Kolloquium für Psychotherapie und Psychosomatik (Montagskolloquium):

KurzZEITtherapie bei Binge Eating Störung

Prof. Simone Munsch

University of FribourgDepartment of PsychologyClinical Psychology and Psychotherapy

Binge Eating DisorderErscheinungsbild

1. Subjektiver Kontrollverlust

2. Gestörtes Essverhalten auch zwischen den Essanfällen

3. Unregelmässige Ernährung

4. Negatives Körperbild

5. Interpersonelle Defizite

6. Gestörte Hunger- und Sättigungsregulation

7. Essens-, Gewichts- und Körpersorgen (mehrere Stunden pro Tag/ an mehreren Tagen der Woche)

8. Assoziiert mit kontinuierlich steigendem BMI

9. Erhöhte allgemeine Psychopathologie (Depressivität, Ängstlichkeit, geringe Lebenszufriedenheit und Selbstwirksamkeit)

Binge Eating Störung bei Kindern, Besonderheiten:

• Kontrollverlust unabhängig von der Menge der

Nahrungszufuhr

• Kontrollverlust während regulärer Mahlzeiten, Snacks, bei

Parties oder im Restaurant

• „Horten“ von Nahrungsmitteln

• Erhöhte allgemeine Psychopathologie (geringer Selbstwert,

externalisierende/ internalisierende Verhaltensauffälligkeiten)

• Hohe Fluktuation, jedoch scheint Psychopathologie nicht von

Fluktuation abhängig zu sein

Hilbert & Munsch (2005); Munsch (2009); Tanofsky-Kraff et al. (2008); Hilbert & Czaja (2009).

Was löst Essanfälle aus?

• Negativer Affekt (allg. intensive Affekte)– Interpersonelle Stressoren– Körperbezogenes Hänseln

• Isolation, Langeweile

• Lernprozesse– Antizipierte Belohnung durch Nahrungsmittelzufuhr:

nahrungsbezogene Belohnungssensitivität, Spannungsreduktion

– Geruch, Örtlichkeiten

Binge Eating Disorder im DSM-V (307.51; F50.8)A) Wiederkehrende Episoden von Essanfällen

– Abgrenzbare Zeitspanne, Nahrungsmenge ist größer, als die meisten Menschen in einer vergleichbaren Zeit/ unter ähnlichen Umständen essen würden

– Ein Gefühl des Kontrollverlustes während des Essanfalles

B) Mindestens drei der folgenden Symptome:– Wesentlich schneller essen

– Essen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl

– Heimlich essen, Scham wegen der Menge, die gegessen wird

– Essen ohne sich körperlich hungrig zu fühlen

– Ekel vor sich selbst, depressive Gefühle und Schuldgefühle nach dem Essen

C) Deutliches Leiden

D) Während mind. 3 Monaten, mind. 1 Tag pro Woche

E) Keine unangemessenen kompensatorischen Verhaltensweisen, nicht ausschliesslich im Verlauf einer AN oder BN

• Spezifizieren: – Teilremission oder Vollremission

– Schweregrad: mild (1-3 Episoden von Essanfällen/ Woche); moderat (4-7); schwer (8-13); extrem (14 und mehr)

• Internet basierte Studie 2009-2010 der Universitäten Lausanne & Basel/ Fribourg: – 1514 Erwachsene, 18-26 Jahre

– Subklinisch gestörtes Essverhalten bei bis zu 20% der Befragten

– AN: 0.3 %, BN: 1.3 %, BES: 3.4 %

• Repräsentative Querschnittstudie im Auftrag des BAG:– 10’038 Frauen und Männer, 15-60 Jahre

– Lebenszeitprävalenz in der Schweiz: 3.5 %

Essstörungen in der Schweiz

Prävalenz Beginn Dauer

AN F: 1.2 %, M: 0.2% M = 17.9 J. (SD = 3.9) M = 2.2 J. (SD = 2.7)

BN F: 2.4%, M: 0.9% M = 21.3 J. (SD = 10.2) M = 5.3 J. (SD = 5.9)

BED F: 2.4%, M: 0.7% M = 23.2 J. (SD = 10.5) M = 5.8 J. (SD = 8.5)

Fischer & Munsch et al., 2012; Schnyder et al., 2012

Ätiologie der BED

Adaptiert nach Schlup, B.; Munsch (2003; 2011)

Manifestation der BED

Auslösende Faktoren:Negatives Selbst- und KörperkonzeptDefizite bei der Impuls- und EmotionsregulationBelastende Lebensereignisse

Aufrechterhaltende Faktoren:Ess- und ErnährungsverhaltenKonditionierungsmechanismenSpannungsreduktion

Multifaktorielles Entstehungsmodell

Behandlung bei BES

• Unterschiedliche Ansätze sind wirksam bei der Reduktion von Essanfällen und assoziierter Essstörungspathologie

APA: American Psychological Association (2006). www.psych.orgNICE: National Institute of Clinical Excellence Guidelines (2004). www.nice.org.uk Wilson et al. (2007); Vocks et al. (2009); Herpertz et al., (2012).

