KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 30/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-347 Nomor SEP : 0475R00009140000702

Umur (tahun) : 42 Tgl Masuk : 29/09/2014

Umur (hari) : 15526 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 27/03/1972 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A030 (Shigellosis due to Shigella dysenteriae)

Diagnosa Sekunder : E780 (Pure hypercholesterolaemia)

M545 (Low back pain)

K291 (Other acute gastritis)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : K-4-18-III Deskripsi : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.240.000,00 Total Tarif : Rp 7.245.000,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 1 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 30/09/2014

Nomor Rekam Medis : 010-486 Nomor SEP : 0475R00009140000673

Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 29/09/2014

Umur (hari) : 19813 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 01/07/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I500 (Congestive heart failure)

Diagnosa Sekunder : I219 (Acute myocardial infarction, unspecified)

D638 (Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere)

E119 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications)

G900 (Idiopathic peripheral autonomic neuropathy)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-12-III Deskripsi : KEGAGALAN JANTUNG BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 10.265.900,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 2 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 28/09/2014

Nomor Rekam Medis : 010-486 Nomor SEP : 0475R00009140000704

Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 25/09/2014

Umur (hari) : 19809 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 01/07/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I500 (Congestive heart failure)

Diagnosa Sekunder : I219 (Acute myocardial infarction, unspecified)

E110 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus with coma)

K291 (Other acute gastritis)

M545 (Low back pain)

G990 (Autonomic neuropathy in endocrine and metabolic diseases)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-12-III Deskripsi : KEGAGALAN JANTUNG BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.150.000,00 Total Tarif : Rp 10.265.900,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 3 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 26/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-359 Nomor SEP : 0475R00009140000681

Umur (tahun) : 59 Tgl Masuk : 23/09/2014

Umur (hari) : 21815 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 01/01/1955 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)

Diagnosa Sekunder : A419 (Septicaemia, unspecified)

K250 (Gastric ulcer, acute with haemorrhage)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

N189 (Chronic renal failure, unspecified)

D638 (Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-17-III Deskripsi : HIPERTENSI BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.650.000,00 Total Tarif : Rp 7.420.800,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 4 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 26/09/2014

Nomor Rekam Medis : 000-250 Nomor SEP : 0475R00009140000666

Umur (tahun) : 20 Tgl Masuk : 23/09/2014

Umur (hari) : 7320 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 08/09/1994 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I500 (Congestive heart failure)

Diagnosa Sekunder : K673 (Tuberculous peritonitis)

R570 (Cardiogenic shock)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-12-III Deskripsi : KEGAGALAN JANTUNG BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.120.000,00 Total Tarif : Rp 10.265.900,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 5 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 24/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-317 Nomor SEP : 0475R00009140000667

Umur (tahun) : 78 Tgl Masuk : 19/09/2014

Umur (hari) : 28569 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 01/07/1936 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 6 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I500 (Congestive heart failure)

Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)

J90 (Pleural effusion, not elsewhere classified)

J440 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection)

I251 (Atherosclerotic heart disease)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-12-III Deskripsi : KEGAGALAN JANTUNG BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 4.150.000,00 Total Tarif : Rp 10.265.900,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 6 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 24/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-321 Nomor SEP : 0475R00009140000689

Umur (tahun) : 69 Tgl Masuk : 19/09/2014

Umur (hari) : 25235 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 17/08/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 6 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)

Diagnosa Sekunder : I64 (Stroke, not specified as haemorrhage or infarction)

I251 (Atherosclerotic heart disease)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

A030 (Shigellosis due to Shigella dysenteriae)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-17-III Deskripsi : HIPERTENSI BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 4.980.000,00 Total Tarif : Rp 7.420.800,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 7 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 24/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-546 Nomor SEP : 0475R00009140000656

Umur (tahun) : 74 Tgl Masuk : 18/09/2014

Umur (hari) : 27107 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 01/07/1940 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 7 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A150 (Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture)

Diagnosa Sekunder : J440 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection)

J159 (Bacterial pneumonia, unspecified)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : J-4-15-III Deskripsi : PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.750.000,00 Total Tarif : Rp 9.380.300,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 8 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 21/09/2014

Nomor Rekam Medis : 010-163 Nomor SEP : 0475R00009140000626

Umur (tahun) : 77 Tgl Masuk : 19/09/2014

Umur (hari) : 28276 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 20/04/1937 Cara Pulang : 3 - Pulang Paksa

