Langenbecks Arch. klin. Chir. 318, 24--35 (1967)

Komplikationen und Rehabilitationsergebnisse nach Lungenresektionen wegen Lungentuberkulose

H. Kt~ETSC~I~IER

Chirurg. Klinik der Friedrich-Schiller-Universiti~t gena (Direktor: Prof. Dr. Tg. BECKER)

Eingegangen am 2. Februar 1967

Im Jahre 1882 nannte t~OBERT KOCIC[ die Tuberku]ose eine ,,mSrde- rische Krankheit". Seither hat die Mortaliti~t dieser Erkrankung st/indig abgenommen, nicht aber Nre In]ektiositiit [144]. Nach einem WHO- Bericht yon 1962 [165] litten damals 15000000 Menschen an Lungen- tuberkulose, 3 000 000 starben j~hrlich an dieser Krankheit und 3 000 000 erkrankten neu. In den/trmeren L/~ndern soll ein groBer Tell der Kinder- sterblichkeit zu Las~en der 5[eningitis tuberculosa und der Miliartuber- kulose gehen. In unseren gegionen hat die ,,Schwindsucht" durch die Frfiherfassung mi~tels regelm/~iger R6n~gen-Kataster-Untersuchungen sowie die Verbesserungen in der Therapie viel yon ihrem Schrecken ver- loren.

Durch die erfolgreiche Entwicklung verschiedener therapeutischer Verfahren nimmt abet gleichlaufend mit der Zahl der geheilten Patienten auch die Zahl deter zu, bet denen die Heilung nur mit dem Verlust mehr oder minder grol~er Teile der Atemoberfl/iche erkauft werden konnte. Diese Patienten mib sog. ,,De/ektheilungen" shld es, derer sich die nach- gehende Ffirsorge insbesondere anzunehmen hat und die das vorrangige Ziel unserer Rehabilitationsbemiihungen sein mfissen.

Die Gefahren postoperativer Komplikationen, die Heilungsaussichten sowie MSglichkeiten und Ergebnisse unserer Rehabilitationsbemi~hungen aufzuzeigen, sind das Ziel nachfolgender Untersuchungen, zumal /~hn- liche, vergleichbare Berichte ira Schrffttum nur in kleiner Zahl mit wenigen Patienten auffindbar waren.

Methodik Um die Aussichten der lungenresezierten Tuberkulosekranken f'fir ihr weiteres

Leben zu ergriinden, wurde das Krankengut der Chirurg. Univ.-Klinik Jena aus den Jahren 1953 bis 1957 gesiehtet. Dieser Zeitraum wurde gew/~hlt, um einen geniigend langen Abstand (5 bis t0 Jahre) yon der Operation zu haben und die tteilungs- und Rehabilitationsergebnisse mit einer gewissen Sieherheit beurteilen zu kSnnen.

In den Jahren 1953 bis 1957 wurden 158 Pat. wegen Lungentuberkulose operiert. Naeh 5 bis t0 Jahren (je nach dem Zeitpunkt der Operation) waren davon noch 102

Komplikat ionen und Rehabili tationsergebnisse nach Lungenresektionen 25

au/findbar. An diese wurde ein detail ierter Fragebogen mi t der Bi t te u m sorgfgltige Beantworbung gesandt. 44 der ehemaligen Pat . , die jetzg noeh in der Nghe Jenas wohnen, wurden zu einer kurzen ambulan ten Naehuntersuchung gebe~en. Ziel dieser Nachuntersuchungen war es, einen grob orientierenden Uberblick fiber den objek- given klinischen Befund der Operierten zu erhMten; die Auswahl erfolgte nur naeh dem Wohnort , nicht naeh dem Schweregrad der zuvor bestehenden Krankhei~.

E r g e b n i s s e

E i n e n Gesamti iberbl ick f i be r d ie o p e r i e r t e n P a ~ i e n t e n , a u f g e s e h l / i s s e l t

n a c h A r t des E ingr i f f s , L e b e n s a l t e r u n d G e s e h l e e h t s v e r ~ e i l u n g g i b t T a b . 1.

