen QTc-Verlängerung und geringer Erfahrung umstritten.

Notfall-Psychopharmaka im Überblick (I)


4) Anwendung von trizyklischen niederpotenten Neuroleptika (z.B. Levomepromazin) im akuten Erregungszustand wird wegen anticholinerger und kardiovaskulärer Nebenwirkungen nicht mehr empfohlen.

5) Haloperidol plus Promethazin i.m. (CAVE delirogen) Monotherapie mit Haloperidol oder Olanzapin überlegen (Metaanalyse Huf et al. 2009).

6) Als Sedativum und Anxiolytikum wird das relativ kurz wirksame Benzodiazepin Lorazepam empfohlen (oral Tablette, oral Wafer, i.m., i.v.).

7) Clomethiazol hat sich bei prädeliranten bzw. deliranten Zuständen bewährt. Nachteile sind geringe therapeutische Breite und die nicht mehr zur Verfügung stehende parenterale Applikationsform.

Notfall-Psychopharmaka im Überblick (II)


8) Die Kombination von Antipsychotika mit Benzodiazepinen ist gut untersucht (v.a. Haloperidol plus Lorazepam) und bietet Vorteile gegenüber der Monotherapie (u.a. geringe jeweilige Dosen, Dämpfung möglicher Akathisien durch BZD).

9) Olanzapin i.m. plus Benzodiazepine wird nicht empfohlen (CAVE erhöhtes Mortalitätsrisiko, insbesondere in Kombination mit Alkohol).

10) Bei Erregungszuständen waren Risperidon oral und Haloperidol i.m. sowie Risperidon plus Lorazepam (oral) und Haloperidol i.m. plus Lorazepam i.m. gleich wirksam (Wilson et al. 2012).

11) Im Falle einer parenteralen Applikation ist eine Reduktion der Dosis erforderlich, i.v.-Injektionen müssen generell langsam erfolgen, als parenterale Form von Haloperidol wird ausschließlich die i.m.-Injektion empfohlen (CAVE i.v.-Gabe Monitorpflicht).

Notfall-Psychopharmaka im Überblick (III)


Applikationsformen von Notfall-Psychopharmaka

Substanzi.v.,

per inf.i.m., akut

Schmelztabelle (Wafer)

Lösung Orale Form

Antipsychotika

Haloperidol - a + - + +

Zuclopenthixolacetat - + (3 Tage) - - -

Olanzapin - + + - +

Aripiprazol - + + + +

Ziprasidon - + - - +

Risperidon - - + + +

Medikamente mit anxiolytischer und sedativer Wirksamkeit

Lorazepam + + + - +

Diazepam + + - + +

Promethazin + + - + +

Melperon - - - + +

Pipamperon - - - + +a) Aufgrund von Verlängerung des QT-Intervalls im EKG und/oder ventrikuläre Arrhythmien/Torsade de pointes; auch wegen seltenen plötzlichen Todesfälle


Die wichtigsten Notfall-Psycho-pharmaka im Überblick (I)

Indikation Dosierung Besonderheiten CAVE

Haloperidol

Psychotische und delirante Zustände, psychomotorische Erregung

i.m., p.o. 5-10mg Bei älteren Patienten niedrige

Dosierung (zunächst 0.5-1.5mg)

Ggf. Wiederholung alle 30min Nicht mehr als 100mg/24h/oral

und 60mg/24h/i.m.

Gute kardiovaskuläre Verträglichkeit in geringeren Dosen

EPMS-Risiko hoch (auch in geringen Dosen)

QTc Verlängerung möglich In hohen Dosen nur mit

Monitorüberwachung (ventrikuläre Tachyarrhythmie mit Gefahr Torsades de pointes): Haloperidol nicht i.v. verordnen!

Zuclopenthixolacetat

Initialbehandlung von akuten Psychosen, Manien oder Exazerbation chronischer Psychosen

i.m. 50-150mg, 1-2malige Wiederholung alle 2-3 Tage

Kurzzeitdepot mit guter Wirksamkeit

QTc Verlängerung möglich Verzögerter Wirkungseintritt

(6-8h) Starke Sedierung Lange HWZ Frühdyskinesien möglich


Die wichtigsten Notfall-Psycho-pharmaka im Überblick (II)


Olanzapin

Psychotische Zustandsbilder

Psychomotorische Erregung bei Schizophrenie, Manie (insbesondere bei erhöhter EPMS Neigung)

i.m. initial 2.5-5mg, maximal 20mg

p.o. initial 10-20mg Wiederholung alle 30min.

Möglich i.m. nicht mehr als 20mg/24h

bis maximal 3 Tage

Geringes EPMS-Risiko

Problemloser Übergang in Erhaltungstherapie

QTc Verlängerung möglich Bei i.m. Therapie schnelle

Umstellung auf orale Applikationsform anstreben

Keine i.v. Applikation Keine Kombination mit BZD CAVE: Kombination mit

Alkohol

Aripiprazol

Schnelle Beherrschung von Erregungszuständen bei Schizophrenie

i.m. initial 9.75mg (1.3ml) als einmalige i.m.-Injektion; ggf. auch niedrigere Dosis (5.25mg, 0.7ml)

Wiederholung nach 2h möglich Maximal 3 Injektion/24h Höchstdosis 30mg/24h

Sehr geringe metabolische NW

QTc Verlängerung gering

Kaum EPMS Kaum

Prolaktinerhöhung

Datenlage zur Effektivität noch unvollständig

Bei i.m. Therapie schnelle Umstellung auf orale Applikationsform anstreben

Vorsicht bei Kombination mit BZD


Die wichtigsten Notfall-Psycho-pharmaka im Überblick (III)


Ziprasidon

Schnelle Beherrschung von Erregungszuständen bei Schizophrenie für die Dauer von 3 aufeinanderfolgenden Tagen

i.m. Einzeldosis 10mg Wiederholung alle 2h möglich

bis maximal 40mg/24h Umsetzen auf orale Applikation

innerhalb von 3 Tagen

Sehr geringe metabolische NW

QTc Verlängerung gering

Kaum EPMS Kaum

Prolaktinerhöhung

QTc Verlängerung möglich (dosisabhängig)

Schnelle Umstellung auf orale Applikationsform anstreben

Vorsicht bei Kombination mit BZD und anderen Psychopharmaka

Lorazepam

Psychomotorische Erregung leichteren Grades

Adjuvans bei stärkerer Erregung (v.a. mit Haloperidol)

Angstzustände

i.v./i.m. initial 0.5-1mg p.o. initial 1-2.5mg Ggf. Wiederholung alle 60min. Nicht mehr als 7.5mg/24h

Relativ kurze HWZ Keine Aktiven

Metaboliten Gut steuerbar

Hypotonie und Atemdepression, v.a. bei hohen Dosen und bei i.v. Gabe

i.v. Applikation sehr langsam


Die wichtigsten Notfall-Psycho-pharmaka im Überblick (IV)


Diazepam

Symptomatische Behandlung von akuten und chronischen Spannungs-, Erregungs- und Angstzuständen

i.v./i.m. initial 10-20mg, Höchstdosis 60mg/24h

p.o. initial 5-10mg, Höchstdosis 60mg/24h

Lange HWZ (72h) Aktiver Metabolit Rasche Wirkung,

aber lange anhaltend Schlechte

Steuerbarkeit Kumulationsgefahr

CAVE: Hypotonie und Atemdepression, v.a. bei hohen Dosen und bei i.v. Gabe

i.v. Applikation sehr langsam

CAVE: Thrombophlebitis

Melperon

Leichte bis mittelgradige psychomotorische Erregung und Unruhe bei geriatrischen oder internistischen Patienten

p.o. initial 50-100mg Höchstdosis 400mg/24h

Gut sedierende Wirkung bei mäßig antipsychotischer Wirkung und fehlender anticholinerger Eigenschaften