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A010 (Typhoid fever)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-14-I Deskripsi : PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.400.000,00 Total Tarif : Rp 3.930.600,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 9 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 21/09/2014

Nomor Rekam Medis : 010-402 Nomor SEP : 0475R00009140000625

Umur (tahun) : 12 Tgl Masuk : 16/09/2014

Umur (hari) : 4434 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 27/07/2002 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 6 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A91 (Dengue haemorrhagic fever)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-13-I Deskripsi : INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 5.400.000,00 Total Tarif : Rp 2.752.600,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 10 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 21/09/2014

Nomor Rekam Medis : 010-135 Nomor SEP : 0475R00008140000598

Umur (tahun) : 12 Tgl Masuk : 16/08/2014

Umur (hari) : 4505 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 16/04/2002 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 37 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A90 (Dengue fever [classical dengue])

Diagnosa Sekunder : A010 (Typhoid fever)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-13-III Deskripsi : INFEKSI NON BAKTERI BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.750.000,00 Total Tarif : Rp 4.001.049,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 11 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 19/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-050 Nomor SEP : 0475R00009140000728

Umur (tahun) : 16 Tgl Masuk : 16/09/2014

Umur (hari) : 5890 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 01/08/1998 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : K746 (Other and unspecified cirrhosis of liver)

Diagnosa Sekunder : A010 (Typhoid fever)

N300 (Acute cystitis)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : B-4-13-III Deskripsi : GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.140.000,00 Total Tarif : Rp 6.221.100,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 12 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 18/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-289 Nomor SEP : 0475R00009140000725

Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 16/09/2014

Umur (hari) : 17208 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 06/08/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A030 (Shigellosis due to Shigella dysenteriae)

Diagnosa Sekunder : A010 (Typhoid fever)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : K-4-18-III Deskripsi : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.450.000,00 Total Tarif : Rp 7.245.000,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 13 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 17/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-302 Nomor SEP : 0475R00009140000654

Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 16/09/2014

Umur (hari) : 19738 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 01/09/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 2 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N23 (Unspecified renal colic)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : N-4-13-I Deskripsi : BATU URIN RINGAN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.315.000,00 Total Tarif : Rp 2.909.000,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 14 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 17/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-050 Nomor SEP : 0475R00009140000694

Umur (tahun) : 16 Tgl Masuk : 10/09/2014

Umur (hari) : 5884 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 01/08/1998 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 8 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N132 (Hydronephrosis with renal and ureteral calculous obstruction)

Diagnosa Sekunder : A010 (Typhoid fever)

N300 (Acute cystitis)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : N-4-13-III Deskripsi : BATU URIN BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 6.500.000,00 Total Tarif : Rp 9.511.000,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 15 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 16/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-361 Nomor SEP : 0475R00009140000700

Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 13/09/2014

Umur (hari) : 14648 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 06/08/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : K85 (Acute pancreatitis)

Diagnosa Sekunder : K560 (Paralytic ileus)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

D638 (Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : B-4-12-III Deskripsi : GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.150.000,00 Total Tarif : Rp 10.074.400,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 16 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 15/09/2014

Nomor Rekam Medis : 010-381 Nomor SEP : 0475R00009140000665

Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 13/09/2014

Umur (hari) : 19489 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 05/05/1961 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A039 (Shigellosis, unspecified)

Diagnosa Sekunder : A010 (Typhoid fever)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : K-4-18-II Deskripsi : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.750.000,00 Total Tarif : Rp 5.906.700,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 17 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 14/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-262 Nomor SEP : 0475R00009140000679

Umur (tahun) : 84 Tgl Masuk : 11/09/2014

Umur (hari) : 30718 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 05/08/1930 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N189 (Chronic renal failure, unspecified)

Diagnosa Sekunder : G990 (Autonomic neuropathy in endocrine and metabolic diseases)

K250 (Gastric ulcer, acute with haemorrhage)

K291 (Other acute gastritis)

D638 (Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : N-4-10-III Deskripsi : TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.750.000,00 Total Tarif : Rp 6.133.500,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 18 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 14/09/2014

Nomor Rekam Medis : 010-326 Nomor SEP : 0475R00009140000691

Umur (tahun) : 56 Tgl Masuk : 08/09/2014

Umur (hari) : 20755 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 11/11/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 7 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I500 (Congestive heart failure)

Diagnosa Sekunder : I219 (Acute myocardial infarction, unspecified)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-12-III Deskripsi : KEGAGALAN JANTUNG BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 6.150.000,00 Total Tarif : Rp 10.265.900,00

Generated : 2014-10-20 01:15:53 Page 19 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 13/09/2014

Nomor Rekam Medis : 010-215 Nomor SEP : 0475R00009140000724

Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 10/09/2014

Umur (hari) : 19347 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 21/09/1961 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)

Diagnosa Sekunder : K760 (Fatty (change of) liver, not elsewhere classified)

E780 (Pure hypercholesterolaemia)

I821 (Thrombophlebitis migrans)

K291 (Other acute gastritis)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-17-II Deskripsi : HIPERTENSI SEDANG

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.150.000,00 Total Tarif : Rp 6.113.700,00

Generated : 2014-10-20 01:15:54 Page 20 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 11/09/2014

Nomor Rekam Medis : 010-284 Nomor SEP : 0475R00009140000644

Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 09/09/2014

Umur (hari) : 23628 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 31/12/1949 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N10 (Acute tubulo-interstitial nephritis)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : N-4-12-I Deskripsi : INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 2.196.400,00

Generated : 2014-10-20 01:15:54 Page 21 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 10/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-224 Nomor SEP : 0475R00009140000634

Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 09/09/2014

Umur (hari) : 19975 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 01/01/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : H188 (Other specified disorders of cornea)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur : 1159 (Other repair of cornea)

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : H-1-30-I Deskripsi : PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 8.500.000,00 Total Tarif : Rp 8.935.000,00

Generated : 2014-10-20 01:15:54 Page 22 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 09/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-206 Nomor SEP : 0475R00009140000699

Umur (tahun) : 52 Tgl Masuk : 05/09/2014

Umur (hari) : 19318 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 15/10/1961 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 5 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I500 (Congestive heart failure)

Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)

E117 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus with multiple complications)

I251 (Atherosclerotic heart disease)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-12-II Deskripsi : KEGAGALAN JANTUNG SEDANG

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.150.000,00 Total Tarif : Rp 8.431.500,00

Generated : 2014-10-20 01:15:54 Page 23 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 08/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-166 Nomor SEP : 0475R00009140000677

Umur (tahun) : 52 Tgl Masuk : 06/09/2014

Umur (hari) : 19060 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 01/07/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A150 (Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture)

Diagnosa Sekunder : E110 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus with coma)

J159 (Bacterial pneumonia, unspecified)

I251 (Atherosclerotic heart disease)

G990 (Autonomic neuropathy in endocrine and metabolic diseases)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : J-4-15-III Deskripsi : PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.150.000,00 Total Tarif : Rp 9.380.300,00

Generated : 2014-10-20 01:15:54 Page 24 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 06/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-175 Nomor SEP : 0475R00009140000613

Umur (tahun) : 57 Tgl Masuk : 05/09/2014

Umur (hari) : 20906 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 10/06/1957 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : K291 (Other acute gastritis)

Diagnosa Sekunder :

Prosedur : 8874 (Diagnostic ultrasound of digestive system)

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : K-4-11-I Deskripsi : GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 3.200.000,00 Total Tarif : Rp 2.197.500,00

Generated : 2014-10-20 01:15:54 Page 25 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 03/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001.154 Nomor SEP : 0475R00008140000604

Umur (tahun) : 34 Tgl Masuk : 29/08/2014

Umur (hari) : 12533 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 06/05/1980 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 6 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A010 (Typhoid fever)

Diagnosa Sekunder : A91 (Dengue haemorrhagic fever)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-14-III Deskripsi : PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 4.320.000,00 Total Tarif : Rp 5.792.100,00

Generated : 2014-10-20 01:15:54 Page 26 of 27

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C

Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 03/09/2014

Nomor Rekam Medis : 001-160 Nomor SEP : 0475R00008140000605

Umur (tahun) : 43 Tgl Masuk : 29/08/2014

Umur (hari) : 15823 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 04/05/1971 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 6 hari

Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I500 (Congestive heart failure)

Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)

I251 (Atherosclerotic heart disease)

K291 (Other acute gastritis)

D638 (Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere)

E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-12-III Deskripsi : KEGAGALAN JANTUNG BERAT

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 4.250.000,00 Total Tarif : Rp 10.265.900,00

Generated : 2014-10-20 01:15:54 Page 27 of 27