Kognitive Kognitive VerhaltenstherapieVerhaltenstherapie

bei Depressionbei Depression

Univ. Prof. Dr. Gerhard Lenz

Zentrum für Seelische Gesundheit

BBRZ-MED Wien 21

www.bbrz-med.at

SeminarinhalteSeminarinhalte Depressionsdiagnostik, Schweregradrating Depressionsverläufe Evidenz für die Wirksamkeit von Psychotherapie bei

Depression Kognitive Verhaltenstherapie: Störungsmodell,

Auslöser, Problemanalyse und individuelle Fallkonzeption, Aufbau positiver Aktivitäten, Veränderung von Kognitionen, Verbesserung sozialer Fertigkeiten, Prophylaxe

Forschungsergebnisse zur Akuttherapie, zu Dysthymie und chronischer Depression, Kombination mit Pharmakotherapie, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe

Diagnostische ÜberlegungenDiagnostische Überlegungen

Unipolare versus bipolare DepressionSchweregrad der DepressionChronische DepressionTherapieresistente Depression

Einteilung der depressiven Störungen nach Einteilung der depressiven Störungen nach ICD-10ICD-10

Depressive Störungen

Volles depressives Syndrom Subdepressives Syndrom

erstedepressive

Episode

schon früherdepressive

Episode

früheremanischeEpisode

psychosozialeBelastung

Dauer <4 Wochen

DepressiveEpisode

Rezidivierendedepressive

Störung

BipolareaffektiveStörung

KurzedepressiveReaktion

F32 F33 F31 F43.20

Dauer >2 Jahreohne hypomane

Episoden

Dysthymie

F34.1

ICD-10- KlassifikationICD-10- KlassifikationAffektiver StörungenAffektiver Störungen

F 30 Manische Episode F 31 Bipolare affektive Störung F 32 Depressive Episode F 33 Rezidivierende depressive Störungen F 34 anhaltende affektive Störungen

(F 34.0 Zyklothymia, F 34.1 Dysthymia) F 38 andere affektive Störungen

Epidemiologie und VerlaufEpidemiologie und Verlaufunipolare Depressionunipolare Depression

Lebenszeitrisiko für typ. Depression 15-18% Lebenszeitrisiko für Dysthymie 6-10% Erkrankungshäufigkeit Frauen/Männer 2:1 Häufigkeitsgipfel für Erstmanifestation

depressiver Erkrankungen um 35. Lj. Episodendauer unbehandelt 6-8 Monate Remission unter Th: 50% <8 Wo, 75%<16Wo Nach Erstmanifestation bei 50% Rezidive!

Depression und KomorbiditätDepression und Komorbidität

DysthymieAngsterkrankungenSubstanzabhängigkeitPersönlichkeitsstörungZwangsstörungEssstörungen

SuizidrisikoSuizidrisiko

In 20-60% SuizidversucheMindestens 1x hospitalisierte depressive

Patienten suizidieren sich in 15% im Laufe der Erkrankung

Bipolare affektive ErkrankungenBipolare affektive Erkrankungen

Lebenszeitrisiko für Bipolar I: 1-2% Bipolar I und II: 5% Keine Geschlechtsunterschiede in Häufigkeit Beginn früher als unipolare Verläufe (18.Lj.) Rapid Cycling in 5-15% Suizidhäufigkeit 15%

ICD-10-Kriterien für ICD-10-Kriterien für Depressive EpisodeDepressive Episode

Dauer mindestens 2 Wochen Hauptsymptome: Depressive Verstimmung Freudlosigkeit Antriebsverminderung Mindestens 2 (bei schwerer Episode 3) müssen

vorhanden sein

ICD-10-Kriterien für ICD-10-Kriterien für Depressive EpisodeDepressive Episode

Zusatzsymptome: Verminderte Konzentration /Aufmerksamkeit Vermind. Selbstwertgefühl/Selbstvertrauen Wertlosigkeit und Schuldgefühle Psychomotor. Agitiertheit oder Hemmung Lebensüberdruss/Suizidgedanken Schlafstörungen Appetitverlust Schweregrad: leicht 4-5 Symptome, mittelgradig 6-7 Symptome,

schwer 8 oder mehr Symptome aus Haupt- und Zusatzsymptomen

DysthymieDysthymie

Depressive Verstimmung über >2 Jahre Mindestens 3 Merkmale aus 1-11: 1. Verminderte Energie 2. Schlafstörung 3. Verlust des Selbstvertrauens 4. Konzentrationsschwierigkeiten 5. Häufiges Weinen

DysthymieDysthymie

6. Freudlosigkeit 7. Hoffnungslosigkeit 8. Unvermögen, mit Routineanforderungen des

täglichen Lebens fertig zu werden 9. Pessimismus, Grübeln 10. Sozialer Rückzug 11. Verminderte Gesprächigkeit

InterviewverfahrenInterviewverfahren

Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV (SKID-I und SKID-II)

Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen (DIPS)

MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview)

SCAN (Schedule for the assessment of neuropsychiatric disorder) WHO

Depression FremdratingDepression Fremdrating

MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating-Scale)

HAMD (Hamilton Depressionsskala)

Depression SelbstbeurteilungDepression Selbstbeurteilung

Beck Depressionsinventar (BDI)Allgemeine Depressionsskala (ADS)Symptom-Checkliste (SCL-90)Brief Symptom Inventory (BSI)

Depression KognitionenDepression Kognitionen Skala dysfunktionaler Einstellungen (DAS): Faktoren:

Leistungsbewertung und Anerkennung durch Andere Fragebogen zu Kontrollüberzeugungen (IPC):

Internalität, sozial bedingte Externalität, fatalistische Externalität

Hamburger Kognitionsinventar (HAKI): 2 Skalen zur positiven Kognition (Wertschätzung anderer, positive psychosomatische Befindlichkeit) und 4 Skalen zur negativen Kognition (Geringschätzung anderer, negative psychosomatische Befindlichkeit, Selbstkritik und Selbstkontrolle)

Psychotherapie bei DepressionenPsychotherapie bei Depressionen

Verschiede Formen und Richtungen IPT, IPSRT, STPP, GPT, KVT, MBCT, CBASP, FFT usw.