QTc Verlängerung möglich Ausgeprägte orthostatische

Hypotension Keine parenterale

Applikation


Die wichtigsten Notfall-Psycho-pharmaka im Überblick (V)


Promethazin

Unruhe und Erregungszustände im Rahmen von psychischen Erkrankungen

i.v./i.m. initial 10-20mg, Höchstdosis 60mg/24h

p.o. 5-10mg, Höchstdosis 60mg/24h

Gute sedierende Eigenschaften

Kombination mit Haloperidol i.m. evaluiert

QTc Verlängerung möglich CAVE: Bei i.v. Applikation

RR- und Atemkontrolle CAVE: Vorsicht bei

Alkoholintoxikationen und anderen Psychopharmaka (v.a. Antidepressiva): kardiale NW, Delir, Senkung der Krampfschwelle

Pipamperon

Schlafstörungen, insbesondere bei geriatrischen Patienten

Psychomotorische Erregungszustände

p.o. initial 40-120mg Höchstdosis 360mg/24h

Gut sedierende Wirkung bei mäßig antipsychotischer Wirkung und fehlender anticholinerger Eigenschaften

QTc Verlängerung möglich Ausgeprägte orthostatische

Hypotension Keine parenterale

Applikation


Die wichtigsten Notfall-Psycho-pharmaka im Überblick (VI)


Risperidon

Schizophrenie, manische Episoden

Kurzzeitbehandlung (max. 6 Wochen) von anhaltender Aggressivität bei Patienten mit Alzheimer-Demenz

p.o. initial 1-2mg Höheres Lebensalter, z.B.

Demenz: 0,25-1mg Höchstdosis 12mg/24h

Antipsychotisch beruhigende Eigenschaften

Auch bei Jugendlichen evaluiert

QTc Verlängerung möglich Keine parenterale

Applikation für die Akutbehandlung


Notfall-Syndrome und deren Behandlung



PsychomotorischeErregungszustände

(engl. ‚agitation‘)



„Status (desorganisierter und zielloser) psycho-motorischer Hyperaktivität mit impulsivem und/oder unberechenbarem Verhalten, gereizten und einschüchternden Verhalten, vermehrter Reaktivität gegenüber innerer und äußerer Stimuli, Irritabilität, unkooperativen Verhalten bzw. Widerstand gegen die Behandlung, reduziertem Schlaf und Aggressivität“

Psychomotorische Erregungszustände: Definition

Allen et al. Expert Consensus Guidelines for Treatment of Emergencies. J Clin Psychiatry 2000 & 2005


Psychomotorische Erregungszustände: Ursachen

Psychosen (schizophren, schizoaffektiv, bipolar)

Persönlichkeitsstörungen

Intoxikationsbedingte Erregungszustände (besonders Alkohol, Kokain, Amphetamine)

Ängstliche Erregung

Delirantes Syndrom (v.a. Durchgangssyndrom und Alkoholdelir)

Unruhezustände gerontopsychiatrischer PatientenAllen et al. Expert Consensus Guidelines for Treatment of Emergencies. J Clin Psychiatry 2000 & 2005


Psychomotorische Erregungszustände: Prädiktoren


Männliches Geschlecht Höheres Lebensalter Ausgeprägter Wahn, formale Denkstörungen, Manie Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit Drogen- und/oder Alkoholintoxikation Komorbide Persönlichkeitsstörung (v.a. dissozialer oder

emotional-instabiler Typ bzw. entsprechende Traits) Aufnahme gegen Willen Früheres gewalttätiges Verhalten Sprachschwierigkeiten Minderbegabung


Psychomotorische Erregungszustände: Prädiktion


PANSS-Item PANSS-WertErregung 1 2 3 4 5 6 7

Feindseligkeit 1 2 3 4 5 6 7

Anspannung 1 2 3 4 5 6 7

Unkooperatives Verhalten 1 2 3 4 5 6 7

Reduzierte Impulskontrolle 1 2 3 4 5 6 7

Gesamtwerte ≥ 25 oder Einzelwerte ≥ 6 gehen mit einem erhöhtem Risiko für einen psychomotorischen Erregungszustand einher!


Psychomotorische Erregungs-zustände: Differentialdiagnose

1) Unklare und komplexe Erregungszustände

2) Psychotische Erregungszustände

3) Delir mit und ohne Entzug von Alkohol oder Benzodiazepine

4) Intoxikation mit zentralnervös stimulierenden (z.B. Amphetamine, Kokain) oder dämpfenden Substanzen (z.B. Alkohol oder Benzodiazepine)



Allgemeine Empfehlungen zur med. Therapie von Erregungszuständen (I)

Haloperidol i.m. wird gegenüber AAP im Notfall favorisiert. Zuclopenthixolacetat wird zur Vermeidung wiederholter Injektionen angewendet.

Die Reihenfolge der Empfehlungen von i.m. applizierbaren AAP ist nicht eindeutig; bezüglich der Wirksamkeit ist Olanzapin zu bevorzugen, in Bezug auf Verträglichkeit und Kombinierbarkeit mit BZD Aripiprazol.

Clomethiazol wird zur Behandlung des Alkoholdelirs empfohlen

Als BZD wird v.a. Lorazepam empfohlen, Diazepam wird v.a. bei schweren Ausprägungen und erwünschter längerer Wirksamkeit empfohlen

Wilson et al. West J Emerg Med. 2012 Feb;13(1):26-34.


Allgemeine Empfehlungen zur med. Therapie von Erregungszuständen (II)


ErregungszustandErregungszustand

Unklarer Erregungszustand

oder komplexes Erscheinungsbild

Unklarer Erregungszustand

oder komplexes Erscheinungsbild

Psychotische Erregung, bekannte

psychiatrische Grunderkrankung

Psychotische Erregung, bekannte

psychiatrische Grunderkrankung

Delir ohne Hinweise auf

Entzug (Alkohol, BZD)

Delir ohne Hinweise auf


Delir mit Hinweisen auf


Delir mit Hinweisen auf


Intoxikation (stimulierende

Substanzen, z.B. Amphetamine,

Kokain)

Intoxikation (stimulierende

Substanzen, z.B. Amphetamine,

Kokain)

Intoxikation (dämpfende

Substanzen, z.B. Alkohol, BZD)

Intoxikation (dämpfende

Substanzen, z.B. Alkohol, BZD)