Tabelle 1. Gesamtigbersicht i~ber die operierten Pat., au/gesehli~sselt naeh Art des Ein. gri#s, Lebensalter und Gesehleehtsverteilung

Ar~ des Eingriffs 1953 4954 4955 4956 1957 gesamg

Pneumonektomie 6 9 7 3 7 32

M/~nner 4 5 4 3 5 21 Durehschnit~salter 42,7 31,4 43,0 33,3 40,8 38,3

Frauen 2 4 3 - - 2 11 Durchschni t tsal ter 32,0 24,2 26,7 - - 21,5 28,5

Bilobektomie - - 1 4 3 3 11

M~nner - - t 3 2 3 9 Durchschni t t sa l ter - - 43 41,3 31,5 42,7 39,6

Frauen - - - - I 1 - - 2 Durchschni~tsalter - - - - 31,0 t8,0 - - 24,5

Lobektomie 5 11 23 19 13 74

M~nner 4 5 18 15 12 54 Durchsehnit~salter 40,t 40,0 36,7 34,2 37,7 37,8

Frauen t 6 5 4 1 17 Durchschnittsal~er 18,0 34,0 33,2 22,7 42,0 29,9

Seg,mentresektion - - 5 27 8 1 41

3/I~rmer - - 3 21 7 1 32 Durchschnit tsMter - - 44,3 39,9 33,4 42,0 39,9

Frauen - - 2 6 1 - - 9 Durehschni%salter - - 20,5 27,0 25,0 - - 24,2

Probethorakotomie - - - - 1 t 1 3

M/~rmer - - - - t 1 - - 2 Durehsehnit~salger - - - - 57,0 55,0 - - 56,0

Frauen . . . . 1 t Durehsehni~tsalter . . . . 48,0 48,0

I m z u b e u r ~ e f l e n d e n K r a n k e n g u t n a h m die L o b e k t o m i e m i t 4 4 , 9 %

( = 7 t P a t . ) d e n e r s~en Pla~z e i n (Abb . 1). A n z w e i t e r S~elle s t a n d e n die

Segmen t re sek t i onen ( 2 5 , 9 % --~ 4 t P a t . ) , d ie s i eh n a c h d e r E r f o r s e h u n g

des S e g m e n t a u f b a u s d e r L u n g e u n d d e n e r s t e n E r f a h r u n g e n y o n 0V~R-

BOLT (zit . n a e h ZESrKER) sowie d e n o p t i m i s t i s e h e n L i t e r a t u r b e r i e h t e n

26 H. K~ETSCm~ER :

[47, 48, 88, 89, 90, 113 bis 118] als besonders parenehymsparender Ein- griff in den Jahren 1955 und 1956 groBer Beliebtheit erfreuten. Die in- zwisehen vorliegenden Spi~tresultate zeigten ]edoch, dab auf Grund der Gefahr der Entstehung yon Parenchymfisteln auch diese Art der Lungen-

resektion nur ihr ganz spezielles In-

/ ~q% \ Probelhora-/ cofomie ~

Abb. 1. Prozentuale Verteilung der versehiedenen Operationen

dikationsgebiet hat (U~Bn~VT~). Diese Erfahrungstatsaehe spiegelt sich auch in unserem Krankengut wieder.

Au s der Aufschlfisselung naeh dem Lebensalter geht hervor, dab eine prhniire Bevorzugung einer Resek- tionsmethode ffir eine bestimmte Altersgruppe nicht vorliegt. Aus der Tabelle wird allerdings nicht ersicht- lich, dab die verschiedenen Formen der Lungentuberkulose bis zu einem

gewissen Grade vom Lebensalter des Patienten abhs sind und somit auch den Weg der einzuschlagenden Therapie bestimmen.

Bei der Beurteilung der .Form der Lungentuberkulose wurden sowohl der rSntgenologische und klinische Befund als aueh das Operations- pr/~parat verwer~et. Es ergaben sieh dabei ]i~n] Untergruppen der Lungen- tuberkulose, wie sie im allgemehmn aueh im internationalen Schrffttum angegeben werden. Dazu w&re einsehr/~nkend zu bemerken, dab die eine oder andere Gruppe ira pathologiseh-histologisehen Sinne nicht ganz exakt definiert wurde. So enth/~lt die Diagnose ,,destroyed lung" eigent- lieh nut einen rSntgenologiseh-besehreibenden Inhalt: es imponiert die vSllig zerstSrte Lmlge; pathologiseh-anatomiseh handelt es sich dabei gew5hnlieh um eine kavernSse Tuberkulose. Aueh die Diagnose ,,Tuber- kulom" ist nieht genau; hierunter fallen neben vollgelaufenen Kavernen auch isolierte K/~seherde. Die Diagnose ,,Tuberkulom" besagt mithin lediglieh, dab es sieh um einen isolierten, benignen Rundherd tuberku- 15ser Genese handelt.

Die einzelnen Tuberlculose/ormen verteilten sieh auf das Gesamtkran- kengut wie folgt:

Diagnose Zahl der Pat.

