KONTRACEPTION

PEARL INDEX

Pearl Index (PI) = antal kvinder af 100 brugere, der bliver gravide i løbet af 1 år

AMNING

• Kun contraceptiv effekt hvis amenorrhe

• Første 6 måneder: PI 0.4-2.0

• 12 måneder: PI 4.4-8.8

GABRIELE FALLOPIO

• Første europæiske beskrivelse af kondomet

• Angav beskyttelse mod syphilis

Geoffrey Pincus

TYPER

• Monofasiske– Oralt– Vaginalring: Ligger i 3 uger, 1 uges ophold– Transcutant: Skiftes ugentlig i 3 uger, 1

uges ophold

• Flerfasiske

HYPPIGE BIVIRKNINGER

• Blødningsproblemer• PMS-lignende gener• Skift til andet mærke hvis gener >4-6

måneder• Negativ effekt på amning

INTERAKTIONER

• Antiepileptika: Nedsat effekt af P-piller pga leverinduktion– Ej lavdoserede P-piller– Evt transdermal eller vaginal

• Crohn/Colitis ulcerosa:– Nedsat absorption– Vaginal eller transdermal

KONTRAINDIKATIONER

• Akut parenchymatøs leversygdom• Tidligere thromboembolisk sygdom• Øget thrombosetendens• P-pille udløst migræne med aura

P-PILLER OG ENDOMETRIECANCER

P-PILLER OG OVARIECANCER

ANDRE NON-KONTRACEPTIVE EFFEKTER

• Mammacancer: Ingen sikker ændring• Cervixcancer?

– Let øget risiko for dysplasiColorectalcancer: Nedsat risikoRheumatoid arthrit: Nedsat risiko

GRAVID UNDER ANVENEDELSE AF P-PILLER

• Seponer behandlingen• Ingen grund til Ab pro hvis patienten

ikke ønsker dette af andre grunde.

NØDPRÆVENTION

• Levonorgestrel 1,5mg – T NorLevo® No 1, <12 (72) timer

• Ullipristalacetat 30mg– Ellaone® No 1, <12(72) timer

• < 5 døgn: Cu-IUD. • Husk gravtest!

ANAMNESE OG UNDERSØGELSE VED ORDINATION AF P-PILELR

• Kontraindikationer – thromboemboli, – leversygdom, – Migræne m,ed arua, – rygning+alder>35)

• >25 år: BT• BT kontrol efter 3 måneder

DELAY EFTER SEPONERING?

• Let øget delay for opnåelse af graviditet

CU-SPIRALEN

• PI afhængig af kobbermængden– �300 mm2 !!

• Ingen systemisk Cu-absorption

• Kan sidde i op til 10 år

CU-SPIRALEN

• Cu virker spermiefunktionen• Ingen fertilisering• Normal fertilitet kort efter seponering• Ofte uegnet hos 0-gravidae• Ingen beskyttelse mod STD• 50% stigning i blødningsmængde

OPLÆGNING• Bliv fortrolige med én

model• Roter hylsteret,

uumiddelbart efter frigørelse af spiralen

• Ingen snor ved kontrol: Perforation?

• Infektion: Ekstraktion + antibiotika

MIRENA

• Afgiver levonorgestrel lokalt

• PI 0.2• Betydelig reduktion af

blødningsmængde• Kan anvendes under

amning

LN vs Cu IUDpost partum

• Neonatal vægtstigning

RISIKO FOR INFEKTION MED IUD?

RISIKO FOR INFEKTION MED IUD?

INGEN SNOR VED KONTROL?

• UL scanning• Evt oversigt

abdomen• Laparoskopi hvis

perforeret IUD• Ingen IUD ved

oversigt: IUD kvitteret spontant

GRAVID MED IUD IN SITU?

