KONJENİTAL GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİNDE CERRAHİ TEDAVİ

KONJENİTALKONJENİTAL

GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİNDEGÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİNDE

CERRAHİ TEDAVİCERRAHİ TEDAVİ

Prof. Dr. Mustafa YÜKSELProf. Dr. Mustafa YÜKSEL

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, IstanbulMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Istanbul

Konjenital Göğüs Duvarı DeformiteleriKonjenital Göğüs Duvarı Deformiteleri

• Pektus Ekskavatum (PE)

• Pektus Karinatum (PC)

• Pektus Arkuatum (PA)

• Poland Sendromu

• Sternal Kleft


Pektus Ekskavatum– Sternal depresyon

– En sık görülen deformite

(1/400 canlı doğum)

– Simetrik veya asimetrik olabilir

– Zamanla progresyon gösterebilir


Pektus Karinatum– Sternal protrüzyon

– Daha nadir görülür

– Simetrik veya asimetrik olabilir

– Puberte döneminde ortaya çıkıp zamanla progresyon gösterebilir


Pektus Arkuatum (Chondromanubrial PC)

– Manubriumda protrüzyon korpusta depresyon

– Çok daha nadir görülür


Poland Sendromu– Tek taraflı anomali, meme dokusu, pektoral kaslar

ve kostalarda defekt, elde brakisindaktili olabilir

• Hastaların çoğunda kardiyak veya respiratuar sorun yok

• Kozmetik bozukluk hastalarda psikososyal sorunlara yol açıyor

• Ameliyat genellikle kozmetik bozukluğu ve psikososyal sorunları gidermek için yapılıyor


Cerrahi TekniklerCerrahi Teknikler

• PE için son yıllarda Nuss tekniği popüler (MİRPE)

• PC için ise Abramson tekniği gündemde (MİRPC)

• PE, PC ve PA için klasik düzeltme tekniği –

açık ameliyat (Ravitch sternoplasti)

MİRPE TekniğiMİRPE Tekniği

• Kapalı ameliyat – Nuss Ameliyatı

– Minimal İnvaziv Pektus Ekskavatum Düzeltilmesi

(MİRPE)

– Amerikalı çocuk cerrahı Prof. Dr. Donald Nuss tarafından 25 yıl önce geliştirdi

– 15 yıl önce dünyaya tanıttı, son yıllarda daha popüler

– 7 yıldır Türkiye’de de yapılıyor


Prof. Dr. Donald Nuss, Buenos Aires, Arjantin2007

• MİRPE

– Ameliyat için ideal yaş aralığı 10 – 16 arası

– Metal bar kapalı teknikle sternum arkasına yerleştirilir

– Cilt kesileri her iki yanda ve kısa

– Kostalarda veya sternuma herhangi bir kesi yok

– Metal bar 2 – 4 yıl yerinde tutulur

– Süre sonunda genel anestezi ile çıkartılır


MİRPE – PE düzeltme 1MİRPE – PE düzeltme 1

• Simetrik olgularda sonuç en iyi,

asimetrik olgularda da başarılı

• Tam aktiviteye erken dönüş

• Kozmetik sonuçlar erişkinlerde bile tatminkar

MİRPE

MİRPE – Preoperatif Protokol MİRPE – Preoperatif Protokol

• PA ve lateral göğüs grafileri

• Toraks BT ?

• Ekokardiyografi

• Solunum foksiyon testleri

• EKG, rutin kan tetkikleri

MİRPE – Peroperatif Protokol 1MİRPE – Peroperatif Protokol 1

• Epidural kateter ?• Hasta supin pozisyonda • Sağ kol vücuda 90ºde asılı• Tek lümenli endotrakeal tüp• Bar trasesi tespiti • Bilateral insizyonlar • Bar şekillendirme

MİRPE – Peroperatif Protokol 2MİRPE – Peroperatif Protokol 2

• Torakoskopik görüntüleme, CO2

(hafif mediastinal şift, kalp ritmi ve end tidal CO2 takibi)

• Introducer ile sağdan sola retrosternal tünel(mammarian arterler, perikart, innominat artere dikkat)

• Bar yerleşimi, döndürme, tespit(stabilizör kasa 1 PDS ile tespit)