Verschiedene Settings Einzel- und Gruppentherapien

Rahmenbedingungenambulant, stationär, Paare, Familien, Rehabilitation

Akutbehandlung, Symptomreduktion Optimierung und Effektsteigerung Rückfallverhinderung Prävention bzw. Frühintervention

Relevante RichtlinienRelevante Richtlinien

BRD:AWMF-online-Richtlinien zur Psychotherapie der Depression 2009 (S-3 Leitlinien)

England: Roth & Fonagy:What works for whom? A critical review of psychotherapy research Guildford Press 2005

EvidenzkriterienEvidenzkriterien

Evidenzgrad A: beruht auf Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien

Evidenzgrad B: erfordert zumindest eine randomisierte kontrollierte Studie

Evidenzgrad C: reicht bis zur „Expertenmeinung im weitesten Sinn“

Psychotherapie bei Psychotherapie bei DepressionDepression

Wirksame PsychotherapieverfahrenWann ist welche Psychotherapie indiziert?Psychotherapie in der Akuttherapie der

DepressionPsychotherapie in der Langzeittherapie der

Depression

Wirksame Wirksame PsychotherapieverfahrenPsychotherapieverfahren

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)Interpersonelle Psychotherapie (IPT)Psychodynamische (tiefenpsychologisch

fundierte) und analytische Psycho-therapie

Gesprächspsychotherapie

Publication BiasPublication Bias

Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias

Pim Cuijpers et al Brit.J. Psychiatry (2010) 196,173-178 Effektstärken nach Kontrolle des Publication Bias

von 0,67 auf 0,42 reduziert!

Störungstheorien und Störungstheorien und ErklärungsmodelleErklärungsmodelle

Lebensereignisse und soziale Einflussfaktoren Persönlichkeit Mangel an positiver Verstärkung Nichtkontrolle und Hilflosigkeit Dysfunktionale kognitive Schemata Genetische Faktoren Gestörte Neurotransmission Neuroendokrinologische Störungen Schlaf und zirkadiane Rhythmik Mehrfaktorielle Erklärungsansätze

Verstärkungstheoretisches Verstärkungstheoretisches Erklärungsmodell (LEWINSOHN 1974)Erklärungsmodell (LEWINSOHN 1974)

Geringe Rate verhaltenskontingenter positiver Verstärkung auslösend und aufrechterhaltend für depressives Verhalten

Gesamtmenge positiver Verstärker abhängig vom umfang potentiell verstärkender Ereignisse und Aktivitäten zu einem bestimmten Zeitpunkt und unter bestimmten situativen Bedingungen; abhängig auch vom Verhaltensrepertoire des Pat.

Erreichbarkeitvon Verstärkern(Trennung, Armut, soziale Isolation)

InstrumentellesVerhalten derPerson(soziale, berufliche Fertigkeiten

PotentiellverstärkendeEreignisse(quantitativ, qualitativ)

Verstärkerverlustmodell der Verstärkerverlustmodell der DepressionDepression

DEPRESSION

verbale/nonverbaleVerhaltensäußerung

somatischeemotionalekognitivemotivationaleSymptomatik

interaktionelleAuffälligkeiten

FehlensozialerVerstärkung(Sympathie, Interesse, Anteilnahme)

Lewinsohn, 1974

niedrigeRate anpositiverVerstärkung

soziale Vermeidung

Modell der erlernten HilflosigkeitModell der erlernten HilflosigkeitSELIGMAN 1974SELIGMAN 1974

Negative Ereignisse werden als unkontrollierbar ( Erwartungshaltung!) wahrgenommen

Modell der erlernten HilflosigkeitModell der erlernten Hilflosigkeit

negative Ereignisse werden als unkontrollierbar wahrgenommen

Erwartungshaltung

Verhalten ermöglichtkeine KontrolleHilflosigkeitnegative Ausgangs-erwartung

KognitiveStile

Symptome:PassivitätKognitive DefiziteSelbstwert TrauerAngstHostilitätAggression Neurochemie Appetit Krankheit

Abramson, Seligman, Teasdale, 1974

UrsachenErklärung

GlobalitätStabilitätInternalität

Kognitionstheoretisches ModellKognitionstheoretisches ModellBECK 1976BECK 1976

Kognitive Störung: Denken Depressiver durch logische Fehler gekennzeichnet

Auslösebedingungen sind negative stressbesetzte Erfahrungen im Verlauf der lebensgeschichtlichen Entwicklung eines Patienten, die sich als dysfunktional bedingte Annahmen oder Schemata verfestigen

Schemata werden aktiviert durch belastende Situationen

Veränderung von Gedanken und Veränderung von Gedanken und Einstellungen als therapeutisch wirksam Einstellungen als therapeutisch wirksam

postuliert:postuliert:

In der Depression kognitive Verzerrungen und falsche Ursachenzuschreibungen

Zusammenhang zwischen negativen Gedanken und Gefühlen

Hohe Ziele und unkritische Übernahme von Normen

Tendenz, Gedanken bereits als Tatsachen zu betrachten

Auf Selbstabwertung zielende Selbstbeobachtung

Kognitives DepressionsmodellKognitives Depressionsmodell

dysfunktionale Grundannahmenrigide Schemata

negative kognitive Stile

automatische Gedanken

absolutistischverallgemeinerndverzerrtunlogischunangemessen

Ereignisse

externe undinterneAuslöser

Depression

emotionalsomatischmotorischmotivationalkognitivinteraktiv

Beck, 1974

Integrative Modellvorstellungen als Heuristik Integrative Modellvorstellungen als Heuristik des verhaltenstherapeutischen Handelns bei des verhaltenstherapeutischen Handelns bei

Depression (HAUTZINGER 1992)Depression (HAUTZINGER 1992)

Gleiche Gewichtung von Kognitionen, sozialem Verhalten, Aktivitätsrate

Depression entwickelt sich, wenn verzerrte negative Strukturen, Verhaltensdefizite und/oder geringe Bewältigungsstrategien vorhanden sind

KognitionenKognitionen

realitätsfremde, verzerrte, negative Strukturen;unrealistische Selbstbewertungen etc.

soziales Verhaltensoziales Verhalten

Verhaltensdefizitegeringe Bewältigungsstrategien etc.

Hintergrund-, und Umweltbedingungen(sozial, materiell etc.)

situativeBedingungen,

AuslöserDepression

Integrative Modellvorstellungen als Heuristik desIntegrative Modellvorstellungen als Heuristik desverhaltenstherapeutischen Handelns bei Depressionverhaltenstherapeutischen Handelns bei Depression

Hautzinger, 1992

AktivitätsrateAktivitätsrate

Mangel an reaktionskontingenten Verstärkern,potentiell verstärkenden Ereignissen und Aktivitäten

Mögliche Auslöser einer Mögliche Auslöser einer DepressionDepression

Verlust einer zentralen Selbstwertquelle (Trennung, Tod, Pensionierung, Umzug, Arbeitslosigkeit,...)

Verlust der Zukunft Verlust der Abhängigkeit Chronische Belastungen Anhaltender Mangel

Problemanalyse und individuelle Problemanalyse und individuelle FallkonzeptionFallkonzeption

Erhebung der vorliegenden Problematik Erstellung einer klinischen Diagnose (ICD-10) Horizontale oder situative Verhaltensanalyse Vertikale Verhaltensanalyse oder Planalyse Erarbeitung der Störungsgenese nach den bio-

psycho-sozialen Modell (Prädispositionen, auslösende Mechanismen, aufrechterhaltende Bedingungen)

Die individuelle FallkonzeptionDie individuelle Fallkonzeption

Die Einzelresultate der Problemanalyse münden schließlich in eine individuelle Fallkonzeption:

Integration diagnostischer Ergebnisse in bestehende Störungs- und Veränderungsmodelle

Berücksichtigung der Störung in ihrem Kontext: Diagnose und Komorbidität, Persönlichkeitsstil und Beziehungsfähigkeit, Ressourcen, Leidensdruck, Entstehungsgeschichte, aktuelles Bedingungsgeflecht, zeitübergreifende Pläne und Motive, subjektive Krankheitstheorie, Therapiemotivation

KVTKVT Einzeltherapie Plan Einzeltherapie Plan (16-20 (16-20 SitzungenSitzungen))

Sitzungen 1-3: Anamnese, Problemanalyse, Ziele, Modell erarbeiten, Behandlungsschritte ableiten

Sitzungen 4-7: Verhaltensbezogene Maßnahmen der Tagesstrukturierung, angenehmen Tätigkeiten, Balance angenehmer und unangenehmer Aktivitäten

Sitzungen 8-13: Kognitive Interventionen, Gedankenkontrolle, Spaltenprotokolle, Schemata verändern

Sitzungen 14-18: Fertigkeiten und Kompetenzen aufbauen, Selbstsicherheit, Interaktionsfertigkeiten

Sitzungen 19-20: Erkennen von Krisen und Vorzeichen einer Depression, Rückfallverhinderung, Notfallplanung, Beibehaltung von Strategien nach Therapieende (Transfer)

Kognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapiebei Depressionbei Depression

Behandlungselemente:1.) Aufbau positiver Aktivitäten2.) Veränderung von Kognitionen3.) Verbesserung sozialer Fertigkeiten4.) Prophylaxe

Aufbau positiver AktivitätenAufbau positiver Aktivitäten

Was sind positive Aktivitäten? Beziehung zwischen positiven Aktivitäten und

Depression Kurz-versus langfristige Konsequenzen Verhältnis zu anderen Therapieelementen

(Verbesserung sozialer Fertigkeiten)

Aufbau positiver AktivitätenAufbau positiver Aktivitäten

WochenplanListe angenehmer Aktivitäten (z.b. TAF

Tübinger Anhedonie-Fragebogen)

Aufbau von VerstärkerplänenAufbau von Verstärkerplänen4 Punkte zur Auswahl von Verstärkern4 Punkte zur Auswahl von Verstärkern

Verstärker soll Pat. positive Gefühle vermitteln Pat. muss Zugang zum Verstärker haben Belohnungswert des Verstärkers ist zu

beachten Der Verstärker muss etwas sein, über das der

Pat. verfügen kann

Reduzierung Reduzierung depressionsfördernder Aktivitätendepressionsfördernder Aktivitäten