Wirksamkeit

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) A

Behaviorale Gewichtsreduktionsprogramme (BGR) B

Selbsthilfeprogramme (SH) B

Interpersonelle Psychotherapie (IPT) A

Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) B

Pharmakotherapie B

KVT/ IPT = Therapien der Wahl bei BES

Die Zeit, die Zeit...

mit der Zeit wird‘s gut?

Anzahl Wochen seit Behandlungsbeginn

Wö

che

ntli

che

Ess

an

fälle

(M

itte

lwe

rt)

Behandlungsende 12-Monate

p<.001

p<.001

Wirksamkeit einer kürzeren Behandlung?

Wann setzen Effekt ein?

Munsch et al. (2007).

Behandlungsinhalte

Phase Session CBT-L CBT-S

ACTIVE

TR.MENT

1 Psychoeducation

Clarifying treatment motivation

Individual goal setting

Identification of binge eating cues

Psychoeducation

Clarifying treatment motivation

Individual goal setting

Identification of binge eating cues

2

3

4

5

Symptom management (developing strategies for individual binge eating cues)

Symptom management (developing strategies for individual binge eating cues)

6 Cognitive therapy for irrational cognitions associated with binge eating

Basic information about balanced/ fat-reduced nutrition

7

8 Stabilizing reductions in binge eating

New goal setting

Relapse prevention

9 Modification of body concept

10

11 Cognitive therapy for irrational cognitions associated with binge eating and shape concerns

12

13 Introduction of balanced nutrition

Increasing physical activity14

15 Relapse prevention

Introduction of follow-up treatment16

BOOSTER 1-5 Stabilizing changes in binge eating behavior

Stabilizing changes in binge eating behavior

Die Zeit...

Je länger (Behandlung) dauert, umso besser wirkt sie?

Behandlungsbeginn Behandlungsende 12-Monats-Katamnese

KVT-L KVT-K KVT-L KVT-K

KVT-L KVT-K

Abstainer rate (%)EDE

0% 0% 86% 46% 90% 64%

Objektive Essanfälle (M)EDE

14.8 14.6 0.43 2.36 0.01 1.91

Wöchentliche Essanfälle (M)Selbstbeobachtung

2.7 2.4 0.3 0.8 0.2 0.5

• Remission (Abstainer rate) bei Behandlungsende: KVT-L > KVT-K• Vergleichbare Langzeiteffekte• Höhere Dropout Rate in der KVT-K (p<.05)

Effekte nach Behandlung und 1 Jahr später

Schlup, Munsch, Meyer & Wilhelm, 2009. BRAT

p<.01

n.s. n.s.

n.s.

Dropouts:14% KVT-K 35% KVT-L

Die Zeit...

Langfristige Effekte der Kurzzeittherapie

(4 Jahre nach Behandlungsabschluss)

Die Zeit, Stichproben

und Längsschnitt-

studien...

KVT-K: Stichprobe im 4- Jahresverlauf

KVT-K: Wirksamkeit im Verlauf

Die Zeit...

Kommt mit der Zeit alles für alle gut?

Wirksamkeit der KVT-L und KVT-K 4 bzw. 6 Jahren nach Abschluss der Behandlung

KVT-L:

60% Abstainer rate

BED Diagnose (2.1%) bei 6-Jahres FU (7.7%)

BMI Reduktion von 33.1 auf 31.5

Einzig stabiler positiver Prädiktor vor Behandlungsbeginn auf Behandlungseffekt nach 6 Jahren: Rapid response zu Behandlungsbeginn

Munsch, Meyer & Schlup (2012) BRAT.

KVT-K:

66.8% Abstainer rate

BED Diagnose (4.2%) bei 4-Jahres FU (4.4%)

BMI Reduktion von 34.4 auf 32.4

Negative Prädiktoren bei Behandlungsende auf Behandlungseffekt nach 4 Jahren: Gewichtssorgen, Sorgen um das Essen, häufigere Essanfälle

Fischer, Munsch, Meyer & Dremmel (resubmitted, BRAT).

Mehr als 30% profitieren auch langfristig nicht von der Behandlung!

Mögliche Gründe:

Behandlung fokussiert auf

Rückgang der Essanfälle und Regulation von Hunger und Sättigung

Und vernachlässigt

Basale psychologische (psychophysiologische) Mechanismen wie Emotions- und Impulsregulation

Einfluss des sozialen Umfelds (Partnerschaft)

Subjektiven Leidensdruck durch erhöhten BMI und negatives Körperbild

Kognitiven Stil

Munsch, Meyer & Schlup (2012) BRAT.

Emotions-/ Impulsregulation und Essanfälle

Hilbert & Tuschen-Caffier (2007); Stein et al. (2007); Munsch et al. (2007), Munsch et al., (2009).