Kein Hinweis auf Delir, Intoxikation, Entzug

Ohne psychotische Symptome: Lorazepam, Diazepam

Mit psychotischen Symptomen: wie bei psychotischer Erregung

Kein Hinweis auf Delir, Intoxikation, Entzug

Ohne psychotische Symptome: Lorazepam, Diazepam

Mit psychotischen Symptomen: wie bei psychotischer Erregung

1. AAP p.o. Risperidon 2mg Olanzapin 5-10mg

2. KAP p.o. Haloperidol 2-10mg und Lorazepam

3. KAP i.m. Haloperidol 2-10mg i.m. und Lorazepam oder Promethazin

4. Zuclopenthixol-acetat i.m. 50-150mg/2-3 Tage

5. AAP i.m. Olanzapn 10mg Aripiprazol 9,75mg Ziprasidon 10-20mg

1. AAP p.o. Risperidon 2mg Olanzapin 5-10mg

2. KAP p.o. Haloperidol 2-10mg und Lorazepam

3. KAP i.m. Haloperidol 2-10mg i.m. und Lorazepam oder Promethazin

4. Zuclopenthixol-acetat i.m. 50-150mg/2-3 Tage

5. AAP i.m. Olanzapn 10mg Aripiprazol 9,75mg Ziprasidon 10-20mg

Internistische Basisbehandlung, BZD vermeiden

1. AAP p.o. Risperidon 1-2mg Olanzapn 5-10mg

2. KAP p.o. Haloperidol <3mg

3. KAP i.m. Haloperidol < 3mg

4. AAP i.m. Olanzapn 10mg Aripiprazol 5.25-9,75mg Ziprasidon 10mg

Internistische Basisbehandlung, BZD vermeiden

1. AAP p.o. Risperidon 1-2mg Olanzapn 5-10mg

2. KAP p.o. Haloperidol <3mg

3. KAP i.m. Haloperidol < 3mg

4. AAP i.m. Olanzapn 10mg Aripiprazol 5.25-9,75mg Ziprasidon 10mg

1. Clomethiazol p.o. oder Lorazepam p.o. oder Diazepam p.o.

2. Lorazepam oder Diazepam i.m. oder langsam i.v.

3. ggf. + Haloperidol p.o. oder i.m. bei psychotischen Symptomen

1. Clomethiazol p.o. oder Lorazepam p.o. oder Diazepam p.o.


3. ggf. + Haloperidol p.o. oder i.m. bei psychotischen Symptomen

1. Lorazepam oder Diazepam p.o.


1. Lorazepam oder Diazepam p.o.


BZD vermeiden

1. Haloperidol p.o. 2-10mg

2. Haloperidol i.m. 2-10mg

BZD vermeiden

1. Haloperidol p.o. 2-10mg

2. Haloperidol i.m. 2-10mg


Unklare Erregungszustände (kein Hinweis auf Delir, Intoxikation, Entzug)

Basistherapie mit einem Antipsychotikum: Risperidon 2mg p.o., Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m., ggf. 1-2malige Wiederholung im Abstand von 30min., maximal 100mg/24h p.o. bzw. 60mg/24h i.m., bei älteren Patienten 0.5-1.5mg.

Alternativen: Olanzapin 10-20mg p.o., Aripiprazol 9.75mg i.m. (max. 3 Injektionen/24h, Ziprasidon 10mg i.m. (max. 40mg/24h), Olanzapin 2.5-5mg i.m. (max. 20mg/24h).

Als Monotherapie (bei fehlenden psychotischen Symptomen) oder zusätzlich als Komedikation BZD: Lorazepam 1-2mg p.o. (Wafer) oder 0.5-1mg i.m./i.v. (CAVE: nicht in Kombination mit Olanzapin i.m.), ggf. Wiederholung in 30-minütigen Abständen bis maximal 7.5mg/24h.



Erregungszustände bei psychiatrischer Grunderkrankung

Bei Erregungszuständen im Rahmen von schizophrenen, schizoaffektiven oder bipolaren Erkrankungen sind Antipsychotika BZD vorzuziehen, zumeist aber Kombination notwendig.


• Bei Akzeptanz von p.o. Medikation beste Evidenz für Risperidon (Lim et al. 2010)

• Kleinere Studien belegen auch die Effektivität von Olanzapin (Lambert et al. 2009)

• Bei Notwendigkeit von parenteraler Medikation beste Evidenz für Haloperidol i.m., bei Notwendigkeit wiederholter Applikation Zuclopenthixolacetat i.m.

• Bei initialer Ineffektivität zusätzlich Lorazepam (nicht bei Olanzapin i.m.)

• Haloperidol i.v. vermeiden, und wenn dann nur mit Monitorüberwachung

• Schnellst mögliche Umstellung auf orale Medikation anstreben


Behandlungsalgorithmus für psychotische Erregungszustände

Orale Medikation

Schizophrenie und normales Alter:• Antipsychotikum (Risperidon, Olanzapin

oder Haloperidol), ggf. zusätzlich Benzodiazepine

Schizophrenie und hohes Alter:• Antipsychotikum (Risperidon, Olanzapin

oder Haloperidol) in niedriger Dosierung und nur ggf. Benzodiazepine

ja

nein

ja

ja

neinja

Parenterale Medikation und/oder körperliche Fixierung•Sicherheit für Patienten und Personal herstellen•Somatisches Monitoring•Psychiatrisches Monitoring

Differenzierung nach Alter

Parenterale Medikation nach Alter

1. KAP i.m. Haloperidol 2-10mg i.m. (60mg/24h i.m.) plus Lorazepam oder Promethazin

2. Zuclopenthixolacetat i.m. 50-150mg/2-3 Tage3. AAP i.m. Olanzapin 2.5-5mg i.m. (max. 20mg/24h), Aripiprazol

9.75mg i.m. (max. 3 Injektionen/24h, Ziprasidon 10mg i.m. (max. 40mg/24h)

Schizophrenie und hohes Alter

Nachbesprechung/Verarbeitung ("Debriefing") für Patient / Angehörige / Personal

Psychotischer Erregungszustand

Initiale Intervention• Mit Patienten sprechen und

deeskalieren• Hilfe anbieten• Konfrontation vermeiden• Konfliktlösung anbieten

Initiale Untersuchung• Vitalparameter• Erregungszustand Vorgeschichte• Kurze visuelle Untersuchung• Kurze psychiatrische Untersuchung• Medikamentöse Vorbehandlung

Patient kooperativ?

Stärke zeigen Patient kooperativ?

Patient gefährlich?

Patient gefährlich?

Schizophrenie und normales Alter

1. KAP i.m. Haloperidol 5mg i.m. (20mg/24h i.m.) plus Lorazepam2. AAP i.m. Olanzapin 5mg i.m. (max. 10mg/24h), Aripiprazol 5.25mg

i.m. (max. 3 Injektionen/24h, Ziprasidon 5mg i.m. (max. 20mg/24h)

Patient kooperativ?


Erregungszustände bei deliranten Syndromen (I)

Bewusstseins-, Aufmerksamkeits- und kognitive Störungen (z.B. mnestische Störungen, Verwirrtheit) und Desorientierung.

Zusätzlich können vorkommen: Wahrnehmungsstörungen mit - v.a. optischen – Halluzinationen, illusionäre Verkennungen und erhöhte Suggestibilität.

Psychomotorische Störungen entweder in Form von Unruhe und Erregung oder psychomotorische Hemmung, Apathie.

Fokalneurologische Symptome wie Ataxie, Dysarthrie, Tremor, vegetative Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Hyperhidrosis, Hyperthermie, Tachykardie, RR-Anstieg.