KavernSse Lungentuberkulose Produktive Lungentuberkulose Cirrhotisehe Lungentnberkulose Tuberkulom Destroyed lobe or lung Tuberkul6ser LungenabszeB

s l = 51,3% t 3 = s , 2 % 15 = 9,5% 28 = 17,7% 20 = 12,7%

a = 0 ,6%

Komplikationen und Rehabilitationsergebnisse nach Lungenresektionen 27

Werden die gesekt ionsar ten mit den verschiedenen Formen der Lun- gentuberkulose in Beziehung gebracht, so ergibt sich, dag die It/~lfte der Pneumonektomien bei dem Befund der ,,destroyed lung" hldiziert war; ein kleinerer Eingriff war bei der massiven Ausdehnmlg des Prozesses nich~ mehr m6glich. Ein Drittel der pneumonektomierten Patien- ten boten das Bild einer aus- gedehnten kavern6sen Lungen- ~ - - - f l tuberkulose. Lobektomien wur- den in zwei Drittel der F~lle bei kavernSsen Tuberkulosen und in einem Drittel bei Tuberkulomen ausgefiihrt, w~hrend die Segment- ~zesczm/ resek%ion ihr I tauptanwendungs- gebie~ ebenfalls bei den Tuber- kulomen fend. Auf die Probe- thorakotomien entfielen zwei cirr-

~ 7

~g,5

/

Thrombo- Empyem phleb/fis

~ J 2

exifus [eta/is

Abb. 2. Ei~fige Komplikationen in ihrer Altersabhgngigkeig

hotische und eine produkHve Lungentuberkulose.

Von 158 operierten Pat. verstarben noch w/~hrend des Klinikaufentha]~es t2 (= 7,5%). Die einzelnen Ursachen ffir den tgdlichen Ausgang waren: 5real Lungen- embolie, 3real Bronchusstumpfinsuffizienz, 2real akutes Herzversagen und je ein- real Bronchopneumonie und Polyserositis tuberculos~. - - An nich~ tSdlichen Kom- plikationen beobachteten wit achtmal (= 5,1% der Pat.) ein Pleuraempyem sowie je einmM Atelektase, Bronchopneumonie, Bronchialfistel, Lungenembolie und Seropneumo~horax. Aul]er diesen fiir Lungeneingriffe ~ypischen Komplikationen fanden wir viermal eine Thrombophlebi~is und je einmM Fadenfisteln, INI{-Psychose und ein urticarielles Exanthem (vermutlich auf ~uberkulostatisshe 1VIedikamente zurtickznffihren). In Abb. 2 werden die wichtigsten Komplikationen in ihrer Ab- hgngigkeit yore LebensaRer der Pat. dargestellt. Dabei wird deut]ich, dal~ mit hSherem Lebensalter die Zahl und Sehwere der zu erwar~enden Komplikationen zunimmt (Gesam~durchschnittsalter 35,9 Jahre, Thrombophlebitis 42,0, Pleura- empyem 44,5, Exitus letalis 47,7).

Bei der Auswertung der Fragebogenaktion ergab sich, dab yon den i46 ~berlebenden 2! ( = i3,3~o der Gesamtzahl yon 158) nach ihrer Ent- lassung aus station/irer Behandlung verstorben waren. Des Durchschnitts- alter lag bei den Spgttodesfiillen bei 40,4 Jahren (im Gesamtkrankengut bei 35,9 Jahren). Die Todesursache der Sp~t-Verstorbenen war in 15 l~ l - len die fortschreitende Lungen%uberkulose und je einmal I{erzinfarkt, Magencarcinom, Carcinoma colli u~eri, Ur/~mie bei Glomerulonephritis, Pneumonie und Selbstmord dutch Strangulation. - - Bei der Aufschltis- selung der Sp~ttodesf~lle auf die einzelnen Resektionsmethoden wird deutlich, dab Pneumonektomien (34,4%) nnd Bilobektomien (36,3%) am st~rksten belastet sin& Wesentlich gtinstiger liegen die Verh~Itnisse bei Lobektomie und Segmentresektion (17 bzw. i4,6~/o, wenn die Gesamt- Sp~tmortali~/~t mit t00% angesetzt wird). Betrachtet man die

28 I-I.I(RETSem~E~:

Sp/~tmortal i t~t in Abhs yon der F o r m der Lungen tuberku lose , so s teh t an ers ter Stelle die kavernSse Lungen tuberku lose (29,6~o) ; es folgen , ,des t royed lung" (200/0), p roduk t i ve (15,4%) und eirrhot ische Lungen- tuberku lose (6,7~/o) und Tube rku lom (7,1~o). Aul3erdem h a t t e n die Sp/tt- vers to rbenen in 28 ,6% der F/il le pos tope ra t ive Kompl ika t i onen , w/thrend die durehschnittliche K o m p l i k a t i o n s r a t e bei 15,8~o lag. Von 125 fiber- l ebenden ehemal igen P a t i e n t e n bean twor t e t e n t02 unseren Fragebogen . Tab. 2 faBt die Ergebnisse der F r a g e b o g e n a k t i o n zusammen.

