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  • 2013-11 UHU

    Klinikum Stuttgart – Medizin fürs Leben 21. Jahrestagung des Arbeitskreises Nierentransplantation, Akademie der Deutschen Urologen

    Nierentransplantation bei Patienten mit supravesikaler Harnableitung

    U. Humke, H.U. Krüger Nierentransplantationszentrum Stuttgart,Katharinenhospital

  • Harnableitung und Nierentransplantation Unterschiedliche Arten in der Literatur

    Purohit and Bretan J Urol 2000

    � 5 Fälle mit Ureterokutaneostomie

    » Schlußfolgerung: Exzellente Langzeitfunktion in selektierten Fällen

    2013-11 UHU

  • Harnableitung und Nierentransplantation Unterschiedliche Arten in der Literatur

    Surange et al. J Urol 2003

    � 54 Fälle mit Ileumconduit

    � Schlußfolgerung:

    » Effektive Ableitung, Überleben vergleichbar mit normaler Transplan- tationspopulation

    Daneshmand and Ahmadi: Conversion from incontinent conduit to continent cutaneous reservoir after renal transplant Urology. 2013;81:1086-9.

    2013-11 UHU

  • Harnableitung und Nierentransplantation Unterschiedliche Arten in der Literatur

    Lang et al. J Urol 2005, Manassero et al. Transpl Int 2011

    � 8 Fälle mit orthotoper Ileum-Neoblase nach vorheriger

    Nierentransplantation (Indikation. Urothelkarzinom)

    » Schlußfolgerung:

    � Machbarkeit von Zystektomie und orthotoper Ileum-Neoblase nach Nierentransplantation

    � Gute funktionelle und onkologische Ergebnisse trotz hoher Komorbiditäten (20 Fälle in der Literatur)

    2013-11 UHU

  • � Kontinenter kutaner Ileocoecal-Pouch (Mainz-Pouch I) mit Nierentransplantation links » Schlußfolgerung:

    � Sicher und sozial gut akzeptiert bei sorgfältig selektierten Patienten

    2013-11 UHU

    Harnableitung und Nierentransplantation Unterschiedliche Arten in der Literatur

    Kocot et al. J Urol 2010, Kocot et al. Urologe 2009

  • Originaler Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Harnableitung

    Thüroff et al. BJUI 2010

    2013-11 UHU

    � Probleme bei der Verwendung mit einer Nierentransplantation:

    » Originale Version anatomisch nicht sehr flexibel

    » Probleme mit kurzem Transplant-Ureter, den Pouch zu erreichen

    » Kinking oder Kompression eines langen Ureters im retroperitonealen Verlauf zum Pouch

    Kocot et al. Urologe 2009

  • Vereinfachter kutaner Ileocoecal-Pouch zur Harnableitung

    Roth et al. J Urol 1996

    Ileocoecal- Klappe und prävalvuläres Ileum als efferentes Segment

    � 15 Patienten, 30 Nieren � Mittl. Follow up: 8 Monate (3-14)

    � 26 normale Nieren blieben ohne Dilatation

    � 3/4 dilatierten Nieren verbesserten sich

    � Dennoch: 3/15 Patienten hatten einen unilateralen Reflux während der Füllphase bei der 3- und 14-Monats-Kontrolle

    2013-11 UHU

  • Vereinfachte orthotoper Ileocaecal Pouch zum Blasenersatz Thüroff et al. BJUI 2005

    „Zum Zeitpunkt des Pouchogrammes und bei der Katheterentfernung verhindert die Ileocoekal-Klappe in 85% den poucho-ureteralen Reflux.”

    “Bei Vergrößerung der Pouch- Kapazität und Senkung des Druckes im Laufe der Zeit erreicht die Ileozoekal-Klappe einen Refluxschutz von >90%.“

    2013-11 UHU

  • � Schritte und Technik » Ausschaltung des ileocoekalen

    Segmentes mit Appendix und 40cm terminales Ileum

    » Trennung von prox. und terminalem Ileum mit je 20cm Länge

    » Prävalvuläres Ileum bleibt tubularisiert (afferentes Segment)

    2013-11 UHU

    Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation

    (adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)

  • � Schritte und Technik

    » End-zu-End Ileoaszendostomie

    » Anitmesenteriale Eröffnung der proximalen Ileumschlinge in U-Form

    2013-11 UHU

    Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation

    (adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)

  • � Schritte und Technik

    » Spatulierung des Kolon aszendens, Zoekum bleibt tubularisiert

    » Seit-zu-Seit Anastomose der U-förmigen Schenkel des proximalen Ileum

    » Seit-zu-Seit Anastomose der Ileum-Platte mit inzidiertem Kolon

    2013-11 UHU

    Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation

    (adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)

  • � Schritte und Technik

    » Abtrennen der Appendix-Spitze und vorsichtige Dilatation

    » Seromuskuläre Inzision der Taenia omentalis

    » Fenestrierung der Meso-Appendix und Einbetten der Appendix

    2013-11 UHU

    Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation

    (adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)

  • � Schritte und Technik

    » Verschluß des Ileocoecal Pouches

    » Original Publikation: Verwendung des prävalvulären Ileums als langes oder kurzes afferentes Segment bei orthotopem Blasenersatz (kein Appendix!)