Leitsymptome:


Erregungszustände bei deliranten Syndromen (II)

Delirante Syndrome sind in höherem Lebensalter häufiger (u.a. wegen Multimorbidität, Polypharmazie)

Häufig mehrere Ursachen beteiligt, v.a.:

Wichtige Merkmale und Ursachen:

• Entzugssyndrome (v.a. Alkohol)

• Intoxikationen

• Komplikationen bei internistischen und neurologischen Erkrankungen

• Postoperativ, v.a. im höherem Lebensalter

• Demenzielle Erkrankungen


Erregungszustände bei deliranten Syndromen (III)

Die wichtigsten 12 Ursachen im Überblick: 1. Zentralnervöse Erkrankungen (Blutungen, Tumore, Schädel-Hirn-Trauma, Epilepsie,

Meningitis, Enzephalitis, Schlafentzug)2. Postanästhesie, postoperativ3. Systemische Erkrankungen (Infektionen)4. Metabolische Störungen (Hypoglykämie, Hyperglykämie, Nierenversagen,

Leberversagen, Anämie, Azidose, Alkalose, Vitaminmangel, Endokrinopathien (Nebennierenrinde, Hypophyse, Schilddrüse)

5. Elektrolytstörungen (Na, K, Ca, Mg, HCO3, PO4, Dehydratation)6. Medikamente (Medikamenten-induzierte Nebenwirkungen, Medikamentenintoxikation,

Medikamentenentzug)7. Drogen (v.a. Alkohol, aber auch BZD, Drogen)8. Hypoxie, Hyperkapnie9. Kollagen-Vaskulitis (z. B. Lupus erythematodes)10. Kardiovaskulär (Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, Arrhythmie, Schock, Lungenembolie,

COPD)11. Schlafapnoe 12. Fieber


Erregungszustände bei deliranten Syndromen (IV)

Körperliche Untersuchung

Vitalparameter, EKG, Körpertemperatur

Laborchemische und hämatologische Parameter (v.a. Alkoholspiegel, Glukose, Elektrolyte, Leber- und Nierenparameter, Entzündungszeichen, Blutbild)

Urin/Blutstatus mit Drogenscreening

Thoraxröntgen

Zerebrale Bildgebung, wenn möglich MRT

Evtl. EEG zum Ausschluss epileptischer Aktivität

Evtl. Lumbalpunktion

Diagnostik bei Verdachtsdiagnose Delir:


Erregungszustände bei deliranten Syndromen (V)

Immer ein lebensbedrohlicher medizinischer Notfall.

Wenn möglich, ist die Beteiligung von Alkohol, BZD und anderen psychotropen Substanzen (Entzug oder Intoxikation) zu klären (Anamnese, Atem-, Urin- und Bluttests).

Notfallbehandlungen von deliranten Syndromen bei Alkohol- oder Benzodiazepinentzug und bei Intoxikationen folgen unterschiedlichen Empfehlungen!

Im Zweifelsfall ist neben der internistischen Basistherapie am ehesten die Gabe von Haloperidol (p.o. oder i.m.) in möglichst niedriger Initialdosis (1-2mg) zu empfehlen.

Allgemeines Vorgehen:


Delirantes Syndrom mit Erregungszustand (ohne Hinweis auf Alkohol- & Benzodiazepinentzug) (I)

Internistische Basistherapie: Flüssigkeitszufuhr bei Exsikkose, ggf. Elektrolytausgleich, kardiale Stabilisierung, ggf. Sauerstoffzufuhr, Beschränkung der Medikation auf das Notwendige.

Psychopharmakologische Basistherapie mit einem Antipsychotikum:• Beginn mit niedrigen Dosierungen, insbesondere bei älteren Patienten

• Wenn orale Gabe möglich: Risperidon 0.5-1mg, Olanzapin 5-10mg oder Haloperidol 1-2mg.

• Haloperidol > 3mg/24h mit stark erhöhten EPMS-Risiko assoziiert

• Quetiapin 50-100mg liegen zwei RCTs vor

• Parenteral: Haloperidol 1-2mg i.m. 2-4h, die maximale Tagesdosis von 60mg sollte weit unterschritten werden; alternativ AAP i.m.

BZD sollten vermieden werden, v.a. bei älteren Patienten können BZD, Opioide oder Antihistaminika delirante Zustände verstärken.

Keine anticholinerg wirksamen Substanzen, verstärken Delir.


Delirantes Syndrom mit Erregungszustand (ohne Hinweis auf Alkohol- & Benzodiazepinentzug) (II)

Zusätzlich ist die Gabe von Clomethiazol (Distraneurin®, initial 1-2 Kps.) unter Beachtung der Kontraindikationen (u.a. zentrale Atemstörung, eingeschränkte Atemfunktion z.B. bei Asthma bronchiale) auch für die Behandlung von Verwirrtheits-, Erregungs- und Unruhezuständen bei Patienten mit hirnorganischen Psychosyndrom im höheren Lebensalter unter stationären Bedingungen zugelassen.

Als Behandlungsversuch kann Lorazepam 0.5-1mg p.o. oder i.v. 2-4 stündlich (nicht mehr als 7.5mg/24h) bei jüngeren Patienten zum Einsatz kommen.


Delirantes Syndrom mit Erregungszustand (mit Hinweis auf Alkohol- & Benzodiazepinentzug) (I)

Clomethiazol ist 1. Wahl Die Dosierung erfolgt nicht schematisch, sondern nach

Sedierungsgrad und Schwere der Entzugssymptome. Die Erhebung der Entzugsschwere erfolgt z.B. mit dem

Alkoholentzugssymptombogen (AESB) Ggf. in Kombination mit einem Antipsychotikum, v.a. Haloperidol 5-

10mg oder Risperidon 1-2mg Alternativ Kombination von einem BZD (z.B. Oxazepam) mit einem

Antipsychotikum (Haloperidol oder Risperidon) CAVE: Alleinige Gabe von Haloperidol führt zur erhöhten

Mortalität, größere Anzahl schwerwiegender Nebenwirkungen und längerer Dauer des Delirs!

Alkoholentzugsdelir (Delirium tremens):


Alkoholentzugssymptombogen (AESB)

1. BlutdruckAlter Bis 30 Jahre 31-50 Jahre > 50 Jahre

0 bis 120/80 bis 130/85 bis 140/901 bis 135/90 bis 145/95 bis 155/1002 bis 150/95 bis 160/100 bis 170/1053 bis 160/100 bis 170/105 bis 180/1104 bis 160/100 > 170/105 > 180/110

2. Ruhepuls0 = <92/min 1 = 92-103/min 2 = 104-115/min 3 = 116-127/min 4 = >128/min

3. Tremor

0 = Kein Tremor1 = Fingertremor bei

ausgestreckten Fingern2 = Händetremor bei

ausgestreckten Armen3 = Deutlicher Ruhetremorvon Fingern und Händen

4 = Schwerer Ruhetremorvon Armen und Beine

4. Schwitzen0 =

Kein Schwitzen1 =

Warme, feuchte Hände2 = Umschriebene

Schweißperlen3 =

Ganzer Körper feucht4 =

Massives Schwitzen5. Übelkeit / Erbrechen / Durchfall

1 = Keine Übelkeit 2 = Mäßige Übelkeit 3 = Schwere Übelkeit6. Ängstlichkeit / Nervosität1 = Keine Ängstlichkeit

oder Nervosität2 = Leicht Ängstlichkeit

oder Nervosität3 = Mäßige Ängstlichkeit

oder Nervosität4 = Schwere Ängstlichkeit

oder Nervosität5 = Massive Ängstlichkeit

oder Nervosität / Panik7. Psychomotorische Unruhe0 = Ruhige, unauffällige

Bewegungen1 = Zappeligkeit, leichte

Unruhe2 = Mäßige

Bewegungsunruhe3 = Dauernde

Bewegungsunruhe4 = Massive

Unruhe und Erregtheit8. Orientierung0 = Vollorientiert

1 = Zur Zeit unscharforientiert, sonst orientiert

2 = Zur Zeit nicht orientiert, sonst orientiert

3 = Zur Person orientiert, zu Ort /Zeit teilweise orientiert

4 = Zur Person orientiert, zu Ort/Zeit nicht orientiert

5 = vollständig desorientiert

9. Trugwahrnehmungen / Halluzinationen

0 = Keine1 = Wahrnehmungs-

verschärfung2 = Vorübergehende

Verkennungen3 = Fluktuierende Halluzinationen

4 = Länger andauernde Halluzinationen

5 = Ständige Halluzinationen

10. Krampfanfall1= Keiner 2 = Erster Anfall 2 = Ein Anfall zuvor 3 = ≥ 2 Anfälle zuvor


Delirantes Syndrom mit Erregungszustand (mit Hinweis auf Alkohol- & Benzodiazepinentzug) (II)