• Essanfälle erfasst mittels elektronischer Tagebücher (Ecological

Momentary Assessment, EMA)

7 Tage, 5 fixe Zeitpunkte und immer nach Essanfällen

Unmittelbare Auslöser oder steigende Anspannung?

Essanfälle treten nachunmittelbarem Erleben negativen Affekts, Spannung, Drang nach Nahrungsmitteln und Hungergefühlen auf

Hinweis auf: defizitäre Impuls- und Emotionsregulation

• Implikationen für die Behandlung

Munsch et al. 2011

acceptance, intimacy

Rejection sensitivity

emotion regulation

LOC eating

Die Rolle der interpersonalen Emotionsregulation bei Essanfällen in der Adoleszenz (daily longitudinal data sampling)

• Wahrgenommene Zurückweisungssensitivität (rejection sensitivity) durch den Partner und Essanfälle

(during the first two weeks after entering group-therapy (N = 30))

Schoebi, Munsch, et al. (in preparation)

Befunde

Welche Faktoren moderieren das Risiko?

negative body image

negative affect

dieting and inhibition

eating disorder pathology

Sociocultural factors:media

familial and peer role models

Moderatorcognitive factorsModeratorcognitive factors

Moderatoremotion regulationModeratoremotion regulation

Impaired emotion recognition and maladaptive regulation strategies

Thought -Shape Fusion, TSF

Adaptiert nach Munsch, Wyssen, Biedert & Frei; Stice, 2001; 2011; Dittmar, 2006

Computerbasierte Erfassung der Emotionserkennung

• Zur korrekten Identifikation von Emotionen notwendige Informationsquantität (decoding facial expression of emotions)Design: 20 männliche und 20 weibliche Gesichter (Karolinska Directed Emotional Faces (KDEF) face database; Grill-Spector & Kanwisher (2005) ): Dauer der Durchführung: 10-15 minutes

Emotionaler Gesichtsausdruck: glücklich, traurig, ängstlich, wütig, überrascht, Abscheu und neutral

• Erste Ergebnisse: 15 Kontrollpersonen und 15 Personen mit Essstörungen

→ Patientinnen mit bulimischen Essstörungen (BN und BED) benötigen allgemein mehr Informationen zur korrekten Identifikation eines Gefühlsausdrucks

→ signifikanter Unterschied im Vergleich zu gesunden Probanden Gesichtsausdrucks “glücklich” und “neutral”

Munsch, Caldara et al. in preparation.

Kognitiver Stil: Thought-Shape Fusion, TSF?

– Kognitive Faktoren wie die Sorge um das Gewicht/ die Figur sind Kernmerkmale von Essstörungen (Shafran et al., 1996, 1999; Coelho et al., 2008, 2010, 2012, Radomsky et

al., 1999, 2002)

“Wenn ich an schlanke Körper denke, werde ich zunehmen”

“Wenn ich an schlanke Körper denke, fühle ich mich dicker”

TSF Induktion mit idealisierten Körperbildern beeinflusst Stimmung und biologische Variablen junger gesunder Frauen und Frauen mit Bulimia Nervosa. Patientinnen mit Anorexia Nervosa zeigen einen Trend zur Beeinträchtigung. BED?

→ Stimmung wird im Vergleich zur Kontrollgruppe negativer (wenig Effekt auf Körperbild), HR steigt, Alpha-Amylase steigt

Psychological and physiological consequences of exposure to mass media in young women – the role of moderators (SNF Nr.:100014L_149416; Schweizerische Anorexia Nervosastiftung)Munsch & Wyssen, in preparation/ in Kooperation mit G. Milos (Zürich), S.Trier (Aadorf), B.Isenschmid (Zofingen), H.P. Flury (Rheinfelden) & Schneider, S., Assion, H. (Universität Bochum).

Ausblick: Modulartiger Aufbau von Behandlungsschritten über die ZEIT

Störungsspezifische Diagnostik der Essstörungen

Diagnostik der assoziierten Psychopathologie

Erfassen von Defiziten in der Emotions- und Impulsregulation

Erfassen des kognitiven Stils und Beziehungsqualität

Störungsspezifische Diagnostik der Essstörungen

Diagnostik der assoziierten Psychopathologie(insbesondere Sorgen ums Gewicht/Essen, Essanfälle bei BED, weitere assoziierte Restsymptomatik)

Erfassen von Defiziten der Emotions- und Impulsregulation

Erfassen der Beziehungsqualität

Manualisierte Selbsthilfe oder Standardtherapie gemäss Evidenz: KVT/ IPT (Rapid response!)

+ Förderung der Emotions-/Impulsregulation/ Kognitives Training/ Paarberatung

+ Therapiemodule: Partnerschaft, Körperbild und kognitiver Stil, Emotions- und

Impulsregulation)

vor

The

rapi

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nach

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In Anlehnung an Fischer, S.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!