Bei den 14 Nachuntersuchungen wurden : die Vi ta lkapaz i t / t t mi t t e l s Sp i romete r be s t immt , die Blu tkSrperehensenkungsgesehwind igke i t er- mi t t e l t , Inspek t ion , Perkuss ion und Ausku] t a t i on des Tho rax vorgenom- men, Dureh leueh tung und RSn tgenau fnahme des Thorax ausgeffihrt und der P a t i e n t nach seinem sub jek t iven Bef inden befrag%.

Tabe]le 2. Die Auswertung der Fragebogen

t . I{eilst/~%enaufentha]t vor Operation (Durchsehnitt) (nieht vorbehandelt 7 Pat. = 6,9%)

2. Iteilst~%tenaufenthalt naeh Operation (Durchsehnitt) (nieht naehbehandelt 6 Pat. = 5,9%)

3. Sputumbefunde: bakterienpositives Sputum vor Operation bakteriermegatives Sputum vor Operation bakteriennega%ives Sputum naeh Operation

4. Besehwerden nach der Operation: gesund und subjektiv besehwerdefrei Atemnot und IIerzbesehwerden geh~ufte Erk/~ltungen subjektiv giinstiges Resultat subjektiv ungfins~iges Resultat

5. Neuerkrankungen oder Rezidive 6. Durehsehnittliehe Arbeitsunf/~higkeit

vor der Operation naeh der Operation

Invalidisiert wurden 8. Arbeitsf~higkeit nach der Operation:

arbeitsf~hig sind im alten Beruf sind t~tig einen Sehonplatz haben im Rentenalter

21,4 Monate

6,5 Monate

77 Pat. = 76,5% 25 Pat. : 23,5% 93 Pat. = 92,2%

51 Pat. = 50,0% 8Pat . : 7,8%

38 Pat. = 37,3% 92 Pat. = 90,2% 10 Pat. = 9,8% t0 Pat. : 9,8%

35,7 Monate 12,4 :M:onate 12 P~t. = 11,8%

89 Pat. = 87,3% 72 Pat. = 70,6% 7 Pat. = 6,8% t Pat. = 0,9%

I m Durehschn i t t e rgaben sich d~bei folgende Ergebnisse:

t . Vitalkapazitat: Vor der Operation 2850 ml kurz naeh der Operation 2450 ml ( = 21,8% Verlust) bei der Nachuntersuehung 2730 ml ( = 4,3% Verlust)

Komplikationen und l~ehabilitationsergebnisse naeh Lungenresektionen 29

2. BlutkSrperchensenkungsgeschwindigkeit: Vor der Operation 30/39 n.W. kurz nach der Operation 40/46 n.W. bei der Nachuntersuchung 10/24 n.W.

3. Kardio-pulmonales System: Atemnot in Ruhe i Pat. Atemnot bei Belastung 11 Pat. keine Atemnot 2 Pat.

4. Thoraxdeformierungen: Skoliose bei 10 Pat. Rippenbuekel bei I Pat.

5. l~Sntgenbefnnd: Eine 3{ediastinalverziehung bestand bei 12 Pat. Ein Anhalt fiir einen aktiven spezifischen Prozeg wurde bei keinem der nachunter- suchten Pat. gefunden.

Diskussion

I m folgenden sollen die eigenen Ergebltisse diskutiert und mit den gesul ta ten anderer Autoren verglichen werden. Ein Schrifttumsvergleieh is~ allerdings problematiseh, da einmal die Begriffe 0perationsmortali tgt , primgre und sekundgre some Spgtmortalit/~t nicht einheitlieh verwendet werden (als Gesamtmortalitiit Mrd h~ufig die Operations- mit der post- operativen Friihmortalit/it zusammengefal~t), und zum anderen eine Be- obachtungszeit yon 5 his 10 Jahren yon keinem der zitierten Autoren beschrieben wurde. Augerdem gehen in der eigenen Statistik nieht alle Sp/ittodesfglle zu Lasten der Lungentuberkulose oder des Eingriffs (Carcinom, Selbs~mord usw.).

Die Operations- oder primiire 2ffortalit~it, die all die F~lle einsehliegt, die wthrend der sieh an die Operation anschlieBenden Behandlung in der Klinik ad exitum kamen, betr/igt in unserem Krankengut von 158 Pa- tienten 7,5o/0 .