Depressionsfördernde Aktivitäten herausfinden Bedingungen analysieren, unter denen sie

auftreten Damit Basis für konstruktive Veränderung

solcher Aktivitäten schaffen

Kognitive Verhaltenstherapie bei Kognitive Verhaltenstherapie bei DepressionDepression

Behandlungselemente:

1. Aufbau positiver Aktivitäten

2. Veränderung von Kognitionen

3. Verbesserung sozialer Fertigkeiten

4. Prophylaxe

Veränderung von KognitionenVeränderung von Kognitionen

Kognitive Prozesse bei Depressionen sind Wahrnehmungen, Erwartungen,

Anspruchshaltungen, Interpretationen, Bewertungen und Antizipationen, die

katastrophisierend, verzerrend, über-interpretierend, unpassend, irrational sind

und sich in einer Blockierung und Fixierung dieser kognitiven Muster niederschlagen

Einseitiges und reflektiertes Einseitiges und reflektiertes DenkenDenken

Eindimensional Einseitig Absolutistisch Moralisch Globale

Charakterdiagnosen Irreversibel undifferenziert

Multidimensional Relativierend Nicht wertend Spezifisch Konkrete

Verhaltensdiagnosen Reversibel differenziert

Kognitive TriadeKognitive Triade

Negatives SelbstbildNeigung, Erfahrungen ständig

negativ zu interpretierenNegative Zukunftserwartungen

Kognitive TherapieKognitive Therapie

Zusammenhang zwischen Situation/Umgebung Gedanken Gefühle Verhalten Biologie (körperliche Faktoren und

Reaktionen)

Kognitive TherapieKognitive Therapie

Automatische GedankenBedingte AnnahmenAbsolute Grundannahmen (Schema)

Automatische GedankenAutomatische Gedanken

Plötzlich auftauchende Gedanken, Worte, Erinnerungen, Vorstellungen

Erfassung mit dem Gedankenprotokoll

Bedingte AnnahmenBedingte Annahmen

Glaubenssätze , die über verschiedene Situationen unser Leben lenken und leiten

„SOLLTE“- Behauptungen„WENN.....DANN“-GlaubenssätzeBedingte Annahmen können mit

Verhaltensexperimenten getestet werden

Absolute, zentrale Absolute, zentrale GrundannahmenGrundannahmen

„Schema“„Schema“

Schemata sind von grundlegender Bedeutung in der Behandlung von Pat. mit Persönlichkeitsstörungen

Schemata sind absolut und dichotom

Unterscheidung zwischen Situationen, Unterscheidung zwischen Situationen, Gefühlen, GedankenGefühlen, Gedanken

Nervös Zu Hause Ich werde das nicht schaffen Traurig Während eines Telefongesprächs Gereizt Ich werde immer so empfinden Ich werde verrückt

10 gedankliche Verzerrungen10 gedankliche Verzerrungen

Alles- oder-nichts-Denken Übertreibende Verallgemeinerungen Geistiger Filter Abwehr des Positiven Voreilige Schlussfolgerungen Über- und Untertreibung Emotionale Beweisführung Wunschaussagen Etikettierungen Dinge persönlich nehmen

Sokratische GesprächsführungSokratische Gesprächsführung

Pat. sollen durch das gelenkte Fragen in die Lage versetzt werden, selbst zu entdecken, dass ihre gewohnte Art zu denken nur eine mögliche Form ist, und dass es für die Erklärung eines bestimmten Ereignisses sehr viele andere Interpretationen gibt, die ebenso berechtigt bzw. sogar realitätsgerechter sind.

Sokratische GesprächsführungSokratische Gesprächsführung„Guided Discovery“„Guided Discovery“

Fragen, um relevante Information außerhalb des gegenwärtigen Gewahrseins des Pat. aufzudecken

Zuhören und Reflexion durch den Therapeuten Zusammenfassung der erhobenen Information Synthetisierende Frage, die den Patient

auffordert, die neuen Informationen in seine bisherige Sichtweise einzubauen

Beobachten und ErkennenBeobachten und Erkennenvon automatischen Gedankenvon automatischen Gedanken

Stimmungsveränderungen während der Therapiesitzung

Erinnern und Vorstellen von vergangenen Ereignissen Tagesprotokoll negativer Gedanken Bedeutung von Ereignissen feststellen Rollenspiel Selbstbeobachtung Konfrontation mit externen Ereignissen Fragen zum Erkennen von automatischen Gedanken

GEDANKENPROTOKOLLGEDANKENPROTOKOLL1. Situation 2. Gefühle 3. Automatische Gedanken

(Vorstellungen)4. Beweise zur Stützung der

„heißen“ Gedanken5. Beweise, die die „heißen“

Gedanken nicht stützen6.Alternative, mehr

balancierte Gedanken7. Gefühle jetzt

1. Situation

2. Gefühle

3. Automatische Gedanken (Vorstellungen)

4. Beweise zur Stützung der „heißen“ Gedanken

5. Beweise, die die „heißen“ Gedanken nicht stützen

6. Alternative, mehr balancierte Gedanken

7. Gefühle jetzt

Modifikation von bedingten Modifikation von bedingten AnnahmenAnnahmen

Sokratische Fragen Verhaltensexperimente Kognitives Kontinuum Rational-emotionales Rollenspiel Andere Personen als Bezugsgröße So tun als ob Selbstenthüllung

Planung von ExperimentenPlanung von Experimentenz.b. Testung eines Gedankensz.b. Testung eines Gedankens

Experiment Voraussage Mögliche Probleme, die auftauchen könnten Strategien zur Bewältigung dieser Probleme Ergebnis des Experiments Wieviel stützt dieses Ergebnis den Gedanken,

der getestet wurde? (0-100%) Was habe ich von diesem Experiment gelernt?