• Hava tahliyesi (16 Ch aspirasyon sondası ile)

MİRPE MİRPE (MK, 19y-E, PE, 1B)

MİRPE – Postoperatif Takip 1MİRPE – Postoperatif Takip 1

• PA ve lateral akciğer grafisi(Bir defa)

(pnömotoraks, bar pozisyonu)

• Epidural / intravenöz PCA ile ağrı kontrolü

• Solunum egzersizleri

• 5. günde taburcu

(oral analjezik)

MİRPE – Postoperatif Takip 2MİRPE – Postoperatif Takip 2

• Postür programı

• Düzenli aktiviteler

(spor 30-50. günden itibaren)

• Bar hasta tarafından 6 aya kadar hissedilebilir

• Bar en az 2 yıl yerinde tutulur (2 – 4 yıl)

• Uygun süre sonunda barın GAA çıkartılması

MİRPE – Komplikasyonlar MİRPE – Komplikasyonlar

• Pnömotoraks • Plevral efüzyon• Yara enfeksiyonu / sellülit / seroma • Cildin bara fiksasyonu• Dislokasyon / rotasyon• Metal allerjisi• Perikart-Myokart perforasyonu

• Yetersiz düzelme

Cildin bara fiksasyonu Cildin bara fiksasyonu (MS, 16y-E, PE, 3B)

Bar dislokasyonu Bar dislokasyonu (EÇ, 24y-E, PE, 2B)

Stabilizör Dislokasyonu Stabilizör Dislokasyonu (NK, 11y-K, PE, 1B)

MİRPE – Marmara DeneyimiMİRPE – Marmara Deneyimi

Ağustos 2005 – Şubat 2012• 241 PE olgusuna MİRPE• 203 Erkek, 38 Kız• 16,5 yaş (6 – 36)• 153 olguda 1, 83 olguda 2, 6 olguda 3 bar ile düzeltme• 60 dk operasyon süresi (20 – 180)• 5 gün hastanede kalış (2 – 10)• 25 olgunun barı planlanan süre sonunda çekildi• %95 hasta memnuniyeti


(15y-E, PE, 1 bar)

2005

2009


(6y-E, PE, 1 bar)


(14y-E, PE, 2 bar)


(20y-K, PE, 2 bar)


(19y-E, PE, 3 bar)


(9y-E, PE – açık cerrahiden 3 yıl sonra, 1 bar)





MİRPE tekniğimizde bugüne kadar neyi değiştirdik?

Prof.Dr. Hans Pilegaard ve Prof.Dr. Mustafa Yüksel, Aarhus, Danimarka2008

Bugüne kadar neyi değiştirdik?Bugüne kadar neyi değiştirdik?

• Pozisyon: kollar açık – kollar asılı – sağ kol asılı

Bugüne kadar neyi değiştirdik?Bugüne kadar neyi değiştirdik?• Cilt kesisi: daha kısa ve daha önde, her bar için ayrı kesi


• Boy: yanlara dönen ancak daha kısa bar• Kelebek: barın göğüse giriş yerine daha yakın ve tek

• Kelebek: çocuk hastalar için küçük boyda



• Bar şekli: asimetrik deformite için barı açılı bükme

Abramson Tekniği - MİRPCAbramson Tekniği - MİRPC

Op.Dr. Horatio Abramson, Barselona, İspanya2005

• MİRPC Ameliyatı

– 2002 yılında Arjantin’li göğüs cerrahı .Dr. Abramson’un

PC için Nuss’dan esinlenerek geliştirdiği teknik

– Metal bar cilt ve kas altından geçirilerek sternum bastırılır ve yanlarda kostalara tespit edilir

– Cilt kesileri her iki yanda ve kısa

– Kostalara veya sternuma herhangi bir kesi yapılmaz

– Metal bar en az 2 yıl yerinde tutulur

– Süre sonunda GAA çıkartılır


Güvercin göğsünde esnekliği artırmak için ameliyat öncesi dönemde uygulanan egzersiz

MİRPC Tekniği – Peroperatif ProtokolMİRPC Tekniği – Peroperatif Protokol

• Pozisyon, entübasyon MIRPE gibi • Bar trasesi tespiti• Bilateral insizyonlar • Torakoskopi yardımı gerekmez• Bar şekillendirme• Presternal tünel oluşturma (trokarlı toraks tüpü ile)