1 Kps. (192mg) äquivalent zu 6ml Mixtur (189mg)

Tag 1-4: Überwachung in 2h-Intervallen, Tag 5: 3h-Intervall, Tag 6: 4h-Intervall, Tag 7: 6h-Intervall, Tag 8: 8h-Intervall, ab Tag 9: 12h-Intervall.

Zu den Überwachungszeitpunkten Erfassung AESB:

Dosierung Clomethiazol nach AESB:

• 0-4 Punkte: Keine Kps.• 5-7 Punkte: 1 Kps.• 8-10 Punkte: 2 Kps.• ≥ 11 Punkte: 3 Kps.


Delirantes Syndrom mit Erregungszustand (mit Hinweis auf Alkohol- & Benzodiazepinentzug) (III)

Initial 2-4 Kps. oder 10-20ml Mixtur

In den ersten 2h 6-8 Kps., Höchstsdosis 24 Kps./24h

Nach Plateauphase von ca. 3 Tagen, schrittweise Reduktion von 2-3 Kps. täglich

Maximale Verordnungsdauer 14 Tage

CAVE: Abhängigkeitsgefahr

CAVE: Atemdepression, bronchiale Hypersekretion

Dosierung Clomethiazol fixes Schema:


Alkoholentzugsbehandlung

Medikamente Dosierung und Schemata

Clomethiazol (Distraneurin®)

Beginn mit 2-4 Kps. In den ersten 2h 6-8 Kps. möglich Dann alle alle 2h nach Symptomatik 1-3 Kps. Höchstdosis 24 Kps. täglich CAVE: Atemdepression, bronchiale Hypersekretion

Oxazepam (Adumbran®)

Tag 1: Beginn mit 25-50mg, Tageshöchstdosis 300mg Tag 2: Verteilung der (hochgerechneten) Tagesdosis auf 4

Einzeldosen Ab Tag 3: Reduktion um 25mg täglich 25mg Oxazepam = ca. 2 Kps. Clomethiazol

Clonidin Bei sehr hohen RR-Werten zusätzlich

Carbamazepin oder Valproat

Bei vorherigen Krampfanfällen im Entzug oder entsprechenden EEG-Veränderungen


Erregungszustände bei Intoxikationen mit psychotropen Substanzen

Bei Alkoholintoxikation zurückhaltender Einsatz von Psychopharmaka. Vermeidung von BZD und Clomethiazol wegen des überadditiven atemdepressiven Effektes. Einsatz von Haloperidol (p.o. oder i.m.). AAP bei Alkoholintoxikation nicht ausreichend untersucht.

Bei Erregungszuständen durch Intoxikation mit Stimulanzien, Kokain und anderen zentralnervös stimulierenden Drogen BZD (Lorazepam oder Diazepam). Bei psychotischen Symptomen Haloperidol (p.o. oder i.m.).

Bei Erregungszuständen durch Intoxikation mit Psychopharmaka (z.B. SSRI, SNRI) engmaschige internistische Kontrolle. Näheres bei Psychopharmaka-induzierte Notfälle.


Hypovigilant-hypoaktivepsychiatrische Notfälle



Einteilung

1. Quantitative Bewusstseinsstörung: Störungen der Vigilanz mit starker Ausprägung von

Benommenheit/Somnolenz über Sopor („schlafähnlicher Zustand, in dem nur starke Schmerzreize Reaktionen hervorrufen, z.B. Abwehrbewegungen“) bis zum Koma.

2. Qualitative Bewusstseinsstörung: Vorübergehende Bewusstseinsveränderung bzw.

traumartige Einengung des Bewusstseins inklusive dissoziative Störungen (organisch/psychogen), Stupor (bei Katatonie, Depression/Manie, organisch, dissoziativ).


Quantitative Bewusstseinsstörungen (I)

Definition: Vigilanzminderung mit vermehrter Schlafneigung bei noch bestehender Erweckbarkeit

Ätiologie: Neurologisch (z.B. postiktal, Meningitis/Enzephalitis, metabolische Enzephalopathien, Hirnstammprozesse, SHT), internistisch (z.B. Intoxikationen, Hyperglykämie, Hypothyreose)

Diagnostik: Körperliche Untersuchung, Labor (E-Lyte, Entzündungs-, Leber-, Nierenparameter, Glukose, SD-Werte, Blutbild, Urinstatus inkl. Drogenscreening), Lumbalpunktion, EEG, zentrale Bildgebung.

Therapie: Absetzen von psychotropen Substanzen, Verzicht auf Psychopharmaka, bei hepatischer Enzephalopathie oder BZD Intoxikation Versuch mit Flumazenil i.v.

1. Somnolenz


Quantitative Bewusstseinsstörungen (II)

Definition Sopor: Vigilanzminderung mit kurzfristiger Erweckbarkeit nur unter starken Schmerzreizen bei fehlender Spontanmotorik

Definition Koma: Zustand tiefer Bewusstlosigkeit mit überwiegend fehlender Reponsivität auch auf Schmerzreize, ungezielte Abwehrbewegungen möglich. Schutzreflexe können vorhanden sein oder nicht.

Ätiologie: siehe Somnolenz

Diagnostik: siehe Somnolenz

Therapie: Intensivbehandlung

2. Sopor / Koma


Qualitative Bewusstseinsstörungen (I)

1. Organische dissoziative Störung Ätiologie: Überwiegend bei Epilepsie (iktal, postiktal),

pathologischer Alkoholrausch, SHT, progressiver Paralyse, entzündliche ZNS-Prozesse

Diagnostik: Körperliche Untersuchung, Labor (E-Lyte, Entzündungs-, Leber-, Nierenparameter, Glukose, SD-Werte, Blutbild, Urinstatus inkl. Drogenscreening), Lumbalpunktion, EEG, zentrale Bildgebung.

Therapie: Bei epileptischer Genese bzw. sicherem Ausschluss einer Intoxikation BZD (Lorazepam 0.5-1mg i.v./i.m. oder 1-2.5mg p.o.), beim pathologischen Rausch (Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m.)


Qualitative Bewusstseinsstörungen (II)

2. Psychogene dissoziative Störung Definition: Psychomotorische Hemmung mit Mutismus, stark

eingeschränkte Reagibilität, dissoziative Krampfanfälle, alle ohne organischen Befund.

Ätiologie: Dissoziative Störung (F44), Persönlichkeitsstörungen (F6, v.a. F63.1), psychogene Anfälle (F44.2).

Diagnostik: Unmittelbar vorherige belastende Ereignisse, Ausschluss organische Genese, sicherste Diagnosestellung für dissoziative Krampfanfälle ist das Langzeit-Video-EEG.