AktionsplanAktionsplanZiel:........Ziel:........

Aktionsplan Beginnzeit Mögliche Probleme, die auftauchen könnten Strategien zur Bewältigung dieser Probleme Fortschritt

Grundannahmen (Schemata)Grundannahmen (Schemata)

Innerste Überzeugungen eines Menschen über sich selbst oder andere

Beck (1964): Schemata sind die kognitiven Strukturen des Bewusstseins, deren Inhalte die Grundannahmen sind

Nach Beck Grundannahmen, die mit Hilflosigkeit zusammenhängen oder damit, nicht liebenswert zu sein.

Modifikation von Grundannahmen Modifikation von Grundannahmen und Aufbau neuer Annahmenund Aufbau neuer Annahmen

Alte Grundannahme: Ich bin schlecht

Ich bin machtlos

Ich bin nicht in Ordnung

Neue Grundannahme: Ich bin ein wertvoller

Mensch mit guten und schlechten Seiten

Vieles kann ich beeinflussen

Ich habe Stärken und Schwächen, wie jeder Mensch

Arbeitsblatt zu GrundannahmenArbeitsblatt zu Grundannahmen

Anhaltspunkte, die der alten Grundannahme widersprechen und die neue Annahme stützen

Anhaltspunkte, die die alte Grundannahme stützen, mit Neuinterpretation

Modifikation von Grundannahmen durch Vergleich mit Extremen

Die Grundannahme in der Vergangenheit überprüfen

Schematherapie (Young 2005)Schematherapie (Young 2005)

Frühe maladaptive Schemata: Umfassendes stark dysfunktionales Muster, das

in der Kindheit oder Adoleszenz entstanden ist und im Laufe des weiteren Lebens stärker ausgeprägt wurde

Bestehend aus Erinnerungen, Gefühlen, Gedanken und Körperempfindungen

Die sich auf den Betreffenden selbst und seine Kontakte zu anderen Menschen beziehen

SchemadomänenSchemadomänen

Abgetrenntheit und AblehnungBeeinträchtigung von Autonomie und

LeistungBeeinträchtigungen im Umgang mit

BegrenzungenFremdbezogenheitÜbertriebene Wachsamkeit und

Gehemmtheit

Abgetrenntheit und AblehnungAbgetrenntheit und Ablehnung

Verlassenheit/InstabilitätMißtrauen/MißbrauchEmotionale EntbehrungUnzulänglichkeit/SchamSoziale Isolierung/Entfremdung

Beeinträchtigung vonBeeinträchtigung von Autonomie und Leistung Autonomie und Leistung

Abhängigkeit/InkompetenzAnfälligkeit für Schädigungen oder

KrankheitenVerstrickung/unentwickeltes SelbstVersagen

Beeinträchtigungen im Umgang mit Beeinträchtigungen im Umgang mit BegrenzungenBegrenzungen

Anspruchshaltung/GrandiositätUnzureichende Selbstkontrolle/

Selbstdisziplin

FremdbezogenheitFremdbezogenheit

UnterwerfungSelbstaufopferungStreben nach Zustimmung und

Anerkennung

Übertriebene WachsamkeitÜbertriebene Wachsamkeit

Negativität/PessimismusEmotionale GehemmtheitÜberhöhte Standards/übertrieben

kritische HaltungBestrafen

Schemamodi (Young 2003)Schemamodi (Young 2003)

Kind-Modus: verletzbares Kind, verärgertes Kind, impulsives Kind, glückliches Kind

Maladaptiver Bewältigungs-Modus: Bereitwillig sich Fügender, distanzierter Beschützer, Überkompensierender

Dysfunktionaler Eltern-Modus: strafender/kritischer Elternteil, fordernder Elternteil

SchemaprozesseSchemaprozesse

Schema-Aufrechterhaltung: Kognitive Filter, selbstzerstörerische Verhaltensweisen

Schema-Vermeidung: Kognitive Vermeidung, Affektive Vermeidung, Vermeidungsverhalten

Schema-Kompensation

SchematherapieSchematherapie

Schemaidentifizierung: Lebensgeschichte, Beziehungen, therapeutische Beziehung, Fragebögen, Auslösung durch Imagination, Diskussion beunruhigender Ereignisse aus Vergangenheit und Gegenwart

Schemaveränderung: Emotive Techniken, interpersonelle Techniken, Kognitive Techniken, Modifikation der schemabedingten Verhaltensweisen

Chronisch Depressive befinden sich in Chronisch Depressive befinden sich in der präoperatorischen Phaseder präoperatorischen Phase

Zeigen globales und prälogisches Denken Denkprozesse durch Logik der

Gesprächspartner nicht beeinflussbar Ich-zentriert Überwiegend monologisierende verbale

Kommunikation Unfähigkeit zu authentischer Empathie Unter Stress wenig affektive Kontrolle

CBASP: spezifische CBASP: spezifische BehandlungsprinzipienBehandlungsprinzipien

1. Änderungsmotivation gezielt erhöhen: Pat. muss Verantwortung für den Veränderungsprozess übernehmen

2. Mangelnde soziale Wahrnehmung und soziale Kompetenzen mit Hilfe negativer Verstärkung verbessern

3. Besondere Beachtung der Therapeut-Patient-Beziehung

SituationsanalyseSituationsanalyse

Die Situationsanalyse zielt darauf ab, dass der Patient die präoperatorische Funktionsweise überwindet und erkennt, dass sein Verhalten Konsequenzen hat