    2013-11 UHU

    Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation

    (adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)

  • � Schritte und Technik

    » Anastomose und Fixation der Appendix (efferentes Segment) am Nabel

    2013-11 UHU

    Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation

    (adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)

  • � Schritte und Technik

    » Fenestrierung des Meso-Sigma

    » 20cm afferentes Segment wird durch das Meso-Sigma geführt in den linken retroperitonealen Raum

    » Fixation an der Psoas Fascia Murphy et al.: A novel technique for ureteral-ileocecal pouch anastomosis of a renal transplant in the left iliac fossa. Urology. 2006;68:203 .

    » Wenn vorhanden kann der linke Ureter wegen der Wasser-Diurese und Teaching des transumbilikalen Einmal-Katheterismus angeschlossen werden

    » Nierentransplantation als 2-zeitige Prozedur 8 bis 10 Wochen später upside- down in linke fossa iliaca

    Djakovic et al.: Intestinal reconstruction of the lower urinary tract as a prerequisite for renal transplantation. BJU Int. 2009;103: 1555-60.

    2013-11 UHU

    Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation

    (adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)

  • Grund für Harnableitung Typ Sex Alter Follow-Up Revision Serum-Kreatinin

    Blasen Karzinom bei 1. Nierentrans- MP I klassisch W 34 144 m nein 2 Monate n. Dritttransplant. plantat, multifokal pT1 G2 1,3mg%

    vollständige Deuretheliarisierung

    Blasen Karzinom bei 1. Nierentranspl. MP I modif. W 34 47 m nein 1,4mg% Nierenbecken und Blase pT3 G2pN0M0 mit 2. Lebendnieren-TPL

    vollständige Deuretheliarisierung

    Urethralklappe mit Refluxnephropathie MP I modif. M 20 34 m nein 1,3mg% Blasen-Insuffizienz, mit 1. Lebendnieren-TPL Z.n. Kolon Conduit

    Doppelte Blasenanlage, vollständige MP I modif. W 19 16m nein 1,2mg% Sphinkterinnsuffizienz, Inkontinenz mit 1. Lebendnieren-TPL

    Reflux Nephropathie

    Alle Patienten: » Mittlere Pouch Kapazität: 420ml (keine urodynamischen Daten) » Kein Reflux in Transplantat-Ureter unter max. Füllung » Keine Obstruktion, keine Steinbildung » Keine Stomastenose, keine Katheterisierungsprobleme (14 Charr.) » Kein signifikanter Anstieg von Harnwegsinfekten i.Vgl. zu Pat. mit normaler Blasenfunktion

    2013-11 UHU

    Harnableitungen bei Nierentransplantation Kutaner Ileocoecal Pouch im Nierentransplantationszentrum Stuttgart

  • Grund für Harnableitung Typ Sex Alter Follow-Up Revision Serum-Kreatinin

    Blasen Karzinom bei 1. Nierentranspl. MP I modif. W 34 47 m nein 1,4mg% Nierenbecken und Blase pT3 G2pN0M0 mit 2. Lebendnieren-TPL vollständige Deuretheliarisierung

    Pouchogramm nach 44m

    Kapazität : 480ml

    2013-11 UHU

    Harnableitungen bei Nierentransplantation Kutaner Ileocoecal Pouch im Nierentransplantationszentrum Stuttgart

  • Grund für Harnableitung Typ Sex Alter Follow-Up Revision Serum-Kreatinin

    Urethralklappe mit Refluxnephropathie MP I modif. M 20 34 m nein 1,3mg% Blasen-Insuffizienz, mit 1. Lebendnieren-TPL Z.n. Kolon Conduit

    Pouchogramm nach 24m

    Kapazität : 380ml

    2013-11 UHU

    Harnableitungen bei Nierentransplantation Kutaner Ileocoecal Pouch im Nierentransplantationszentrum Stuttgart

  • Grund für Harnableitung Typ Sex Alter Follow-Up Revision Serum-Kreatinin

    Doppelte Blasenanlage, vollständige MP I modif. W 19 16m nein 1,2mg% Sphinkterinnsuffizienz, Inkontinenz mit 1. Lebendnieren-TPL

    Reflux Nephropathie

    Pouchogramm nach 12m

    Kapazität : 410ml

    2013-11 UHU

    Harnableitungen bei Nierentransplantation Kutaner Ileocoecal Pouch im Nierentransplantationszentrum Stuttgart

  • � 1 Fall: Blasenaugmentation � 1 Fall: von Ileum Conduit � 2 Fälle: sauberer intermittierender Einmalkatheterismus über Urethra � 1 Fall: Perkutane Zystostomie

    Alle Patienten: » Kein signifikanter Anstieg klinisch relevanter Harnwegsinfektio