• Betydelig risiko for abort – også sent

• Spiralen bør fjernes, evt hysteroskopisk

STERILISATION• Altid (næsten)

laparoskopisk• Ring, clips eller

koagulation+deling

STERILISATION

• I praksis irreversibel– Refertilisering beherskes kun af få

operatører– IVF hvis ønske om graviditet

• Obs tidligt gravid ved OP?• Hvis gravid på senere tidspunkt:

– >50% XU, som diagnosticeres senere

RISIKO FOR FORTRYDELSE

• <30 år: 30%• Yngste barn <1 år

– Udføres dog i puerperiet

• Ydre pres i forbindelse med beslutning• Sociale/ægteskabelige problemer• Kort ventetid• Samtidig uønsket graviditet

JURA OG STERILISATION

• Koster ca 12.000 på offentligt sygehus• Alle >25 + bopæl i DK har ret til ster.• <25:

– Hvis lægelig grund (forebyggelse af risiko for liv/helbred)

– Andre tilfælde (samråd)

• <18: Kun tilladelse i specielle tilfælde– Skal tiltrædes af særligt beskikket dommer

HVAD SKAL PATIENTEN INFORMERES OM?

• (Lille) risiko for laparotomi• Re-anastomose vanskelig• Pågående graviditet påvirkes ikke• Risiko for XU (16-76%) hvis gravid

efter sterilisation

HVORNÅR STERILISATION

• Udføres generelt ikke i forbindelse med ab pro– OP risiko dog ikke forhøjet

• Kan foretages ved sectio/i puerperiet

PI+ brugerfejl

PI- brugerfejl

P-piller 8 0.3Vaginal P-ring 0.7 0.9Cu-IUD 0.8 0.8Gestagen-IUD 0.2 0.2Kondom 15 88Pessar 16 6Sterilisation 0.5 0.5”Naturlig” AC 30-80 2

NON-KONTRACEPTIVE EFFEKTER AF STERILISATION

• Nedsat risiko for ovariecancer• Salpingitis meget sjælden efter

sterilisation

ABORTUS PROVOCATUS” Ab pro”

• Fri abort frem til uge 12 siden 1973• På indikation uge 12-18 (-20, -22)• Tilbydes på alle gynækologiske

afdelinger• Læger og sygeplejersker har ret til at

undlade at medvirke.

ABORTLOVEN

http://www.abortnet.dk

FØR 12. UGE: Hvem må få abort?

• Alle myndige kvinder– uanset– Dansk/udenlandsk statsborger– Kun ophold mhp abort

• Krav – Information om komplikationer og

konsekvenser– Tilbud om støttesamtale– Ret til professionel tolk

• <18 år, gift: Betragtes som myndig

HVEM MÅ UDFØRE ABORTEN?

• <12+0: – Alle offentlige og private sygehuse– Praktiserende speciallæger i gyn/obs

• �12+0:– KUN offentlige sygehuse

• Indgrebet er gratis hvis bopæl i DK

UNDER 18 ÅR OG UGIFT

• Samtykke fra forældremyndighedens indehaver

• Indhentelse af samtykke kan undlades hvis:

• Frygt for repressalier• Forældre nægter abort• Kontakt til forældre ikke mulig (ex 11+5)

STØTTESAMTALEN

• Formålet med samtalen : At hjælpe kvinden til selv at træffe sin beslutning om at afbryde eller at gennemføre graviditeten

• Formålet er IKKE at promovere lægens personlige indtilling til abor

DEBILE/PSYKOTISKE PATIENTER

• Hvis patienten ikke forstår betydningen af indgrebet/fortsættelse af graviditeten:

• Abort kan tillades af abortnævnet, hvis omstændighederne taler herfor

• BÅDE patient og værge kan anke afgørelsen

ABORTNÆVNET

• Et eller flere nævn for hver region• 3 medlemmer:

– Jurist/socialrådgiver fra regionen– Speciallæge i gyn/obs– Speciallæge i psykiatri

• Afgørelser kan træffes indenfor 1 døgn i særlige tilfælde (telefonmøder)

• Kun tilladelse ved enighed

ABORTLOVEN �12+0

• Forhold hos moderen– Fysisk/psykisk syg mor, – Voldtægt/incest– Ude af stand til at tage vare på barnet– Ung alder/umodenhed– Alvorlig belastning (social indikation)