BARRETT [12] gibt eine primare Mortalitat yon 3,6% an; BJ•RK [20, 21, 22] 3,9%; BRowav [27] 3,1%; DERRA [41, g2, 43, rid] 6,1%; EEt~LAND [47, 48] 0 bis 2%; EFS~:I~D [g9] 3,1% (vor der Streptomyeinara 59%); FffRTm [56] 7%; KR~N [88, 89, 90] 0,6%; NUBO~R [113---118] 1,7%; P~o~Azm~ [124] 8,9%; RUgST~5M [132] 7,4%; TUxE~ [156] 3,7% und ZENKER [166] 3,5%.

Postoperative Kompli/cationen t ra ten neben dem exitus letalis t3mal auf (8,8%), die ira einzelnen sehon besehrieben wurden.

ANSTETT [8, 9] hatte 3,6% spezifische Komplikationen; BARICETT [12] 6,2% Bronchialfisteln; BIANe~LANA [17, 18] ~1,8% Komplikationen; BJS~: [20, 21, 22] 4,4% Fisten; BRow~r [27] 26,5% Komplikationen; CELLERIONO [39] hatte 38,6% Komplikationen bei Pat., die durch Kollapsmal3nahmen vorbehandelt wurden. tIERING [68] gibt 3 bis t2% Bronchialfisteln an; K ~ r [88, 89, 90] 4%; NUBOER [113--118] 9,3%; N~SSEN [111, 112] 2 bis t5% und STX])LE~ [142] hatte t2% Empyeme.

30 FI. ICUE~SC~R:

Z~hlen wir in unserem Krankengut die einzelnen Todesarten mit zu den spezifischen Komplikationen, so linden wir bei l i Patienten ( = 6,9~/o) Bronehusstumpfinsuffizienzen und Empyeme, yon denen 8 geheilt wur- den und 3 verstarben.

Neben den zw51f Frfihtodesf~llen verstarben yon 158 operierten Pa- t ienten 21 ( ~ 13,3%) nach Absehlul~ der klinisehen Behandlung; diese Gruppe yon Patienten wird im internationalen Schrifttum als der sekun- diiren oder Spiitmortalitiit zugehSrig angegeben.

BIANOALANA [17, 18] gib~ eine sekund~re Mortalit~t yon t2,7% an; D]~R~A [g2] eine Sp~tmortaliti~ yon 15,2%; FO~Tm [56] 12,1%; GAENSL~R [57] 7,4%.

Die Gesamtmortalit~t, die in unserem Krankengut bei 20,8% lag, fanden CELL~ONO [39] bei 20,4%; DE~A [d2] bei 21,3%; DOVGLAS [45] bei 72~o; EER- LAND [47, 48] bei 10~/o; K_VeFER [81] bei ~4~o und M~Kow [102] bei 70,2%.

Bei der Aufsehliisselung der Gesamtmortalit~t auf die einzelnen Operationen ergibt sieh, da]~ die Pneumonektomie mit 34,4% am st~rksten belastet war (bei A~STETT 17,3%; BAI~RETT :18%; B55RK 71~/o; GERASSIMOWA 27%; NISSEN 15~o ; ROGE~ 72% und Ro]~so~ ~4~o) ; es folgt die Lobektomie mit 17% (bei B ~ E T T 5%; GE~ASSnVmWA 9,5% ; HINDUS 3,1% und EISSEN 5%) und die Segmentresektion mit 14,6~o (BAI~I~ET~ 3%; NlSS~X 2%; ROBINSON 7,7%).

Die Ursache dafiir, daI3 die Mortaliti~tsrate bei Pneumondctomien am hSchsten liegt, mag wolff darin zu suehen sein, dal3 bei diesem Eingriff der Parenchymverlust am grSl3ten und die Anderung der physiologischen Verhi~ltnisse ~m ausgesprochendsten ist. Dadurch erfolg4 eine derartig starke Einengung der Langenstrombahn, dal3 dutch die Widerstands- erhShung im ldeinen Kreislauf die Entwieklung eines ehronisehen Cor pulmonale unausbleiblich ist; darauf haben schon RI~K, FOI~SS~L~, KNIPPI~G und BoL~ [25, 26] sowie SE~soH [136, 137] und SCttICKEDANZ [ld9] hingewiesen.

Setzt man die Gesamtmortalitgt mit den verschiedenen Formen der Lungentuberkulose in Beziehung, so finder sich, dab die kavern6se Form mit 29,6% am sts belastet war. Es folgen ,,destroyed lung" mit 20~/o, produktive Lungentuberkulose mit i5,4~/o, Tuberkulom mit 7,1% und cirrhotische Lungentuberkulose mit 6,7%. Die besonders groBe Sterblichkeit bei kavern6ser Lungentuberkulose und ,,destroyed lung" mag einmal daran liegen, dab diese Erkrankungsformen zu sehr groBen Eingriffen zwingen, deren Folgen sehon erl~uter~ warden; zum anderen auch daran, dab bei diesen Formen die Gefahr der Streuherdbildung in bisher gesunden Lungenteilen am grSBten ist, wodurch eine Reaktivie- rung und fortschreitende Lungentuberkulose eiutritt.