Therapie: Diagnostik zum Ausschluss, Reizabschirmung, Distanz von Belastung/Auslöser, verbale Intervention, Lorazepam (1-2.5mg p.o. oder 0.5-1mg i.v.; ggf. wiederholen), vorrangig psychotherapeutische Weiterbehandlung


Stuporöse Zustände (I)

Definition: Abnormer Zustand psychomotorischer Hemmung mit eingeschränkter bzw. aufgehobener Reaktivität auf Umweltreize.

Ätiologie: Katatonie im Rahmen schizophrener (psychotischer) Störungen, unspezifisch bei verschiedenen psychiatrischen und internistischen Erkrankungen inklusive depressiver und manischer Stupor, organische katatone Störung, dissoziativer Stupor

Diagnostik: Körperliche Untersuchung, Labor (E-Lyte, Entzündungs-, Leber-, Nierenparameter, Glukose, SD-Werte, Blutbild, Urinstatus inkl. Drogenscreening, Kreatinin, CK, Myoglobin), Lumbalpunktion, EEG, zentrale Bildgebung.

Therapie: Therapie richtet sich nach Ursache bekannt (differenziert) oder unbekannt.


Stuporöse Zustände (II)

Initialversuch mit Lorazepam 1-2.5mg p.o. oder 0.5-1mg i.v. (Höchstdosis 7.5mg/24h)

Bei ausbleibendem Erfolg: Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m. (Höchstdosis p.o. 100mg/24h, i.m. 60mg/24h). CAVE: Malignes neuroleptisches Syndrom muss zuvor ausgeschlossen sein.

1. Notfalltherapie bei Stupor unklarer Genese

Akut mit Lorazepam 1-2.5mg p.o. oder 0.5-1mg i.v. (Höchstdosis 7.5mg/24h)

Weiterbehandlung aus antidepressiver Therapie plus weiter Lorazepam!

2. Notfalltherapie bei depressivem Stupor


Stuporöse Zustände (III)


Stationäre Weiterbehandlung mit Einstellung auf ein Phasenprophylaktikum bzw. Antipsychotikum mit phasenprophylaktischer Wirkung, ggf. in Kombination.

3. Notfalltherapie bei manischen Stupor

Behandlung der Grunderkrankung

Ggf. Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m. (Höchstdosis p.o. 100mg/24h, i.m. 60mg/24h). CAVE: Malignes neuroleptisches Syndrom muss zuvor ausgeschlossen sein.

4. Notfalltherapie bei organischer katatoner Stupor


Stuporöse Zustände (IV)

Reizabschirmung, Distanz von Belastung/Auslöser, verbale Intervention, vorrangig psychotherapeutische Weiterbehandlung


5. Notfalltherapie beim psychogenen Stupor


Stuporöse Zustände (V)

Bei der katatonen Schizophrenie kommen psychomotorische Hemmung, zumeist mit Mutismus und Stupor vor. Weitere Symptome sind v.a. die Flexibilitas cerea.

Ein abruptes Umschlagen von katatonen Stupor in einen katatonen psychomotorischen Erregungszustand („Bewegungssturm“) ohne offensichtlichen äußeren Anlass ist möglich.

Sehr selten: perniziöse Katatonie mit Fieber, autonomer Entgleisung, Akrozyanose, Petechien, Bewusstseinsstrübung. Differentialdiagnose: malignes neuroleptisches Syndrom (MNS).

6. Stupor bei katatoner Schizophrenie (I)


Stuporöse Zustände (VI)

Akut mit Lorazepam 2-2.5mg p.o. oder 1-2mg i.v. (Höchstdosis 7.5mg/24h), bei schweren Ausprägungen bis zu 20mg/24h.

In den meisten Fällen zusätzlich Haloperidol 5-10mg p.o. oder i.m. (Höchstdosis p.o. 100mg/24h, i.m. 60mg/24h). CAVE: Malignes neuroleptisches Syndrom muss zuvor ausgeschlossen sein.

Längerer Verlauf, ausgeprägter Mutismus sowie vorhandene Erstrangsymptome sind negative Prädiktoren für eine Lorazepam-Response während motorische Symptome positive Prädiktoren darstellen (Narayanaswamy et al. 2012).

EKT ist nach Ausschluss anderer Ursachen zu erwägen.

6. Stupor bei katatoner Schizophrenie (II)


Suizidalität und akute Belastungsreaktion



Überblick (I)

Suizidalität kommt bei allen psychiatrischen Erkrankungen vor (v.a. bei Major Depression, bipolaren Störungen, schizophrenen Psychosen, Alkohol-bezogenen Störungen und Persönlichkeitsstörungen, v.a. Borderline-Persönlichkeitsstörung).

Suizidalität kommt auch unabhängig von psychiatrischen Störungen vor (v.a. Terminalstadium von somatischen Erkrankungen, „Bilanzsuizid“ oder Lebenskrisen).

Aktuelle Forschungen legen eine genetische Prädisposition für Suizidalität und suizidale Handlungen nahe (Galfalvy et al. 2011), zudem eine Gen-Umwelt-Interaktion, z.B. zwischen frühen Traumatisierungen und CRH-Rezeptor-Genvarianten (Roy et al. 2012)


Überblick (II)

Bei 90% aller Suizide liegt eine psychiatrische Grunderkrankung vor; bei ca. 60% eine affektive Störung, Hauptrisikofaktor ist die Diagnose einer Major Depression.

Weitere Risikofaktoren umfassen schwere Schlafstörungen, konkrete frühere Suizidversuche, komorbide Abhängigkeitserkrankung, fehlende soziale Einbindung, Verlust von Bezugspersonen und handlungsweisender Charakter der Suizidideationen.

Ein generell höheres Suizidrisiko haben Männer, ältere und allein lebende Menschen, psychiatrisch ersterkrankte Patienten sowie alters- und diagnoseunabhängig Patienten mit schlechtem Behandlungserfolg.

Besonders gefährdet sind Personen mit Suizidversuchen in der Anamnese mit aktuell depressiver oder dysphorisch-agitierter Symptomatik.


Multiaxiale Evaluation

Individuelle Leitsymptome (psychopathologische Symptomatik: z.B. Depressivität, Hoffnungslosigkeit, Angst, Impulsivität, Aggressivität, psychotische Zustandsbilder, Intoxikationen)

Psychosoziale Belastungsfaktoren (z.B. aktuelle Konflikte, Isolation, Misshandlung)

Somatische Faktoren(z.B. chronische körperliche Erkrankungen)

Schweregrad (z.B. Ausprägung der Letalitätsabsicht, Arrangement und Art der eventuell beabsichtigten Mittel)


Umgang mit suizidalen Patienten

Jede Suizidäußerung ist ernst zu nehmen, eine ausführliche Exploration ist zwingend notwendig:

Ausführliche Anamnese, bei V.a. Suizidalität diese offen und präzise thematisieren, Absprachefähigkeit des Patienten beurteilen

Suizidale Patienten benötigen eine Intensivierung des zeitlichen Engagements und der therapeutischen Bindung.

Akut suizidale Patienten, die nicht absprachefähig sind, sind unverzüglich in Begleitung in eine psychiatrische Klinik einzuweisen.

Indikationen zur stationären Aufnahme umfassen (Nach S3-Leitlinie): akute Suizidgefährdung, Versorgungsnotwendigkeit nach einem Suizidversuch, Unsicherheit bei der Einschätzung der Suizidgefahr, keine tragfähige therapeutische Beziehung, Weiterbestehen von Suizidalität trotz adäquater Initialbehandlung


Die 7 Richtlinien der Suizidalität Notfalltherapie (I)

1. Die Therapie ist abhängig von der Grunderkrankung, stets kombiniert pharmakotherapeutisch und psychotherapeutisch vorgehen.