Stabilizörlerin çelik tel ile kostaya tespiti

• Bar yerleşimi, döndürme, tespit

MİRPC Tekniği MİRPC Tekniği (IS, 17y-E, PC, 1B)

MİRPC TekniğiMİRPC Tekniği

• Postop. takip MIRPE gibi

• Komplikasyonlar MIRPE gibiCilt / ciltaltı komplikasyonları daha fazla(seroma, barın cilde yapışması, hiperpigmentasyon)

Barın cilde yapışmasını önlemek için lokal masaj

• Kozmetik sonuçlar başarılı

MİRPC - Marmara DeneyimiMİRPC - Marmara Deneyimi

Ocak 2006 – Şubat 2012• 53 PC olgusuna MİRPC• 50 Erkek, 3 Kız• 16,5 yaş (10 – 27)• Tüm olgularda 1 bar ile düzeltme• 60 dk operasyon süresi (45 – 110)• 5 gün hastanede kalış (2 – 18)• 7 olgunun barı planlanan süre sonunda çekildi• % 96,5 hasta memnuniyeti


yeni tasarlanmış karinatum barları


(preoperatif) (preoperatif) (postoperatif) (postoperatif)(15y-E, PC, 1 bar)

(lateral grafi) (lateral grafi)


(preoperatif) (postoperatif)

(15y-E, PC, 1 bar)

(lateral grafi)



(17y-E, PC, 1 bar)

(lateral grafi)


(lateral x-ray)


(17y-E, PC, 1 bar)

(lateral grafi)


(preoperatif) (preoperatif) (postoperatif) (postoperatif)

(MCE, 13y-E, PC, 1 bar)



(preoperatif) (preop yan grafi) (postop yan grafi) (postoperatif)(preoperatif) (preop yan grafi) (postop yan grafi) (postoperatif)

(HB, 15y-E, PC, 1 bar)


(postoperatif) (bar çekilmesi sonrası) (postoperatif) (bar çekilmesi sonrası) (14y-E, PC, 1 bar)


(preoperatif)(preoperatif)

Gerek PE, gerekse PC deformitesinde MIRPE ve MİRPC teknikleri minimal invaziv olmaları, kısa ameliyat süreleri, düşük morbidite ve yüksek hasta memnuniyeti oranları ile tercih edilen düzeltme yöntemleri olmalıdır.

• Klasik açık cerrahi – Ravitch Ameliyatı

– 60 yıldır uygulanan düzeltme ameliyatı

– Göğüs ön duvarında 10 – 20 cmlik kesi

– Şekilsiz kıkırdak kostaların subperiostal rezeksiyonu

– Sternumun osteotomi ile düzeltilip tespit edilmesi (çelik tel veya Lactosorb plak ile)

– Hem PE hem de PC düzeltilmesinde uygulanabilir

– Özellikle PA düzeltilmesinde tercih edilen yöntemdir


Ravitch Sternoplasti

Lactosorb ile Ravitch Sternoplasti Lactosorb ile Ravitch Sternoplasti (EM, 16y-E, PC)

Lactosorb ile Ravitch SternoplastiLactosorb ile Ravitch Sternoplasti

Kasım 2008 – Şubat 2012• 15 pektus deformiteli olgu• 9 Erkek, 6 Kız• 19,5 yaş (14 – 31)• 6 olguda PC• 5 olguda PA• 4 olguda mikst deformite• 120 dk operasyon süresi (4 – 210)


(preoperatif) (preop yan grafi) (postop yan grafi) (preoperatif) (preop yan grafi) (postop yan grafi) (postoperatif)(postoperatif)

(EM, 16y-E, PC, Lactosorb ile Ravitch)


(preoperatif) (preop yan grafi) (postop yan grafi) (postoperatif)(preoperatif) (preop yan grafi) (postop yan grafi) (postoperatif)

(MG, 14y-E, PA, Lactosorb ile Ravitch)

Pektus deformitelerinde ORTEZ kullanımı

22-23 Haziran 2012 İstanbul

www.cwig.info

Teşekkürler…Teşekkürler…

Documents

KONJENİTAL GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİNDE CERRAHİ TEDAVİ