Kognitive Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen · Kognitive Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen 2 Gliederung 1) Wiederholung letzte Sitzung 2) Stand der Therapieforschung 3)

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Kognitive Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen

Seminar: Zwangsstörungen SS 2009Dozent: Dr. Matthias BackenstraßReferentinnen: Sarah Heid, Mareike Schwedhelm

Kognitive Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen 2

Gliederung

1) Wiederholung letzte Sitzung

2) Stand der Therapieforschung

3) Idealtypischer Ablauf der Therapie

1) Anfangsphase2) Intensivierungsphase: Durchführung spezieller Techniken3) Endphase: Rückfallprophylaxe

4) Gruppentherapie bei Zwangspatienten


Wiederholung: kognitiv-behaviorales Modell


Stand der Therapieforschung

Pharmakotherapie

Exposition mit Reaktionsverhinderung

(Kognitive) Verhaltenstherapie


Pharmakotherapie

Zwänge sprechen auf spezielle Gruppe von Antidepressiva an: Serotonin Wiederaufnahme-Hemmer (Clomipramin, Fluvoxamin, Fluoxetin,...)

SSRI’s deutlich effektiver gegenüber Trizyklika, MAO-Hemmer, Anxiolytika Eddy et al. (2004)

Abbruchquoten und Rückfallquoten mit 75% - 90% sehr hoch

Nebenwirkungen treten vor Hauptwirkung ein



Wirksamkeit dieser Techniken in vielen Therapiestudien klar belegt

Besserungsraten betragen durchgängig zwischen 50-85%

Besserungen sind auch von Dauer bei 70-80% der Behandlungen (3 Monate bis 6 Jahre nach Therapie-Ende)


Metaanalyse zum Vergleich der Verfahren Eddy et al. (2004)

E/RP Medikation Pharmako+VT

Behandlungs-vs.

Kontrollgruppe

1,16 (2) 0,83 -

Prä-post-Vergleich

1,53 (16) 1,18 1,72

Angaben in Effektstärken, die Zahlen in den Klammern geben die Zahl derBehandlungsbedingungen wieder.


Probleme der Expositions-Therapie bei Zwangsstörungen

12-15% brechen die Expositionstherapie ab oder verweigern sie

20-30% werden rückfällig

Problemgruppen:

Menschen mit reinen Zwangsgedanken Patienten mit gleichzeitig vorliegender schweren depressiven

Symptomatik


Prädiktoren für einen Therapieerfolg

günstig ungünstig unklar Ohne Einfluss

Heirat Allgemeine psychische Belastung

Dauer der Beschwerden

Soziodemo-graphischeMerkmale

Episodischer Verlauf mit Phasen völliger Symptomfreiheit

Depressivität Schweregrad der Beschwerden

Zwangsinhalt

überwertige Ideen

Zwangs-gedankenNegative familiäre Interaktion


Zwischenfazit

Kognitive Verhaltenstherapie = Königsweg bei der Behandlung von Zwangsstörungen

Medikamentöse Unterstützung muss im Einzelfall diskutiert werden (z.B. bei komorbider depressiver Symptomatik)

Beginn der Pharmakotherapie sollte aber mind. 2 Monate vor der ersten Exposition zurückliegen


Ablauf der Therapie

Wie geht man bei der kognitivenVerhaltenstherapie der Zwangsstörung vor?


Kognitive Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen

Angelika Lakatos

Hans Reinecker


Phasen der Therapie

1. Anfangsphase / Kennenlernphase

2. Intensivierungsphase: Durchführung spezieller Techniken

3. Endphase: Rückfallprophylaxe


1. Anfangsphase

Beziehungsgestaltung

Motivations- und Zielerklärung

problemorientierte Informationserfassung und Verhaltensanalyse

Zwänge in Bezug zur Lebensgeschichte

Funktionalität der Zwänge


Beziehungsaufbau

Verständnis und Empathie

Aufbau von Vertrauen sachkundiges NachfragenErgänzungen der von den Klientinnen berichteten SachverhaltenBeschreibung von zwanghaften Abläufen

Psychoedukation

Entlastung: Zwangsimpulse werden niemals ausgeführt

Schwierigkeiten?

1. Anfangsphase der Therapie


Motivations- und Zielklärung

positive statt negative Zielvorstellungen: - „Die Zwänge sollen weg, ich möchte so sein wie früher...“ + „Ich möchte mehr Zeit für mich haben...“

Patienten müssen Gespür für eigentliche Bedürfnisse und Werte bekommen

Alternativen finden für die zwangsfreie Zeit

Aufbau von Therapiemotivation: kleine Schritte zur Veränderung anerkennen

Schwierigkeiten?