Von den 158 ehemaligen Patienten waren 102 noch auffindbar. Mittels Fragebogen and Nachuntersuchungen wurden die Krankheits- geschichte und das jetzige Befinden eines jeden einzelnen ermittelt. Dabei ergab sich, dab der durehsehnittliche Heil~tiittenau/enthalt vor der Opera- tion 21,4 Monate betrug. Nur sieben Patienten, bei denen ein l~undherd

Komplikationen und Rehabilitationsergebnisse nach Lungenresektionen 31

diagnostiziert wurde und ein Bronehialeareinom nieht sicher ausge- schlossen werden konnte, waren vor der Operation nicht in einer Heft. stgtte gewesen; bier erfolgte die sofortige Operation. Bei der Aufschlfis- selung der Dauer der prigoperativen HeilstSttenbehandlung nach dem Lebensalter der Patienten zum Zeitpunkt der Operation (Abb. 4) wSrd deutlich, daB, je jiinger die Patienten waren, um so lgnger eine Heft- stgttenbehandlung erforderlieh war. Dies mag damit zu erklgren sein, dal~ b d jugendlichen Erkrankten auf Grund der hyperergischen Reak-

- - - -~ ~ Fr[/hmor~alir

18,1% r--l ,Ypgtmorla[/~a?

~rod. cirrhof. Tuber- desert cavern. Tbc cu/om lung

Abb. 3. Die Abhgngigkei~ der Friih- und S10gtmor~alitgt yon der Art der Lungen- tuberkulose

32,5/~ I

_ _ I

&esam~- durchschn. 0-20 21-3o M-gO ztl-5o 5~eP 50J

Abb. 4. Die D~uer der Heilstgttenbehandlung vor der Operation in Abhgngigkeit yore Lebens~lter der Pat. zum Zeitpunkt der Operation

tionslage des Organismus (nach t~ANKE) eine schwerere Erkrankungsform zu erw~rten ist als beim glteren Menschen.

Allgemein wird eine postoperative 2Vachbehandlung yon 3 bis 6 ~o- naten gefordert (ADELBEI~GER, BJ~RK, ]~laClVNEl% DEI~RA, EEI~LAiVD, GAENSLE~, BL~AAX, LAIVE, L~zIuS, UEBE~VTH, ZE~Kv.I~). Die dureh- schnittliehe IIeflstgttenbehandlung n~eh cler Operation l~g im Gesamt- krankengut bei 6,5 iY[onaten (Patienten mit Tuberkulom 4 lY[onate, alle iibrigen Tuberkuloseformen 7 Monate).

23,5~o unserer Patienten hat ten dutch die tuberkulostatische Vor- behandlung ein bakteriennegatives Sputum. Deutlich wird auch bier die Abhgngigkeit yon der l%rm der Lungentuberkulose (Abb. 3). (Bei der

32 H.K~ETSOtI~IER:

kavernSsen Lungentuberkulose fanden ~ r in i3,3% ein bakteriennega- rives Sputum, bei tier produktiven in 28,60, bei der eirrhotischen in 35,8% , beim Tuberkulom in 52,30/o und bei ,,destroyed lung" in keinem Falle.) Auff/~llig ist die groBe Zahl bakterienfreier Sputa beim Tuber- kulom, was wohl weniger Ergebnis der tuberknlostatischen Vorbehand- lung -- die starke Bindegewebskapsel verhindert es gewShnlich, da$ Medikamen~e in ausreichender Konzentration in den Herd einddngen kSnnen --, als ein typisches Symptom des Tuberkuloms ist. Nach der Operation waren bei den vorher posiLiv gewesenen Kranken in 88,3 ~ der F/~lle bakteriennegative Befunde erzielt worden. Die Gesamtzahl negati- ver Sputumbefunde nach der Operation war somit 92,2O/o .

(BJSI~ 95%, DOVGLASS 97%, E~lZI~il~D 90,7% und Nvno~,l~ 98,2%). Pneu- monektomierte und Bilobektomierte erbrachten in 100% der F~lle negative Be- funde, Lobektomierte 97,6~o und Segmentresezierte 87,7% .