Die Situationsanalyse gliedert sich in die Explorationsphase und die Lösungsphase

ExplorationsphaseExplorationsphase

Was ist passiert? (Situationsbeschreibung) Was hat diese Situation für Sie bedeutet? Wie ist diese Situation für Sie ausgegangen? Welches Ergebnis wollten sie erzielen? Haben Sie bekommen, was Sie wollten? Warum haben Sie (nicht) das bekommen, was

Sie wollten?- Übergang zwischen Explorations- und Lösungsphase

Interpersonelle Techniken und Interpersonelle Techniken und Umgang mit Übertragung (Interpersonelle Umgang mit Übertragung (Interpersonelle

Diskriminationsübung IDE)Diskriminationsübung IDE)

Informationen über den Einfluss verschiedener Bezugspersonen auf den Pat. werden gemäß 4 Kategorien eingeordnet: Nähe/Intimität, Fehler/Versagen, emotionale Bedürftigkeit, negativer Affekt

Therapeut formuliert Übertragungshypothesen, mit denen sich problematische Übertragungsphänomene schon vorhersagen lassen, bevor sie manifest werden.

Diskriminationstraining (Verhalten Bezugspersonen-Verhalten Therapeut)

Merkmale der Depression in Abhängigkeit Merkmale der Depression in Abhängigkeit vom Typus (Blatt 1992)vom Typus (Blatt 1992)

Leistungstyp Gefühl von

Wertlosigkeit und Versagen

Unrealistische Ziele Schuldthematik Selbstwert abhängig von

Leistungen Selbstkritik

Beziehungstyp Gefühl von Hilflosigkeit

und Schwäche Angst, von wichtigen

Bezugspersonen verlassen zu werden

Wunsch, versorgt zu werden

Selbstwert abhängig von engen Beziehungen

AchtsamkeitsbasierteAchtsamkeitsbasierteStressreduktionStressreduktion

Mindfulness-Based Stress Reduction

(MBSR) nach Jon Kabat-Zinn

Entstehung des MBSR-Entstehung des MBSR-Programms in den USAProgramms in den USA

Ursprünge in alten östlichen Traditionen (Zen, Hatha-Yoga,...)

Übungen zur Achtsamkeit zur stärkeren Wahrnehmung der Einheit von Geist und Körper

Ambulantes Programm über 8 Wochen mit Body-Scan, Sitzmeditation, Gehmeditation und Yogaübungen

Die Struktur des MBSR-Programms

Das Vorgespräch

Die Haltung des MBSR-Lehrers

Das 8-Wochen Programm

Tag der Achtsamkeit

Das Nachgespräch

Sitzmeditation

Body-Scan-Meditation

Geh-Meditation

Definition von AchtsamkeitDefinition von Achtsamkeit

Achtsamkeit bedeutet, auf eine bestimmte Art aufmerksam zu sein: bewusst, im gegenwärtigen Augenblick und ohne zu bewerten

Jon Kabat-Zinn

AchtsamkeitsbasierteAchtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie bei Depression Kognitive Therapie bei Depression

8 Sitzungen: Der Autopilot (Rosinen-Übung, Body-Scan) Der Umgang mit Hindernissen (Situation anerkennen, ohne Beurteilung,

ohne sie anders haben zu wollen) Achtsamkeit des Atmens Gegenwärtig Sein (Sitzmeditation, Gewahrsein auf den ganzen Körper

ausdehnen, Achtsamkeit gegenüber Geräuschen und Gedanken) Zulassen und Seinlassen (ich bin bereit es zu fühlen, es ist okay) Gedanken sind keine Tatsachen („negatives Denken“ erkennen) Wie kann ich am besten für mich sorgen (Aktivitäten , die mich stärken,

Aktivitäten die mich schwächen,…) Wie kann das Gelernte im Umgang mit zukünftigen Stimmungstiefs

helfen? Gelassenheit, Dinge hinzunehmen, die wir nicht ändern können, den Mut, Dinge zu ändern, die wir ändern können, und die Weisheit, das eine vom anderen unterscheiden zu können

Forschungsergebnisse zur Forschungsergebnisse zur Kognitiven Verhaltenstherapie bei Kognitiven Verhaltenstherapie bei

DepressionDepression

Psychotherapie in der Psychotherapie in der Akuttherapie der DepressionAkuttherapie der Depression

Bei ambulanten Pat. mit leichten und mittelschweren Depressionen PsTh gleich wirksam wie Pharmakotherapie

Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie wirksamer bei schwerer Depression, bei chron. Depression und bei therapieresistenter Depression sowie bei depressiver Residualsymptomatik

The empirical status of cognitive-The empirical status of cognitive-behavioral therapy (CBT)behavioral therapy (CBT)

Review of meta-analyses : Butler et al. Clinical Psychology Review 26 (2006) 17-31:

16 meta-analyses that included collectively 9995 subjects in 332 studies

Large effect sizes were found for CBT for unipolar depression, generalized anxiety disorder, panic disorder with or without agoraphobia, social phobia, OCD, PTSD and childhood depressive and anxiety disorder

Kognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapiein der Akuttherapie der in der Akuttherapie der

DepressionDepression

Wirksamkeit in über 80 kontrollierten Studien untersucht, meist zum Vorteil von KVT gegenüber verschiedensten Kontrollbedingungen

Evidenzgrad A Kontroverse ob KVT bei schwerer Depression

weniger wirksam ist als Antidepressiva (NIMH-Studie Elkin 1989, Mega-Analyse De Rubeis 1999)

Psychotherapy is Effective in Psychotherapy is Effective in Moderately Severe DepressionModerately Severe Depression

02468

10121416

Rush etal. (N=26)

Murphyet al.