2. Suizidalität bei psychotischer Angst und/oder Erregungszuständen: Konsequente antipsychotische Behandlung in Kombination mit Lorazepam 2-4mg p.o. (Wafer). BZD lindern Hoffnungslosigkeit vorübergehend.

3. Suizidalität bei depressiven Störungen: Initial Lorazepam 2-4mg p.o. (Wafer). Antidepressive beginnen/fortführen, jedoch in der Notfallsituation zweitrangig. Bei hochsuizidalen-depressiven Patienten EKT

4. Suizidalität bei Persönlichkeitsstörungen: Initial Lorazepam 2-4mg p.o. (Wafer), niedrig dosiert Antipsychotika (Autoaggression- und Impulsivitätstherapie.


Die 7 Richtlinien der Suizidalität Notfalltherapie (II)

5. Suizidalität bei Suchterkrankungen: Bei akuter Alkohol- oder Drogenintoxikation zunächst stationäre Entgiftung.

6. Krankheitsbedingt ist für ausreichend Nachtschlaf (v.a. Durchschlafstörungen) zu sorgen. Sedierende Antipsychotika (z.B. Quetiapin, Melperon, Pipamperon) bzw. Antidepressiva (z.B. Mirtazapin) zur Nacht. Ggf. zusätzliche Verordnung eines (langwirksamen) Schlafmittels (z.B. Zolpidem, Zopliclon, Trazodon).

7. Das Vorgehen nach stattgefunden Suizidversuch richtet sich nach der jeweiligen Ausprägung, Sicherung und Überwachung vitaler Funktionen haben Vorrang. Bis zur fachpsychiatrischen Evaluation ist der Patient als weiter suizidal einzustufen und entsprechende Sicherungsmaßnahmen zu ergreifen.


Spezifische Syndrome durch Intoxikation mit psychotropen

Substanzen (Psychopharmaka, andere

Medikamente, Drogen)



Ursachen

Psychopharma-Intoxikationen ereignen sich zumeist in suizidaler Absicht. Sie kommen aber auch akzidentiell vor (z.B. Einstellungsphase, Wechselwirkungen, Überdosierung, Verwechslung von Medikamenten v.a. bei älteren Patienten).

1. Psychopharmaka-Intoxikationen

Drogen-Intoxikationen ereignen sich zumeist als Folge von Dosis Fehleinschätzungen oder des additiven bzw. potenzierenden Effekts bei kombinierten Drogengebrauch, aber auch in suizidaler Absicht.

2. Drogen-Intoxikationen


Symptomatik

Schweregrad Symptome

Überdosierung stimulierende Substanzen, z.B. Psychostimulanzien, SSRI, SNRI, Kokain, Halluzinogene, Alkohol (niedrig dosiert)

1 Schwitzen, Übererregbarkeit, Tremor, Mydriasis

2 Verwirrtheit, Fieber, Hypertension, Tachykardie

3 Delir, Agitation, Tachyarrhythmien

4 Krampfanfälle, Schock, Koma

Überdosierung sedierende Substanzen, z.B. Benzodiazepine, Hypnotika, Antipsychotika, trizyklische Substanzen, Opiate

1 Somnolenz, Apathie

2 Sopor oder Koma Grad I

3 Koma Grad II, Atemdepression

4 Koma Grad III-IV

nach Ziegenfuß 2007


Das Maligne Neuroleptische Syndrom (MNS; engl. Neuroleptic Malignant Syndrome) ist durch Hyperthermie und Muskelrigidität unter Neuroleptika gekennzeichnet.

Das MNS kann im Prinzip jederzeit während einer antipsychotischen Therapie entstehen.

Es entwickelt sich aber häufig in der Frühphase der antipsychotischen Behandlung. 96% manifestieren sich in den ersten 4 Wochen, bei 2/3 der Patienten sogar in den ersten 1-3 Tagen. Zum Teil ist das MNS jedoch auch erst nach monatelanger Einnahme bekannt.

Meist und tritt es unter hochpotenten konventionellen Antipschotika bei jungen männlichen Patienten auf.

Malignes neuroleptisches Syndrom (I)


Bereich Mögliche Symptome

Extrapyramidal-motorische Störungen

Akinese / Rigor (typisch); extreme Muskelsteife(Rigidität) (ähnlich dem Befund bei maligner Hyperthermie)

nur gelegentlich: Tremor Hyporeflexie Opisthotonus, Trismus Blickkrämpfe, u. a.

Vegetative Symptome – beispielsweise mit

Fieber (typisch), starkem Schwitzen Tachykardie, Tachypnoe, Blutdruckänderungen Harn- bzw. Stuhlinkontinenz oder Harnverhalt

Psychische Symptome

Stupor Verwirrtheit Mutismus Bewusstseinsstörungen bis zum Koma Katatonie

Auffällige Laborbefunde

Extreme CK- sowie Transaminasen-Erhöhung Myoglobinurie (bei Rhabdomyolyse) Leukozytose metabolische Azidose

Malignes neuroleptisches Syndrom (II)


Diagnostische Kriterien

Antipsychotische Behandlung in den letzten 4 Wochen Hyperthermie (über 38 Grad) Muskelrigidität Mindestens 5 der folgenden Symptome erfüllt:- Änderung des mentalen Status (psychische Symptome s.o.)- Tachykardie- Hypotension oder Hypertension- Inkontinenz- Diaphoresis oder Sialorrhoe- CK Erhöhung oder Myoglobinurie- Metabolische Azidose- Leukozytose Ausschluss anderer Ursachen

Malignes neuroleptisches Syndrom (III)


Die wichtigste kausale Therapie ist das sofortige Absetzen des auslösenden Medikamentes.

Alle weiteren Maßnahmen sind eher unterstützend und beziehen sich auf die Sicherung der Lebensfunktionen und auf die Vermeidung weiterer Komplikationen.

Medikamentöse Therapie:• Heparin zur Thrombose- und Embolie-Prophylaxe

• Infusionstherapie zum Ausgleich der Dehydratation

• Benzodiazepine zur Muskelrelaxation und ggf. zur Sedation (Lorazepam 2-4mg/24h i.v./i.m., maximal 7.5mg/24h)

• Dantrolen zur Therapie der Muskelrigidität (i.v. 2.5mg/kg KG, danach Dauerinfusion i.v. bis zu 10mg/kg KG/24h, anschließend 2.5mg/kg KG/24h

• Alternativ: Bromocriptin (Pravidel) 10-30mg/24h

Malignes neuroleptisches Syndrom (IV)


Ausgelöst durch Psychopharmaka bzw. psychotroper Substanzen mit serotonerger Wirkkomponente, v.a. SSRI, Venlafaxin, Mirtazapin. TZA, MAOH, Tryptophan, Kokain, Amphetamine, Lithium.

Tritt überwiegend in den ersten 24h nach Initialgabe auf und ist potenziell lebensbedrohlich.