Gesamf- cavern~'se produ/dive cirrho~ Tul~er- desfroyed durchschn. Tubereu/ose culom /un#

Abb. 5. Das Auftreten bakteriennegativer Sputumbefunde vor der Operation in Abhingigkeit yon der :Form der Lungentuberkulose

5i (= 50%) unserer ehemahgen Patienten sind vom Zeitpunkt der Operation his zum Nachuntersuehungstermin bzw. dem Ausffillen des Fragebogens vSllig gesund gewesen und ffihlten sieh subjektiv wohl. t3ber gehgufte Erkiltungskrankheiten klagten 37,30, fiber Herzbesehwerden und Atemnot 7,8~o. Nach BL~rlA [23, 24] ist die Frequenz yon Infekten der oberen Luftwege bei Lungenresezierten hSher als in der fibrigen Be- v51kerung. Erwartungsgem/~B wurde fiber Herzbeschwerden und Atem- not nach Pneumonektomie and Bilobektomie h/~ufiger geklagt (22,3% bzw. 16,6~ als nach Lobektomie (0%) und Segmentresektion (3,30/0). Von geh~uften Erk/~ltungskrankheiten abgesehen fanden wit bei 90,2% (-= 92) der fiberlebenden Patienten ein subjektiv gfinstiges Resultat. Auffs aueh bier die Abhangigkeit yore AusmaB der Lungenresektion (Abb. 5). VSllig besehwerdefrei ffihlten sieh alle Patienten naeh Lungen- resektion wegen Tuberkulom.

Komplikationen und l~ehabilitationsergebnisse nach Lungenresektionen 33

Neuer]cran]cungen oder Rezidive naeh der Operation fanden wir bei zehn Patienten (9,8~o).

ANSTETT [8] bathe 12,8% Rezidive; B~OWN [27] 6,6%; BI~UNNEI~ [35] 5%; DOUGLASS [45] 18%; EERLAND [47] t 0 % ; I-IIRDES [71] 7%; HONO~E [74] 9%; LA~GSZOr [96] 3%; NUBOEt~ [115] 13%; PE~XSALO [120, 121] 3,3%; I~OSS [130] 7%; SAHBA [135] 3,3%. Es stellge sich eine deutliche Abh/~ngigkeit der Reaktivie- rungsh/~ufigkeig yon der l~adikalit~ des Eingriffs heraus: naeh Pneumonektomie und Bilobektomie traten keine Reaktivierungen auf, nach Segmentresektionen 3,3% und nach Lobektomien 13,9%.

Die Untersuehang der Arbeitsun/iihiglceitsdauer vor und naeh der Operation (Abb. 6) ergab folgendes: Die durehschnittliehe Arbeitsun- f/~higkeit vor der Operation lag bei 35,7 ?r Auch bier wird die

,,~rbe/(s/'O'higkeir ,, /m a//ez; Beruf

I I [nvcrl/d/sieruog

~\\\'.,'k'.,1 i b87,3~ ~ ,\\\N ~ 86~

Gesamt- Pneumon- Bilobek- Zobek- ,,Cegmenr durchschn, ekfom/e 2orz/B /om/e resekf/on

Abb. 6. Die generelle Arbeitsf~higkeit, die Arbei~sf/~higkeig im algen Beruf und die Hgufigkeit yon Invalidisierungen in Abh~ngigkeit vonder Art des Eingriffs

Beziehung zur Form der Lungentuberkulose deutlieh (bei ,,destroyed lung" fiber 5 Jahre; kavernSse, produktive mid eirrhotisehe Lungen- tuberknlose etwa 3 Jahre; Tuberkulom 2 Jahre). Interessant ist aueh die Tatsaehe, dab die prgoperative Arbeitsunf&higkeitsdauer bei den jfing- sten Patienten (unter 20 Jahre) mit 40,6 ~ona ten auffgllig lgnger war als bei den glteren (fiber 50 Jahre) mit 29,1 Monaten. Naeh der Operation betrug die Arbeitsunfghigkeit im Durehsehnitt t Jahr (12,4 ~onate) .

Zum Zeitpunkt nnserer Erhebungen waren yon 102 zu beurteilenden ehemaligen Patienten 5 bis t0 Jahre naeh der LungerLresektion 87,3% arbeits/~ihig; 11,8~ waren invalidisiert, ein Patient im Rentenalter und nieht mehr berufstgtig. 80~o arbeitetea in ihrem alten Beruf oder fibten eine Tgtigkeit aus, die der k6rperliehen Anstrenguttg des alten Berufs etwa entspraeh.

3 Langenbecks Arch. ]din. Chir., 13d. 318

34 H. KRETSCttMER:

EERLAND [47, 48] erzielte zwisohen 64 und 90% Arbeitsf~higkeit, Ross [130] 96~o, ROaE~ [129] 86~o, SALIBA [135] 83% und W~.~BE~ [164] 78,5~o.