Informationserfassung / Verhaltensanalyse

klinisches Interview

ergänzend z.B. Y-BOCS-Symptom-Checkliste

Hausaufgabe: Selbstbeobachtungsprotokoll, Beschreibung des typischen Tages, Fragebogen zur Lebensgeschichte



Zwänge in Bezug zur Lebensgeschichte



Funktionalität von Zwängen

im intrapsychischen BereichSchutz vor dem Erleben einer stark aversiven EmotionCoping-Versuche für solche Defizite

im interpersonellen BereichRegulierung der Beziehung zu nahestehenden Menschen



2. Intensivierungsphase: spezielle Techniken

klassische Technik der Exposition mit Reaktions-verhinderung durch spezifische kognitive Techniken ergänzt

weitere (kognitive) Techniken



Reizkonfrontation

Reaktionsverhinderung = Unterstützung zweier Prozesse:

Unterlassen der NeutralisierungBewältigung der dabei aufkommenden Emotionen

Ziel: Patient muss sich mutig mit dem belastenden Stimulus auseinandersetzen

2. Intensivierungsphase


Hintergrund: Angstkurve normal (Zwang)



Angstkurve Exposition




Angstkurve Habituation


Theoretische Möglichkeiten einer Exposition


???


selbstgeleitet vs. therapeutengeleitet



massiert: der „Sprungins kalte Wasser“ vs.

graduiert: schrittweise Vorgehen



Exposition in vivo vs.


in sensu


Schritte des Expositionstrainings

1. Verschiebung der Problemdefinition

2. Vermittlung eines plausiblen Erklärungsmodells

3. Entschluss für die Exposition

4. Durchführung der Exposition mit Reaktionsverhinderung



1. Verschiebung der Problemdefinition


Objektives Problem

Subjektives Problem

Inhalt der Befürchtungen z.B. Gefahr der Kontamination

einen aufdringlichen Gedanken und ein Gefühl der Unruhe oder Angst haben


2. Vermittlung eines plausiblen Erklärungsmodell

Grundlage: kognitiv-behaviorales Modell

einzelne Bestandteile nacheinander aufzeichnen mit Beispielen des Patienten





3. Entschluss für die Exposition

Entscheidungsfreiheit

Ankündigen und Entscheidung abwarten

Angehörige miteinbeziehen



4. Durchführung der Exposition

Angsthierarchie erstellen

Situation finden, die ...

Mittelschwer ist

gut kontrollierbar ist

praktische Relevanz hat



Video: Waschzwang (Stern TV)



...und was macht man bei Zwangsgedanken?



Video: Kontrollzwang (Stern TV)



Was könnten die Schwierigkeiten bei einer Exposition sein?



Mögliche Schwierigkeiten der Exposition

wenn die Angst ausbleibt

wenn keine Habituation eintritt

wenn die therapeutischen Regeln wiederum zu Zwängen gemacht werden

wenn die Zwänge wie sinnlose Automatismen wirken

wenn der Transfer der Erfahrungen von einer auf die andere Situation schwer fällt



Und dann?

Besprechung der eigenständigen Übungen

Weiterführung der therapeutengeleiteten Exposition

Hausaufgabe: Weiterführung der eigenständigen Expositionsübungen

Bearbeitung der auftretenden Probleme



Weitere kognitive Techniken

kognitive Umstrukturierung in Bezug auf Überschätzung der Gefahr

paradoxe Überlegungen

Gedankenexperimente mit Wahrscheinlichkeiten



Weitere kognitive Techniken

Umstrukturierung der dysfunktionalen Grundannahmen

übertriebene Verantwortungsüberzeugung verändern

Pie-Chart-Technik

Themen wie Wertlosigkeit, Schuld, Angst vor Fehlern

Modifizieren

doppelte Standards offen legen



3. Endphase: Rückfallprophylaxe

Aufklärung über die Gefahr eines Rückfalls in Belastungssituationen

Rekapitulation der erlernten Strategien

Umgang mit Stress

soziale Ressourcen nutzen

Auffrischungssitzungen beim Therapeuten


Fragen?


Fazit

Anfangsphase

gemeinsames Erforschen des ZwangesRolle der Therapeutin: Rückhalt geben vor dem Hintergrund der Sachkenntnis, Verhaltensweisen mit Distanz betrachten und hinterfragenFunktionalität der Zwänge eruieren Bezug zur LebensgeschichteVerhaltensalternativen für die freiwerdende Zeit finden

Intensivierungsphase

Verschiebung der ProblemdefinitionErklärungsmodell, Bezug zur BiografieVorbereitung von ExpositionenDurchführung der Expositionen mit / ohne TherapeutProblembesprechungenWeitere kognitive Techniken

Endphase

Stressbewältigung, Stabilisierung


Gruppentherapie bei Zwangsstörungen


Danke für eure Aufmerksamkeit!


Literatur

Eddy, K.T., Dutra, L., Bradley, R. & Westen, D. (2004). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy and pharmacotherapy for obsessive-compulsive-disorder. Clinical PsychologyReview, 24, 1011-1030.Fricke,S., Rufer, M. & Hand,I. (Hrsg.). (2006). Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen. Fallbasierte Therapiekonzepte. München: Elsevier.Lakatos, A. & Reinecker, H. (2001/2008). Kognitive Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen.Schaible, R. (2008). Verhaltenstherapie der Zwangserkrankungen. Workshop.

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