• Fare for alvorlig sygdom hos fosteret>23-24: Kun særlig alvorlige tilfælde

<12+0 �12+0=� ”levedygtigt”

foster>18<18 + gift

Fri abort Samråd

<18 år +ugift MEDsamtykke fra forældremyndighedens indehaver

Fri abort Samråd

<18 år+ugift UDEN samtykke fra forældremyndighedens indehaver

Samråd Samråd

Psykotiske/debile Samråd Samråd

Lægelig indikationAlvorlig fare for liv eller fys/psyk helbred

Fri abort Fri abort uden øvre grænse!

MEDICINSK ELLER KIRURGISK AB. PRO?

VACUUMASPIRATION• Udføres op til 12 (-14) uge

PROSTAGLANDINER

• Kontraherer uterus

VIRKER PROSTAGLANDINER SOM ENKELTBEHANDLING?

• Ja, man skal bare give nok– Tidlig graviditet: >90% succes– Systemiske bivirkninger hos 20-60%:

kvalme/opkastning/diarrhe hos 20-50%

• Mifepristono Receptorantagonisto Lokal ischæmio Øget følsomhed for

prostaglandinerAGONISTER

• Progesterono Dilaterer

placentakaro Relakserer

myometriet

MIFEGYNE

• Øger følsomheden for prostaglandiner• Hurtig oral absorption• Dårlig vaginal absorption• Halveringstid 20-40 timer• Kontroversiel i katolske og muslimske

lande

VIRKER MIFEGYNE SOM ENKELTBEHANDLING?

• Komplet abort hos 5-10%• Inkomplet abort 60-70%• Fortsat graviditet 20-25%

Kulier et al Cochrane rev 2004;

CYTOTEC

• PGE1 analog• Udviklet som oralt ulcusmiddel• Billigt! • Asthma ej kontraindikation• Godkendelse på abortindikationen

aldrig søgt fra producenten!

VAGINAL ADMINISTRATION AF CYTOTEC VED AB PRO!

KOMBIEFFEKT AF MIFEGYNE OG MISOPROSTOL

MIFEGYNE/CYTOTEC TIL MEDICINSK ABORT

• Høj succesrate• Væsentlig færre bivirkninger end for

cytotec alene (lavere dosis)• Velegnet som ambulant behandling

HVOR LANG TID TAGER ABORTEN?

SUCCES RATE

SAMA

RETURN TO WORK

RAND MA

RAND SA

Rørbye et al Hum Reprod. 2005 Mar;20(3):834-8.

SÅ HVAD SKAL MAN VÆLGE?Fordele

KIR ABORT• Hurtigt overstået• Færre smerter• Mindre blødning• 1-2% inkomplette• GA

MED ABORT• Ingen GA• Færre infektioner• Hjemmeabort• ”Jeg er med i

forløbet”

SÅ HVAD SKAL MAN VÆLGE?ulemper

KIR ABORT• GA• Risiko for

perforation• Risiko for

komplikationer til GA• Infektion

MED ABORT• Flere inkomplette• Mere blødning i

længere tid• Ekstra kontrol

HVIS FORTSAT GRAVID

• Efter forsøg på medicinsk abort: Altid evac pga teratogen effekt af misoprostol

FOSTERREDUKTION

• <12+0: Reduktion til gemelli uden samrådstilladelse

• Kun reduktion til singleton hvis særlige omstændigheder

• >12+0: Reduktion til gemelli ved særlige omstændigheder (samråd)

ANKENÆVNET

• Udpeges af justitsministeriet• 3 medlemmer:

– Dommer (formand)– Speciallæge i gyn/obs– Speciallæge i psykiatri

• Kun tilladelse hvis enighed

• 40 50 patients/hour• 8 laparotomies• 12 associated deaths (4.8/100,000)

– Not all related to procedure

• Follow-up of 84 490 cases: – 90 pregnancies = 0.1%

Giacomo Casanova about 1750-1755 Painting by his brother Francesco Casanova