Die ArbeitsJi~higlceit war nach Pneumonektomie, Bilobektomie und Lobelctomie etwa gleich (840) , besonders gfinstig aber naeh der Segment- resektion (96,9%). Mithin stehen die Aussichten auf eine berufliche Reha- bilitation in einem direkten Verhiiltnis zur Radikalit/~t des Eingriffs. Bei der Betrachtung der Arbeitsf/~higkeit in Abhingigkeit yon der Form der Lungentuberkulose f/illt auf, dab Patienten mit einem Tuberkulom mit 100% die gr6Bten Chancen haben. Bei einem Gesamtdurchschnitt yon 87,3% erreichten die jfingsten Patienten (unter 20 Jahre) in i00~ Ar- beitsffi~higkei~, die 21- bis 30j~hrigen und 3i- his 40ji~hrigen in 92,30, die 41- bis 50j/~hrigen in 88% und die fiber 50jihrigen nut in 61,5%.

f -

Y /

Gesamr Pneumon- Lobek- Segmenf- durchschn, ekfom/e fom/e resekhbn

Abb. 7. ])as Auft reten yon Atemnot in Abh~ngigkeit yon der Art des

Eingriffs

Inv alidisierung war bei Jugendlichen nieht n6tig, bei fiber 50ji~hrigen jedoch in 30,70/0 der Fille.

Unter den 102 fiberlebenden ehe- maligen Patienten waren 17 Frauen, yon denen t0 kurz vor oder naeh der Operation geheiratet und normale Schwangerscha/ten und Entbindun- gen durchgemaeht haben (vonTpneu- monektomierten Frauen bat ten 2 normale Geburten, yon 7 lobekto- mierten 5 und alle 3 segmentresezier- ten Frauen gebarfahigen Alters hat ten eine normale Schwanger-

sehaft und Entbindung). Somit kann die Feststellung B ~ u ~ R s [35] best i t ig t werden, dab Zustand nach Lungenresektion wegen Lungen- tuberkulose keine Gegenindikation zur Schwangersehaft darstellt.

Eine kMne Gruppe yon 14 Pat. wurde ambulant nachuntersucht; fiber die Ergeb- nisse wurde schon berichtet. Wit fanden eine Einsehrinkung der Vitalkapazitit gegeniiber den pr~operativen Werten yon 4,3% (K~AA~ land 5~o und LEc~.~ gibt einen Verlust yon 500 bis 600 ml an). AuffMlig war lediglich, dag der Verlust nm so grSger war, je i~lter die Pat. waren. Die BlutkSrperchensenkungsgeschwindigkeit lag prioperativ im Durchsclmitt bei 30/39, kurz nach der Operation bei 40/46 und zum Zeitpunkt der Naehuntersuchung bei 10/24. Ober Atemnot klagten 85,8% der Nachuntersuchten: alle Pneumonektomierten, 80~o der Lobektomierten und 75~ der Segmengresezierten (Abb. 7) ; eine Skoliose fanden wit bei 10 yon 14 Pat.

ZusammeMassung

In den Jahren 1953 bis 1957 wurden in der Chirurgischen Universit~ts- klinik Jena 158 Patienten wegen Lungentuberkulose operiert. Die primare l~ortali~itt (wihrend des Klinikaufenthaltes) lag bei 7,5~ die sekundare oder Spi~tmortalitat (nach Entlassung aus der I~inik bis t0 Jahre nach

Komplikationen und Rehabilitationsergebnisse nach Lungenresektionen 35

dem operativen Eingriff) bei 13,3%. Daraus ergibt sieh eine Gesamt- mortalitgt yon 20,8~. Postoperative Komplikationen traten bei 8,8~/o der Patienten auf (am h/~ufigsten war das P]euraempyem).

An t02 iiberlebende und auffindbare ehemalige Patienten wurden Fragebogen verschiekt; i4 yon ihnen wurden nachuntersucht. Dabei stellte sich heraus, dab 87,30/0 5 bis i0 Jahre naeh der Operation arbeits- f~hig waren. Ein subjektiv giinstiges t~esultat fand sich bei 90,2% der Operierten; fiber Atemnot und tIerzbeschwerden klagten 7,8 ~o.

Die gefundenen Ergebnisse werden naeh verschiedenen Gesichts- punkten ausgewertet (in Abh/~ngigkei~ yore Alter, yon der Form der Lungentuberkulose, yon der Art des Eingriffs usw.), ausfiihrlich disku- tiert und mit den Resultaten anderer Autoren verglichen. Auf die Ver- /inderung der Indikationsstellung zur Lungenresektion bei Lungentuber- kulose durch l~riiherfassung und Fortschritte in der medikament5sen Behandlung wird hingewiesen.

Ausfiihrliches Literaturverzeichnis kann beim Verfasser eingesehen werden.

Dr. H. ~RETSC~EI~ X 701 Leipzig, Johannis~llee 34

3*