Trias aus Fieber, neuromuskulären Symptomen (Hyperrigidität, Hyperreflexie, Myoklonie, Tremor) und psychopathologischen Auffälligkeiten (delirante Syndrome mit Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörungen, Desorientiertheit, Verwirrtheit). Dazu kommen gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö) und vital lebensbedrohliche Komplikationen (epileptische Anfälle, Herzryhthmusstörungen, Koma, Multiorganversagen)

Zentrales Serotoninsyndrom (I)


Therapie:

Zentrales Serotoninsyndrom (II)

Absetzen der Medikation (in 90% der Fälle ausreichend)

Symptomatische Therapie: Kühlung, Volumensubstitution, b.B. Sedierung mit BZD

Bei Persistenz (selten): Cyproheptadin (Peritol) 4-8mg initial p.o. bis 0.5mg/kg KG/24h.

Bei Komplikationen: Notwendigkeit intensivmedizinischer Behandlung.


Ursache: Ausgelöst durch Psychopharmaka bzw. psychotroper Substanzen mit anticholinerger Wirkkomponente, v.a. Clozapin, TZA.

Periphere Symptome: Trockene Haut und Schleimhäute, Hyperthermie, Mydriasis, Harnverhalt, Obstipation,, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen.

Zentrale Symptome: delirante Symptomatik, Desorientierung, Verwirrtheit, evtl. optische oder akustische Halluzinationen, motorische Unruhe, Agitation, Dysarthrie, Krampfanfälle, auch sedative Verlaufsform mit Somnolenz bzw. Koma möglich.

Zentrales anticholinerges Syndrom (I)


Therapie:

Absetzen der anticholinergen Substanz

Bei agitierter Verlaufsform BZD und oder Antipsychotika

Bei schwerer Verlaufsform Applikation von 2-4mg Physostigmin (Anticholium Injektionslösung) i.m. oder langsam i.v.; CAVE: nur unter intensivmedizinischen Bedingungen

Symptomatische Therapie: z.B. bei Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, Elektrolytentgleisung, Krampfanfällen etc.

Zentrales anticholinerges Syndrom (II)


Symptomatik:

Drogenintoxikation: Opioide

Gefahr wegen häufiger multipler Intoxikation Anfänglich Euphorie und Analgesie Dann Vigilanzstörungen (Somnolenz bis Koma) Vegetative Symptome: Hypotonie, Herzrhythmusstörungen,

Hypothermie, zentrale Atemlähmung, Miosis, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation bis zum Ileus, Oligurie durch antidiuretischen Effekt

Therapie: Symptomatische Therapie: Sauerstoffapplikation, antihypotensive

Maßnahmen, kein Diazepam wegen zusätzlicher Atemdepression, Flüssigkeitsbilanzierung, Azidoseausgleich, ggf. Intensivbehandlung

Antidot: Naloxon (Narcanti) i.v. in 0.2mg Schritten bis 2mg. Bei zu schneller Gabe Opiatentzugssymptome mit Erregungszuständen.


Symptomatik:

Drogenintoxikation: Kokain

Anfänglich: Euphorie, Unruhe, Reizbarkeit, Agitation, Krampfanfälle, psychotische Zustandsbilder

Dann: Depression, Kopfschmerzen, Insomnie, Verwirrtheit, Verlangsamung, Hyporeflexie

Vegetative Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Vasokonstriktion mit ischämischen Komplikationen, Hypertension, Krampfanfälle

Kokainschock: akute Komplikation, zumeist direkt nach Einnahme, Agitation, Erregung, Hypotonie, extreme Hautblässe, Bewusstseinstrübung

Therapie: Magenspülung und Applikation von Carbo medicinalis (Aktivkohle) Sedierung bzw. antipsychotische Medikation (Haloperidol 5-10mg i.m.) Adjuvant BZD aufgrund herabgesetzter Krampfschwelle Bei Kokainschock: Adrenalin (Suprarenin) 0.5-1.0mg verdünnt i.v., 500-1000mg

Prednisolon i.v.


Symptomatik:

Drogenintoxikation: Amphetamine und -derivate

Einteilung in 4 Schweregrade:

Therapie: Magenspülung und Applikation von Carbo medicinalis (Aktivkohle) Sedierung bzw. antipsychotische Medikation (Haloperidol 5-10mg i.m. Adjuvant BZD aufgrund herabgesetzter Krampfschwelle Symptomatische (Intensiv)Therapie

• Grad 1: Unruhe, Insomnie, Tremor, Hyperreflexie, Mydriasis

• Grad 2: Hypertonie, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Verwirrtheit

• Grad 3: Delir, psychotische Symptomatik mit Sinnestäuschungen, Angst

• Grad 4: Krampfanfälle, Koma, Herz-Kreislauf-Versagen


Drogenintoxikation: Ecstasy (MDMA) und Eve (MDA)

Symptomatik: Hepatopathien, Transaminaserhöhungen, Lebersynthesestörungen bis

zum fulminanten Leberversagen, ventrikulare Tacharrhythmien, Hypertonie, Elektrolytentgleisung, Krampfanfälle, schwere Gerinnungsstörungen, Rhabdomyolyse

Therapie: Magenspülung und Applikation von Carbo medicinalis (Aktivkohle) Sedierung bzw. antipsychotische Medikation (Haloperidol 5-10mg i.m.) Adjuvant BZD aufgrund herabgesetzter Krampfschwelle Symptomatische (Intensiv)Therapie

MDMA Intoxikation ist ein eigenes Syndrom Ursache sind serotonerge und dopaminerge sowie zentrale und periphere

sympathomimetische Wirkungen, hohe Varianz des toxischen Dosisbereichs


Drogenintoxikation: Cannabis

Symptomatik: Initial psychische Stimulation mit Euphorie Später Sedierung und depressive Verstimmung, Halluzinationen, Agitation,

Angstzustände, Krampfanfälle, Flashbacks, Tachykardie (in hohen Dosen Bradykardie), Hyper- später Hypotension, in extrem hohen Dosen Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen

Therapie: Keine Magenspülung und Applikation von Carbo medicinalis (Aktivkohle)

wegen geringer oraler Bioverfügbarkeit Sedierung bzw. antipsychotische Medikation (Haloperidol 5-10mg i.m.) Adjuvant BZD aufgrund herabgesetzter Krampfschwelle Symptomatische (Intensiv)Therapie

Geringe Toxizität


Drogenintoxikation: Halluzinogene: LSD

Symptomatik: Psychotische Symptome (Angst- und Erregungszustände, „Horrortrip“) mit

optischen und akustischen Halluzinationen, Vigilanzstörungen bis zum Koma, Krampfanfälle,, Hyperreflexie, Mydriasis, Anisokorie, Flashbacks, Tachykardie, Hypertension, Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen

Therapie: Magenspülung und Applikation von Carbo medicinalis (Aktivkohle)

Sedierung bzw. antipsychotische Medikation (Haloperidol 5-10mg i.m.) Adjuvant BZD aufgrund herabgesetzter Krampfschwelle Symptomatische (Intensiv)Therapie, v.a. Antihypertensiva und

Antikonvulsiva

Vorwiegend zentral-serotonerge Wirksamkeit, periphere Intoxikationserscheinungen nur bei sehr hohen Dosen

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Weiterführende Literatur

Akutmedizin – die ersten 24 StundenHrsg.: Madler, Christian; Jauch, Karl-Walter; Werdan, Karl; Siegrist, Johannes; Pajonk, Frank-Gerald

Akutpsychiatrie: Das Notfall-Manual [Broschiert]Peter Neu (Herausgeber)

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Bei Fragen bitte unter:www.uke.de/kliniken/psychiatrie/

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Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Psychiatrische Notfälle und deren Behandlung (ICD-10: F0-F9) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie