Knochen und Nerv (Kriegserfahrungen)

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    22-Aug-2016

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  • Knochen und Nerv (Kriegserfahrungen). Von

    A. Simons (Berlin).

    Mit 1 Textf igur and 6 Tafelm

    (Eingegangen am 24. Januar 1917.)

    I. Knochenschwund bei psychogenem Bewegungsauslall.

    Seit 11/2 Jahren achte ich auf das Verhalten des Knochens im R6ntgenbild nach Kriegsverletzungen des Nervensystems. Unter allen klinisehen Beobachtungen und RSntgenplatten sind aber nur wenige, die auf die Frage der Abh~ngigke i t des Knochens vom Nerven- sys tem Antwort zu geben scheinen. Denn mit den peripheren Nerven- verletzungen, dem gr6geren Teil ~eder Kriegserfahrung, verbinden sich zu oft schwere Knoehenbr~iche, Weichteilverletzungen, Eiterungen, grobe Gelenksch~digungen und Pseudarthrosen, die schon an sieh den Knochen ver/indern k6nnen [Sudeek l ) , K ienbSek2) , Exner3)]. Manchmal unterstiitzt den Knoehensehwund noch ein langdauernder Ver- band oder ein Erysipel wiihrend der Wundheilung. Wet einmal Osteo- myelitis, Knochentuberkulose, Arthritis gonorrhoiea gehabt hat, der hat vielleicht sehon vor einer Nervenverletzung I~loehenschwund. Denn die Empfindliehkeit des Knoehens ist groB, wenigstens sieht man im R6ntgenbild 5fret nur an ihm Veri~nderungen, oder frtther und liinger als an anderen Geweben. ,,Die akute Knochenatrophie ist mit R6ntgenstrahlen niehts weniger als selten nachzuweisen, viel- leieht sogar in a l len Fiillen, wo an einer Extremit~t ein he f t iger Entz t indungs- oder Re izungsprozeB i rgende iner Ar t aueh nut dureh mehrere Woehen besteht." (K ienb6ck a. a. 0.) Der Sehwund tritt nach Verletzungen der Knoehen, Weiehteile, Gelenke und der Nerven aus unbekannten Griinden nieht immer auf. Man sagt

    1) p. Sudeek, Archly f. klin. Chir. 62; ChirurgenkongreB 1900; Fortsehritte uuf dem Gebiet der RSntgenstrahlen 3 (1899/1900), 5 (1902); Deutsche reed. Wochenschr. 1902, Nr. 19.

    3) R. KienbSck, Wiener med. Wochenschr. 1901, Nr. 28f.; Wiener klin. Woehenschr. 1903, Nr. 3, 4.

    ~) A. Exner, Fortschritte a. d. Gebiete der Rbntgenstrahlen 6 (1902/1903).

  • A. Simons: Knochen und ~erv (Kriegserfahrungen). 37

    dann gew6hnlich, die Veri~nderungen sind zu gering, oder bei der Untersuchung schon verschwunden. Beweisen kann man das nicht. Aber selbst wenn der Knochenschwund nach verschiedenen Ein- wirkungen Gesetz w~re, mtite man erst einmal feststellen, wie lange er nach Abheilung aller klinischen St6rungen und v611iger Wiederher- stellung der Funktion nachweisbar bleibt. B e i v 611 i g g e h e i 1 t e n psychogenen L~hmungen f inder man ihn nochnach Mo- n a t e n, vielleicht noch l~nger, wenn man nachuntersucht. Natiirlich ist er dann meist schon geringer. Ich habe ihn sogar nach Jahren ge- sehen, so nach Schu~verletzung des Ful]es, alter Osteomyelitis, ob- wohl der Mann l~ngst wieder vollen Dienst im Felde getan hatte. Bei einer sp~teren Peronaeuslghmung z. B. ist dann die Beurteilung des Knochen~chwundes, dem man nicht den Ante, il des Knochenschusses und der Nervenverletzung ansieht, erschwe~t.

    Demnach ist die Ursache des Knochenschwunds nach Kriegsver- letzungen des Nervensystems oft schwer oder gar nicht zu erkennen. M_it der Knochenatrophie aus allen m6glichen Ursachen wird nicht ge- niigend gerechnet. I ch komme darauf bei der Besprechung der Literatur zuriick. F i i r die Bez iehungen zwischen Knochen und Nerv s ind daher nur die se l tenen Kr iegsbeobachtungen beweisend , bei denen aul~er der o rgan isch oder funkt ione l l bed ingten nerv6sen Bet r iebss t6rung ke ine we i te ren groben Sch~den ]e tz t und f r i iher auf den Knochen w i rk ten . Die Verwertung der R6ntgenbilder bei peripheren Nervenverletzungen wird dadurch stark beeintriichtigt. Sehr wertvoll waren Erfahrungen an Kranken, die mir mit ihren R6ntgenplatten der beratende Orthop~de General- oberarzt Prof. K611iker in einem orthop~tdischen Lazarett bereitwillig zur Verfiigung stellte.

    Die R6ntgenbilder, die ich gcsammelt habe, waren natfirlich meist Aufnahmen der Hiinde, Vorderarme und Ftigte, selten der groi~en Gelenke und proximalen R6hrenknochen. Die Feststellung, wie weir sich eine stiirkere Knochensch~digung proximal verbreitet, war meist ausgeschlossen, denn sie erfordert die Aufnahme des ganzen Gliedes beiderseits. Das vertr~gt sich schlecht mit der gebotenen Sparsamkeit im Plattenverbrauch. Deshalb war auch die Prtifung, wie rasch oder langsam sich der Knochen erholt, nur wenige Male mSglich.

    Man soll stets beide Seiten aufnehmen, denn es gibt ja kein abso- 1 u tes Mal~ der Kn.ochenstruktur. Gr6bere Vergnderungen sind zwar auch bei Aufnahme nur einer Seite leicht zu erkennen. Oft sind sie aber ge- ring und werden nur durch den Vergleich mit der gesunden Seite richtig beurteilt. Ist der Schwund beiderseits gleich stark und nur gering, so wird man den Vergleich mit Knochen eines gleichaltrigen und anni~hernd gleichgebauten Menschen brauchen. Die Betrachtung der

  • 38 A. Simons:

    Ful~knochen schien mir erheblich schwieriger als die der Hand. Die verschiedenen Belastungsverh~ltnisse schaffen versehiedene Struktur- bilder, die noch in weiten Grenzen normal sind. ])azu kommt die normal grSBere Durchl~ssigkeit mancher Knochenteile (laterale H~lfte des Cuboid) und manches andere, das man in den ,,Grenzen des Normalen und Anf~nge des Pathologischen im RSntgenbilde" [A. KShlerl)] an- gegeben findet. Die Platten wurden alle vor dem Lichtkasten betrachtet. Seine Verdunkelung und Aufhellung durch einen Rheostaten ist nfitzlich. Oft erkennt man noch feine Anderungen der Knochenstruktur und sieht ,,kSrperlicher" dutch eine grol~e Lupe. Sie erspart dann stereo- skopische Bilder. Alle Aufnahmen sind yon RSntgenologen oder erfah- renen Laborantinnen gemacht worden und damit die richtige Ein- stellung der geeigneten RShre, entsprechende Beleuchtungsdauer und -st~rke und Vermeidung anderer Fehlerquellen gesichert. Manche Kranke mit erheblichen Contracturen der ~ingergelenke oder starkem Zittern sind nicht aufzunehmen. Ebensowenig gelangen FuBaufnahmen bei hysterischen Streckcontracturen der Kniegelenke.

    Die Platten, fiber die ich berichte, haben dem RSntgenologen e.n der Mfinehener Universit~tsklinik, tterrn Th. Gebhardt , vorgelegen. Er kannte nicht die k]inischen Erscheinungen und meine Aufzeich- nungen fiber die RSntgenbflder. In der Auffassung aller Platten be- stand volte Ubereinstimmung. Die Nachprfifung dutch einen erfahre- hen Unparteiischen ist manchmal wertvoll, denn ftir den, der Knochen- schwund erwartet, ist die Versuchung groB, ihn auch in zweifelhaften F~llen festzustellen. Ich danke Herrn Gebhardt besonders ffir seine stets bereite Unterstiitzung.

    Will man aus der Platte einen Schlu$ ziehen, der fiber die bloBe Feststellung einer Knochenver~nderung hinausgeht, so genfigt nicht der R5ntgenbefund und einige S~tze der Krankengeschichte. Die Abh~ngigke i t des Knochens yore Nervensystem gr i indet sieh ja k l in isch vor al lem auf die beg le i tenden Muske la t ro - ph ien, vasomotor i sehen, t roph isehen StSrungen, au f , ,be - sondere" Reize info lge unvo l l s t~nd iger Nervendurcht ren- nu ng u. a. m. Gerade wegen dieser Behauptungen sind gelegentlich genauere k]inische Angaben nStig, deren Vergleich untereinander und mit dem RSntgenbefund erst Schltisse erlaubt. Das gilt vor allem ftir die psychogenen Zust~nde. Bei peripheren L~hmungen, Hemiplegien l~$t sich das Klinische viel ktirzer sagen.

    Vererbte und erworbene E igenschaf t des Knochengewebes , A l ter und a l lgemeiner Ern~hrungszustand , Beschaf fenhe i t der inneren Organe, besonders der B lutdr f isen, wirken meines

    1) 2. Auflage 1915.

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    Erachtens auch auf Ents tehung und Ver lau f der At roph ie . Ft ir die theoret ischen Vorstel lungen sind n or ma le RSntgenbefunde bei dem gleichen kl inisehen Zustande besonders zu bertieksiehtigen.

    Alle Kranken wurden mehrfach neurologisch yon mir untersucht 1) und l~ngere Zeit beobachtet .

    Meist lagen vorher nut ehirurgische Befunde vor. Man mui3 sie genau durchsehen, denn sie enthal ten gewShnlich die Angaben, die ftir die Beurtei lung yon Knochenveri~nderungen mit zu verwerten sind. Waren dort die Eintr~ge unvol lst~ndig oder zu kurz, so wurde die Beobaeh- tung nicht verwertet, mochten die Knoehenver~nderungen noch so deutl ich sein.

    Ich berichte zuni~chst f iber Knochenbefunde be i psycho- genen L i ihmungen und Cont racturen , weft hier bei r ichtiger Wahl der Kranken mehr oder weniger a l le ~uf ie ren Ursachen feh len , d ie Knochenschwund bed ingen kSnnen.

    Beobachtung M. 39 Jahre, Artillerist; im Beruf: Metzger.

    M. soll Anfang Oktober 1914 durch den Luftdruck einer Granate im Augen- bliek des Abfeuerns beiseite geschleudert sein. Er habe 23 Tage niehts mehr ge- h5rt, dann sei das GehSr besser geworden.

    Seine Hauptklagen aul3er der HSrst5rung zun~chst Kopfschmerzen und Schwindel. Er wurde sofort in die Heimat verlegt, und in versehiedenen Lazaretten nahmen die Beschwerden zu. Gegen die Schmerzen Aspirin und Morphinm ver- gebtich versueht.

    Ohrenarztlieher Befund (21. I. 15): ,,Keine Mittelohrerkrankung. Trommel- fell beiderseits intakt. L inks Taubhe i t , reehts nur lautes Sehre ien ver- s tanden und die auf den Knoehen aufgesetz te S t immgabe l 4 Sekun- den gehSrt ."

    27. I. 15. Heftige Kopfschmerzen, wiederholt Erbrechen, starker SchweiB- ausbrueh, Naekenstarre, ~berempfindliehkeit am Kopf und Nacken, nachts 38,2 ~ Puls 90.

    28. L 15. ormale Temperatur, vSllige Somnolenz, die mehrere Tage an- halt.

    7. 2. 15. Benommenheit geringer. VSllige sehlaffe Li~hmung des reehten Arlnes.

    8. II. 15. Er 6ffnet die Augen. Es wird eine Akkommodationslahmung fest- gestellt. In den folgenden Tagen weitere Aufhellung des BewuBtseins.

    Am 15. IL 15 kann die Hand ein wenig bewegt werden; iibrige Arm- und Akkommodationslahmung unverandert.

    23. IV. 15. Gleieher Zustand, keine Hautempfindung. 14. VL15. Ohrenbefund: ,,VSllige Taubhe i t , auch auf dem reeh-

    ten Ohr. Die auf den Knochen aufgesetz te S t immgabe l wird n ieht mehr gehSrt. Bei der unklaren Anamnese und dem eigentiimlichen, unaufge- kli~rten Krankheitsverlauf lal3t sich fiber die mutmaBliche Ursache niehts N~heres sagen."

    1) Andere Untersueher sind namentlich erw~hnt, eigene Befunde als ,,neu- rologisehe Untersuehung" angefiihrt.

  • 40 A. Simons:

    1. VII. 15. Li~hmung des rechten Oherarms und Akkommodationslahmung wie friiher.

    20. VII. 15. Wassermann posit iv . ,,Es s ind also wahrsehein l ieh die Ver~nderungen im Gehi irorgan,

    die die Taubhe i t zur Folge hat ten , auf frfiher t ibers tandene Lues zur i ickzuf i ihren. Die L~hmung des rechten Armes bzw. mening i - t i schen Ersehe inungen, die se inerze i t bes tanden, waren wohl durch umschr iebene Leptomening i t i s verursacht . "

    14. IX. 15. Erste Salvarsaneinspritzung. 15. IX. 15. Sehr heftig auftretende Kopfschmerzen nach der Einspritzung,

    Temperatur 38,5 ~ 21. IX. 15. Der Kranke verweigert die zweite Einspritzung wegen der starken

    Kopfsehmerzen naeh der ersten. Psyehischer Zustand nicht ganz normal. 27. IX. 15. Ohrenuntersuchung: , ,GehSrpr i i fungsbefund seit der letz-

    ten Untersuchung n icht gei indert. Die Er taubung beruht zweifel- los auf spezi f ischen Degenerat ionsprozessen im Innenohr . " ,,Menin- gitis luetica; vSllige Taubheit, Besserung nicht zu erwarten."

    22. IX. 15. SchluBbefund: Rechter Arm noch v611ig gel~hmt. Nur die F inger kSnnen ein wenig bewegt werden. Kopf ziemlich gut beweglich. Nur noch selten Kopfsehmerzen. Akkommodat ions l~hmung noeh vor- handen. Auch diese Liihmung ist ebenso wie die Li~hmung des rechten Armes auf spezifische Ursache zurtickzufiihren, l~eningi t is luetica. VSllige Taub- heir. Besserung n icht zu erwarten. D.u. entlassen.

    4. X. 15. Befund: Zunge feucht, leicht belegt, gerade. An den Hirnnerven normaler Befund. Spraehe nach Art yon SchwerhSrigen laut, ohne Akzent, ebenmi~13ig, monoton, aber ohne motorisehe StSrung. Foetor ex ore. Gang: o.B. Rechter Arm h~ngt seh]aff herab, wird aktiv nicht bewegt, Finger aktiv nicht beweglich. R i iekenhaut der F inger g lat t und gli~nzend. Rechte Hand s tark cyanot isch , l inke weniger stark. Oberarmmit te rechts 24cm, l inks 26cm, Unterarm reelits 24cm, l inks 26era. Tiefe Stiche werden nirgends empfunden. Tricepsreflex reehts ausl6sbar, fehlt links. Radius- reflex links vorhanden, fehlt rechts 1). Pupillen rund, gleich, mittelweit, reagieren

    1) Fehlen der Reflexe habe ich bis jetzt nur bei organisehen Veranderungen (Polyneuritis, Poliomyelitis, periphere Nervenverletzung mit aufgelagerter Hysterie) gesehen. Manchmal hatte ich auch bei rein psychogenen schlaffen L~h- mungen groi3e Sehwierigkeit , Ref lexe auszulSsen, aber nur an den Armen. Esge langdann fas t immerbe i Jendrass ikderanderenHand oder gle ichzeit iger Farad isat ion des gesunden Armes durch einen anderen. Sehr selten habe ich wie Oppenhe im u. a. bei psychogener Schwi~che oder Lahmungen des Armes dauerndes Fehlen des Radius-, des Supinator-, einmal aueh des Trieepsreflexes gesehen. Ich erinnere reich nur an vier Kranke unter Tausenden. Hier lag aber zweimal ein Gewehrschul3 in den Oberarm oder den Unterarm nahe dem E l lbogenge lenk und ein Knoehenbruch v or. Es fehlten nacli den frtiheren Krankengesehichten Zeiehen einer peripheren L~hmung, und auch die genaue neurologische Untersuchung konnte sie nieht nach- weisen, aber es war nach der SehuBr iehtung und dem Knoehenbruch durehaus m6glich, dab es sich um di rekte oder ind i rekte Ersehi i t te- rung des Radia l is , der ja zum Knochen in engster Beziehung steht, gehande l t hat. Bei Sehiissen nahe und distal dem Ellbogengelenk kann es sich ebenfalls um Fernwirkung auf ~ste, die in dieser Gegend in den Bracliioradialis eintreten, handeln.

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    auf IAcht. Akkommodation in der Nahe etwas tr~ge. Kniereflex beiderseits gleich, etwas lebhaft. Kein Romberg, dabei leiehtes Lidzwinkern. Geringes fein- schl~giges Zittern der linken Hand. Gedachtnis erhalten. Innere Organe ohne Veranderungen.

    28. X. 15. Be iderse i t s s ta rke Baueh- und Armref lexe . 29. X. 15. 1LIypasthesie der rechten KSrperhalfte. Elektrisch reagieren die

    Muskeln auf beide StrSme. Die verschiedensten Entlarvungsversuche in bezug auf Geh6r und L~hmung sind ergebnislos.

    An diesem Tage wurde mir der Kranke zum ersten M~le gezeigt. Wahrend der Fragen sah er zu Boden. Er gab sich nicht die geringste M~he vom Munde abzulesen, und schrie reich an. Nach der Untersuchung war die angenommene ~eningitis luetica auszuschlieBen. Es handelte sich ausschlieBlich um psycho- gene doppe lse i t ige Taubhe i t und psychogene sch la f fe rechtsse i t ige Arml~hmung.

    Ichversuchte die Taubhe i t dureh Schwinde l und Erbreehen naeh k r~f t igen o toea lo r i schen Re izen zu beeinflussen.

    6. XI. 15 (Stabsarzt van Bebber) . Stimmgabelbefund (Luft- und Knochen- leitung) nicht zu erheben, da Patient angibt, fiberhaupt nichts zu hSre...

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