(N=22)

Hollon etal. (N=68)

Elkin etal. (N=53)

Pooled(N=169)

Fin

al H

AM

-D S

core

Antidepressant medication Cognitive behavior therapy

DeRubeis R. et al. Am J Psychiatry 1999: 156: 1007-1013

A meta-analysis of the effects of A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed cognitive therapy in depressed patients: GLOAGUEN et al 1998patients: GLOAGUEN et al 1998

48 kontrollierte Studien 2765 Patienten mit unipolarer, nicht-psychotischer

Depression (leicht oder mittelschwer) Ergebnisse: Kognitive Therapie(KT) einer Wartelistenkontrolle

oder Placebo überlegen KT besser als Antidepressiva KT wirksamer als andere Psychotherapien ohne

kognitive- oder Verhaltenskomponenten KT in der Prophylaxe wirksamer als Antidepressiva

Response to different psychotherapies in Response to different psychotherapies in comparison to medication and placebocomparison to medication and placebo

0

10

20

30

40

50

60

Treatment

% R

espo

nse

psychodynamic

Interpersonal Psychotherapy

Cognitive Behavior Therapy

Medication

Placebo

Hollon et al. 2005

KVT vs IPTKVT vs IPT

Luty et al (2007):177 ambulante PatientInnenBei leicht bis mittelschwer depressiven Pat

KVT=IPTBei schwer depressiven Pat KVT>IPT

ZusammenfassungZusammenfassungPsychotherapie in der akuten Psychotherapie in der akuten

Depression: Depression:

Therapie 1. Wahl: KVT oder IPT (Evidenzgrad A)

Therapie 2. Wahl: Psychodynamische Kurztherapien oder Gesprächspsychotherapie (Evidenzgrad B)

Therapie 3. Wahl: Psychoanalytische bzw. psychodynamische Langzeittherapien (Evidenzgrad C)

GruppentherapienGruppentherapien

Gruppentherapie auf Basis der KVT oder IPT ähnlich wirksam wie Einzel-therapie

Evidenzgrad B

Psychotherapie bei chronischer Psychotherapie bei chronischer Depression/ DysthymieDepression/ Dysthymie

–Psychotherapie allein bei chron. Depression weniger wirksam als in der Akutbehandlung (Remissionsraten für KVT bei akuter Depression ca 55%, bei Depression plus Dysthymie ca 27%!)

A comparison of nefazodone, the cognitive A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy behavioral-analysis system of psychotherapy

(CBASP) and their combination for the treatment of (CBASP) and their combination for the treatment of chronic depressionchronic depression

Keller, Mc Cullough et al 2000Keller, Mc Cullough et al 2000

681 Patienten, 16-20 Therapiesitzungen über 3 Monate

Response: 48%Nefazodon allein, 48% CBASP allein und 73% für Kombination

Remission: 29% Nefazodon allein, 33% CBASP allein und 48% für Kombination

Medication (Nefazodone) or Medication (Nefazodone) or Psychotherapy(CBASP) is effective when Psychotherapy(CBASP) is effective when

the other is notthe other is notSchatzberg et al. Arch Gen Psych 2005; 62: 513-520Schatzberg et al. Arch Gen Psych 2005; 62: 513-520

Chronically depressed nonresponders to 12 weeks of treatment with either Nefazodone or CBASP were crossed over to the alternate treatment (Nefazodone n=79, CBASP n=61)

Both the switch from Nefazodone to CBASP and from CBASP to Nefazodone resulted in clinically and statistically significant improvements( Response for CBASP 57%, for Nefazodone 42%)

Response to Nefazodone and CBASP Response to Nefazodone and CBASP Comparison of First- and Second-Line EfficacyComparison of First- and Second-Line Efficacy

0

10

20

30

40

50

60

(N = 216) (N = 220) (N = 79) (N = 61)

NEF CBASP

Rem

issi

on R

ate

(%)

Schatzberg AF. et al. Arch Gen Psychiatry 2005:62:513-520.

1st Trial Crossover Trial

Response to Antidepressant, Response to Antidepressant, Psychotherapy, and the Combination as a Psychotherapy, and the Combination as a

Function of Treatment TypeFunction of Treatment Type

0

5

10

15

Antidepressant Psychotherapy Combination Tx

Chronic Depression Without Childhood Trauma (N=181)

Chronic Depression With Childhood Trauma (N=315)

Nemeroff CB. et al. Proc Natl Acad Sci 2003: 100: 14293-14296

∆ H

DR

S S

core

Psychotherapie beiPsychotherapie bei chron. Depression/ Dysthymie chron. Depression/ Dysthymie

TherapieempfehlungenTherapieempfehlungen

Therapie 1. Wahl: Kombination Psychotherapie ( CBASP od. KVT od.IPT) und Pharmakotherapie (Evidenzgrad B)

Therapie 2. Wahl: CBASP allein bei chron. Depression (Evidenzgrad B)

Nicht empfohlen: Psychotherapie allein (KVT, IPT) bei Dysthymie

Combined Treatment Offers a Large Combined Treatment Offers a Large Advantage Over Psychotherapy Alone Advantage Over Psychotherapy Alone for More Severe, Recurrent Depressionfor More Severe, Recurrent Depression

0

10

20

30

40

50

60

Recurrent Less Severe Recurrent More Severe

Psychotherapy Alone (N=243) Combined Therapy (N=352)

Rem

issi

on R

ate

(%)

Thase ME. et al. Arch Gen Psychiatry 1997:54:1009-1015

Wirksamkeit von Psychotherapie Wirksamkeit von Psychotherapie in der Langzeittherapie der in der Langzeittherapie der

DepressionDepression

Während in der Pharmakotherapie vielfältige Strategien zur Risikominderung eines Rückfalls bekannt sind, gibt es nach Psychotherapie kaum Empfehlungen hinsichtlich Durchführung von Rückfall verhindernden Massnahmen

In der Langzeittherapie bisher vor allem KVT und IPT untersucht

LangzeittherapieLangzeittherapie

2 Ansätze: Langzeitwirkung einer nur in der Akutphase

der Erkrankung durchgeführten Psycho-therapie auf die Rückfallshäufigkeit im weiteren Krankheitsverlauf

Spezifische Langzeittherapien, die nach Beendigung der Akuttherapie verabreicht werden

Langzeitwirkung einer nur in der Langzeitwirkung einer nur in der Akutphase durchgeführten Akutphase durchgeführten

PsychotherapiePsychotherapie

KVT in Akutphase wirksamere Langzeiteffekte als Medikation nur in der Akutphase

Am wirksamsten Kombination KVT und Medikation

NIMH-Studie (Elkin 1989): 16 Wochen Akutbehandlung nicht ausreichend um Rückfälle zu verhindern

Spezifische LangzeittherapienSpezifische Langzeittherapien

Pat. die auf eine Kognitive Therapie (KT) in der Akutphase ansprachen, erhielten über 8 weitere Monate KT und unter-schieden sich signifikant in der Rückfalls-häufigkeit von denen ohne weitere KT (Jarett 1998)

Guter Effekt auch von IPT bei Lang-zeitgabe (Frank 1990)

CBT for Residual Symptomatology CBT for Residual Symptomatology in Depressionin Depression

Paykel et al (1999) Prevention of relapse in residual depression by CBT: Arch Gen Psych 56,829-835

16 sessions of CBT plus pharmacotherapy vs pharmacotherapy alone

Cumulative relapse rate at 68 weeks significantly lower for antidepressant plus CBT

Relapse Prevention following Relapse Prevention following Cognitive therapyCognitive therapy

Hollon et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:417-422Hollon et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:417-422

Patients who had responded to CT in a randomized controlled trial were withdrawn from treatment and compared during a 12-month period with medication responders who had been randomly assigned to either continuation medication or placebo withdrawal

Relapse rates withdrawal from CT 30,8% Relapse rates withdrawal from med 76,2% Relapse rates continuation med 47,2%

Cumulative proportion of recovered patients who survived Cumulative proportion of recovered patients who survived without recurrence during naturalistic follow-upwithout recurrence during naturalistic follow-up

Prior CT Group (n=20)

Prior ADM Group (n=14)

12 14 16 18 20 22 24

0

20

40

60

80

100

Time Following the End of Continuation, mo

% o

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CT = Cognitive TherapyADM = Antidepressant Medication

Achtsamkeitsbasierte KVT in der Verhinderung von Achtsamkeitsbasierte KVT in der Verhinderung von depressiven Rückfällen genauso wirksam wie depressiven Rückfällen genauso wirksam wie

AntidepressivaAntidepressiva

Z.V. Segal et al (2010) Arch Gen Psychiatry 67 /12): 1256-1264

Among unstable remitters patients in both MBCT and maintenance treatment showed a 73% decrease in hazard compared with placebo

Whereas for stable remitters there were no group differences in survival

Zusammenfassung:Zusammenfassung:Psychotherapie in der Psychotherapie in der

LangzeittherapieLangzeittherapie Positive Langzeiteffekte einer Akuttherapie mit

KVT oder IPT (Evidenzgrad B)

Langzeitbehandlung mit KVT oder IPT kann Rückfallraten reduzieren, aber noch unklar welche Frequenz und Dauer notwendig ist (Evidenzgrad B)

Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie wirksamer als die einzelnen Therapien (Evidenzgrad B)

Empfehlungen zur ErhaltungspsychoEmpfehlungen zur Erhaltungspsychotherapie bei depressiven Patiententherapie bei depressiven Patienten

Weitgehende und stabile Symptomfreiheit ist der wichtigste Schutzfaktor vor raschen Rückfällen und drohender Chronifizierung

Zur Erreichung dieses Zieles ist eine ausreichende Behandlungsdauer notwendig

Empfehlungen zur Erhaltungspsycho-Empfehlungen zur Erhaltungspsycho-therapie bei depressiven Patienten therapie bei depressiven Patienten

(Schauenburg 2003) (Evidenzgrad C)(Schauenburg 2003) (Evidenzgrad C) Erhebliche Restsymptomatik bei Therapieende Frühere rasche Rückfälle nach Therapieende Mehr als 3 vorhergehende depressive Episoden Erste Episode schwer und vor 20.Lj. Ausgeprägte Persönlichkeitsstörung Ausgeprägte soziale Ängstlichkeit Soziale Isolierung Belastende Lebensumstände

Depressive Residualzustände, KomorbiditätDepressive Residualzustände, Komorbidität

Zusätzliche Persönlichkeitstörungen sind Komplikationsfaktor für Ansprechen auf Antidepressiva bzw Psychotherapie (Richter 2000)

Persönlichkeitsstörungen sind Risikofaktor für Chronifizierung (Paykel 1999)

Residualsymptome haben prognostische Bedeutung für Rückfälle (Paykel 1999)